‘kip en ei van stroke risico’€¦ · af en risico op ischemische beroerte 2-age-stroke/1,000...
TRANSCRIPT
![Page 1: ‘kip en ei van stroke risico’€¦ · AF en risico op ischemische beroerte 2-age-stroke/1,000 Individuals with AF Individuals without AF Risk ratio=4.8 p](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070111/604ea984c686e71d557ea9b4/html5/thumbnails/1.jpg)
D r M a r t i n E .W. H e m e l s
P ro j e c t l e i d e r N V VC C o n n e c t A F
C o - p r i n c i p a l i n ve s t i gato r D u tc h A F
C a rd i o l o o g - e l e k t ro f y s i o l o o g
R i j n s tate z i e ke n h u i s e n R a d b o u d U M C
Tro m b o s e 2 0 1 7 : Ee n w e r e l d w i j d p r o b l e e m !
K N AW - sy m p o s i u m A m s t e rd a m , 1 1 o k t o b e r 2 0 1 7
Stolling en boezemfibrilleren: ‘kip en ei van stroke-risico’
![Page 2: ‘kip en ei van stroke risico’€¦ · AF en risico op ischemische beroerte 2-age-stroke/1,000 Individuals with AF Individuals without AF Risk ratio=4.8 p](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070111/604ea984c686e71d557ea9b4/html5/thumbnails/2.jpg)
Disclosure belangen spreker
(potentiële) Belangenverstrengeling Zie hieronder
Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven
BayerBMS/Pfizer
Boehringer IngelheimDaiichi Sankyo
Honorarium of andere (financiële) vergoeding
Spreker/adviesraad (geweest) voor bovenstaande firma’s
Local principal investigator in het Rijnstate Ziekenhuis van studies met NOAC’s van bovenstaande firma’s
National lead van de internationale AUGUSTUS studie (met apixaban)
Principal investigator of DUTCH-AF registry (ZonMw Project 848050006)
![Page 3: ‘kip en ei van stroke risico’€¦ · AF en risico op ischemische beroerte 2-age-stroke/1,000 Individuals with AF Individuals without AF Risk ratio=4.8 p](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070111/604ea984c686e71d557ea9b4/html5/thumbnails/3.jpg)
Atriumfibrilleren/boezemfibrilleren
![Page 4: ‘kip en ei van stroke risico’€¦ · AF en risico op ischemische beroerte 2-age-stroke/1,000 Individuals with AF Individuals without AF Risk ratio=4.8 p](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070111/604ea984c686e71d557ea9b4/html5/thumbnails/4.jpg)
Typen en oorzaken beroerte/stroke
![Page 5: ‘kip en ei van stroke risico’€¦ · AF en risico op ischemische beroerte 2-age-stroke/1,000 Individuals with AF Individuals without AF Risk ratio=4.8 p](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070111/604ea984c686e71d557ea9b4/html5/thumbnails/5.jpg)
AF en risico op ischemische beroerte
2-y
ear
ag
e-a
dju
ste
d
incid
en
ce o
f str
oke/1
,000
Individuals
with AF
Individuals
without AF
Risk ratio=4.8
p<0.001
0
10
20
30
40
50
60
Wolf PA et al. Stroke 1991.
![Page 6: ‘kip en ei van stroke risico’€¦ · AF en risico op ischemische beroerte 2-age-stroke/1,000 Individuals with AF Individuals without AF Risk ratio=4.8 p](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070111/604ea984c686e71d557ea9b4/html5/thumbnails/6.jpg)
Risico op ischemische beroerte
Adelaide Stroke incidence Study; Stroke 2013.
