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Leitlinienreport zur S3-Leitlinie 021/003: Diagnostik und Therapie desMorbus Crohnaktueller Stand: 01/2014

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publiziert bei:

AWMF-Register Nr. 021/003 Klasse: S3

Aktualisierte S3-Leitlinie„Diagnostik und Therapie des M. Crohn“ 2014

AWMF-Registriernummer: 021-004

Leitlinienreport

J.C. Preiß1, P. Lynen Jansen2, J.C. Hoffmann3

1 Medizinische Klinik für Gastroenterologie, Infektiologie und Rheumatologie, Charité -Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin

2 Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- undStoffwechselkrankheiten, Berlin

3 Medizinische Klinik I, St. Marien- und St. Annastiftskrankenhaus, Ludwigshafen

--Dr. Jan C. PreißCharité - Universitätsmedizin BerlinMedizinische Klinik für Gastroenterologie, Infektiologie und RheumatologieHindenburgdamm 30 | 12203 Berlin+49 30 450-514342| Fax +49 30 450-514990 | [email protected]

Ulrike

Textfeld

Seit > 5 Jahren nicht aktualisiert, Leitlinie zur Zeit überarbeitet


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Inhaltsverzeichnis1 Geltungsbereich und Zweck.......................................................................................... 3

1.1 Begründung für die Auswahl des Leitlinienthemas ................................................... 3

1.2 Zielorientierung der Leitlinie...................................................................................... 3

1.3 Patientenzielgruppe ................................................................................................... 3

1.4 Versorgungsbereich ................................................................................................... 3

1.5 Anwenderzielgruppe/Adressaten .............................................................................. 4

2 Zusammensetzung der Leitliniengruppe: Beteiligung von Interessensgruppen............... 4

3 Methodologische Exaktheit .......................................................................................... 6

3.1 Recherche, Auswahl und Bewertung wissenschaftlicher Belege (Evidenzbasierung)7

3.2 Formulierung der Empfehlungen und strukturierte Konsensfindung ....................... 8

4 Externe Begutachtung und Verabschiedung................................................................ 13

4.1 Pilottestung .............................................................................................................. 13

4.2 Externe Begutachtung.............................................................................................. 13

4.3 Verabschiedung durch die Vorstände der herausgebendenFachgesellschaften/Organisationen..................................................................................... 13

5 Redaktionelle Unabhängigkeit .................................................................................... 13

5.1 Finanzierung der Leitlinie ......................................................................................... 13

5.2 Darlegung von und Umgang mit potenziellen Interessenkonflikten ....................... 13

6 Verbreitung und Implementierung ............................................................................. 13

6.1 Konzept zur Verbreitung und Implementierung...................................................... 13

6.2 Unterstützende Materialien für die Anwendung der Leitlinie................................. 14

6.3 Messgrößen für das Monitoring: Qualitätsziele, Qualitätsindikatoren ................... 14

7 Gültigkeitsdauer und Aktualisierungsverfahren.......................................................... 14

7.1 Datum der letzten inhaltlichen Überarbeitung und Status...................................... 14

7.2 Aktualisierungsverfahren ......................................................................................... 14

8 Literatur ..................................................................................................................... 14

9 Appendix.................................................................................................................... 15

9.1 Zeitplan..................................................................................................................... 15

9.2 Interessenskonflikterklärungen ............................................................................... 15

9.3 Aufgabenverteilung.................................................................................................. 20

9.4 Schlüsselfragen......................................................................................................... 21

9.5 Literatursuche .......................................................................................................... 22

9.6 Evidenztabellen ........................................................................................................ 29


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1 Geltungsbereich und Zweck

1.1 Begründung für die Auswahl des LeitlinienthemasIn Deutschland sind bis zu 150.000 Einwohner an Morbus Crohn erkrankt. Für die meistenPatienten beginnt die Erkrankung während der Berufsausbildung und dauert während desgesamten beruflichen Lebens an (1). Neben dem persönlichen Leiden verursacht dieErkrankung beträchtliche Kosten für die Gesellschaft (2). Viele Patienten erhalten jedochkeine adäquate Therapie (3–6). Daher wird die Aktualisierung dieser Leitlinie von denbeteiligten Fachgesellschaften als besonders wichtig erachtet.

1.2 Zielorientierung der LeitlinieThema dieser Leitlinie sind die Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn. Die Leitliniefokussiert sich dabei auf die typischen Fragestellungen, wie sie in der hausärztlichen odernichtspezialisierten fachärztlichen Praxis auftreten. Die Behandlung besonders schwereroder komplizierter Fälle, wie sie in Spezialambulanzen und spezialisierten Praxen erfolgt, solldurch diese Leitlinie nicht abgebildet werden.Übergreifende Probleme, die Patienten mit Colitis ulcerosa oder Morbus Crohngleichermaßen betreffen, und in der Vergangenheit alle zwei Jahre sowohl in der Colitisulcerosa- als auch der M. Crohn-Leitlinie bearbeitet wurden, sollten nun nur noch alle vierJahre in einer Leitlinie zusammengefasst werden. Diese Themen wurden dazufolgendermaßen auf die beiden Leitlinien aufgeteilt:Morbus Crohn-Leitlinie:

Extraintestinale Manifestationen und Malnutrition

Tabakabusus

Symptomatische Therapie

Schmerzen

Fertilität und Schwangerschaft

TransitionColitis ulcerosa-Leitlinie:

Infektiologie

Pathologische Diagnostik

Karzinomüberwachung

Psychosomatik

Komplementär- und AlternativmedizinDie bei der Morbus Crohn-Leitlinie aufgeführten Themen wurden bei diesemLeitlinienupdate bearbeitet, die anderen sollen in zwei Jahren bei der Überarbeitung derColitis ulcerosa-Leitlinie bearbeitet werden.

1.3 PatientenzielgruppePatienten mit Morbus Crohn jeden Alters

1.4 VersorgungsbereichAmbulant und stationär, haus- und fachärztlich


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1.5 Anwenderzielgruppe/AdressatenDie Leitlinie richtet sich insbesondere an nicht auf CED spezialisierte Hausärzte, Internisten,Gastroenterologen, Kinder- und Jugendmediziner und Chirurgen.

2 Zusammensetzung der Leitliniengruppe: Beteiligung von

InteressensgruppenDie Leitung der Leitlinienüberarbeitung erfolgte durch zwei Hauptkoordinatoren (J. C.Hoffmann, Ludwigshafen und J. Preiß, Berlin) in enger Abstimmung mit einemKoordinationsbeirat (Tabelle 1).

Name Ort Zuständigkeit

B. Bokemeyer Minden BNG, Kompetenznetz CED

A. Dignaß Frankfurt ECCO-LL, DGVS

B. Kaltz Bremen DCCV

P. Kienle Mannheim DGAV

T. Kucharzik Lüneburg ECCO-Vertreter

S. Schreiber Kiel Kompetenznetz CED, universitäre Gastroenterologie

A. Stallmach Jena Universitäre Gastroenterologie, Abgleichung mit derSprue-LL und LL für gastrointestinale Infekte

E. Stange Stuttgart EbM, Nichtuniversitäre Gastroenterologie

Tabelle 1: Koordinationsbeirat. BNG, Bundesverband der niedergelassenen Gastroenterologe;CED, chronisch entzündliche Darmerkrankungen; ECCO Eurpean Crohn’s and ColitisOrganisation; LL, Leitlinie; DCCV, Deutsche Morbus Crohn / Colitis ulcerosa Vereinigung;DGVS, Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- undStoffwechselerkrankungen; DGAV, Deutsche Gesellschaft für Allgemein- undViszeralchirurgie; EbM, Evidenz-basierte Medizin

Neben diesen Leitungsgremien wurden fünf Arbeitsgruppen (AGs) gebildet, die jeweils vonzwei Leitern geleitet wurden (Tabelle 2). In die AGs wurden in einem ausgewogenenVerhältnis universitäre und nichtuniversitäre Ärzte, Klinikärzte und niedergelassene Ärztesowie Internisten und Chirurgen eingeladen. In selektierten AGs arbeiteten darüber hinausPersonen aus den folgenden Gruppierungen mit:

Pädiater,

Pathologen,

Radiologen,

Komplementärmediziner,

Schmerztherapeuten,

Psychosomatiker und

PatientenAus jeder AG wurden bis zu 7 Mitglieder zur Konsensuskonferenz eingeladen. An derinitialen Bearbeitung der Literatur und der Empfehlungen sowie an der Onlinebefragung mitder daraus folgenden Revision der Empfehlungen nahmen hingegen alle AG-Mitglieder teil.Dieses Vorgehen wurde gewählt als Brückenschlag zwischen dem Wunsch, möglichst vieleExperten einzubinden und der Notwendigkeit, die Konsensuskonferenz in einemüberschaubaren Rahmen zu halten.


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Arbeitsgruppe Funktion Name

AG 1: Diagnostik Leiter Prof. Dr. K. Herrlinger* (Hamburg)Prof. Dr. T. Kucharzik* (Lüneburg)

Themen:

Diagnostik

weitere Mitglieder PD Dr. J. Büning (Lübeck)Prof. Dr. M. Götz (Tübingen)Prof. Dr. K.-M. Keller* (Pädiater, Wiesbaden)Prof. Dr. M. Kreis (Chirurg, Berlin)Prof. Dr. A. J. Kroesen* (Chirurg, Köln)PD Dr. C. Schmidt (Jena)Prof. Dr. A. Schreyer* (Radiologe,Regensburg)Prof. Dr. M. Vieth* (Pathologe, Bayreuth)

AG 2: Schub Leiter Prof. Dr. A. Dignaß* (Frankfurt)Prof. Dr. B. Siegmund* (Berlin)

Themen:

Schubtherapie

Symptomatische Th.

Schmerzen

weitere Mitglieder Prof. Dr. T. Andus (Stuttgart)PD Dr. O. Bachmann (Hannover)Dr. S. Buderus (Pädiater, Bonn)Prof. Dr. R. Ehehalt (Heidelberg)C. Groß* (DCCV)PD Dr. W. Häuser* (Saarbrücken)PD Dr. U. Helwig (Niedergelassener,Oldenburg)Prof. Dr. J. Langhorst* (Essen)Prof. Dr. M. Reinshagen* (Braunschweig)Prof. Dr. G. Rogler (Zürich)

AG 3:Remissionserhaltung

Leiter Dr. B. Bokemeyer* (Niedergelassener,Minden)Prof. Dr. S. Schreiber* (Kiel)

Themen:

Remissionserhaltung

Tabakabusus

Fertilität undSchwangerschaft

Transition

weitere Mitglieder PD Dr. C. Büning (Berlin)Prof. Dr. K. Fellermann (Lübeck)Prof. Dr. V. Groß (Amberg)Dr. D. Hüppe* (Niedergelassener, Herne)Prof. Dr. S. Koletzko* (Pädiaterin, München)Prof. Dr. T. Kühbacher (Hamburg)D. Lümmen* (DCCV)Prof. Dr. C. Maaser* (Lüneburg)PD Dr. H. Matthes* (Berlin)Prof. Dr. A. Sturm (Berlin)

AG 4: Chirurgie/Fisteln Leiter Prof. Dr. P. Kienle* (Chirurg, Mannheim)Prof. Dr. A. Stallmach* (Jena)

Themen:

Chirurgie

Perianaler Befall

weitere Mitglieder Prof. Dr. U. Böcker (Berlin)Prof. Dr. S. Brand (München)Prof. Dr. S. Fichtner-Feigl* (Chirurg,Regensburg)Prof. Dr. A. Herold (Chirurg, Mannheim)Prof. Dr. C. Isbert (Chirurg, Würzburg)Prof. Dr. E.-C. Jehle* (Chirurg, Ravensburg)


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B. Kaltz* (DCCV)Prof. Dr. E. Stange* (Stuttgart)Prof. Dr. K. Vestweber (Chirurg, Leverkusen)

AG 5: EIM Leiter Prof. Dr. J. Hoffmann* (Ludwigshafen)Prof. Dr. J. Stein* (Frankfurt)

Themen:

ExtraintestinaleManifestation

Malnutrition

weitere Mitglieder Dr. A. Ballauf (Pädiaterin, Essen)Prof. Dr. D. Baumgart (Berlin)Prof. Dr. R. Duchmann* (Frankfurt)Dr. D. Leske (Ludwigshafen)PD Dr. J. Mudter* (Eutin)Prof. Dr. S. Nikolaus* (Kiel)S. In der Smitten (DCCV)Prof. Dr. R. Raedsch (Wiesbaden)PD Dr. N. Teich* (Niedergelassener, Leipzig)

Koordinatoren Prof. Dr. J. Hoffmann* (Ludwigshafen)Dr. J. Preiß* (Berlin)

Reviewboard Prof. Dr. H.-J. Buhr* (Chirurg, Berlin)Prof. Dr. F. Hartmann (Frankfurt)Prof. Dr. W. Kruis* (Köln)

Tabelle 2: Mitglieder der Leitliniengruppe. * Teilnahme Konsensuskonferenz; DCCV, DeutscheMorbus Crohn / Colitis ulcerosa Vereinigung

An der Erstellung der Leitlinie waren folgende Fachgesellschaften von Beginn an inhaltlichund personell beteiligt:

Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- undStoffwechselkrankheiten (DGVS)

Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV)

Gesellschaft für pädiatrische Gastroenterologie und Ernährungsmedizin (GPGE)

Deutsche Gesellschaft für Koloproktologie (DGK)Als Mitträger der Leitlinie war das Kompetenznetz chronisch entzündlicheDarmerkrankungen ebenfalls von Anbeginn an an der Erstellung der Leitlinie beteiligt.Die Deutsche Morbus Crohn / Colitis ulcerosa-Vereinigung (DCCV) e.V. entsandte vierPatientenvertreter, die in vier Arbeitsgruppen und auf der Konsensuskonferenz mitwirkten.Die folgenden Fachgesellschaften haben das fertige Manuskript begutachtet und tragen dieLeitlinie vollumfänglich mit:

Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCh)

Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM)

3 Methodologische ExaktheitVor Beginn der Überarbeitung wurde das Procedere in einem Protokoll festgelegt. Dieangewandte Methodik wurde am 16.3.2012 auf einem Treffen des Koordinationsbeiratesdiskutiert und anschließend konsentiert.


