AKUT BÖBREK AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİYETMEZLİĞİ

KORUNMA VE TEDAVİKORUNMA VE TEDAVİ

Dr. Aykut SİFİLDr. Aykut SİFİL

Dokuz Eylül ÜniversitesiDokuz Eylül Üniversitesi

“Beynim ikinci gözde organımdır”

Woody Allen

ADQI workgroup. Acute renal failure-definition, Crit Care 2004; 8: p204–12.

ABYABY

PRERENALPRERENAL RENALRENAL POSTRENALPOSTRENAL

ATNATN AİNAİNAKUT

VASKÜLERSENDROM

AKUTVASKÜLERSENDROM

TÜBÜLER TIKANMA

TÜBÜLER TIKANMA

AGNAGN

ABY EPİDEMİYOLOJİSİ

Hastane

Hastane dışı

ABY EPİDEMİYOLOJİSİ

0

10

20

30

40

50

60

70

Prerenal Renal Postrenal

Hastane dışı

Hastane

Kaufman J, AJKD 1991; 17:191-8

PrerenalPrerenal - - ATNATN

Prerenal Prerenal yüksekyüksek UosmUosm

yüksekyüksek U/P creatU/P creat

düşükdüşük U Na (< 10 U Na (< 10 mmol/l)mmol/l)

düşükdüşük FE Na (< 1%)FE Na (< 1%)

düşükdüşük FE ure < 35%FE ure < 35%

FE Na: U/P Na/ U/P creatFE Na: U/P Na/ U/P creat

ATNATNUosm/Posm =1Uosm/Posm =1

düşükU/P creatdüşükU/P creat

U Na > 30 mmol/lU Na > 30 mmol/l

yüksekyüksek FE Na (> 3 FE Na (> 3 %)%)

yüksekyüksek FE ure > FE ure > 35%35%

PrerenalPrerenal - - ATNATN

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Fe Na %

0

10

20

30

40

50

60

70

Fe urea%

Prerenal ABY Prerenal ABY ve diuretik ATN

Carvounis et al, Kidney Int 2002, 62:2223-2229.

ABY-ÖLÜMABY-ÖLÜM

Basit ABY

Yoğun Bakım ABY

0

10

20

30

40

50

60

70

Star R, KI 1998;54:1817-31

ABY-ÖLÜMABY-ÖLÜM

ABY (-) ABY (+)

0

10

20

30

40

50

60

70

Chertow GM Am J Med 1998;104:343-8

SSepsis epsis veve A ABY de ölüm oranlarıBY de ölüm oranları

91

9

69

3138

62

0

20

40

60

80

100

Sepsis yok/ABY yok Sepsis var/ABY yok sepsis ve ABY

Yaşayan Ölen

%

Yegenaga et al Am J Kidney Dis 2004, 43:817-824.

ATN-EVRELERİATN-EVRELERİ

Zaman

GF

R

Prerenal

Başla

ngıç

Uzama

Devam Geri dönüş

ATN-EVRELERİATN-EVRELERİ

Zaman

GF

R

Prerenal

Başla

ngıç

Uzama

Devam Geri dönüş

İLK YAPILACAKLAR İLK YAPILACAKLAR (I)(I)

PPrerenal and postrenal rerenal and postrenal nedenleri araştır nedenleri araştır ve düzeltve düzelt

İlaçları gözden geçir, nefrotoksik olanları İlaçları gözden geçir, nefrotoksik olanları keskes

Kalp debisi ve böbrek kan akımını Kalp debisi ve böbrek kan akımını artıracak yaklaşımları seçartıracak yaklaşımları seç

İdrar çıkışı ve devamını sağlaİdrar çıkışı ve devamını sağla Günlük kilo ve aldığı-çıkardığı takibini yapGünlük kilo ve aldığı-çıkardığı takibini yap

İLK YAPILACAKLAR İLK YAPILACAKLAR (II)(II)

Akut komplikasyonları tedavi etAkut komplikasyonları tedavi et (h(hiiperkalemi, hperkalemi, hiiponatremi, aponatremi, assidoidozz hhiiperperffososffatemi , atemi , akciğer ödemiakciğer ödemi))

Erken beslenme desteğiErken beslenme desteği Enfeksiyonu tedavi etEnfeksiyonu tedavi et Üremik komplikasyonlar Üremik komplikasyonlar

başlamadan diyalizi başlatbaşlamadan diyalizi başlat İlaç dozlarını ayarlaİlaç dozlarını ayarla

NEFROTOKSİK İLAÇLARNEFROTOKSİK İLAÇLAR

AminoglikozitlerAminoglikozitler ACE inhibitörleri/AT II antagonistleriACE inhibitörleri/AT II antagonistleri NSAİİNSAİİ Radyokontrast ilaçlarRadyokontrast ilaçlar

NSAİİNSAİİ

Sağlıklı bireylerde etkileri çok azSağlıklı bireylerde etkileri çok az %1-5 hastada böbrek etkilenimi%1-5 hastada böbrek etkilenimi Özel durumlarda böbrek işlevlerine etkiÖzel durumlarda böbrek işlevlerine etki

