Akut és krónikus májbetegségekAkut és krónikus májbetegségek

A cirrhosis mortalitása 1980-2002A cirrhosis mortalitása 1980-2002Férfiak (minden életkor, x/100.000)Férfiak (minden életkor, x/100.000)

1980-821980-82 1990-921990-922000-022000-02

USAUSA 15.3315.33 11.3911.39 9.739.73 MexikóMexikó 57.2957.29 51.4851.48 56.5256.52 JapánJapán 17.8717.87 13.2813.28 8.838.83 EUEU 22.0522.05 18.3118.31 15.3115.31 MagyarországMagyarország 33.9133.91 67.2967.29 68.2768.27 RomániaRománia 33.4433.44 36.7936.79 48.4748.47 SzlovákiaSzlovákia 40.0440.04 31.0131.01 AusztriaAusztria 34.4534.45 31.4631.46 20.7220.72 Franciao.Franciao. 30.9130.91 17.7617.76 14.4514.45 Spanyolo.Spanyolo. 26.3726.37 20.8120.81 11.7511.75 ÍrországÍrország 3.40 3.40 2.76 2.76 4.77 4.77

Bosetti et al: J Hepatol 2007, 46: 827-839.

A cirrhosis mortalitása 1980-2002A cirrhosis mortalitása 1980-2002Nők (minden életkor, x/100.000)Nők (minden életkor, x/100.000)

1980-821980-82 1990-921990-922000-022000-02

USAUSA 7.00 7.00 4.92 4.92 4.35 4.35 MexikóMexikó 14.4414.44 12.9912.99 16.2416.24 JapánJapán 5.55 5.55 4.58 4.58 2.43 2.43 EUEU 8.04 8.04 7.25 7.25 5.89 5.89 MagyarországMagyarország 12.8912.89 24.2124.21 20.9120.91 RomániaRománia 16.6616.66 17.9017.90 22.5522.55 SzlovákiaSzlovákia 11.3711.37 9.72 9.72 AusztriaAusztria 9.85 9.85 10.0010.00 7.13 7.13 Franciao.Franciao. 11.7111.71 7.11 7.11 5.40 5.40 Spanyolo.Spanyolo. 8.44 8.44 6.65 6.65 3.55 3.55 ÍrországÍrország 2.48 2.48 1.57 1.57 2.64 2.64

Bosetti et al: J Hepatol 2007, 46: 827-839.

Májbetegségek felosztásaMájbetegségek felosztása

Diffúz májbetegségekDiffúz májbetegségek Vírusos májbetegségekVírusos májbetegségek Toxikus májbetegségekToxikus májbetegségek

• Alkoholos májbetegségekAlkoholos májbetegségek• Gyógyszeres májkárosodásGyógyszeres májkárosodás• Mérgek: gombamérgezés pl.Mérgek: gombamérgezés pl.

Autoimmun kórképekAutoimmun kórképek Nem-alkoholos zsírmájNem-alkoholos zsírmáj Örökletes májbetegségekÖrökletes májbetegségek A máj ereinek betegségeA máj ereinek betegsége Fentiek mindegyike cirrhosishoz vezetFentiek mindegyike cirrhosishoz vezet

Gócos májbetegségekGócos májbetegségek A máj daganatos betegségei (hepatocelluláris carcinoma! stb.)A máj daganatos betegségei (hepatocelluláris carcinoma! stb.)

A májkárosodás folyamataA májkárosodás folyamata

A májsejtek károsodása, pusztulásaA májsejtek károsodása, pusztulása Az epeutak károsodásAz epeutak károsodás A májparenchyma sejtjeinek fokozatos A májparenchyma sejtjeinek fokozatos

csökkenésecsökkenése Collagén kötőszövet felszaporodásaCollagén kötőszövet felszaporodása A máj szerkezetének felbomlásaA máj szerkezetének felbomlása Cirrhosis kialakulásaCirrhosis kialakulása

A fibrosis stádiumai (Metavir skála)A fibrosis stádiumai (Metavir skála)A fibrosis stádiumai (Metavir skála)A fibrosis stádiumai (Metavir skála)