![Page 7: ‘kip en ei van stroke risico’€¦ · AF en risico op ischemische beroerte 2-age-stroke/1,000 Individuals with AF Individuals without AF Risk ratio=4.8 p](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070111/604ea984c686e71d557ea9b4/html5/thumbnails/7.jpg)
Trend in ziekenhuisopnames voor AF
![Page 8: ‘kip en ei van stroke risico’€¦ · AF en risico op ischemische beroerte 2-age-stroke/1,000 Individuals with AF Individuals without AF Risk ratio=4.8 p](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070111/604ea984c686e71d557ea9b4/html5/thumbnails/8.jpg)
AF, CHA2DS2VASc score en stroke-risico
CHA2DS2VASc score en risico op beroerte/stroke
Risk factor Points
Congestive Heart Failure 1
Hypertension 1
Age (>75 years) 2
Diabetes mellitus 1
Stroke/TIA 2
Vascular disease 1
Age (65-75 years) 1
Sex category (female) 1
Lip et al, Chest 2010, Friberg et al, European Heart Journal 2012
![Page 9: ‘kip en ei van stroke risico’€¦ · AF en risico op ischemische beroerte 2-age-stroke/1,000 Individuals with AF Individuals without AF Risk ratio=4.8 p](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070111/604ea984c686e71d557ea9b4/html5/thumbnails/9.jpg)
Risicoverlaging met antitrombotica
Ruff CT et al. Lancet 2014; 383: 955–62.
![Page 10: ‘kip en ei van stroke risico’€¦ · AF en risico op ischemische beroerte 2-age-stroke/1,000 Individuals with AF Individuals without AF Risk ratio=4.8 p](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070111/604ea984c686e71d557ea9b4/html5/thumbnails/10.jpg)
Werking en nadelen aspirine
• Therapieresistentie in 5-45% van de gevallen
• Negatieve effecten op maagslijmvlies door
inhibitie prostaglandine
![Page 11: ‘kip en ei van stroke risico’€¦ · AF en risico op ischemische beroerte 2-age-stroke/1,000 Individuals with AF Individuals without AF Risk ratio=4.8 p](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070111/604ea984c686e71d557ea9b4/html5/thumbnails/11.jpg)
Stollingscascade vereenvoudigd
![Page 12: ‘kip en ei van stroke risico’€¦ · AF en risico op ischemische beroerte 2-age-stroke/1,000 Individuals with AF Individuals without AF Risk ratio=4.8 p](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070111/604ea984c686e71d557ea9b4/html5/thumbnails/12.jpg)
Vitamine K antagonist (VKA/coumarines)
Pouyanne P et al. BMJ 2000, Fuster V et al. JACC 2006, Amouyel P et al. Eur J Intern Med 2009.
![Page 13: ‘kip en ei van stroke risico’€¦ · AF en risico op ischemische beroerte 2-age-stroke/1,000 Individuals with AF Individuals without AF Risk ratio=4.8 p](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070111/604ea984c686e71d557ea9b4/html5/thumbnails/13.jpg)
Bloedingen bij ouderen
Emergency Hosp for adverse drug events in older Americans. Budnitz et al, NEJM 2011.
![Page 14: ‘kip en ei van stroke risico’€¦ · AF en risico op ischemische beroerte 2-age-stroke/1,000 Individuals with AF Individuals without AF Risk ratio=4.8 p](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070111/604ea984c686e71d557ea9b4/html5/thumbnails/14.jpg)
Antistolling en angst voor bloedingen
Huisarts&Wetenschap oktober 2009.
![Page 15: ‘kip en ei van stroke risico’€¦ · AF en risico op ischemische beroerte 2-age-stroke/1,000 Individuals with AF Individuals without AF Risk ratio=4.8 p](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070111/604ea984c686e71d557ea9b4/html5/thumbnails/15.jpg)
Vitamine K antagonist vs DOAC/NOAC
Ruff CT et al. Lancet 2014; 383: 955–62.
![Page 16: ‘kip en ei van stroke risico’€¦ · AF en risico op ischemische beroerte 2-age-stroke/1,000 Individuals with AF Individuals without AF Risk ratio=4.8 p](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070111/604ea984c686e71d557ea9b4/html5/thumbnails/16.jpg)
Groei DOAC-voorschriften in NL
SFK Data en feiten 2017: Het jaar 2016 in cijfers.