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3.1 Recherche, Auswahl und Bewertung wissenschaftlicher Belege

(Evidenzbasierung)

3.1.1 Formulierung von Schlüsselfragen

Es wurde eine Priorisierung innerhalb der Leitlinie durchgeführt. Die AG-Leiter definiertendafür je AG bis zu sechs Schlüsselfragen, die mit besonderer methodischer Sorgfaltbearbeitet werden sollten (s. 3.1.5 und 3.1.6). Kriterien für die Auswahl von Schlüsselfragenwaren

besondere klinische Wichtigkeit,

besondere Strittigkeit der Empfehlung zu dieser Frage oder

besonders häufige fehlerhafte Anwendung in der klinischen Praxis.Die Schlüsselfragen sind im Appendix (Abschnitt 9.4) aufgeführt.

3.1.2 Verwendung existierender Leitlinien zum Thema

Die Koordinatoren haben in Google, Pubmed, der G-I-N-Datenbank, dem AWMF-Websiteund auf guideline.gov nach Leitlinien zur Diagnostik oder Therapie des Morbus Crohn sowiezu Osteoporose, PSC und Tabakentwöhnung gesucht. Die Auswahlkriterien zur Verwendungals Referenzleitlinie wurden in Anlehnung an die Methodik der NationalenVersorgungsleitlinien gewählt (7):

Methodische Exaktheit (DELBI-Domäne 3) entsprechend den Mindestanforderungender AWMF an eine S3-Leitlinie, d.h. drei oder vier Punkte in den Kriterien 8, 9, 10 und12.

Alleinstellungsmerkmal der Leitlinie, Übertragbarkeit und kein Hinweis aufinteressensgeleiteten Inhalt

Herausgabe durch eine gewichtige Organisation, deren Leitlinie nicht ignoriertwerden kann, Übertragbarkeit und kein Hinweis auf interessensgeleiteten Inhalt.

Schlagwörter, das Ergebnis der Leitliniensuche, die DELBI-Bewertung und die abschließendeAuswahl findet sich im Appendix (Abschnitt 9.5.1).

3.1.3 Systematische Literaturrecherche

Die Suchwörter der letzten Crohn-Leitlinie wurden von den Koordinatoren zusammen mitden AG-Leitern überarbeitet. Da in der Vergangenheit bei der Literatursuche für Leitlinienzum Thema Chronisch entzündliche Darmerkrankungen nie Literatur aus den darüber hinausdurchsuchten Datenbanken verwendet wurde, wurde die Suche diesmal einzig in Medlineund der Cochrane Library durchgeführt werden. Die Literatursuche wurde zentral von denKoordinatoren durchgeführt und erfolgte ab 1. April 2007, dem Stichtag der letztendeutschen M. Crohn-Leitlinie bis zum Stichtag 1. Juni 2012. Bei den Schlüsselfragen wurdevon den AGs stichprobenartig kontrolliert, ob die in den bisherigen Leitlinien erfasst Literaturvollständig war. Die Details zur Literatursuche finden sich im Appendix (Abschnitt 9.5.2).

3.1.4 Auswahl der Evidenz

Es wurden kontrollierte Arbeiten sowie nicht-kontrollierte Fallserien mit mindestens 50Patienten in die systematische Literatursuche einbezogen. Die Auswahl erfolgt in den AGs.Zu Fragestellungen, für die interventionelle Studien existierten, mussten keineBeobachtungsstudien erfasst werden. Ebenso wurden keine Fallserien erfasst zuFragestellungen, bei denen kontrollierte Beobachtungsstudien existierten. Die Literaturwurde ergänzt durch Arbeiten, die den AG-Mitgliedern bekannt waren, die aber nicht durchdie systematische Suche erfasst wurden.


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Im Verlauf der Leitlinienerstellung war es Aufgabe der AGs, zu jeder Empfehlung allesystematisch erfassten Originalarbeiten, auf denen die Empfehlung basiert, als Zitate zusammeln und der Konsensusgruppe zur Verfügung zu stellen.Arbeiten, die bisher nur in Abstractform veröffentlicht waren, konnten grundsätzlich in dieEmpfehlungen mit einfließen. Aus dem Abstract sollte die Qualität der Methodikeinigermaßen erkennbar sein und der Effekt sollte groß sein (d.h. nicht nur große Fallzahlsondern große ARR). Andernfalls konnte ein Abstract nur als schlechte Evidenz(Evidenzklasse 5) angesehen werden. Derartige Quellen mussten deutlich gekennzeichnetwerden.

3.1.5 Bewertung der Evidenz

Zu Schlüsselfragen identifizierte kontrollierte Arbeiten der jeweils höchsten Evidenzklassewurden mit Hilfe strukturierter Checklisten (SIGN,http://www.sign.ac.uk/methodology/checklists.html) bewertet.

3.1.6 Erstellung von Evidenztabellen

Zu den Schlüsselfragen wurden Evidenztabellen erstellt, die alle kontrollierten Arbeiten derjeweils höchsten Evidenzklasse erfassen. Wenn zu einer Frage vollständige Evidenztabellenaus der NICE-Leitlinie existierten, konnten diese so übernommen werden.

3.2 Formulierung der Empfehlungen und strukturierte KonsensfindungDie Leitlinie wurde innerhalb des Portals der Clinical Guideline Services(www.leitlinienentwicklung.de) durchgeführt. Im Portal fanden die Teilnehmerverwaltung,Interessenskonflikterklärungen und Teile der formalen Konsensusfindung, insbesondere dieOnlineabstimmung statt.

3.2.1 Formale Konsensfindung: Verfahren und Durchführung

Zunächst erstellten die Arbeitsgruppen auf dem Boden der deutschen Leitlininie von 2008,der ECCO-Leitlinie sowie der weiteren eingeschlossensn Leitlinien und der identifiziertenLiteratur einen ersten Entwurf für Empfehlungen. Nach einer Durchsicht der Empfehlungendurch die Koordinatoren und dem Koordinationsbeirat wurden die Empfehlungen wonotwendig durch die AG-Leiter revidiert, bevor eine Online-Abstimmung der Leitlinien durchalle Mitglieder der Konsensusgruppe erfolgte.Bei der Online-Abstimmung wurden Zustimmung oder Ablehnung anhand einer fünfstufigenLikert-Skala angegeben. Die Teilnehmer der Abstimmung mussten bei allen Empfehlungen,denen sie nicht uneingeschränkt zustimmten, einen Kommentar mit einer Begründungabgeben. Die Ergebnisse dieser Abstimmung einschließlich der Kommentare wurden an dieArbeitsgruppen zurückgespiegelt.Mit Hilfe der zurückgemeldeten Kommentare erfolgte eine erneute Revision derEmpfehlungen durch die AG-Leiter und eine Diskussion der revidierten Empfehlungeninnerhalb der AG. Vor der Plenumsdiskussion der Konsensuskonferenz durchliefen dieEmpfehlungen eine weitere Sichtung und eventuell Änderung durch die Koordinatoren.Die Konsensuskonferenz fand am 14.12. in Berlin statt. Dabei wurden die Empfehlungen imPlenum einzeln diskutiert. Änderungsvorschläge wurden für alle Teilnehmer sichtbar aufeiner Leinwnad projeziert. Über die Empfehlungen wurde dann mittels eines TED-Systemsabgestimmt. Empfehlungen, die in der Onlinebefragung bereits einen starken Konsenserreicht hatten, und die in der Folge nicht geändert wurden, wurden nicht in dieKonsensuskonferenz eingebracht. Die Moderation der Konsensuskonferenz erfolgte im


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Wechsel durch Mitglieder des Koordinationsbeirats, die zuvor jeweils nicht an der Arbeit derentsprechenden AG beteiligt waren.Nach Abschluss der Konsensuskonferenz wurden die konsentierten Empfehlungen erneut inder gesamten Leitliniengruppe kursiert. Dabei wurden keine Einsprüche gegen einzelneEmpfehlungen erhoben, so dass die AG-Leiter und einzelne AG-Mitglieder in der Folge dieKommentare zu den Empfehlungen erstellen konnten (s. Abschnitt 3.2.4).

3.2.2 Berücksichtigung von Nutzen, Nebenwirkungen-relevanten Outcomes

Die Abwägung von möglichem Nutzen und Schaden einer Intervention bestimmten alsprimäres Kriterium die Stärke der Empfehlungen.

3.2.3 Formulierung der Empfehlungen und Vergabe von Evidenzgraden

und Empfehlungsstärken

Die Evidenzgrade wurden auf dem Boden der Evidenzklassen (Tabelle 3) entsprechend derGraduierung durch das Oxford Centre for Evidence based Medicine von 2001 (Stand März2009) vergeben (s. Tabelle 4) (8). Die Empfehlungen wurden in Anlehnung an die Methodikder Nationalen Versorgungsleitlinien als starke oder schwache Empfehlungen für oder gegeneine Intervention gegeben (7,9). Die Stärke der Empfehlung drückt sich in derstandardisierten Formulierung aus (Tabelle 6). Die Stärke einer Empfehlung richtete sichnach folgenden Kriterien:

einer Nutzen/Schaden-Abwägung zusammen mit

dem Evidenzgrad,

der vermuteten Patientenpräferenz sowie Konfidenz und Varianz derselben,

der Anwendbarkeit im deutschen Gesundheitswesen und

den Kosten.

Klasse Therapie Diagnostik Prognose

1a SystematischeÜbersicht (SR) vonrandomisiertenklinischen Studien(RCTs)

SR von diagnostischen Klasse1-Studien; Clinical DecisionRule (CDR)# von Klasse 1b-Studien aus verschiedenenZentren

SR vonInzeptionskohortenstudien;CDR#, validiert inverschiedenen Populationen

1b Einzelne RCTs Validierungskohortenstudiemit guten*Referenzstandards; oderCDR# getestet in einemZentrum

Inzeptionskohortenstudie mit> 80% Follow-up; CDR#

validiert in einer Population

1c Alles-oder-Nichts* Absolute SpPins undSnNouts*

Alles-oder-nichts Fallserien

2a SR vonKohortenstudien

SR von diagnostischen Klasse2- Studien

SR von retrospektivenKohortenstudien oderPlacebo-Gruppen in RCTs

2b EinzelneKohortenstudieoder RCT mäßigerQualität

explorative Kohortenstudienmit guten Referenzstandards;CDR# nach Ableitung, odervalidiert nur an Teilgruppen*oder Datenbanken

RetrospektiveKohortenstudie oder Follow-up der Placebogruppe ineinem RCT; CDR# nachAbleitung, oder validiert nuran Teilgruppen*


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2c „Outcomes“-Research-Studien,ÖkologischeStudien

„Outcomes“-Research-Studien

3a SR* von Fall-Kontrollstudien

SR* von Klasse 3-Studien

3b Einzelne Fall-Kontrollstudie

Nicht-konsekutive Studie;oder ohne konsistentangewandteReferenzstandards

4 Fallserien (oderKohorten-/Fall-Kontrollstudienmäßiger Qualität*)

Fall-Kontrollstudien,schlechter oder nichtunabhängigerReferenzstandard

Fallserien oder prognostischeKohortenstudien mäßigerQualität*

5 Expertenmeinungohne expliziteBewertung derEvidenz, oderbasierend aufphysiologischenModellen,Laborforschungoder Definitionen

Expertenmeinung ohneexplizite Bewertung derEvidenz, oder basierend aufphysiologischen Modellen,Laborforschung oderDefinitionen

Expertenmeinung ohneexplizite Bewertung derEvidenz, oder basierend aufphysiologischen Modellen,Laborforschung oderDefinitionen

An die Evidenzklasse kann ein Minuszeichen (−) angehängt werden, um zu zeigen, dass keine schlüssige Antwort gegeben werden kann wegen:

entweder einer einzelnen Arbeit mit weitem Konfidenzintervall

oder eines SR mit beunruhigender Heterogenität*Derartige Evidenz ist als „unschlüssig“ zu werten und kann somit nur zu einem Evidenzgrad D führen.

° SpPins haben eine so hohe Spezifität, dass sie die definitive Diagnose stellen; SnNouts haben eine so hohe Sensitivität,dass ein negatives Ergebnis die Diagnose ausschließt

#Algorithmen oder Punktesysteme, die helfen, eine Prognose oder diagnostische Kategorie abzuschätzen

* Weitere Erläuterungen unter www.cebm.net/index.asp?o=1024 (7)

Tabelle 3: Evidenzklassen

A Direkt anwendbare, einheitliche Studien der Evidenzklasse 1

B Einheitliche Studien der Evidenzklasse 2 oder 3oder indirekte Anwendbarkeit* von Studien der Evidenzklasse 1

C Studien der Evidenzklasse 4oder indirekte Anwendbarkeit* von Studien der Evidenzklasse 2 oder 3

D Studien der Evidenzklasse 5oder indirekte Anwendbarkeit von Studien der Evidenzklasse 4oder beunruhigend uneinheitliche oder nicht aussagekräftige Studien irgendeinerEvidenzklasse

* „Indirekte Anwendbarkeit“ bedeutet, dass die Daten einer Situation genutzt werden, die sich potenziellklinisch relevant von der ursprünglichen Studiensituation unterscheidet.