SirozSiroz İdrar söktürücü kullanımıİdrar söktürücü kullanımı Kalp yetmezliğiKalp yetmezliği Sodyum kısıtlamasıSodyum kısıtlaması DehidratasyonDehidratasyon

Etkili damar içi sıvı azalması

DİYALİZ DIŞI TEDAVİ YAKLAŞIMLARIDİYALİZ DIŞI TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

Sıvı tedavisiSıvı tedavisi::kristakristalloid; lloid; kkolloidolloid

VaVazzopressopressöörrlerler::NorepineNorepineffrine, dopamin, dobutaminrine, dopamin, dobutamin

DiDiüüretiretiklerkler::Mannitol;Mannitol; loop diloop diüüretiretiklerikleri

Renal vaRenal vazzodilatodilatatörleratörlerNatriuretiNatriuretikk peptid peptidlerler;; Ca antagonistCa antagonistlerileri

SerbestSerbest radi radikkal al temizleyicileritemizleyicileri:: AcetylcysteinAcetylcystein Büyüme FaktörleriBüyüme Faktörleri::

IGF-1IGF-1 Sıkı şeker kontrolüSıkı şeker kontrolü::

GluGlukkoozz, insulin, insulin

RADYOKONTRAST RADYOKONTRAST NEFROPATİSİ (KN)NEFROPATİSİ (KN)

RADYOKONTRAST NEFROPATİSİRADYOKONTRAST NEFROPATİSİ

Böbrek yetmezliğiBöbrek yetmezliği Diabetes mellitusDiabetes mellitus VolVolüüm m eksikliğieksikliği Kalp yetmezliğiKalp yetmezliği Yüksek ozmolaliteli RK kullanımıYüksek ozmolaliteli RK kullanımı RK madde dozuRK madde dozu

30 –

25 –

20 –

15 –

10 –

5 -

0 -RF (-)DM (-)

RF (-)DM (+)

RF (+)DM (-)

RF (+)DM (+)

Non-iyonik (Iohexol) (“low osmolar”)

İyonik (Diatrizoate) (“high osmolar”)

Sık

lık (

%)

Kontrast Nefropati & Kontrast tipiKontrast Nefropati & Kontrast tipi

Risk Faktörleri

TotalP<0.002

0/188 0/171 1/1531/162

6/148

11/148

12/102

30/111

19/591

30/592

Rudnick et al (KI 1995;47:254Rudnick et al (KI 1995;47:254-261-261

OSMOLALİTEYE GÖRE KONTRAST OSMOLALİTEYE GÖRE KONTRAST AJANLARIN SINIFLANDIRILMASIAJANLARIN SINIFLANDIRILMASI

OsmolaliteOsmolalite İyonik/ İyonik/ noniyoniknoniyonik

““Yüksek osmolal”Yüksek osmolal”Sodium-meglumineSodium-meglumine 2160 2160 İyonikİyonik Diatriozate Diatriozate 1940 1940 İyonikİyonik

““Düşük osmolal”Düşük osmolal”

IohexolIohexol 844 844 NoniyonikNoniyonikIopamidolIopamidol 796 796 NoniyonikNoniyonikIopromideIopromide 774 774 NoniyonikNoniyonikIoversolIoversol 702 702 NoniyonikNoniyonikIoxaglateIoxaglate 699 699 İyonikİyonik

““Iso-osmolal”Iso-osmolal”IodixanolIodixanol 290 290 NoniyonikNoniyonik

Brinker J , Rev Cardiovasc Med; 2003; 4:S19-S27Brinker J , Rev Cardiovasc Med; 2003; 4:S19-S27

Aspelin et al, N Engl J Med 2003; 248:491-499.

iso-osmolardimeric

Düşük osmolarmonomeric

Tedavi &Korunma

Etkili olduğu klinik olarak kanıtlanmış yaklaşımlar

•Hidrasyon•N-Asetilsistein

Tartışmalı

•Fenoldopam•Teofilin (Aminofilin)

Klinik kanıtın az olduğuyaklaşımlar

•Kalsiyum kanal blokerleri•Diüretikler•Dopamin•Atriyal natriüretik peptid•Endotelin antagonistleri•ACE inhibitörleri•Prostaglandin E1

KN-KORUNMAKN-KORUNMA

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

KN Ölüm Vasküler

0,9%saline

0,45%saline

P <0,04

P=0,35

P=0,99

Mueller et al Arch Int Med 2002;162:329-336

SIVI ALIMI- KN KORUMASIVI ALIMI- KN KORUMA

NaCl 0.9% IV Ağızdan bol sıvı Ağızdan bol sıvıNaCl 0.9% IV

Trivedi et al Nephron Clin Pract 2003, 93:C29-C34.