![Page 17: ‘kip en ei van stroke risico’€¦ · AF en risico op ischemische beroerte 2-age-stroke/1,000 Individuals with AF Individuals without AF Risk ratio=4.8 p](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070111/604ea984c686e71d557ea9b4/html5/thumbnails/17.jpg)
Doseringsadviezen DOAC/NOAC
![Page 18: ‘kip en ei van stroke risico’€¦ · AF en risico op ischemische beroerte 2-age-stroke/1,000 Individuals with AF Individuals without AF Risk ratio=4.8 p](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070111/604ea984c686e71d557ea9b4/html5/thumbnails/18.jpg)
Levenscyclus (D)OAC-gebruik
Pisters et al. OPTIMAL LONG-TERM ANTITHROMBOTIC MANAGEMENT OF AFIB: Accepted NHJ
![Page 19: ‘kip en ei van stroke risico’€¦ · AF en risico op ischemische beroerte 2-age-stroke/1,000 Individuals with AF Individuals without AF Risk ratio=4.8 p](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070111/604ea984c686e71d557ea9b4/html5/thumbnails/19.jpg)
Connect (AF) principe
Patiënt centraal : WHO triple aim 2010
Kwaliteit
Registratie
Implementatie Huisarts en Cardioloog
Evaluatie
![Page 20: ‘kip en ei van stroke risico’€¦ · AF en risico op ischemische beroerte 2-age-stroke/1,000 Individuals with AF Individuals without AF Risk ratio=4.8 p](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070111/604ea984c686e71d557ea9b4/html5/thumbnails/20.jpg)
Doelen NVVC Connect-AF
- Gezamenlijk proberen de kwaliteit van AF-zorg transmuraal te verbeteren:
- De juiste behandeling voor de patiënt ,op het juiste moment, op de juiste plaats:
kwaliteit door middel van verbinding
- Regionale implementatie van samenwerkingsafspraken
- Komen tot gezamenlijke educatie en richtlijnen
- Transmuraal multidisciplinair overleg bij complexe patiënten
![Page 21: ‘kip en ei van stroke risico’€¦ · AF en risico op ischemische beroerte 2-age-stroke/1,000 Individuals with AF Individuals without AF Risk ratio=4.8 p](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070111/604ea984c686e71d557ea9b4/html5/thumbnails/21.jpg)
Landelijke aanpak
- Landelijke aanpak: Samenwerking op gebied van klinisch wetenschappelijk onderzoek, betere registratie en (transmurale) afspraken/richtlijnen
- Actuele voorbeelden:- FRAIL-AF; NOAC versus VKA voor AF bij kwetsbare ouderen
(75+) in de 1e en 2e lijnSubsidie-aanvraag ZonMw toegekend aan dr GJ Geersing / dr FH Rutten Julius Centrum/NHG i.s.m. Connect AF
- DUTCH –AF; NOAC versus VKA voor AF bij patiënten, een nationaal prospectief cohort o.l.v. Prof Huisman/Connect AF i.s.m. VWS/ZonMw, Julius centrum en NHS
![Page 22: ‘kip en ei van stroke risico’€¦ · AF en risico op ischemische beroerte 2-age-stroke/1,000 Individuals with AF Individuals without AF Risk ratio=4.8 p](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070111/604ea984c686e71d557ea9b4/html5/thumbnails/22.jpg)
De trombosedienst bezoekt mevr. F.…
80 jaar, weduwe, woont zelfstandig.
VG: Hypertensie, permanent AF, TIA, gonartrose, presbyacusis.
Med: Metoprolol, acenocoumarol, simvastatine, paracetamol, soms NSAID.
A: Somber, vergeet soms medicatie,
INR schommelt voortdurend.
FRAIL-AF – Inleiding (1/3) FRAIL-AF - Vraagstelling FRAIL-AF - Studieopzet
NOAC i.p.v. VKA?
![Page 23: ‘kip en ei van stroke risico’€¦ · AF en risico op ischemische beroerte 2-age-stroke/1,000 Individuals with AF Individuals without AF Risk ratio=4.8 p](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070111/604ea984c686e71d557ea9b4/html5/thumbnails/23.jpg)
NOAC bij kwetsbare ouderen met AF
Vraagstelling FRAIL-AF
FRAIL-AF - Inleiding FRAIL-AF - Vraagstelling FRAIL-AF - Studieopzet
Vermindert het switchen van INR-gecontroleerde VKA-zorg naar een NOAC behandelstrategie het voorkomen van majeure of
klinisch relevante niet-majeure bloedingscomplicaties bij kwetsbare ouderen met AF?