Cirrhosis Cirrhosis szövettani képeszövettani képe

A májbetegségek diagnosztikájaA májbetegségek diagnosztikája

AnamnesisAnamnesis Fizikális vizsgálatFizikális vizsgálat Labor vizsgálatokLabor vizsgálatok KépalkotóKépalkotó EndoscopiaEndoscopia SzövettanSzövettan

A májbetegségek kivizsgálásában hasznos A májbetegségek kivizsgálásában hasznos laborleleteklaborleletek

Jellemző májenzimek (Cholestasis? Hepatocelluláris?)Jellemző májenzimek (Cholestasis? Hepatocelluláris?) Vírus szerológiaVírus szerológia

HBsAg, anti-HCVHBsAg, anti-HCV Lipid paraméterekLipid paraméterek

Koleszterin, triglyceridKoleszterin, triglycerid Autoimmun paraméterekAutoimmun paraméterek

IgG: AIHepatitis, IgA:alkohol, IgM: primer biliaris cirrhosis, IgG: AIHepatitis, IgA:alkohol, IgM: primer biliaris cirrhosis, Fehérje elektrophoresis-gamma frakcióFehérje elektrophoresis-gamma frakció

AutoantitestekAutoantitestek Vasanyagcsere, rézanyagcsereVasanyagcsere, rézanyagcsere

Vas, transzferrin, transzferrin szaturáció, ferritin, genetikaVas, transzferrin, transzferrin szaturáció, ferritin, genetika Vizelet rézürités (24 h), coeruloplazmin, genetikaVizelet rézürités (24 h), coeruloplazmin, genetika

MájenzimekMájenzimek

Melyik a domináns?Melyik a domináns? Cholestatikus enzimek: AlkP és GGTCholestatikus enzimek: AlkP és GGT

AlkP: intra- és extrahepatikus epeutak betegségei, epeuti AlkP: intra- és extrahepatikus epeutak betegségei, epeuti elzáródás, gyulladás, májtumor, de izoláltan csontbetegség esetén elzáródás, gyulladás, májtumor, de izoláltan csontbetegség esetén isis

GGT: epeúti betegségek, mint az AlkP esetén, de lehet toxikus, GGT: epeúti betegségek, mint az AlkP esetén, de lehet toxikus, alkoholos májkárosodás esetén is.alkoholos májkárosodás esetén is.

Necrosis enzimek- hepatocelluláris károsodás: GOT, GPTNecrosis enzimek- hepatocelluláris károsodás: GOT, GPT GPT: specifikusabb, mint a GOTGPT: specifikusabb, mint a GOT GOT: más szervekben is van, igy kevésbé specifikus a GOT: más szervekben is van, igy kevésbé specifikus a

májbetegségre.májbetegségre. GOT:GPT hányados- de Ritis quotiens: alkoholos májbetegségben GOT:GPT hányados- de Ritis quotiens: alkoholos májbetegségben

magasmagas Nem mindig tükrözik a májbetegség súlyosságát, de minden Nem mindig tükrözik a májbetegség súlyosságát, de minden

májbetegségben megemelkedhetnek.májbetegségben megemelkedhetnek.

A bilirubinA bilirubin

Indirekt bilirubin emelkedésIndirekt bilirubin emelkedés Glycuronyl transferase defektus: örökletes (Gilbert kór Glycuronyl transferase defektus: örökletes (Gilbert kór

vagy Criegler-Najjar), szerzett (hepatitis után)vagy Criegler-Najjar), szerzett (hepatitis után) HaemolysisHaemolysis Májparenchyma károsodás (direkttel együtt)Májparenchyma károsodás (direkttel együtt)

Direkt bilirubin emelkedésDirekt bilirubin emelkedés Májparenchyma károsodás (parenchymas Májparenchyma károsodás (parenchymas

decompensatio)decompensatio) Elzáródásos icterusElzáródásos icterus

A máj szintetikus kapacitásaA máj szintetikus kapacitása

Fehérje, albumin szintFehérje, albumin szint Prothrombin szintProthrombin szint Kolineszteráz szintKolineszteráz szint