Tabelle 4: Evidenzgrade

Bei einem Evidenzgrad C oder D konnte eine starke Empfehlung nur vergeben werden, wenn

sehr gute Evidenz für hohe Nebenwirkungen oder Kosten bestehen,


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bei alternativen Therapien, für die eine gute Evidenz ihrer Wirksamkeit besteht, eineschwache Evidenz für vermehrte Risiken oder Kosten einer der beiden Therapienbesteht,

die Empfehlung sich auf eine lebensbedrohliche Situation bezieht oder

bei einer alternativen Therapie mit nur schwacher Evidenz für eine bessere Wirkungeine starke Evidenz für Risiken oder Kosten besteht. (10)

Starker Konsens >95% Zustimmung

Konsens >75 – 95 % Zustimmung

Mehrheitsentscheidung > 50 – 75 % Zustimmung

Tabelle 5: Konsensusstärken

Die Konsensusstärke (Tabelle 5) wurde berechnet aus der Zahl der abgegebenen Stimmen(ohne Enthaltungen). Bei einem starken Konsens in der Onlineabstimmung konnte auf eineerneute Abstimmung in der Konsensuskonferenz verzichtet werden. Da die in dieEmpfehlungsstärke einfließenden Parameter nur implizit abgewogen wurden, soll dieKonsensusstärke die den einzelnen Faktoren zugrundeliegende Unsicherheit ausdrücken. Inausgewählten Einzelfällen behielt sich die Konsensusgruppe vor, trotz nur sehr schlechter zuGrunde liegender Evidenz (Evidenzgrad D) bei aus klinischer Sicht besonders wichtigen oderoffensichtlichen Punkten dessenungeachtet starke Empfehlungen vergeben. Um dieskenntlich zu machen, werden die jeweiligen Empfehlungen als „klinische Konsensuspunkte“(KKP) gekennzeichnet. Darüber hinaus wurde die Vergabe einer starken Empfehlung in denErläuterungen zu den Empfehlungen begründet.Bei jeder Empfehlung wurden der Evidenzgrad, die Konsensusstärke und dieEmpfehlungsstärke angegeben. Den Statements, zum Beispiel aus dem BereichEpidemiologie oder Pathophysiologie, die den aktuellen Wissensstand wiedergeben, ohneeine Empfehlung zu formulieren, wurde keine Empfehlungsstärke zugeordnet.


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Empfehlungsstärke Formu-lierung

Bedeutung für Ärzte Bedeutung fürPatienten

Sym–bol

stark positiv „soll“ Die meisten Patienten sollen dieempfohlene Intervention erhalten„Definitely do it“

Die meisten Patientenwürden sich für dieempfohleneInterventionentscheiden und nureine kleine Zahl dagegen

↑↑

abgeschwächtpositiv(eingeschränkteEmpfehlung)

„sollte“oder„kann“

Unterschiedliche Entscheidungensind bei verschiedenen Patientenangemessen, die von der Situationdes Patienten abhängen, aber auchvon persönlichen Vorstellungen undPräferenzen„Probably do it“

Eine Mehrzahl derPatienten würde sich fürdie Interventionentscheiden, aber vieleauch dagegen

↑

abgeschwächtnegativ

„sollteehernicht“

„Probably don’t do it“ Die Mehrzahl derPatienten würde sichgegen die Interventionentscheiden, aber vieledoch.

↓

stark negativ „sollnicht“

„Definitely don’t do it“ Nahezu alle Patientenwürden sich gegen dieInterventionentscheiden und nureine kleine Zahl dafür

↓↓

unklar “Eine generelle Empfehlung bezüglich ... kann aufgrund der unzureichendenDatenlage nicht gegeben werden.”

↔

Tabelle 6: Empfehlungsstärken

3.2.4 Manuskript

Die AG-Leiter erstellten – evtl. in Zusammenarbeit mit weiteren Mitgliedern der AG – einManuskript, in dem die Empfehlungen kommentiert werden. Aufgabe des Kommentaressollte es sein, die Empfehlung zu begründen. Dies beinhaltete,

die gesamte der Empfehlung zu Grunde liegende Literatur zu nennen und eventuellzu diskutieren einschließlich der Diskussion nicht empfohlener, alternativerInterventionen,

die der Empfehlung zu Grunde liegenden Annahmen zu Nutzen/Risiko-Abwägung,Patientenpräferenzen, Kosten und Umsetzbarkeit zu nennen, wo sich diese nichtoffensichtlich ergeben,

bei schwachen Empfehlungen zu diskutieren, welche Subgruppe von Patientenbesonders von der Intervention profitieren oder Schaden nehmen könnte und

bei starker Inkongruenz von Evidenzgrad und Empfehlungsstärke diesen Unterschiedzu begründen.

Im Kommentar sollten keine weiteren Therapieempfehlungen gegeben werden. Hinweisezur Umsetzung der Empfehlung sollten ebenfalls nicht im Text des Kommentares ausgeführtsondern zum Beispiel als Referenz zu einer externen Quelle eingefügt werden. So sollte inden Kommentaren zwar diskutiert werden, warum alternative Interventionen nichtempfohlen werden, in den Kommentaren sollten aber keine zusätzlichen verstecktenEmpfehlungen erscheinen und auch keine umfangreichen Hintergrundinformationen.Die Koordinatoren fügten diese einzelnen Teile zu einem Gesamtmanuskript zusammen. Indiesem Schritt mussten einzelne starke Empfehlungen, die nicht die vordefinierten Kriterien


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erfüllten (s. Abschnitt 3.2.3), herabgestuft werden. Das fertige Manuskript wurde in derFolge mehrfach unter den Autoren zur Kommentierung und für Änderung kursiert.

4 Externe Begutachtung und Verabschiedung

4.1 PilottestungEine Pilottestung ist nicht vorgesehen.

4.2 Externe BegutachtungVor Begutachtung der Leitlinie durch die Fachgesellschaften wurde ein Peer-Review-Verfahren für die Leitlinie durchgeführt werden. Dazu wird ein Reviewboard aus besonderserfahrenen CED-Ärzten benannt (s. Tabelle 2).

4.3 Verabschiedung durch die Vorstände der herausgebenden

Fachgesellschaften/OrganisationenIm Anschluss an den Peer-Review-Prozess wurde die vollständige Leitlinie von allenFachgesellschaften begutachtet und genehmigt.

5 Redaktionelle Unabhängigkeit

5.1 Finanzierung der LeitlinieDie Finanzierung der Leitlinienerstellung erfolgte über die Deutsche Gesellschaft fürVerdauungs- und Stoffwechselkrankheiten mit einem Betrag von 7570,24€. Ohne dasehrenamtliche Engagement der Leitlinienteilnehmer wäre die Erstellung dieser Leitlinienicht möglich gewesen. Die Koordinatoren danken ausdrücklich für das Engagementaller Arbeitsgruppenleiter und Arbeitsgruppenmitglieder. Eine Vergütung für dieMitarbeit an der Leitlinie erfolgte nicht. Reisekosten und rein projektbezogeneAuslagen wurden dokumentiert und nach den üblichen Richtlinien abgerechnet. Einefinanzielle Unterstützung durch pharmazeutische Unternehmen fand nicht statt.

5.2 Darlegung von und Umgang mit potenziellen InteressenkonfliktenIm Einklang mit dem AWMF-Regelwerk zum Umgang mit Interessenskonflikten gaben alleTeilnehmer Erklärungen zu auf dem entsprechenden AWMF-Formular ab. Wo die Vorständeder jeweiligen Fachgesellschaften (für die Koordinatoren) oder der Koordinationsbeirateinen Teilnehmer als befangen erachten, sollte dieser nicht an der TED-Abstimmungteilnehmen. Keiner der Teilnehmer der Leitlinie wurde wegen potentiellerInteressenskonflikte bei dem weiteren Erstellungsprozeß der Leitlinie ausgeschlossen.

6 Verbreitung und Implementierung

6.1 Konzept zur Verbreitung und ImplementierungDie Leitlinie wird in der Zeitschrift für Gastroenterologie, der Fachzeitschrift der DeutschenGesellschaft für Gastroenterologie, Stoffwechsel- und Verdauungskrankheiten (DGVS),abgedruckt und somit bei allen Mitgliedern der Fachgesellschaft bekannt gemacht.


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Zusätzlich wird die Leitlinie auf der Homepage der DGVS und der AWMF kostenlosallen interessierten Personen zur Verfügung stehen. Daneben sollen Einzelaspekte derLeitlinie in Einzelmanuskripten veröffentlicht werden.

6.2 Unterstützende Materialien für die Anwendung der LeitlinieEs sollen Kurzversionen der Leitlinie und möglicherweise eine Zusammenfassung für Pädiatererstellt werden. Zudem ist geplant eine laienverständliche Version für Patienten zu erstellen.

6.3 Messgrößen für das Monitoring: Qualitätsziele,

Qualitätsindikatorennicht vorgesehen

7 Gültigkeitsdauer und Aktualisierungsverfahren

7.1 Datum der letzten inhaltlichen Überarbeitung und StatusDie systematische Literatursuche erfolgte zum Stichtag 1.7.2012. Die letzte inhaltlicheÜberarbeitung erfolgte zum Stichtag 01.01.2014.

7.2 AktualisierungsverfahrenDie Gültigkeit der Leitlinie wird auf fünf Jahre geschätzt. Die Überarbeitung wird durch denLeitlinienbeauftragten der DGVS initiiert werden.

8 Literatur1. Timmer A. Epidemiologie der CED. In: Hoffmann JC, Kroesen AJ, Klump B, editors. Chronisch entzündliche

Darmerkrankungen - Handbuch für Klinik und Praxis. Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlaf; 2009.2. Yu AP, Cabanilla LA, Wu EQ, Mulani PM, Chao J. The costs of Crohn’s disease in the United States and

other Western countries: a systematic review. Curr. Med. Res. Opin. 2008 Feb;24(2):319–328.3. Reddy SI, Friedman S, Telford JJ, Strate L, Ookubo R, Banks PA. Are patients with inflammatory bowel

disease receiving optimal care? Am. J. Gastroenterol. 2005 Jun;100(6):1357–1361.4. Teich N, Klugmann T, Tiedemann A, Holler B, Mössner J, Liebetrau A, et al. Vaccination coverage in

immunosuppressed patients: results of a regional health services research study. Dtsch. Ärztebl. Int. 2011Feb;108(7):105–111.

5. Poupardin C, Nahon S, Pariente A, Cadranel J-F, Renou C. Hepatitis B reactivation in patients withinflammatory bowel disease: A prospective survey on screening and prevention practices at generalhospitals in France. Inflamm. Bowel Dis. 2011 Feb;17(2):669–670.

6. Vavricka SR, Spigaglia SM, Rogler G, Pittet V, Michetti P, Felley C, et al. Systematic evaluation of riskfactors for diagnostic delay in inflammatory bowel disease. Inflamm. Bowel Dis. 2012 Mar;18(3):496–505.

7. Bundesärztekammer - Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Ärztekammern, KassenärztlicheBundesvereinigung, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften.Nationales Programm für VersorgungsLeitlinien - Methoden-Report [Internet]. 4th ed. 2010 [cited 2010Jul 30]. Available from: http://www.versorgungsleitlinien.de/methodik/pdf/nvl_methode_4.aufl.pdf

8. Phillips B, Ball C, Sackett D, Badenoch D, Straus S, Haynes B, et al. Oxford-Centre for Evidence BasedMedicine - Levels of Evidence and Grades of Recommendation [Internet]. 2001 May [cited 2008 Jan26];Available from: http://www.cebm.net/index.aspx?o=1047

9. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: an emergingconsensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008 Apr26;336(7650):924–6.


Seite 15 von 52

10. Andrews J, Schünemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, Vist GE, et al. GRADE guidelines 16: Evidence torecommendations: determinants of a recommendations direction and strength. J. Clin. Epidemiol.2012;(submitted).

11. Sandhu BK, Fell JM, Beattie RM, Mitton SG, Wilson DC, Jenkins H. Guidelines for the Management ofInflammatory Bowel Disease in Children in the United Kingdom. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.[Internet]. 2010 Jan 13 [cited 2012 May 27];Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20081543

9 Appendix

9.1 Zeitplan

Rubrik Teilpunkt Zeitraum

Initiierung Auftragserteilung durch den DGVS-VorstandFestlegung eines Termins für die Update-KonferenzTreffen des Koordinationsbeirates

(Überarbeitungsrahmen, Protokoll, Auswahl derKonferenzteilnehmer)

01/201201/201216.03.2012

Literaturrecherche Erstellung von Suchbegriffen für dieLiteraturrecherche

Definition von priorisierten „Schlüsselfragen“Systematische Literaturrecherche und -auswertung

05/2012bis31.05.201205–07/2012

Onlinebefragung Erstversion der EmpfehlungenKoordination und Redaktion durch BeiratBeginn Onlinebefragung der gesamten

KonsensusgruppeAuswertung der Fragebögen

08/201209/201224.09.201215.10.2012

Nachbereitung Überarbeitung der Empfehlungen durch AG-LeiterDiskussion innerhalb der AGFertigstellung der Empfehlung für KK und

Weiterleitung anHauptkoordinatorenRedaktion durch Koordinatoren

bis 1.11.201211/2012bis19.11.2012

ab20.11.2012

Konferenz Konsensuskonferenz: Plenarsitzung mit Abstimmung 14.12.2012

Nachbereitung Koordinationsstelle: Vorbereitung der LeitlinieArbeitsgruppenleiter: Überarbeitung der KapitelVorlage der Leitlinie bei der Leitlinienkommission der

DGVSVeröffentlichung

01/201302–06/201305/2014

09/2014

Tabelle 7: Zeitplan der Leitlinie. DGVS, Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie,Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten; AG, Arbeitsgruppen; KK, Konsensuskonferenz

9.2 InteressenskonflikterklärungenAndus, Tilo Bachmann,

OliverBallauff, Antje Baumgart,

Daniel

1 Berater- bzw.Gutachtertätigkeit oder

nein ja ja ja


Seite 16 von 52

bezahlte Mitarbeit ineinem wissenschaftlichenBeirat einesUnternehmens derGesundheitswirtschaft(z.B. Arzneimittelindustrie,Medizinproduktindustrie),eines kommerziellorientiertenAuftragsinstituts odereiner Versicherung