Kontrast nefropati profilaksisiKontrast nefropati profilaksisi(hidrasyon, hidrasyon+mannitol, (hidrasyon, hidrasyon+mannitol,

hidrasyon+furosemid)hidrasyon+furosemid)

50 –

40 –

30 –

20 –

10 –

0 -

Kon

tras

t ne

frop

ati s

ıklığ

ı (%

)

11 148

28

38

17

4042

36

Total

Diyabetik

Non-Diyabetik

P<0.16 P<0.02

Saline Saline+Mannitol Saline+Furosemid

Solomon R et al, N Engl J Med,1994;331:1416-1420

HidrasyonHidrasyon(% NaCl vs NaHCO3)(% NaCl vs NaHCO3)

20 –

15 –

10 –

5 –

0 -

Sık

lık, %

% 1.7

% 13.6

NaHCO3 (n=60)

% 0.9 NaCl (n=59)

Merten GJ, et al. JAMA, 2004;291:2328-34

Kontrast nefropati profilaksisiKontrast nefropati profilaksisi(Hidrasyon vs Asetilsistein)(Hidrasyon vs Asetilsistein)

25 –

20 –

15 –

10 –

5 –

0 -

Kon

tras

t ne

frop

ati s

ıklığ

ı (%

)

2.4 2.6

% 21 KN

2.5

% 2.0 KN

2.1

1/2 Normal Saline Asetilsistein

Tepel et al, N Engl J Med,2000;342:180-184

Bazal Cr

48 saat Cr

% KN

Kontrast nefropati profilaksisiKontrast nefropati profilaksisi(Asetilsistein+hidrasyon vs Hidrasyon)(Asetilsistein+hidrasyon vs Hidrasyon)

ÇalışmaÇalışma Risk ratio, RRRisk ratio, RR

(%95 Cl)(%95 Cl)

TepelTepel 0.11 (0.02-0.86)0.11 (0.02-0.86)

AllaqabandAllaqaband 1.19 (0.45-3.12)1.19 (0.45-3.12)

BriguariBriguari 0.59 (0.23-1.57)0.59 (0.23-1.57)

Diaz-SandovalDiaz-Sandoval 0.18 (0.04-0.72)0.18 (0.04-0.72)

DurhamDurham 1.20 (0.55-2.63)1.20 (0.55-2.63)

ShyuShyu 0.14 (0.03-0.57)0.14 (0.03-0.57)

KayKay 0.32 (0.11-0.96)0.32 (0.11-0.96)

Toplam (%95 Cl) Toplam (%95 Cl)

0.01 0.1 1.0 10

RRBirck R et al, Lancet, 2003;362:598-603

Oral teofilin+iv hidrasyon vs iv Oral teofilin+iv hidrasyon vs iv

hidrasyonhidrasyon

Bazal S-kreatinin >1.5 mg/dlBazal S-kreatinin >1.5 mg/dl

80 hasta, düşük osmolal kontrast80 hasta, düşük osmolal kontrast

KN sıklığı;KN sıklığı;

Teofilin grubunda; % 5.7Teofilin grubunda; % 5.7

Tek başına hidrasyon; % 3.4Tek başına hidrasyon; % 3.4

TeofilinTeofilin(Erley et al, NDT, 1999)(Erley et al, NDT, 1999)

KN-HEMOFİLTRASYON

Marenzi et al N Engl J Med 349:1339-1340,2003

DİÜRETİK TEDAVİDİÜRETİK TEDAVİ

Na-K-2Cl

Korteks

Medulla

Loopdiüretikleri

LOOP DİÜRETİKLERİLOOP DİÜRETİKLERİ

0

10

20

30

40

50

60

İdrar akımı Böbrek işlevi Diyaliz 21. g Ölüm

Tora

Furo

Placebo

Shilliday et al. Nephrol Dial Transplant 11,1684,1996.

%

OR (95% CI) Variable Unadjusted Covariate

adjusted Covariate and

propensity score adjusted

In-hospital mortality

1.37 (0.97-1.92) 1.65 (1.05- 2.58) 1.68 (1.06-2.64)

Nonrecovery of renal function

1.53 (1.08-2.15) 1.70 (1.14-2.53) 1.79 (1.19-2.68)

Death or nonrecovery

1.48 (1.02-2.12) 1.74 (1.12-2.68) 1.77 (1.14-2.76)

DİÜRETİK TEDAVİ

Mehta et al JAMA 288: 2547-2553, 2002

DİÜRETİK TEDAVİ

Uchimo et al Crit Care Med 2004, 32 (8):1669-1677.

Number of patients 1743 626 1117

DOPAMİNDOPAMİN

YAKLAŞIM-TEDAVİYAKLAŞIM-TEDAVİ

DopaminDopamin Kuramsal olarak etkileyiciKuramsal olarak etkileyici YARARSIZYARARSIZ POTANSİYEL OLARAK ZARARLIPOTANSİYEL OLARAK ZARARLI

Kellum JA, Use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis. Crit Care Med 2001; 29: 1526–31.

ABY’de Dopamin kullanımı :meta-analiz

A:excluding studies using contrastB: Studies limited to heart diseaseC: excluded statistical outliers

Kellum and Decker Crit Care Med 29:1526-1531,2001

ABY-KORUNMAABY-KORUNMA

Hastanede ölüm riski yüksekHastanede ölüm riski yüksek Nefrotoksik ajanları kullanırken Nefrotoksik ajanları kullanırken

dikkatdikkat Risk gruplarını belirleRisk gruplarını belirle Koruyucu önlemlerKoruyucu önlemler