Méregtelenítő kapacitásMéregtelenítő kapacitás Ammonia szintAmmonia szint

Alkoholos májbetegségAlkoholos májbetegség

PrevalenciaPrevalencia Kb. 1.millió rendszeres fogyasztó Mo-onKb. 1.millió rendszeres fogyasztó Mo-on

MennyiségMennyiség Ffi-80 g/nap, nők-60 g/napFfi-80 g/nap, nők-60 g/nap

Jellemző laborleletekJellemző laborleletek GOT:GPT hányados, magas GGT, magas MCV (CDT GOT:GPT hányados, magas GGT, magas MCV (CDT

szint)szint) Klinikai kórképekKlinikai kórképek

Alkoholos zsirmájAlkoholos zsirmáj Alkoholos hepatitisAlkoholos hepatitis Alkoholos cirrhosisAlkoholos cirrhosis

Nem-alkoholos zsirmájNem-alkoholos zsirmáj

Jellemző klinikai kép és panaszokJellemző klinikai kép és panaszok Obesitas, diabetes mellitus, magas vérnyomásObesitas, diabetes mellitus, magas vérnyomás Hasi UH-on echodús homogén kép, a zsirlerakódásbólHasi UH-on echodús homogén kép, a zsirlerakódásból

Jellemző laborokJellemző laborok Magas májenzimek (GOT, GPT), magas triglycerid, koleszterinMagas májenzimek (GOT, GPT), magas triglycerid, koleszterin Magas inzulin (inzulin rezisztencia)Magas inzulin (inzulin rezisztencia) Egyéb kórképek kizárásaEgyéb kórképek kizárása

PrevalenciaPrevalencia Folyamatosan növekszik, ahogyan az elhízásFolyamatosan növekszik, ahogyan az elhízás

Jellemző szövettan: nagycseppes zsíros degeneráció a májsejtekben Jellemző szövettan: nagycseppes zsíros degeneráció a májsejtekben + gyulladásos sejtes infiltráció lehet+ gyulladásos sejtes infiltráció lehet

KórképekKórképek Nem-alkoholos zsirmáj (ez a többség és nem progrediál)Nem-alkoholos zsirmáj (ez a többség és nem progrediál) Nem-alkoholos steatohepatitis (esetek kb. 25%)Nem-alkoholos steatohepatitis (esetek kb. 25%) Nem-alkoholos cirrhosis (cryptogen) – az esetek kb. 5 %-aNem-alkoholos cirrhosis (cryptogen) – az esetek kb. 5 %-a

Az akut hepatitis syndromaAz akut hepatitis syndroma

Virus hepatitisekVirus hepatitisek Hepatitis virusok: HAV, HBV, HCV, HDV, HEVHepatitis virusok: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV Nem direkt hepatitis virusok: Adeno, Herpes, CMV, Nem direkt hepatitis virusok: Adeno, Herpes, CMV,

EBV, Coxsackie, Sárgaláz, stb.EBV, Coxsackie, Sárgaláz, stb.

Bakteriális hepatitisBakteriális hepatitis Alkoholos hepatitisAlkoholos hepatitis Gyógyszeres hepatitisGyógyszeres hepatitis Jellemző: hirtelen fellépő magas májenzimek és Jellemző: hirtelen fellépő magas májenzimek és

sárgaság- lezajlás 6 hónapon belülsárgaság- lezajlás 6 hónapon belül

A virus hepatitisek epidemiológiájaA virus hepatitisek epidemiológiája

HAV: szociális körülmények, gyermekkor, HAV: szociális körülmények, gyermekkor, átfertőződésátfertőződés

HBV: >5% a populációban fertőzött, 300.millió HBV: >5% a populációban fertőzött, 300.millió hordozóhordozó

HCV: kb. 170 millió hordozóHCV: kb. 170 millió hordozó HEV: Délkelet-ÁzsiaHEV: Délkelet-Ázsia HDV: Mediterrán régióHDV: Mediterrán régió

Virus átviteli utakVirus átviteli utak

Oro-faecalis: HAV, HEVOro-faecalis: HAV, HEV Parenteralis: HBV, HCV, HDVParenteralis: HBV, HCV, HDV