2 Honorare für Vortrags-und Schulungstätigkeitenoder bezahlte Autoren-oder Co-Autorenschaftenim Auftrag einesUnternehmens derGesundheitswirtschaft,eines kommerziellorientiertenAuftragsinstituts odereiner Versicherung

ja ja nein ja

3 Finanzielle Zuwendungen(Drittmittel) fürForschungsvorhaben oderdirekte Finanzierung vonMitarbeitern derEinrichtung von Seiteneines Unternehmens derGesundheitswirtschaft,eines kommerziellorientiertenAuftragsinstituts odereiner Versicherung

nein nein nein ja

4 Eigentümerinteresse anArzneimitteln/Medizinprodukten (z. B. Patent,Urheberrecht,Verkaufslizenz)

nein nein nein nein

5 Besitz vonGeschäftsanteilen, Aktien,Fonds mit Beteiligung vonUnternehmen derGesundheitswirtschaft

nein nein nein nein

6 Persönliche Beziehungenzu einemVertretungsberechtigteneines UnternehmensGesundheitswirtschaft

nein nein nein nein

7 Mitglied von inZusammenhang mit derLeitlinienentwicklungrelevantenFachgesellschaften/Berufsverbänden,Mandatsträger imRahmen derLeitlinienentwicklung

ja ja ja ja

8 Politische, akademische(z.B. Zugehörigkeit zubestimmten "Schulen"),wissenschaftliche oderpersönliche Interessen, diemögliche Konflikte

nein nein nein nein


Seite 17 von 52

begründen könnten

9 GegenwärtigerArbeitgeber, relevantefrühere Arbeitgeber derletzten 3 Jahre

Klinikum-Stuttgart MedizinischeHochschuleHannover (LandNiedersachsen)

HELIOS Kliniken Charité -Universitätsmedizin Berlin

Bokemeyer, Bernd Brand, Stephan Buderus, Stephan Buhr, Heinz-Johannes

1 ja ja ja nein

2 ja ja ja ja

3 ja nein nein nein

4 nein nein nein nein

5 nein nein ja nein


7 ja ja ja ja


9 selbständig Klinikum derUniversitätMünchen

GFO-Kliniken Bonn,St.-Marien-HospitalBonn

DeutscheGesellschaft fürAllgemein- undViszeralchirurgie, Charité -Universitätsmedizin Berlin

Böcker, Ulrich Büning, Jürgen Büning, Carsten Dignaß, Axel

1 nein ja ja ja

2 ja ja ja ja





7 ja ja ja ja


9 UniversitätsmedizinMannheim, VivantesNetzwerk für Gesundheit

Universitätsklinikum Schleswig-Holstein

Charité -UniversitätsmedizinBerlin

AgaplesionMarkusKrankenhaus,Frankfurt amMain

Duchmann, Rainer Ehehalt, Robert Fellermann, Klaus Fichtner-Feigl,Stefan

1 ja ja nein nein

2 ja ja nein ja

3 nein ja ja ja




7 ja ja ja ja


9 Hospital zum heiligenGeist, Frankfurt am Main

Universitätsklinikum Heidelberg

UniversitätsklinikumSchleswig Holstein

Universitätsklinikum Regensburg

Groß, Cordula Groß, Volker Götz, Martin Hartmann,Franz

1 nein ja nein ja

2 nein ja ja ja

3 nein nein ja ja




7 ja ja ja ja


9 ./. Klinikum St.Marien, Amberg

UniversitätsmedizinMainz,UniversitätsklinikumTübingen

St.Marienkrankenhaus, Frankfurtam Main


Seite 18 von 52

Helwig, Ulf Herold,Alexander

Herrlinger, Klaus Hoffmann, JörgC.

1 ja nein ja nein

2 ja ja ja ja

3 nein ja nein nein




7 ja ja ja ja

8 nein nein nein ja

9 selbstständig selbständig Asklepios KlinikenHamburg

St.Marienkrankenhaus,Ludwigshafen

Häuser, Winfried Hüppe, Dietrich In der Smitten,Susanne

Isbert,Christoph

1 ja ja nein ja

2 ja ja nein ja

3 nein ja nein ja

4 nein nein nein ja



7 ja ja ja ja


9 Klinikum Saarbrücken selbständig Hochschul-Informations-SystemGmbH

Charité -Univeristätsmedizin Berlin

Jehle, Ekkehard Kaltz, Birgit Keller, Klaus-Michael Kienle, Peter

1 ja nein nein nein

2 ja nein ja nein

3 ja nein ja nein




7 ja ja ja ja


9 Oberschwabenklinik,Krankenhaus St.Elisabeth, Ravensburg

ArmbrusterEngineering,Bremen

Rhön Klinikum AG,HELIOS Kliniken

Universitätsmedizin Mannheim

Koletzko, Sibylle Kreis, Martin Kroesen, Anton-J. Kruis, Wolfgang

1 ja nein nein nein

2 ja ja nein ja

3 ja ja nein nein




7 ja ja ja ja


9 Klinikum der UniversitätMünchen

Klinikum derUniversitätMünchen,Charité -Universitätsmedizin Berlin

Krankenhaus Porz amRhein, Köln

EvangelischeKrankenhausKalk

Kucharzik, Torsten Kühbacher,Tanja

Langhorst, Jost Leske, Daniel

1 ja ja nein nein

2 ja ja ja nein

3 nein Nein ja nein

4 nein Nein nein nein




Seite 19 von 52

7 ja Ja ja ja


9 Klinikum Lüneburg Universitätsklinikum Schleswig-Holstein,AsklepiosKlinikenHamburg

Universität Duisburg-Essen, Kliniken EssenMitte

St.MarienkrankenhausLudwigshafen

Lümmen, Ditmar Maaser,Christian

Matthes, Harald Mudter, Jonas

1 nein ja ja ja

2 nein ja ja ja

3 nein nein ja ja



6 nein nein ja nein

7 ja ja ja ja


9 Bundesgesundheitsministerium

KlinikumLüneburg,Ambulanzzentrum Lüneburg

Gemeinschaftskrankenhaus HavelhöheBerlin

Universitätsklinikum Erlangen

Nikolaus, Susanna Preiß, Jan Raedsch, Richard Reinshagen,Max

1 k.A. ja nein ja

2 k.A. ja nein ja

3 k.A. nein nein ja

4 k.A. nein nein nein



7 ja ja ja ja


9 None Charité -Universitätsmedizin Berlin

St. Josefs-Hospital,Wiesbaden

KlinikumBraunschweig

Rogler, Gerhard Schmidt,Carsten

Schreiber, Stefan Schreyer,Andreas

1 ja ja ja nein

2 ja ja ja nein

3 ja ja nein nein

4 nein nein ja nein

5 nein nein ja nein


7 ja ja ja ja


9 Universität Zürich Universitätsklinikum Jena

UniversitätsklinikumSchleswig-Holstein

Universitätsklinikum Regensburg

Siegmund, Britta Stallmach,Andreas

Stange, Eduard F. Stein, Jürgen

1 ja ja ja ja

2 ja ja ja ja

3 nein ja ja ja




7 ja ja ja ja


9 Charité -UniversitätsmedizinBerlin

Universitätsklinikum Jena

Robert BoschKrankenhaus,Stuttgart

UniversitätFrankfurt, DGDKlinikenFrankfurtSachsenhausen


Seite 20 von 52

Sturm, Andreas Teich, Niels Vestweber, Karl-Heinz

Vieth, Michael

1 ja ja nein ja

2 ja ja nein ja

3 ja ja nein nein




7 ja ja ja ja


9 Charité -UniversitätsmedizinBerlin, KrankenhausWaldfriede, Berlin

selbständig Klinikum Leverkusen KlinikumBayreuth

9.3 Aufgabenverteilung

9.3.1 Koordinatoren

Ansprechpartner für Fachgesellschaften und Leitliniengruppe

Einberufung und Koordination der Treffen

Vorschlag einer Methodik

Überarbeitung der Schlagwörter für die Literatursuche mit AG-Leitern

Literatursuche

Unterstützung der AG-Leiter, Koordination der AGs

Redaktion der Empfehlungen vor der Konsensuskonferenz

Zusammenstellen und Kursieren des kompletten Manuskriptes

9.3.2 Koordinationsbeirat

Konsentierung der Methodik

Zusammenstellung der AGs

Begutachtung der Empfehlungen vor der Onlinebefragung

Moderation der Konsensuskonferenz

9.3.3 AG-Leiter

Auswahl der priorisierten Schlüsselfragen

Überarbeitung der Schlagwörter für die Literatursuche mit Koordinatoren

Auswahl der Literatur

Zuordnung der Literatur zu Empfehlungen

Literaturbewertung

Evidenztabellen

Erstellen und iterative Überarbeitung der Empfehlungen

Schreiben der Kommentare

9.3.4 AG-Mitglieder

Unterstützung der AG-Leitero Auswahl der Literaturo Zuordnung der Literatur zu Empfehlungeno Literaturbewertungo Evidenztabelleno Erstellen und iterative Überarbeitung der Empfehlungen


Seite 21 von 52

Teilnahme an der Onlinebefragung

Begutachtung der Empfehlungen nach der Konsensuskonferenz

9.3.5 Teilnehmer Konsensuskonferenz

Überarbeitung und Konsentierung der Empfehlungen während derKonsensuskonferenz

9.3.6 Reviewboard

Peer-Review der vollständigen Leitlinie

9.4 SchlüsselfragenAG 1: Diagnostik

How well dose fecal calprotectin differentiate between IBD and other boweldisorders?

Should MRI be the initial method for investigating small bowel involvement ondiagnosing CD?

Can ultrasound detect disease activity?

Can ultrasound or MRI be used for detection of abscesses or fistulae?

Does endoscopic activity predict prognosis in patients after withdrawal ofimmunosuppression?

AG 2: Akuter Schub

Do patients with mildly active terminal ileitis show spontaneous remission?

Which subgroup of patients benefits from an early immunosuppressive treatment?

Do azathioprine/6-mercaptopurin or anti-TNF-α blockers lead to remission in patients with steroid refractory disease?

AG 3: Remissionserhaltung

Can treatment with systemic glucocorticoids maintain remission after medicalinduction treatment?

Can treatment with budesonide maintain remission after medical inductiontreatment?

Can treatment with azathioprine/6-mercaptopurin maintain remission after medicalinduction treatment?

Can treatment with anti-TNF-α blockers maintain remission after medical induction treatment?

AG 4: Chirurgie

Should patients with intraabdominal abscesses primarily be treated withpercutaneous drainage or immediate surgery?

Can Crohn’s disease patients be operated using an ileoanal pouch anastomosis?

Does preoperative immunosuppressive treatment increase risk for postoperativecomplications?

AG 5: Extraintestinale Manifestationen

Should CD patient with iron deficiency anemia receive iv or po iron preparations?

Is MRCP sufficient for the diagnosis of PSC?

Do CD patients have a higher risk for thrombembolic complications?


Seite 22 von 52

9.5 Literatursuche

9.5.1 Leitlinien

Die Suche nach bestehenden Leitlinien erfolgte zum Stichtag 1.7.2012 in folgendenDatenbanken:1. M. Crohn

Google

Pubmed

Guidelines.gov

G-I-N Datenbank

www.awmf-leitlinien.de2. Osteoporose und Tabakentwöhung

Google

www.awmf-leitlinien.de

Folgende Schlagwörter wurden dabei verwendet1. (Crohn OR Crohn’s OR inflammatory bowel diseases)

OR (primary sclerosing cholangitis)[in Google und Pubmed: AND guidelin*]

2. Osteoporose OR osteoporosisOR Tabak OR tobaccoOR Nikotin OR nicotine[in Google: AND guidelin*]

Anzahl der identifizierten Arbeiten anhand des Titels 59

Ausschluss nach Analyse des Abstracts 14Davon thematisch ausgeschlossen 14

Ausschluss nach Analyse des Volltextes 16Davon ausgeschlossen, da Text weder deutsch noch englisch 6Volltext nicht verfügbar 3Nicht anwendbar in Deutschland 1Keine Leitlinie 3Methodik unzureichend dokumentiert 3

Analyse der methodischen Exaktheit von insgesamt 29 Leitlinien

Sys

LitS

uch

e

Au

swah

l

Ko

nse

ns

UA

W

Gra

de

s

Re

vie

w

Akt

ual

isie

rg.

Alle

inst

ellg

.

wic

hti

g

un

abh

ängi

g

DELBI-Kriterien 8 9 10 11 12 13 14 Summe

Thema Organisation

M. Crohn allgemein

DGVS 4 1 3 4 4 1 2 19 x x


Seite 23 von 52

WGO 1 1 1 3 3 1 1 11

ECCO 2 1 2 4 4 1 1 15 x x

ACG 1 1 1 2 3 1 1 10

NICE 4 4 2 4 4 4 4 26

China 1 1 1 4 1 1 1 10

ASCRS 1 1 1 4 4 1 1 13

Brasilien 1 1 1 4 3 1 1 12

Kinder

BSPGHAN 4 4 2 4 4 1 2 21 x x

KRK-Überwachung

BSG 1 1 1 4 3 2 2 14

AGA 3 1 1 4 3 1 1 14

NICE 4 4 1 4 4 2 4 23

DGVS 2 1 4 4 4 1 3 19 x x

Rauchen

DGPB 4 2 3 2 3 1 1 16

AkdÄ 1 1 2 3 3 2 2 14 x x

USPSTF 4 4 2 4 4 3 3 24

Österreich 1 4 2 2 3 3 1 16

PSC

AASLD 2 1 2 3 4 1 1 14 x x

EASL 1 1 2 3 4 1 1 13 x x

Osteoporose

BSG 3 1 2 3 3 1 1 14

DVO 4 3 3 4 4 2 2 22

Eisen

Gasche et al. 3 1 2 3 3 1 1 14 x

enterale Ernährung

ESPEN 3 3 4 4 3 2 2 21 x x

Diagnostik

ACR 2 2 4 4 4 1 1 18 x x

anti-TNF

Italien 1 1 3 4 4 1 1 15

Österreich 1 1 2 3 4 1 1 13

Kanada 4 3 4 4 4 1 2 22

Sexual and Reproductive HealthFaculty of Sexual andReproductive Health 2 1 2 2 3 2 2 14

perianale Abszesse und Fisteln

ASCRS 3 1 1 2 4 1 1 13

Tabelle 8: Die im Volltext bewerteten Leitlinien. Nur Leitlinien, die sich nicht über diemethodische Exaktheit qualifizierten, wurden auf Wichtigkeit oder Alleinstellung untersuchtund nur dann wurde auf Unabhängigkeit untersucht.