![Page 24: ‘kip en ei van stroke risico’€¦ · AF en risico op ischemische beroerte 2-age-stroke/1,000 Individuals with AF Individuals without AF Risk ratio=4.8 p](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070111/604ea984c686e71d557ea9b4/html5/thumbnails/24.jpg)
FRAIL-AF – Studieopzet
FRAIL-AF - Inleiding FRAIL-AF - Vraagstelling FRAIL-AF – Studieopzet (1/3)
Financiering door ZonMw.
Pragmatische gerandomiseerde gecontroleerde trial.
Sample size: 2.500 (1250 per arm): 1250 switchen naar NOAC (geen voorkeur);
1250 continueren VKA.
Follow-up: 1 jaar.
Nauwe samenwerking met trombosediensten in werven/includeren van patiënten.
![Page 25: ‘kip en ei van stroke risico’€¦ · AF en risico op ischemische beroerte 2-age-stroke/1,000 Individuals with AF Individuals without AF Risk ratio=4.8 p](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070111/604ea984c686e71d557ea9b4/html5/thumbnails/25.jpg)
DUTCH-AF Registry (Project 848050006)
- DUTCH-AF Registry – Prospective evaluation of dosing and adherence to anticoagulant treatment and the risk for bleeding in atrial fibrillation
- Start 01-01-2018, N=6000 AF-patients, cardiologist, local thrombosis service and
general practitioner
![Page 26: ‘kip en ei van stroke risico’€¦ · AF en risico op ischemische beroerte 2-age-stroke/1,000 Individuals with AF Individuals without AF Risk ratio=4.8 p](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070111/604ea984c686e71d557ea9b4/html5/thumbnails/26.jpg)
Subsidie aanvraag VWS/ZonMw
- 2016 VWS/ZonMW stelt 1,5 mln Euro ter beschikking, mits;
- er zowel een onderzoekproject als een registratieproject komen in samenwerking met de 1e lijn
- na 4 jaar de onderzoeksvragen beantwoord zijn
- na 4 jaar de registratie gecontinueerd wordt
![Page 27: ‘kip en ei van stroke risico’€¦ · AF en risico op ischemische beroerte 2-age-stroke/1,000 Individuals with AF Individuals without AF Risk ratio=4.8 p](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070111/604ea984c686e71d557ea9b4/html5/thumbnails/27.jpg)
Registratiedoelen DUTCH-AF
- Binnen een periode van 2-3 jaar een minimale dataset registreren van 6000 AF-patiënten in NL
- Follow-up gegevens verzamelen om hiermee de (eerste) onderzoeksvragen te kunnen beantwoorden
- De basis leggen voor een voortdurende (> 4 jaar) nationale AF-registratie* en deze onderbrengen in de Nederlandse HartRegistratie (NHR)
* Met als doelen evaluatie van kwaliteit van zorg en een basis voor toekomstig wetenschappelijk onderzoek
![Page 28: ‘kip en ei van stroke risico’€¦ · AF en risico op ischemische beroerte 2-age-stroke/1,000 Individuals with AF Individuals without AF Risk ratio=4.8 p](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070111/604ea984c686e71d557ea9b4/html5/thumbnails/28.jpg)
Eerste onderzoeksdoelen DUTCH-AF
- DUTCH-AF Registry – Prospective evaluation of dosing and adherence to anticoagulant treatment and the risk for bleeding in atrial fibrillation
- Objectives: Investigate how daily use (dosing and adherence) of anticoagulants in
patients with AF is related to ischemic stroke, major and clinically relevant non-major bleeding, and (cardiovascular) death
Determine which patient, doctor and practice characteristics are related to improper use /non-adherence and develop a tool to predict therapy non-adherence and persistence
Validate and refine existing bleeding models for NOAC and VKA users.