Iv: transfuzió, vér, plazma, egyéb vérkészitmény, iv. Iv: transfuzió, vér, plazma, egyéb vérkészitmény, iv. kábitószer, mütét, fogászat, sebészet, endoscopia, kábitószer, mütét, fogászat, sebészet, endoscopia, haemodialysis, testékszer, tetováláshaemodialysis, testékszer, tetoválás

Sexuális: HBV gyakori, HCV aligSexuális: HBV gyakori, HCV alig Verticális: anyáról újszülöttre: HBV gyakori, HCV aligVerticális: anyáról újszülöttre: HBV gyakori, HCV alig

Vírushepatitisek diagnosztikájaVírushepatitisek diagnosztikája

Hepatitis A vírusHepatitis A vírus Akut fertőzés: HAV-IgM, lezajlott fertőzés: HAV-IgGAkut fertőzés: HAV-IgM, lezajlott fertőzés: HAV-IgG

Hepatitis B vírusHepatitis B vírus HBsAg, HBeAg, HBV-DNS, anti-HBcIgG, anti-HBcIgM, anti-HBe, anti-HBsAg, HBeAg, HBV-DNS, anti-HBcIgG, anti-HBcIgM, anti-HBe, anti-

HBsHBs Hepatitis C vírusHepatitis C vírus

Anti-HCV, HVC RNS, genotípus meghatározásAnti-HCV, HVC RNS, genotípus meghatározás Hepatitis D vírusHepatitis D vírus

HBsAg pozitivitás mellett anti-HDV ill. HDAgHBsAg pozitivitás mellett anti-HDV ill. HDAg Hepatitis E vírusHepatitis E vírus

Anti-HEVAnti-HEV

DNS polymerase HBV DNS

Külső lipid burokmelyben van a surfaceantigén (HBsAg)Belső protein

core (HBcAg)

HBeAg (early antigen)

HBsAg

A hepatitis B vírusA hepatitis B vírus

Az akut B vírus hepatitis szerológiai Az akut B vírus hepatitis szerológiai viszonyaiviszonyai

Az akut virus hepatitis klinikumaAz akut virus hepatitis klinikuma

Klinikai szakaszokKlinikai szakaszok Prodroma: 1-2 hétProdroma: 1-2 hét Klinikai hepatitis: 4-8 hétKlinikai hepatitis: 4-8 hét Reconvalescentia: 2-4 hóReconvalescentia: 2-4 hó

DiagnózisDiagnózis Tünetek, panaszokTünetek, panaszok Fizikális eltérések: icterus, hepatomegalia, Fizikális eltérések: icterus, hepatomegalia,

lépnagyobbodáslépnagyobbodás Laborleletek: GOT, GPT, bilirubin, vérkép (relativ Laborleletek: GOT, GPT, bilirubin, vérkép (relativ

lymphocytosis), virus szerológialymphocytosis), virus szerológia

Virus hepatitisek prophylaxisaVirus hepatitisek prophylaxisa

HAV: aktív és passzív oltásHAV: aktív és passzív oltás Aktív: rekombináns vaccina, fertőzött területre utazás Aktív: rekombináns vaccina, fertőzött területre utazás

eseténesetén Passzív: gammaglobulin, gyermekközösségekben?Passzív: gammaglobulin, gyermekközösségekben?

HBV: aktív és passzív oltásHBV: aktív és passzív oltás Aktív: rekombináns (3 oltás)Aktív: rekombináns (3 oltás)

• Eü. dolgozók, fertőzésveszélynek kitett egyének, Eü. dolgozók, fertőzésveszélynek kitett egyének, haemodialysis, szervtranszplantáció, HBsAg pozitiv anyák haemodialysis, szervtranszplantáció, HBsAg pozitiv anyák újszülöttjei, 14 éves gyermekekújszülöttjei, 14 éves gyermekek

Passzív: potenciális fertőzés után 24-48 órán belül Passzív: potenciális fertőzés után 24-48 órán belül hyperimmun savó iv. korábban oltásban nem hyperimmun savó iv. korábban oltásban nem részesültek számárarészesültek számára

A krónikus hepatitisA krónikus hepatitis

DefinícióDefiníció Emelkedett májenzim 6 hónapon túlEmelkedett májenzim 6 hónapon túl Megfelelő szövettanMegfelelő szövettan