Einschluss wegen methodischer Exaktheit 7Alleinstellungsmerkmal 1Wichtigkeit der publizierenden Organisation 3


Seite 24 von 52

Da zu Tabakabusus keine systematische Literatursuche nach Originalliteratur durchgeführtwurde, wurden drei weitere Leitlinien hier zusätzlich zur Referenzleitlinie als Quelleitlinie zurVerfügung gestellt. Zwei Leitlinien wurden eingeschlossen, obwohl sie beim DELBI-Kriterium10 (Konsens) nur 2 Punkte erreichten.Insgesamt wurden den Arbeitsgruppen die folgenden Leitlinien im Volltext zur Verfügunggestellt.

M. Crohn allgemein

DGVS Hoffmann JC, Preiss JC, Autschbach F, Buhr HJ, Häuser W, Herrlinger K, u. a. S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn“. Z Gastroenterol. 2008Sep;46(9):1094–146.

ECCO Van Assche G, Dignass A, Panes J, Beaugerie L, Karagiannis J, Allez M, u. a. Thesecond European evidence-based Consensus on the diagnosis andmanagement of Crohn’s disease: Definitions and diagnosis. J Crohn’s Colitis.2010 Feb;4(1):7–27.

Dignass A, Van Assche G, Lindsay JO, Lémann M, Söderholm J, Colombel JF, u.a. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis andmanagement of Crohn’s disease: Current management. J Crohn’s Colitis. 2010Feb;4(1):28–62.

Van Assche G, Dignass A, Reinisch W, van der Woude CJ, Sturm A, De Vos M, u.a. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis andmanagement of Crohn’s disease: Special situations. J Crohn’s Colitis. 2010Feb;4(1):63–101.

NICE NICE. Crohn’s disease: guideline consultation [Internet]. NICE. 2012 [zitiert2012 Mai 27]. Available von: http://www.nice.org.uk/

Kinder

BSPGHAN Sandhu BK, Fell JM, Beattie RM, Mitton SG, Wilson DC, Jenkins H. Guidelines forthe Management of Inflammatory Bowel Disease in Children in the UnitedKingdom. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. [Internet]. 2010 Jan 13 [zitiert 2012Mai 27]; Available von: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20081543

Diagnostik

AmericanCollege ofRadiology

ACR Appropriateness Criteria® Crohn’s disease [Internet]. 2011. Available von:http://www.guideline.gov/content.aspx?id=35137

TNF-Antikörper

Can AssocGastro

Sadowski DC, Bernstein CN, Bitton A, Croitoru K, Fedorak RN, Griffiths A.Canadian Association of Gastroenterology Clinical Practice Guidelines: The useof tumour necrosis factor-alpha antagonist therapy in Crohn’s disease. Can. J.Gastroenterol. 2009 März;23(3):185–202.

CRC-Überwachung

DGVS Schmiegel W, Pox C, Reinacher-Schick A, Adler G, Arnold D, Fleig W, u. a. S3guidelines for colorectal carcinoma: results of an evidence-based consensusconference on February 6/7, 2004 and June 8/9, 2007 (for the topics IV, VI and


Seite 25 von 52

VII). Z Gastroenterol. 2010 Jan;48(1):65–136.

NICE NICE. Colonoscopic surveillance for prevention of colorectal cancer in peoplewith ulcerative colitis, Crohn’s disease or adenomas [Internet]. NICE. 2011[zitiert 2012 Mai 27]. Available von: http://www.nice.org.uk/

Tabakabusus

Dt. Ges.Pneumol

Andreas S, Batra A, Behr J, Berck H, Chenot J-F, Gillissen A, u. a. [Guidelines forsmoking cessation in patients with COPD issued by the Deutsche Gesellschaftfür Pneumologie und Beatmungsmedizin]. Pneumologie. 2008 Mai;62(5):255–72.

USPSTF USPSTF. Counseling and interventions to prevent tobacco use and tobacco-caused disease in adults and pregnant women: U.S. Preventive Services TaskForce reaffirmation recommendation statement. Ann. Intern. Med. 2009 Apr21;150(8):551–5.

AkdÄ Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft. Therapieempfehlungender Arzenimittelkommission der deutschen Ärzteschaft - Empfehlungen zurTherapie der Tabakabhängigkeit („Raucherentwöhnung“) [Internet]. 2. Aufl.Berlin; 2010 [zitiert 2012 Juni 19]. Available von:http://www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/TE/A-Z/PDF/Tabakabhaengigkeit.pdf#page=1&view=fitB

Österr.Ges.Pneumol.

Lichtenschopf A. [Guidelines for smoking cessation - update 2010]. Wien. Klin.Wochenschr. 2011 Mai;123(9-10):299–315.

Osteoporose

DVO Dachverband Osteologie. DVO-Leitlinie 2009 zur Prophylaxe, Diagnostik undTherapie der Osteoporose bei Erwachsenen. Osteologie. 2009;18(4):304–28.

Enterale Ernährung

ESPEN Lochs H, Dejong C, Hammarqvist F, Hebuterne X, Leon-Sanz M, Schütz T, u. a.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Gastroenterology. Clin Nutr. 2006Apr;25(2):260–74.

9.5.2 Systematische Literatursuche

Suchwörter

AG1

(Crohn OR Crohn's OR inflammatory bowel diseases[MeSH:Noexp])AND

((Diagnosis/Broad[filter])OR

((intestinal neoplasms[MeSH] OR neoplasia OR cancer)AND(endoscopy OR prevalence OR incidence))ORinfection)

NOT


Seite 26 von 52

(letter[PT] OR editorial[PT] OR historical article[PT] OR comment[PT] OR case reports[PT]OR(animals[MeSH] NOT humans[MeSH]))

Filters: Publication date from 2007/04/01 to 2012/06/01

AG 2

Crohn OR Crohn's OR "inflammatory bowel diseases"[MeSH:NoExp]AND

(((Therapy/Broad[filter])AND

(systematic[sb]ORrandomized controlled trial[pt]

ORcontrolled clinical trial[pt] OR randomized[tiab] OR placebo[tiab] OR drug

therapy[sh] OR randomly[tiab] OR trial[tiab] OR groups[tiab]))OR(Prognosis/Narrow[filter])ORloperamide OR plantago OR colesevelam OR cholestyramine OR urgencyORanalgesics OR analgesia)

NOT(letter[PT] OR editorial[PT] OR historical article[PT] OR comment[PT] OR case

reports[PT]OR(animals[MeSH] NOT humans[MeSH]))


AG 3

((Crohn OR Crohn's OR "inflammatory bowel diseases"[MeSH:NoExp])AND

((Therapy/Broad[filter])AND

(systematic[sb]ORrandomized controlled trial[pt]

ORcontrolled clinical trial[pt] OR randomized[tiab] OR placebo[tiab] OR drug

therapy[sh] OR randomly[tiab] OR trial[tiab] OR groups[tiab])))OR((Crohn OR Crohn's OR ulcerative colitis OR "inflammatory bowel diseases"[MeSH])AND

(pregnancy OR peripartum period OR postpartum period OR fertilityORTransition [Limit: Adolescents]

NOT


Seite 27 von 52

(letter[PT] OR editorial[PT] OR historical article[PT] OR comment[PT] OR casereports[PT]

OR(animals[MeSH] NOT humans[MeSH]))


AG 4

((Diagnosis/Broad[filter])OR

(Therapy/Broad[filter]))AND((Crohn OR Crohn's OR inflammatory bowel diseases[MeSH:Noexp])AND(operation OR surgery

ORAbscess OR fistula OR stenosis OR stricture OR pathologic constriction OR intestinalobstruction OR ileus

ORPerianal OR fissure))

NOT(letter[PT] OR editorial[PT] OR historical article[PT] OR comment[PT] OR case

reports[PT]OR(animals[MeSH] NOT humans[MeSH]))


AG 5

(((Diagnosis/Broad[filter]) OR (Therapy/Broad[filter]))AND

((ankylosing spondylitis OR spondylarthritis AND systematic[sb])OR(sclerosing cholangitis)))

OR((Crohn OR Crohn's OR ulcerative colitis OR ulcerative colitis OR inflammatory boweldiseases[MeSH])AND

((autoimmune hepatitis)OR(uveitis OR episcleritis)OR(pyoderma gangrenosum OR erythema nodosum)OR(arthritis OR arthralgia)OR(iron deficiency OR anemia)OR(venous thrombosis OR pulmonary embolism OR coagulopathy)OR


Seite 28 von 52

(osteoporosis OR osteopenia)))NOT

(letter[PT] OR editorial[PT] OR historical article[PT] OR comment[PT] OR casereports[PT]

OR(animals[MeSH] NOT humans[MeSH]))

Filters: Publication date from 2007/04/01 to 2012/06/01OR((Crohn OR Crohn's OR ulcerative colitis OR ulcerative colitis OR inflammatory boweldiseases[MeSH])AND

((iron deficiency OR anemia)OR(venous thrombosis OR pulmonary embolism OR coagulopathy))

Filters: Publication date to 2007/04/01

Auswahl

Arbeitsgruppe Zahl der bei derLiteratursuche identifiziertenQuellen

Zahl der eingeschlossenenQuellen

AG 1 4106 62

AG 2 3331 45

AG 3 2646 48

AG 4 2048 38

AG 5 2027 32

Summe 7501* 211*

Tabelle 9: Zahl der identifizierten und eingeschlossenen Quellen je Arbeitsgruppe undinsgesamt. AG, Arbeitsgruppe. *durch Duplikate weniger als die Summe aller einzelnen AGs


Seite 29 von 52

9.6 Evidenztabellen

AG 1: Klinische Diagnostik

1-5: How well dose fecal calprotectin differentiate between IBD and other bowel disorders?Systematic ReviewsStudientyp Autoren, Jahr Untersuchte Studien /

Materialien WelcheInterventionen wurdengeprüft

CharakteristikeingeschlossenerStudien / Ergebnisse(Befunde in Bezug aufTherapie-Wirkungen,bzw. diagnostische Güteetc.)

Literaturbelege Evidenzklasse Bemerkungen

Meta-analysis Van Rheenen PF et al. BMJ2010

MEDLINE, EMBASEuntil 10/09prospective studies inEnglish on diagnosticaccuracy of fecalcalprotectin in pts with IBDsuspected on clinicalgrounds

calprotectin vs. endoscopyplus histology: detection ofIBD

six studies in adults andseven studies in childrenand teenagers

Risk of Bias:adults: moderate to lowchildren and adolescents:low to very low

Results:adults:Sens. 0.93 (0.85–0.97)Spec. 0.96 (0.79–0.99)children and adolescents:Sens. 0.92 (0.84–0.96)Spec. 0.76 (0.62–0.86)

Limburg 2000Tibble 2000Schroder 2007Schoepfer 2007Otten 2008Schoepfer 2008Bunn 2001Fagerberg 2005Canani 2006Kolho 2006Sidler 2008Ashorn 2009Perminow 2009

1a Technically very wellperformed meta-analysis

- No gold standard- Small bowel involvementmay have beenunderestimated- Restrictiveinclusion/exclusion

SIGN Checklist: ++

Meta-analysis Van Roon AC et al. Am JGastroenterol 2007

EMBASE, the CochraneDatabase, and MEDLINEuntil 03/06studies on fecal calprotectinin IBD patients vs. controls

Calprotectin vs. histology orradio-labeled white cellscanning or clinical indicesof disease activity:detection of IBD

30 studies altogether

Roseth (1992)Roseth (1993)Roseth (1999)Roseth (1997)Tibble (2000)Tibble (2000a)Tibble (2000b)

2a Moderately well performedstudy- sens. and spec. pooledseparately- included studies withhealthy people as control- methodology incomplete


Seite 30 von 52

Qualitiy of Studies:Quality according toQADAS-Criteria: 10-13(Median 12)

Results:Sens. 0.89 (0.86–0.91)Spec. 0.81 (0.78–0.84)

Limburg (2000)Kronborg (2000)Kristinsson (2001)Tibble (2001)Summerton (2002)Tibble (2002)Olafsdottir (2002)Bunn (2001)Bunn (2001)Thjodleifsson (2003)Limburg (2003)Costa (2003)Carrocio (2003a)Carrocio (2003b)Wassell (2004)Hoff (2004)Dolwani (2004)Canani (2004)Silberer (2005)Langhorst (2005)Gaya (2005)Costa (2005)Fagerberg (2005)Bremner (2005)Canani (2006)

- study quality not takeninto account- dissimilar studies- No gold standard

SIGN checklist: +/-

Studies that were published later but fulfill inclusion and exclusion criteria of van Rheenen 2010Artikel (Autor, Jahr) /Studientyp

Anzahl der Patienten/ Patientenmerkmale

Intervention/ ggf.Nachverfolgung

Vergleichsintervention Outcomes Ergebnisse Evidenzklasse Bemerkungen

Jensen MD et al. ScandJ Gastroenterol 2011,

Cohort Study

n=83Patients with suspectedCrohn’s diseaseAge 16–71 yr (median:30)

Intervention:Fecal calprotectin

Follow-Up12 months

Endoscopic / histological /surgical diagnosis

1. Sensitivity & Specificity (?)

2. Subgroup analysisaccording to disease location3. Correlation with CRP

1. Sens. 0.95 (0.83–0.99)Spec. 0.56 (0.4–0.71)

2. Colon, Small bowelnot significantlydifferent3. Poor correlationwith CRP

1b - Sometimes stoolsample afterendoscopy- Not clear if pre-defined primaryendpoint