![Page 29: ‘kip en ei van stroke risico’€¦ · AF en risico op ischemische beroerte 2-age-stroke/1,000 Individuals with AF Individuals without AF Risk ratio=4.8 p](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070111/604ea984c686e71d557ea9b4/html5/thumbnails/29.jpg)
Steering committee onderzoek DUTCH-AF
- Prof. dr. M.V. Huisman, dr. M.E.W. Hemels (principal investigators)- Dr. F.H. Rutten, huisarts Julius Centrum- Dr. G.J. Geersing, huisarts Julius Centrum- Mw. Prof dr. S.C. Cannegieter, epidemioloog LUMC- Mw. Prof. dr. I.C. van Gelder, UMCG- Prof. dr. H.J.G.M. Crijns, MUMC- Prof. dr. H. ten Cate, MUMC- Dr. B. van den Bemt, ziekenhuisapotheker Maartenskliniek- Dr. A.M.W. Alings, Amphia Ziekenhuis- Dr. L.V.A. Boersma, St Antonius- Dr. M.A. Brouwer, Radboud UMC- Dr. E.J. van Dijk, neuroloog Radboud UMC- Dr. R.G. Tieleman, Martini Ziekenhuis- Dr. R. Pisters, MUMC- Dr. M. Rienstra UMCG- Dr. F.A. Klok, internist LUMC
![Page 30: ‘kip en ei van stroke risico’€¦ · AF en risico op ischemische beroerte 2-age-stroke/1,000 Individuals with AF Individuals without AF Risk ratio=4.8 p](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070111/604ea984c686e71d557ea9b4/html5/thumbnails/30.jpg)
Steering committee registratie DUTCH-AF
- Prof. dr. M.V. Huisman, dr. M.E.W. Hemels (principal investigators)- Dr. F.H. Rutten, huisarts Julius Centrum- Dr. G.J. Geersing, huisarts Julius Centrum- Mw. dr. J.F Hermans-van Ast, manager Durrer Center- Mw. drs. P. van Pol, projectleider Connect hartfalen- Dr. J.W. Boiten, programmamanager (Lygature) en ICT- Prof. dr. G. Van der Wal, projectleider RITS-project- Drs. D. van Veghel, kwartiermaker NHR- Mw. drs. P. Bilars, bestuurlijk verantwoordelijke LUMC- H. van Laarhoven, namens de patiëntenvereniging Hart&Vaatgroep- Adviseur namens de Hartstichting: Mw drs R. Abma-Schouten, Msc
![Page 31: ‘kip en ei van stroke risico’€¦ · AF en risico op ischemische beroerte 2-age-stroke/1,000 Individuals with AF Individuals without AF Risk ratio=4.8 p](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070111/604ea984c686e71d557ea9b4/html5/thumbnails/31.jpg)
Trombose 2017: Verdient een aanpak met vereende
krachten!
C o n c l u s i e D r M a r t i n E .W. H e m e l s
K N AW - sy m p o s i u m A m s te rd a m , 1 1 o k to b e r 2 0 1 7
Stolling en boezemfibrilleren: ‘kip en ei van stroke-risico’
![Page 32: ‘kip en ei van stroke risico’€¦ · AF en risico op ischemische beroerte 2-age-stroke/1,000 Individuals with AF Individuals without AF Risk ratio=4.8 p](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022070111/604ea984c686e71d557ea9b4/html5/thumbnails/32.jpg)
Objective: to evaluate whether rivaroxaban is superior to ASA in reducing the risk of recurrent stroke and systemic embolism in patients with a recent ESUS
NAVIGATE ESUS is Designed to Examine the
Value of Reduced Dose Rivaroxaban in ESUS
Total study duration: ~3 years; mean treatment duration per patient: ~2 years. Patients will be recruited in 31 countries at over 450 sites worldwide
1. Bayer. 2015. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02313909?term=NCT02313909&rank=1 [accessed 01 Dec 2016];
2. Hart RG et al. European Stroke Journal. 2016; DOI: 10.1177/2396987316663049
Official study title: NAVIGATE ESUS (New Approach riVaroxaban Inhibition of factor Xa in a Global trial vs ASA to prevenT
Embolism in Embolic Stroke of Undetermined Source)1,2
1 month
safety
follow-up
Rivaroxaban 15 mg od
ASA 100 mg od
Event-driven study
N ~7000
Population: Patients with recent ESUS
R
Efficacy
cut-off dateEnd of
study
Day 1
1:1
Start: Dec-14
Indication: Secondary prevention of stroke and prevention of SE in patients with ESUS
Short design: Multicentre, randomized, double-blind, double-dummy, active-comparator, event-driven superiority study
Follow-up: Clinic visits at 1, 6 and 12 months, then every 6 months up to efficacy cut-off date