TerminológiaTerminológia Krónikus vírus hepatitisKrónikus vírus hepatitis Autoimmun hepatitisAutoimmun hepatitis Toxikus gyógyszeres hepatitisToxikus gyógyszeres hepatitis Cryptogen hepatitisCryptogen hepatitis

Labor: később részletezveLabor: később részletezve SzövettanSzövettan

Portalis gyulladás, piecemeal necrosis (gyulladásos aktivitás)Portalis gyulladás, piecemeal necrosis (gyulladásos aktivitás) Fibrosis (átmenet cirrhosisba)Fibrosis (átmenet cirrhosisba) Knodell, Ishak, MetavirKnodell, Ishak, Metavir

H&E CK7

T-cell B-cell

A HBV fertőzés lehetséges A HBV fertőzés lehetséges következményeikövetkezményei

A HBV fertőzés lehetséges A HBV fertőzés lehetséges következményeikövetkezményei

Akut HBV infekció

90% újszülött 25–30% gyermek

<10% felnőtt

Progressziv krónikus hepatitis

Cirrhosis

HCCHalálDekompenzált

cirrhosis

Inaktivhordozó állapot

EASL Consensus Guidelines. J Hepatol 2003;Lok, McMahon. Hepatology 2004 (AASLD Guidelines)

Krónikus infekció

15–40%

Fulmináns májelégtelenség

~2%

A krónikus C vírus hepatitis lefolyásaA krónikus C vírus hepatitis lefolyásaA krónikus C vírus hepatitis lefolyásaA krónikus C vírus hepatitis lefolyása

Expozíció után eltelt évekExpozíció után eltelt évek

A HCV infectio prevalenciájaA HCV infectio prevalenciája

Ország Hollandia Belgium Franciao. USA Töröko. Bulgária Moldavia Egyiptom

Ált. populáció 0.1 % 0.9 % 1.1 % 1.7 %

1.5 % 1.1 % 4.9 %

18.1 %

Dial. populáció 3.0 % 9.4 % 16.3 % 8.9 % 31.4 % 65.8 % 75.0 % 80.0 %

Az anti-HCV antitest prevalenciája az USA-Az anti-HCV antitest prevalenciája az USA-banban

Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), 1988-94.

NHANES, National Health and Nutrition Examination Survey

0

500,000

1,000,000

1,500,000

2,000,000

6-11 12-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+

Életkori eloszlás (évek)

90s 00s

Pre

vale

nc

e in

U.S

.

A HCV infectio következményeinek A HCV infectio következményeinek növekedése az USA-bannövekedése az USA-ban

Davis GL et al. Hepatology. 1998;28(4 pt 2):390a.HCC, hepatocellular carcinoma

0 100 200 300 400 500 600

Cirrhosis

HCC

Máj-eredetű halál

Dekompenzáció

Májtranszplantáció

Becsült %-os növekedés 2008-ig

61%

68%

223%

279%

528%

HCV infectio rizikó faktorai véradókban HCV infectio rizikó faktorai véradókban napjainkbannapjainkban

Kanadai Vörös Kereszt felmérése:Kanadai Vörös Kereszt felmérése:

Megelőző iv. drog használat. OR:127.5Megelőző iv. drog használat. OR:127.5 Börtön vagy fiatalkori javító intézet. OR: 56.1Börtön vagy fiatalkori javító intézet. OR: 56.1 Transzfúzió. OR:10.5Transzfúzió. OR:10.5 Sexuális kontaktus iv. drog használóval. OR: 6.9Sexuális kontaktus iv. drog használóval. OR: 6.9 Tetoválás. OR: 5.7Tetoválás. OR: 5.7

• Delage et al. Gastroenterology 1999, 116: 893-899.Delage et al. Gastroenterology 1999, 116: 893-899.