SIGN checklist: ++


Seite 31 von 52

1-9: Should MRI be the initial method for investigating small bowel involvement on diagnosing CD?Studies with adequate reference standard, and sensitivity/specificity for small bowel involvement in newly diagnosed or suspected CDArtikel (Autor, Jahr)/ Studientyp



Vergleichs-intervention

Outcomes Ergebnisse(95% CI)

Evidenz-klasse

Bemerkungen

Albert JG et al. Gut2005,

Adjudicator blindedcohort Study

n=52consecutive CD patientswith suspected orworsening disease andclinical necessity forsmall bowel investigation

Age 18–72 yr (mean36.6)Newly suspected CD:48%

Intervention:Conventionalfluoroscopicenteroclysis, MRenteroclysis andcapsule endoscopy (CE)

Reference standard:12 months follow-up

1. Sens./Spec.2. Pt comfort3. Adverse events

1. Here: only data forpatients withsuspected Crohn’sdisease

EnteroclysisSens. 40% (13–73)Spec. 100% (52–100)MRISens. 71% (42–90)Spec. 80% (44–96)CESens. 92% (62-100)Spec. 100% (68–100)

2b - Discrepancies inreported numbers- No gold standard- No consistentreference standard- Index test part ofreference standard- Small pt number- any small bowelinvolvement- no up-to-date MRIequipment

SIGN checklist: +

Jensen MD et al. ClinGastroenterol Hepatol2011

Adjudicator blindedcohort study

n=93pts with suspected ornewly dignosed CD

Age 15–74 (median 30)

Intervention:MR enterography, CTenterography andcapsule endoscopy (CE)

Reference standard:Index test, ileoscopy orsurgery (12 months follow-up)

1. Sens./Spec. forinvolvement of theterminal ileum2. Yield3. Predictors for imagequality

1.CTSens. 76% (53-92)Spec. (85%(72–93)MRISens. 81% (58–95)Spec. 86% (74–94)CESens. 100% (79–100)Spec. 91% (79–92)

2b - No gold standard forproximal small bowel- Sensitivity andspecificity only forterminal ileum- only moderateinterobserveragreement

SIGN checklist: +

De Ridder L et al.GastrointestEndoscopy 2012


n=20pediatric patients withnewly diagnosed CD orsuspected small bowelinvolvement

Age 11–18 (mean 15)

Intervention:MR enterography andultrasound

Reference standard:Ballon enteroscopy withhistology

1. Sens./Spec. 1.MRISens. 85% (55–98)Spec. 50% (7–93)US (+Doppler)Sens. 67% (35–90)Spec. 80% (28–99)

1b - pediatric patients- small pt number

SIGN checklist: ++


Seite 32 von 52

1-10 und 1-16: Can ultrasound detect disease activity?Systematic ReviewStudientyp Autoren, Jahr Untersuchte Studien /



Literaturbelege Evidenz-klasse

Bemerkungen

Systematic Review Panés J et al. AlimentPharmacol Ther 2011

MEDLINE, EMBASEuntil 12/10- prospective studies- 15 or more pts- US or CT OR MRI- Adequate referencestandard- data reported allowedcalculation of sens./spec.

Here: Only ultrasound andassessment of activity inpatients with Crohn’sdisease

Five studies in adults, onestudy in children

Risk of Bias:Not assessed

Results:Sens. 63%–100%Spec. 82%-100%

Pradel 1997(only segment by segment)Reimund 1999(French)Bru 2001(SICUS)Miao 2002Bremner 2006(UC and CD)Migaleddu 2009(reference: CDAI)

4 No assessment of biasNo formal meta-analysis

SIGN checklist: -

Due to low quality of systematic review clinically relevant high quality studies shown separatelyArtikel (Autor, Jahr)/ Studientyp



Vergleichsintervention Outcomes Ergebnisse Evidenz-klasse

Bemerkungen

Miao YM et al. ClinRadiol 2002


n=30CD patients with bowelsymptoms and uncertaindisease activity

Age 17–78 yr (median36)Previously operated:50%

Intervention:Ultrasound and MRI

Reference standard:Clinical assessment,endoscopy, barium followthrough or surgery

1. Sens./Spec.2. association fordifferent imaging signs

1.USSens. 87% (65–97)Spec. 100% (56–100)MRISens. 87% (65–97)Spec. 71% (30–95)

3b - no consecutive cohort

SIGN checklist: +

Migaleddu et al.Gastroenterology2009

Adjudicator blindedconsecutive cohort

n=47CD patients 16–71 yrClinically active: 30

Intervention:Ultrasound(conventional, Dopplerand CEUS)

Reference standard:Endoscopy/histology

1. Sens./Spec.2. correlation withCDAI

1.Wall layersSens. 84% (71–97%)Spec. 100%(100-100%)Wall thicknessSens. 90% (80–100%)

2b SIGN checklist: ++


Seite 33 von 52

study Spec. 94% (82–100%)2.Wall layersr=0.60Wall thicknessr=0.67

1-11: Can ultrasound or MRI be used for detection of abscesses or fistulae?Systematic Review (ultrasound and MRI)Studientyp Autoren, Jahr Untersuchte Studien /



Literaturbelege Evidenz-klasse

Bemerkungen

Systematic Review Panés J et al. AlimentPharmacol Ther 2011

MEDLINE, EMBASEuntil 12/10- prospective studies- 15 or more pts- US or CT OR MRI- Adequate referencestandard- data reported allowedcalculation of sens./spec.

Here: ultrasound ,MRI ORCT and assessment ofabscesses or fistula inCrohn’s disease

Risk of Bias:Not assessed

Results:ultrasoundfistulae

Sens. 67–87%Spec. 90–100%

abscessesSens. 80–100%Spec. 92–94%

MRIfistulae

Sens. 71–100%Spec. 92–100%

abscessesSens. 86–100%Spec. 93-100%

CTfistulae

Sens. 20–100%Spec. 91–100%

abscesses

UltrasoundKohn 1999Gasche 1999Maconi 2003Martínez 2009

MRIPilleul 2005Maccioni 2006Lee 2009Martínez 2009Fiorino 2011

(no adequate referencestandard)

CTTuretschek 2002Hassan 2003Wold 2003Maconi 2003Hara 2006Lee 2009Fiorino 2011

(no adequate referencestandard)

4 No assessment of biasNo formal meta-analysis

SIGN checklist: -


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Sens. 86–100%Spec. 95-100%

UltrasoundDue to low quality of systematic review high quality studies shown separatelyArtikel (Autor, Jahr)/ Studientyp




Bemerkungen

Kohn A et al. InflammBowel Dis 1999


n=44 (n=25)consecutive CD patientswith symptomssuggestive of stenosiswho received ultrasoundand plain x-ray within 24h as well as enteroclysisFor secondary outcomeonly pts who wereoperated

Age 18–72 yr (mean 44)eventually operated:57%Fistulae n=4Abscesses n=2

Intervention:Ultrasound and smallbowel enteroclysis

1. Clinical judgement2. Surgery

1. Sens./Spec. forobstruction2. Sens./Spec. forfistulae/abscesses

2.USFistulae

Sens. 67% (13–98)Spec. 91% (69–98)

AbscessesSens. 100% (20–100)Spec. 100% (82–100)

2b - reference standardmight have missedoutcomes- reference standardnot truly independent- small study

SIGN checklist: +

Gasche C et al. Gut1999

Cohort study

N=33Consecutive CD patientsin whom ultrasound hadbeen performed withrespective bowel surgery

Age 18–51 (median 31)Fistulae n=23Abscesses n=9

Intervention:Ultrasound

Surgery 1. Sens./Spec. FistulaeSens. 87% (65–97)Spec. 90% (54–99)


2b - Selection of patientswho need surgery- small study- no information aboutindefinite results- no blinding- period between testand surgery unclear

SIGN checklist: -

Maconi G et al. Am JGastroenterol 2003


N=128Consecutive CD patientsundergoing surgery

CT was only done insuspected sepsis orseverely ill (n=61)

Age 20–76 (median 37)Fistulae n=56Abscesses n=22

InterventionUltrasound, smallbowel enterocylsis, CTscan

Surgery 1. Sens./Spec. 1.USFistulae

Sens. 71% (58–83)Spec. 96% (88-99)


Enteroclysis or follow-thorughFistulae

2b - Selection of patientswho need surgery- out-of-date CTequipment

SIGN checklist: +


Seite 35 von 52

Sens. 70% (86–81)Spec. 96% (69–98)

US in severely illFistulae

Sens. 87% (72–96)Spec. 91% (72–97)


CT in severely illFistulae

Sens. 68% (51–83)Spec. 91% (72–97)


Martínez MJ et al.Abdom Imaging 2009

Non-consecutive study

N=30Pts with Crohn’s disease

Age 18–58 (mean 34.1)Fistulae n=17


Barium studies, CT,endoscopy or surgery within3 months

1. Correlation of USand MRI2. Sens./Spec. fortransmuralcomplications

2.USFistulae

Sens. 82% (55–95)Spec. 100% (72–100)

3b - no consistentreference- not consecutive- no blinding

SIGN checklist -

MRIDue to low quality of systematic review high quality studies shown separatelyArtikel (Autor, Jahr)/ Studientyp




Bemerkungen

Plleul et al.Gastroenterol Clin Biol2005

cohort study

(only abstractavailable)

n=62consecutive patientswith known or suspectedCD

Age (mean) 13.9Fistulae n=9

Intervention:MRI

1. Sens./Spec. fordiagnosis2. Sens./Spec. forcomplications

2.Fistulae

Sens. 100% (77–100)Spec. 100% (90–100)

4 - inadequate referencestandard- only children

SIGN checklist: -

Maccioni F et al.Radiology 2006


N=59Consecutive CD patients

Age 18–76 (mean 46.3)Fistula n=?Abscesses n=4

Intervention:MRI

Barium studies, CT,ultrasound, endoscopy orsurgery within 2 weeks

1. Comparison ofdifferent sequences2. Sens./Spec.

2.Fistulae

Not calculableAbscesses

Sens. 100% (40–100)Spec. 100% (92–100)

2b - adequate referencestandard

SIGN checklist: +

Lee SS et al. Radiology2009

N=31 (evaluated 30)Consecutive pts with

Intervention:CT, MRI, Small bowel

Interventions, clinicalexamination, endoscopy and

1. Sens./Spec. foractive inflammation

2 CT as well as MRIFistulae

2b - inconsistentreference standard


Seite 36 von 52


known or suspected CD

Age 18–44 (mean 28.8)Diagnosis known n=12Surgery n=8Fistulae n=11Abscesses n=5

follow through surgery 2. Sens./Spec. forcomplications

Sens. 100% (68–100)Spec. 100% (79–100)

AbscessesSens. 100% 46–100)Spec. 100% (83–100)

- two readers

SIGN checklist: +

Martínez MJ et al.Abdom Imaging 2009

Non-consecutive study

N=30Pts with Crohn’s disease

Age 18–58 (mean 34.1)Fistulae n=17


Barium studies, CT,endoscopy or surgery within3 months

1. Correlation of USand MRI2. Sens./Spec. fortransmuralcomplications

2.MRIFistulae

Sens. 71% (44–87)Spec. 92% (62–100)

3b - no consistentreference- not consecutive- no blinding

SIGN checklist -

1-16: Does endoscopic activity predict prognosis in patients after withdrawal of immunosuppression?Artikel (Autor, Jahr)/ Studientyp




Bemerkungen

Louis E et al.Gastroenterology2011

RCT

N=125CD pts on infliximab +antimetabolite > 1yr andsteroid free remission >6 moAge 26–39 (mean 32)CDEIS 0 n=39

Intervention:Stopping of IFX

Follow-up:28 months (+/- 2 mo)

n/a Time to relapse RR 2.3 (1.1–4.9) 2b - quite a few protocolviolations- exploratory analysis- other risk factorswere more important- all patients on doubleIS

SIGN checklist: +


Seite 37 von 52

AG 2: Akuter Schub

2-2: Do patients with mildly active terminal ileitis show spontaneous remission?No fully published studies (EL 1–3) were identified.

2-15: Which subgroup of patients benefits from an early immunosuppressive treatment?No fully published controlled studies were identified.

2-24: Do azathioprine/6-mercaptopurin or anti-TNF-α blockers lead to remission in patients with steroid refractory disease?Azathioprine / 6-mercaptopurinArtikel (Autor, Jahr)/ Studientyp




Bemerkungen

Klein M et al.Gastroenterology1974

Cross-over RCT

N=26CD pts with activedisease unresponsive toother forms of medicalmanagement

Intervention:Azathioprine 3 mg/kg

Follow-up:17 weeks

placebo subject sense ofimprovement)

AZA 46%PBO 46%P=1.0

1b - small number ofpatients- only first part ofcross-over

Data extracted fromCochrane review, noquality assessmentpossible

Present D et al. N EnglJ Med 1980

Cross-over RCT

N=79Patients with chronicallyactive Crohn’s disease,unresponsive tocorticosteroids andsulfasalazine butsurgery not imminent

Intervention:6-MP 1.5 mg/kg

Follow-up:52 weeks

placebo “improvement” ITT in first arm ofcross-over only 72 pts

6-MP 72%PBO 14%P<0,001

1b - only first part ofcross-over- 32% needed longerthan 3 months torespond

Data extracted fromCochrane review, noquality assessmentpossible

anti-TNF-α blockers No controlled studies were identified, which only included or separately reported steroid-refractory patients. Data from RCTs with anti-TNFantibodies are most likely transferable and are well known.


Seite 38 von 52

AG 3: Remissionserhaltung

3-6: Can treatment with systemic glucocorticoids maintain remission after medical induction treatment?

1Confidence interval crosses 0.75

From: National Institute for Health and Clinical Excellence. Crohn’s disease, Management in adults, children and young people. London: NationalInstitute for Health and Clinical Excellence; 2012.

3-6: Can treatment with budesonide maintain remission after medical induction treatment?


Seite 39 von 52

From: National Institute for Health and Clinical Excellence. Crohn’s disease, Management in adults, children and young people. London: NationalInstitute for Health and Clinical Excellence; 2012.


Seite 40 von 52

3-7: Can treatment with azathioprine/6-mercaptopurin maintain remission after medical induction treatment?Studientyp Autoren, Jahr Untersuchte Studien /




Meta-analysis Prefontaine E et al.Cochrane Database SystRev 2009

MEDLINE, EMBASE,Cochrane IBD groupspecialized register,Cochrane library, major GIconferences,InternationalPharmaceutical Abstractsuntil 05/08

oral AZA76MP involvingadult pts with quiescentdisease

double-blind, placebo-controlled RCTs

seven studiestwo withdrawal studiestwo post-OPthree <1yr f/uall in all 463 pts

Risk of Bias:Moderate to high

Results:azathioprine2.5 mg/kg OR 4.1(1.6–10.7)2.0 mg/kg OR 3.0 (1.7–5.5)1.0 mg/kg OR 1.2 (0.6–2.4)6-mercaptopurin50 mg OR 3.3 (1.4–7.9)

Willoughby 1971Rosenberg 1975O’Donoghue 1978Summers 1979Candy 1995Hanauer 2004Lémann 2005D’Haens 2007

1a - two withdrawal studiestwo post-OP- three <1yr f/u- all in all 521 pts- some studies are very oldwith low quality

SIGN Checklist: +

3-7: Can treatment with anti-TNF-α blockers maintain remission after medical induction treatment? Characteristics of randomized controlled trials of biological therapies vs. placebo in preventing relapse in quiescent luminal CD

Study Country, andnumber ofcenters

Diseasedistribution

Criteria used todefi ne relapse,and point atwhich extracted

Number ofpatients

Dosage and scheduleof biological therapyused

Concomitantmedicationsallowed

Methodology

Rutgeerts et al. North Americaand Europe,17 sites

14 % Ileal, 55 %ileocolonic, 31 %colonic

CDAI ≥ 150, orneed for surgery,or escalation ofmedical therapy,44 weeks

73 Initial response toplaceboor infl iximab, theninfl iximab 10 mg / kgat week 12, then10 mg / kg at 8-weeklyintervals thereafter

Stable dosesof corticosteroids( ≤ 40 mg), 5-ASAs,azathioprine, ormercaptopurine

Randomizationunclear, concealmentstated,double-blind

Hanauer et al. Multinational, 22 % Ileal, 55 % CDAI ≥150, or 335 Initial response to Stable doses of Randomization


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ACCENT I 55 sites ileocolonic, 22 %colonic

need for surgery,or escalation ofmedical therapy,30 weeks

open-label infl iximab,then infl iximab 5 mg /kgat week 2 and 6, then5 mg / kg or 10 mg / kgat 8-weekly intervalsthereafter

corticosteroids( ≤40 mg prednisone),5-ASAs,azathioprine,mercaptopurine,methotrexate, orantibiotics

unclear, concealmentstated,double-blind

Colombel et al.CHARM

Multinational,92 sites

Not extractable CDAI ≥150,56 weeks

499 Initial response toopen-label adalimumab,then adalimumab40 mg weekly or 40 mgevery other weekthereafter

Stable dosesof corticosteroids( ≤30 mgprednisone,≤9 mg budesonide),5-ASAs,azathioprine,mercaptopurine,methotrexate, orantibiotics


Sandborn et al.CLASSIC II

North Americaand Europe,53 sites

Not reported CDAI ≥150,56 weeks

55 Initial adalimumabor placebo as part ofCLASSIC-I, thenremissionafter open-labeladalimumab, thenadalimumab 40 mgweekly or 40 mg everyother week thereafter

Stable dosesof corticosteroids( ≤20 mgprednisone,≤9 mg budesonide),5-ASAs,azathioprine,mercaptopurine,methotrexate, orantibiotics


Schreiber et al.PRECISE 2

Multinational,147 sites

24 % Ileal, 48 %ileocolonic, 28 %colonic

CDAI > 150,26 weeks

428 Initial response toopen-labelcertolizumab,then certolizumab400 mg at week 8, then400 mg at 4-weeklyintervals thereafter

Stable dosesof corticosteroids( ≤30 mgprednisolone),5-ASAs,azathioprine,mercaptopurine,methotrexate, orantibiotics


5-ASA; 5-aminosalicylic acids; CD, Crohn’s disease; CDAI; Crohn’s disease activity index.


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AG 4: Chirurgie

4-6: Should patients with intraabdominal abscesses primarily be treated with percutaneous drainage or immediatesurgery?

Artikel (Autor, Jahr) /Studientyp

Anzahl der Patienten /Patientenmerkmale



Gutierrez A et al. Am JGastroenterol 2006

Retrospective cohortstudy

N=66Consecutive pts withabdominopelvic abscessExcluded: postoperative1991 to 2001 at MassGeneral Hospital

InterventionPercutaneous drainageN=29

Follow-up:1 year

Initial surgeryN=37

1. Time to resolutionof abscess2. Factors associatedwith faster time toresolution

1. (median)PD: 22 daysSurgery: 21.5 daysP=0.84Postdrainage surgeryPD: 31%Surgery: 14%2. (multivariate)only time to diagnosisRR 1.1 (1.0–1.2)

2b -Significant differencesin treatment groups(age, localization,immunosuppressants)-retrospective

SIGN checklist +

da Luz Moreira A et al.Dis Colon Rectum 2009

retrospective cohortstudy

n=94consecutive pts withspontaneousCrohn’s disease relatedabdominopelvic abscess1997 to 2007 atCleveland ClinicExcluded:postoperative andperirectal abscesses.

Age: PD: 33.5Surgery: 31 years

Intervention:Initial percutaneousdrainagen=48

Nachverfolgung:?

Initial surgeryN=46

1. clinical outcomes(septic complications,stoma formation…)2. cost effectiveness3. quality-adjusted lifeyears

1Septic complicationsSurgery 20%PD 8%P=0.06Stoma creationSurgery 52%PD 48%P=0.84significantlyassociated withpercutaneousdrainage failure weresteroiduse, colonicphenotype, andmultiple ormultilocularabscesses.

2.ICER ($/QALY)PD: 11,791Surgery: 26,393

4 Limitations:1.patients withmesenteric andinterloop abscesses, aswell as patients withperitonitiswere included=>both groups comparedin a cost-effectivenessanalysis were clinicallydifferent2. CD activity index andnutritional status notevaluated3. all pts underwenturgent or electivesurgery within eightmonths4. retrospective

SIGN checklist: -

Bermejo F et al. n=128 Intervention: 1. therapeutic success 1. (95% CI) 2b -largest series of


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Inflamm Bowel Dis2011


all pts with spontaneousabdominal abscessfive Spanish universityhospitals over 15 yrsexcluded: postoperativeabscesses

Age 40 yrs (mean)

a) antibiotics alone(42.2%)ORb) antibiotics pluspercutaneous drainage(23.4%)ORc) antibiotics plussurgical drainage(34.4%)

Nachverfolgung:1 yr

(abscess resolutionand nonreappearancewithin 1 year offollow-up)

2. postinterventional/-operativecomplications(fistulization…)

Antibiotics: 63 % (49–74)PD: 30%(16-47)Surgery: 91% (81-97)Pts with antibioticsonly: 37% secondarysurgeryPD: 70% secondarysurgery

Failure of antibiotictherapy waspredicted byimmunomodulatorsat, fistula, andabscess size2.PD: 19% ofcomplications surgery:13%

abdominal abscesses-multicentricLimitations:-retrospective-influence of the localtechnicalavailability and-abscess size differed-some confounders notevaluated

SIGN checklist: +

Xie Y et al. Int JColorectal Dis 2012


N=23CD ptswithabdominopelvicabscess (not postop) atNanjing University 2001–2010

Intervention:Percutaneous drainageN=10

Follow-upMean 20mo

Immediate surgeryN=17

1. abscess recurrence2. all complications3. stoma creation4. subsequent surgery

1.PD 20%Surgery 6%P=2.PD 20%Surgery 69%P=0.043.PD 10%Surgery 69%P=0.014.PD 60%Surgery 24%P=

4 - No correction forconfounders- small- retrospective

SIGN checklist: -

Bafford AC et al. Int JColorectal Dis 2012


N=70CD pts withabdominopelvic abscessExcluded: postoperative,perirectal, abdominalwall abscess 2001–2010at Mt. Sinai MedicalCenter New York

Intervention:PD with delayedsurgery

Follow-up

Surgery alone 1. Success of PD(elective surgery afterPD)2. Complications3. AdministrativeResults4. Time to resolutionof abscess

2.Any complicationPD: 20%Surgery 31.3%P=0.4Septic complicationsPD 14.3%Surgery 31.3%P=0.143. no detectable

4 - basically just caseseries of PD- all pts had surgery- surgery: largerabscesses- retrospective

SIGN checklist: -


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difference inlaparoscopy, bloodloss, stoma creation,operation time,

4-14: Can Crohn’s disease patients be operated using an ileoanal pouch anastomosis?Studientyp Autoren, Jahr Untersuchte Studien /


Charakteristikeingeschlossener Studien /Ergebnisse (Befunde inBezug auf Therapie-Wirkungen, bzw.diagnostische Güte etc.)


Metaanalyse Reese GE, Lovegrove RE,Tilney HS et al., 2007

Suchstrategie:-MeSH terms: “Crohn’sdisease”; “colitis,ulcerative”; “inflammatorybowel diseases”; “colitis”;and “proctocolectomy,restorative”- text searches and search:“ileal pouch”; “ileal pouch-anal anastomosis”;“Crohn’s disease”;“ulcerative colitis”;“indeterminate colitis”;“IBD-related articles functionwas used-no language restrictions

Datenbanken: MEDLINE,Embase, Ovid, and theCochrane database

Zeitraum: 1980-01/10/2005

eingeschlosseneStudiendesigns:comparative studies

Intervention/Vergleichsintervention:patients with Crohn’sdisease vs. patients withoutCrohn’s disease undergoingileal pouch-analanastomosis

Endpunkte:1. Adverse

outcomes(anastomoticleak, pouchfailure,postoperativemortality, woundinfection etc.)

2. Functionaloutcomes(defecationfrequency,incontinence,stool seepage,pad usage, useof antidiarrhealmedication)

10 comparative studiesincluded (4 prospective, 6retrospective; 3103patients)

Brown et al. 2005Rudolph et al. 2002Ettorre et al. 2000Pishori et al. 2004Fazio et al. 1995Grobler et al. 1993Tekkis et al. 2005Panis et al. 1996Neilly et al. 1999de Oca et al. 2003

EL2a RG B SIGN checklist: +/++


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Ergebnisse:Patients with Crohn’sdisease developedmore anastomotic stricturesthan non-Crohn’s diseasediagnoses (odds ratio, 2.12;P = 0.05) and experiencedpouchfailure more frequentlythan patients withulcerative colitis(Crohn’s disease vs.ulcerative colitis: 32 vs. 4.8percent, P < 0.001; Crohn’sdisease vs. indeterminatecolitis: 38 vs. 5 percent, P <0.001). Urgency was morecommon in Crohn’s diseasecompared with non-Crohn’sdisease: 19 vs. 11 percent (P= 0.02). Incontinenceoccurred more frequently inCrohn’s disease comparedwith non-Crohn’s diseasepatients: 19 vs. 10 percent(odds ratio, 2.4; P = 0.01).Twenty-four-hour stoolfrequency did not differsignificantly betweenCrohn’s disease, ulcerativecolitis, or indeterminatecolitis. Patients withisolated colonic Crohn’sdisease werenot significantly atincreased risk ofpostoperativecomplications or pouchfailure (P = 0.06).

4-16, 4-17: Does preoperative immunosuppressive treatment increase risk for postoperative complications?Inclusion criteria: pts with Crohn’s disease reported separately, controlling for confounding factors


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GlucocorticoidsArtikel (Autor, Jahr) /Studientyp




Appau KA et al. JGastrointest Surg 2008

Retrospective analysisof prospective cohort

N=458CD pts with ileocolonicresection until 2007 atCleveland Clinic

IFX n=60AZA/6MP/MTX n=97

Intervention:Preoperative IFX within 3months before surgery

Follow-up30 days

AZA/6MP/MTX, steroids,(each within 3 months beforesurgery), comorbidity,abscess, diverting stoma

1. IASC2. readmission3. intraabdominalabscess

All IASC: 10%

Multivariate analysisof Steroids1. IASCOR 1.1 (0.5–2.4)2. readmissionOR 1.0 (0.5–2.0)3. abscessOR 2.9 (0.6–13.6)

2a - Included 60 pts from ahistoric cohort- only ileocecalresection- not completely clear ifonly intraabdominal orall sepsis events werecounted

SIGN checklist: +

Myrelid P et al. DisColon Rectum 2009


n=343CD pts with abdominaloperation 1989–2002 atSwedish universityhospitalExcluded all pts withstoma

AZA/6MP n=51

Intervention:None predefined

Follow-up: ?