A HCV infectio egyéb rizikótényezőiA HCV infectio egyéb rizikótényezői

HaemodialysisHaemodialysis Szervtranszplantáció- immunszuppresszióSzervtranszplantáció- immunszuppresszió HaemophiliaHaemophilia Egyéb eü. beavatkozások (endoscopia pl.)Egyéb eü. beavatkozások (endoscopia pl.) Verticális terjedés anyáról újszülöttre (3-4 %)Verticális terjedés anyáról újszülöttre (3-4 %) Heterosexuális monogám kapcsolat (min. rizikó 1-2%)Heterosexuális monogám kapcsolat (min. rizikó 1-2%) Sporadikus esetek aránya (20-50 %)Sporadikus esetek aránya (20-50 %)

Autoimmun hepatitisAutoimmun hepatitis

Női dominancia (9:1)Női dominancia (9:1) Jellemzően fiatal életkor, de később sem kizártJellemzően fiatal életkor, de később sem kizárt Magas májenzimek, GPT dominancia, Magas májenzimek, GPT dominancia,

gammaglobulin és IgG emelkedésgammaglobulin és IgG emelkedés Autoimmun antitestek: ANF, simaizom, Autoimmun antitestek: ANF, simaizom,

mikroszómamikroszóma Típusos szövettanTípusos szövettan Egyéb eredet kizárásaEgyéb eredet kizárása Jó reakció steroidraJó reakció steroidra Átmeneti syndromákÁtmeneti syndromák

Társulás cholestatikus májbetegségekkelTársulás cholestatikus májbetegségekkel

Primer biliaris cirrhosisPrimer biliaris cirrhosis

Autoimmun cholestatikus májbetegségAutoimmun cholestatikus májbetegség Női dominanciaNői dominancia Életkor: két csúcs: 20-30 év il. 50-60 év közöttÉletkor: két csúcs: 20-30 év il. 50-60 év között Jellemző tünetek: viszketés, egyéb autoimmun érintettség Jellemző tünetek: viszketés, egyéb autoimmun érintettség

thyreoiditis, Sjögren sy, osteoporosisthyreoiditis, Sjögren sy, osteoporosis Jellemző laborok: magas We, AlkP, koleszterin, IgM. AMA Jellemző laborok: magas We, AlkP, koleszterin, IgM. AMA

vagy ANF pozitivitásvagy ANF pozitivitás Szövettan: 4 stádium, csak utolsóban van cirrhosisSzövettan: 4 stádium, csak utolsóban van cirrhosis Képalkotó: extrahepatikus elfolyási akadály kizárása: UH, Képalkotó: extrahepatikus elfolyási akadály kizárása: UH,

ERCP?ERCP? Kezelés: ursodeoxycholsav folyamatosan, D vitamin, OLTxKezelés: ursodeoxycholsav folyamatosan, D vitamin, OLTx

Wilson kórWilson kór

Néha nagyon nehéz felismerniNéha nagyon nehéz felismerni A hepatológiai, neurológiai, pszichiátriai tünetek nem A hepatológiai, neurológiai, pszichiátriai tünetek nem

mindig járnak együtt.mindig járnak együtt. Májfunkciós eltérések, extrapyramidális tünetek, Kayser-Májfunkciós eltérések, extrapyramidális tünetek, Kayser-

Fleischer gyürü (gyakran hiányzik)Fleischer gyürü (gyakran hiányzik) Coeruloplazmin szint alacsony (15 % norm)Coeruloplazmin szint alacsony (15 % norm) Vizelet rézürités magas (24 órás gyüjtés)Vizelet rézürités magas (24 órás gyüjtés) Penicillaminra extrém mértékben megemelkedik a Penicillaminra extrém mértékben megemelkedik a

rézürítésrézürítés Családi halmozódás?Családi halmozódás? Klinikai jelentkezés: zsirmáj, krónikus hepatitis, akut Klinikai jelentkezés: zsirmáj, krónikus hepatitis, akut

fulmináns májelégtelenség, cirrhosisfulmináns májelégtelenség, cirrhosis

Gyógyszeres májkárosodásGyógyszeres májkárosodás

Nem dózisdependens-idiosyncraziás reakcióNem dózisdependens-idiosyncraziás reakció 6 hónapon belül6 hónapon belül

Kizárásos alapon történhet a diagnózisKizárásos alapon történhet a diagnózis Nincsen specifikus antidotumNincsen specifikus antidotum

Steroidok általában nem indikáltakSteroidok általában nem indikáltak Néhány gyógyszerNéhány gyógyszer

Isonicid, PZA, sulfonamid, phenytoin, halothan, disulfiramIsonicid, PZA, sulfonamid, phenytoin, halothan, disulfiram valproin sav, amiodaron, metformin, statinok, ofloxacinvalproin sav, amiodaron, metformin, statinok, ofloxacin diclofenac, lisinopril, imipramin, amphetamin/Ecstasydiclofenac, lisinopril, imipramin, amphetamin/Ecstasy labetalol, ketoconazol, metyldopa, etoposidlabetalol, ketoconazol, metyldopa, etoposid Rifampycin-INH, amoxicillin-clavulansav (kombinációk) Rifampycin-INH, amoxicillin-clavulansav (kombinációk)

A legfontosabb ismert környezeti tényezők a A legfontosabb ismert környezeti tényezők a májrák kiváltásábanmájrák kiváltásában

AlkoholAlkohol DohányzásDohányzás AflatoxinAflatoxin Elhízás, NASH, diabetes mellitus 2. típusElhízás, NASH, diabetes mellitus 2. típus Étrendi faktorok - antioxidánsokÉtrendi faktorok - antioxidánsok Oralis fogamzásgátlókOralis fogamzásgátlók Egyéb tényezőkEgyéb tényezők

Szerves oldószerekSzerves oldószerek HypothyreosisHypothyreosis Védő faktorokVédő faktorok

A HCC összefüggése a napi alkohol A HCC összefüggése a napi alkohol fogyasztássalfogyasztással

Donato F et al. Am J Epidemiol 2002.Hassan MM et al. Hepatology 2002.

Alkohol HCC OR

Nem 1.0

Igen 2.4 (1.3-4.4)

<80 g/nap 1.7 (0.9-3.7)>80 g/nap 4.5 (1.4-14.8

FogamzásgátlókFogamzásgátlók

8 tanulmány meta-analysise8 tanulmány meta-analysise

OROR

Összes használó Hosszú használó (>5év)Összes használó Hosszú használó (>5év)

2.5 (1.7-3.5) 5.8 (3.0-11.0)2.5 (1.7-3.5) 5.8 (3.0-11.0)

Életkor a diagnóziskor: 18 – 64 évÉletkor a diagnóziskor: 18 – 64 év Oestrogen receptorok vannak a májsejteken.Oestrogen receptorok vannak a májsejteken. Növekszik a proliferáció, a spontán mutációk arányaNövekszik a proliferáció, a spontán mutációk aránya

Yu MC and Yuan JM. Gastroenterology 2004

Az obesitas növeli több daganat rizikójátAz obesitas növeli több daganat rizikóját

Calle et al. NEJM 2003

900.000 egyén követése 16 éven keresztülA daganatok relativ rizikója >35 kg/m2 BMI esetén a normál BMI-hez viszonyítva

A májrák rizikója növekszik a legkifejezettebben

Diabetes mellitus és HCCDiabetes mellitus és HCC

El-Serag HB et al. Gastroenterology 2004

USA tanulmány:173.643 beteg DM2

650.620 beteg no DM2x rizikó növekedés

Számos kisebb pozitívvizsgálat

Néhány negatív is van.Probléma, hogy magaa cirrhosis is indukál

diabetest!

Májbetegség

HCC

Dohányzás és HCCDohányzás és HCC

International Agency for Research on Cancer: 2004International Agency for Research on Cancer: 2004 A dohányzás oki tényező a HCC kialakulásábanA dohányzás oki tényező a HCC kialakulásában

Meta-analysis a cigaretta és HCC kapcsolatáról: 2008Meta-analysis a cigaretta és HCC kapcsolatáról: 2008 A dohányosokban 1.56x a rizikó növekedés A dohányosokban 1.56x a rizikó növekedés

M.D. Anderson Cancer Center: NIH tanulmány: 2009M.D. Anderson Cancer Center: NIH tanulmány: 2009 Dohányzás: Dohányzás: 1.9x 1.9x Dohányzás+ HCV: Dohányzás+ HCV: 136.3x136.3x Dohányzás+alkohol: Dohányzás+alkohol: 13.7x 13.7x Dohányzás+diabetes: Dohányzás+diabetes: 9.1x 9.1x