Sex, age, duratrion ofdisease, previouslaparotomies, priority ofsurgery, BMI, albumin,anemia, CDAI, abscess,steroids (≥7.5 mg, two weeks before surgery), 5-ASA,AZA/6MP (six weeks beforesurgery), colocolonicanastomosis, number ofanastomoses, transfusion,previous complications

1. IASC2. complications notrelated toanastomosis3. extraabdominalinfections4. other complicatinos

All IASC: 8%

Multivariate analysisof steroids1. IASCOR 1.7 (0.5–6.0)

2a - excluded all pts withprotective stoma

SIGN checklist: +

El-Hussuna A et al.Scand J Gastroenterol2012


n=417operations for Crohn’sdisease 2000–2007 infour Danish hospitals

AZA/6MP/MTX n=166IFX/ADA/CTZ n=32

Intervention:IFX within 3 monthsbefore surgeryAZA/6MP/MTX within 1monthSteroids ≥ 20 mg within 1 week

Follow-up:30 days

Sex, age, duration of disease,previous laparotomy, priorityof surgery, abscess, steroids,AZA/6MP/MTX,AZA/ADA/CTZ, colo-colonicanastomosis, number ofanastomoses, technique,operation time, perioperativebleeding

1. IASC requiringsurgery or drainage2. any infection3. any comlication

All IASC: 12,5%

Multivariate analysis1. IASCOR 2.8 (1,3–6.0)

2a - retrospective

SIGN checklist: +

Azathioprine, 6-Mercaptopurine or MethotrexateArtikel (Autor, Jahr) /Studientyp








Follow-up



All IASC: 10%

Multivariate analysisof AZA/6MP/MTX1. IASC

2a - Included 60 pts from ahistoric cohort- only ileocecalresection- not completely clear if


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IFX n=60AZA/6MP/MTX n=97

30 days OR 1.2 (0.7-3.0)2. readmissionOR 1.1 (0.5–2.5)3. abscessOR 0.4 (0.1–1.5)

only intraabdominal orall sepsis events werecounted

SIGN checklist: +

Myrelid P et al. DisColon Rectum 2009


n=343CD pts with abdominaloperation 1989–2002 atSwedish universityhospitalExcluded all pts withstoma

AZA/6MP n=51

Intervention:None predefined

Follow-up: ?

Sex, age, duratrion ofdisease, previouslaparotomies, priority ofsurgery, BMI, albumin,anemia, CDAI, abscess,steroids (≥7.5 mg, two weeks before surgery), 5-ASA,AZA/6MP (six weeks beforesurgery), colocolonicanastomosis, number ofanastomoses, transfusion,previous complications

1. IASC2. complications notrelated toanastomosis3. extraabdominalinfections4. other complicatinos

All IASC: 8%

Multivariate analysis1. IASCOR 3.7 (1.0–13.1)

2a - excluded all pts withprotective stoma

SIGN checklist: +





Intervention:IFX within 3 monthsbefore surgeryAZA/6MP/MTX within 1monthSteroids within 1 week

Follow-up:30 days



All IASC: 12,5%


2a - retrospective

SIGN checklist: +

Anti-TNF-α blockersArtikel (Autor, Jahr) /Studientyp




Marchal L et al.Aliment PharmacolTher 2004

Matched cohort study

N=40+39CD pts on infliximabprior to abdominalresectionMatching patients (agesex, surgical procedure)without IFX

Intervention:Preoperative IFX within12 weeks before surgery

Follow-up10 days

1. major complication2. minor complication

All complications:Major: 10%Minor: 15%

1. majorOR 7.7 (0.4–7.7)2. minorOR 1.4 (0.4–5.0)

4 - Not matched formajor confounders- very small sample size- no validated outcome

SIGN checklist: -




IFX n=60


Follow-up30 days



All IASC: 10%

Multivariate analysisof IFX1. IASCOR 2.6 (1.1–6.1)

2a - Included 60 pts from ahistoric cohort- only ileocecalresection- not completely clear ifonly intraabdominal or


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AZA/6MP/MTX n=97 2. readmissionOR 2.3 (1.0–5.3)3. abscessOR 5.8 (1.7–19.7)

all sepsis events werecounted

SIGN checklist: +





Intervention:IFX within 3 monthsbefore surgeryAZA/6MP/MTX within 1monthSteroids within 1 week

Follow-up:30 days



All IASC: 12,5%


2a - retrospective

SIGN checklist: +


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AG 5: Extraintestinale Manifestationen

5-7: Should CD patient with iron deficiency anemia receive iv or po iron preparations?Studientyp Autoren, Jahr Untersuchte Studien /

MaterialienCharakteristik eingeschlossenerStudien

Ergebnisse Literaturbelege Evidenz-klasse

Bemerkungen

Meta-analyse Lee TW, Kolber MR,

Fedorak RN, vanZanten SV, 2011

Suche auf Medline, EMBASE,

Web of Scinece, CochraneDatabase of SystematicReviews, Cochrane Central

Register of Controlled Trials,ClimicalTrials.gov, DatabaseAbstracts of Reviews of

Effectiveness, Abstractsfrom the AGA and UEGW

Einschlußkriterien:

RCTs, die i.v. gegen p.o.

Eisensubstitution vergleichen

Einschluß von Patienten mit Anämie

(Frauen Hb < 12 g/dl, Männer < 13g/dl) und Eisenmangel (Ferritin < 30

µg/L oder Transferrinsättigung <20% falls das CRP erhöht war

Ein Autor screente alle Abstracts,

zwei Autoren beurteilten anhandeines Formulars unabhängig

voneinander alle vollständigenArbeiten der gescreenten Abstracts

Meßparameter: Hb-Anstieg

(primär), sekundär: Ferritin- und

Lebensqualitätsanstieg, CAI bzw.CDAI-Abfall, Nebenwirkungsrate

Ausschlußkriterien:

- Zusätzliche Gabe von ESA

Von 740 Publikationen erfüllten

3 die Einschlußkriterien

Alle 3 Artikel waren Industrie-

unterstützt

Es wurden 333 Patienten in die

Studien eingeschlossen, davon203, die i.v. Eisen erhielten

Im Mittel stieg der Hb-Wert

unter i.v. Eisen verglichen mit

p.o. Eisen um 0,68 g/dl stärkeran

Im Mittel stieg der Ferritin-

Spiegel um 109,7 µg/dl stärker

unter i.v.- als unter p.o.-Gabean

Im Mittel mussten mehr

Patienten unter p.o.-Gabe als

unter i.v.-Gabe die Behandlungabbrechen

Keine eindeutige Veränderung

wurde bezogen auf

Krankheitsaktivität oderLebensqualität gefunden

Schroder, 2005

Kulnigg, 2008Lindgren, 2009

Ia Das Bias-Risiko wurde für alle

Studien als hoch eingestuft, weilinkomplett Daten beschriebenwurden (Lindgren et al), eine

Interimanalyse zu einemfrühzeitigen Studienabbruchführten (Kulnigg et al) und alle

drei Studien von der Industriegesponsort wurden.Da die Resorption von oral

gegebenem Eisen begrenzt ist,haben vermutlich Patienten inallen drei Studien nicht die

gleiche Menge Eisen primärresorbieren können verglichenmit der gegebenen i.v.-Dosis.

5-27: Is MRCP sufficient for the diagnosis of PSC?

Systematic reviewStudientyp Autoren, Jahr Untersuchte Studien /

Materialien

Charakteristik eingeschlossener

Studien

Ergebnisse Literaturbelege Evidenz-

klasse

Bemerkungen

Meta-analyse Dave M, Elmunzer BJ,Dwamena BA, et al.

2010

Suche auf Medline, EMBASE Einschlußkriterien:

ERCP oder PTC als Goldstandard für

die Diagnose einer PSC

Einschluß von Patienten mit

anderen hepatobiliäenErkrankungen (sog. nonhealthy

Sechs Artikel mit 456

Probanden -davon 185Patienten mit PSC

Sensitivität 86%

Spezifität 94%

„Positive likelihood ratio“ 15,3

Angulo 2000Berstad 2006

Ferrara 2002Fulcher 2002Textor 2002

Weber 2003

IIa Die MRCP hat eine hoheSensitivität und sehr hohe

Spezifität für die Diagnosevon einer PSC. In denmeisten Fällen, in denen eine

PSC vermutet wird, ist die


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control subjects)

Auswertung der MRCP Bilder

erfolgte ohne Kenntniss derErgebnisse anderer Verfahren

prospective Studien mit

Durchführung von ERCP oder MRCP

Einschluß der Rohdaten

Ausschlußkriterien:

Doppelte Veröffentlichungen

<10 Patienten mit PSC

„Negative likelihood ratio 0,15.

Bei hoher Prätest-

wahrscheinlichkeit und

Nachweis typischerVeränderungen bestätigt dieMRCP die Diagnose einer PSC

bei niedriger Präest-wahrscheinlichkeit undnegativer MRCP kann man die

Diagnose einer PSCausschließen

Bei einer mittleren

Prätest-wahrscheinlichkeit von50% beträgt dieWahrscheinlichkeit einer PSC

bei positiver MRCP 94% und beinegativer MRCP 13%

MRCP ausreichend zur

Diagnosestellung, und somitkönnen die Risiken einerERCP vermieden werden.

Additional studiesArtikel (Autor, Jahr) /Studientyp


PrimäreUntersuchung

Vergleichsintervention Ergebnisse Evidenz-klasse

Bemerkungen

MRCP in the diagnosis ofprimary sclerosingcholangitis.

Weber C; Kuhlencordt R;Grotelueschen R;

Wedegaertner U; Ang TL;Adam G; Soehendra N;Seitz U

Endoscopy 2008

retrospektiveBeobachtungsstudie

N= 95 mit vermuteterPSC, davon bestätigte sichin 69 Fällen die PSC, in

den 26 Kontrollen nicht.Studienpopulation: 59Männer, 36 Frauen,

Durchschnittsalter 41JahreVon den 69 PSC-Fällen

hatten 44 eine CED (35UC, 9 MC), keiner derKontroll-Patienten hatte

eine CED

ERCP alsGoldstandard

MRCP mittels eines 1.5 Tesla MRT-Gerätes

Folgende Sequenzen wurden benutzt:

Breath hold, coronal and transverse half-Fourier acquisition single-shot turbo

spin-echo (HASTE)

coronal-oblique, fat-suppressed half-

Fourier rapid acquisition with relaxationenhancement (RARE)

coronal-oblique, fat-suppressed,

multisection, thin-section HASTE (TS-HASTE)

Sensitivität 86%Spezialität 77%Positiver präiktiver Wert: 91%

Negativer präiktiver Wert: 67%

Bei erneuter MRCP nach 6-12

Monaten:Sensitivität 93%Spezialität 77%

Positiver präiktiver Wert: 91%Negativer präiktiver Wert: 80%

III Frühstadien einer PSC könnenübersehen werden, besonders

wenn die PSC noch auf dieintrahepatischen Gallenwegebegrenzt ist

Eine Leberzirrhose kann zu

sowohl falsch-positiven als auchfalsch-negativen Resultatenführen

Schwierige Unterscheidung zw.

PSC und CCC/ SCC und Caroli-Syndrom

Abkürzungen: ERCP: Endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie, PSC: primär sklerosierende Cholangitis, CCC: cholangiozelluläres Karzinom, SCC: sekundär sklerosierende Cholangitis

5-40: Do CD patients have a higher risk for thrombembolic complications?Artikel (Autor, Jahr) /Studientyp



Vergleichsinterven-

tion

Outcomes Ergebnisse Evidenz-klasse

Bemerkungen


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Kohortenstudie

Grainge,M.J.; West,J. 2010

Venous thromboembolismduring active disease andremission in inflammatory

bowel disease: a cohortstudy

13756 Patienten mit

IBD wurden mit 71672gematchen Kontrollenverglichen, über einen

Zeitraum von November1987 bis Juli 2001

Beobachet wurde die

Häufigkeit von venösenThrombosen inZeiträumes mit und

ohne akutem Schubder IBD. Als akuterSchub wurde ein

Zeitraum von 120dnach der Verordnungeiner neuen

Steroidtherapiedefiniert.

N/A 139 Patienten

mit IBD und 165Kontroll-Patienten

erlitten einevenöseThrombose

Patienten mit IBD haben ein höheres TVT-Risiko als

Patienten ohne IBD (hazard ratio 3,4, 95% CI 2,7-4,3;p<0,001; absolutes Risiko 2,6 pro 1000Patientenjahre). Zum Zeitpunkt eines Schubes war das

Risko nochmals deutlich größer (hazard ratio 8,4, 95%CI 5,5-12,8;p<0,001; absolutes Risiko 9,0 pro 1000Patientenjahre). Das Risiko war am höchsten während

des Zeitraumes eines Schubes, in dem der Patient nichtim Krankenhaus ist (hazard ratio 15,8, 95% CI 9,8-25,5;p<0,001; absolutes Risiko 6,4 pro 1000

Patientenjahre). Das Risiko während einesKrankenhausaufenthaltes während eines Schubes wargeringer (hazard ratio 3,2, 95% CI 1,7-6,3;p<0,001;

absolutes Risiko 37,5 pro 1000 Patientenjahre)

III Studien zur Evaluation

einer Primärprophylaxewerden empfohlen

Kohortenstudie

Kappelman,M.D.; Horvath-Puho,E.; Sandler,R.S. et al

2011

Thromboembolic risk

among Danish childrenand adults withinflammatory bowel

diseases: a population-based nationwide study

49.799 Patienten mit

einer CED, davon 14.211mit MC und 35.229 mitUC. Verglichen wurde sie

mit 477.504 gesundenKontrollen.

Bestimmung des

Risikos eine TVT oderLE zu entwickeln undErarbeitung der Frage,

ob dieses Risiko mitdem Alter variiert undob es Risikofaktoren

gibt.

N/A N/A Patienten mit einer CED haben ein erhöhtes TVT-Risiko

(HR 2,0, 95% CI 1,8-2,1), obwohl die Inzidenz mit demAlter ansteigt, haben besonders junge Patient <20Jahren ein hohes relatives Risiko (HR 6,0; 95% CI 2,5-

14,7) für eine TVT und für eine LE (HR 6,4, 95% CI 2,0-20,3)

III Patienten mit CED

haben ein doppelt sohohes Risiko eines TVTzu entwickeln, auch

wenn man andereRisikofaktorenherausrechnet


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Erstellungsdatum: 11/1996

Überarbeitung von: 01/2014

Nächste Überprüfung geplant: 12/2018

Die "Leitlinien" der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sindsystematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischenSituationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in derPraxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollenaber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen. Die "Leitlinien" sind für Ärzterechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende nochhaftungsbefreiende Wirkung.

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© Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und StoffwechselkrankheitenAutorisiert für elektronische Publikation: AWMF online

aktualisierte s3-leitlinie „diagnostik und therapie des m ... · komplementär- und...

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