Köszönöm a figyelmetKöszönöm a figyelmet

Az akut hepatitis nem szokványos formáiAz akut hepatitis nem szokványos formái

Szubklinikus, sárgaság nélküli, anicterikus Szubklinikus, sárgaság nélküli, anicterikus hepatitishepatitis Gyakori lehet, ált. később kerül felismerésreGyakori lehet, ált. később kerül felismerésre

Fulmináns hepatitisFulmináns hepatitis Ritka, legtöbbször 1 % alatt, rendkivül súlyos, magas Ritka, legtöbbször 1 % alatt, rendkivül súlyos, magas

halálozás (80 %)halálozás (80 %)

Kolesztatikus hepatitisKolesztatikus hepatitis Elhúzódó hepatitisElhúzódó hepatitis

Házi orvosi feladatok a krónikus Házi orvosi feladatok a krónikus májbetegségek felismerésébenmájbetegségek felismerésében

Időszakos májfunkciós szűrővizsgálatok, mivel a kezdet Időszakos májfunkciós szűrővizsgálatok, mivel a kezdet a legtöbb esetben tünetmentesa legtöbb esetben tünetmentes

Emelkedett májfunkciók észlelése (első alkalom)Emelkedett májfunkciók észlelése (első alkalom) Akut vagy krónikus betegség – időtartam eldöntése, követésAkut vagy krónikus betegség – időtartam eldöntése, követés Akut esetben intézeti beutalásAkut esetben intézeti beutalás

Tartósan emelkedett májfunkciókTartósan emelkedett májfunkciók Anamnesis:transzfuzió?, műtét, gyógyszerszedés, Anamnesis:transzfuzió?, műtét, gyógyszerszedés,

alkoholfogyasztásalkoholfogyasztás Fizikális status: kezdeti stádium? cirrhosis jelei?Fizikális status: kezdeti stádium? cirrhosis jelei? Etiológia kiderítése: közös feladat a szakrendelésekkelEtiológia kiderítése: közös feladat a szakrendelésekkel Kezelés: etiológiától függő! A májfunkciós eltérés nem egyenlő a Kezelés: etiológiától függő! A májfunkciós eltérés nem egyenlő a

Legalon vagy egyéb májvédők adásával!Legalon vagy egyéb májvédők adásával! Rendszeres gondozást igényelRendszeres gondozást igényel

Májbetegséghez társuló vérképi eltérésekMájbetegséghez társuló vérképi eltérések

Elsősorban cirrhosisban, csak ritkán koraibb stádiumbanElsősorban cirrhosisban, csak ritkán koraibb stádiumban Hypersplenia, kisebb nagyobb lépnagyobbodás mindig Hypersplenia, kisebb nagyobb lépnagyobbodás mindig

vanvan Thrombocytopenia, leukopenia, anaemiaThrombocytopenia, leukopenia, anaemia Differential diagnózis:Differential diagnózis:

ITP-nincsen lépnagyobbodásITP-nincsen lépnagyobbodás Myeloproliferativ kórképek: CGL, myelofibrosisMyeloproliferativ kórképek: CGL, myelofibrosis Aplastikus anaemia (pancytopenia)Aplastikus anaemia (pancytopenia)

A krónikus májbetegségek A krónikus májbetegségek diagnosztikájadiagnosztikája

Dr. Tornai IstvánDr. Tornai István

DEOEC Belgyógyászati Intézet, II. BelklinikaDEOEC Belgyógyászati Intézet, II. Belklinika

Gasztroenterológia TanszékGasztroenterológia Tanszék

A májcirrhosishoz vezető krónikus A májcirrhosishoz vezető krónikus betegségekbetegségek

Alkoholos májbetegségek Alkoholos májbetegségek Nem-alkoholos steatohepatitisNem-alkoholos steatohepatitis Krónikus vírus hepatitisekKrónikus vírus hepatitisek Autoimmun májbetegségek-AiH, PBC, PSCAutoimmun májbetegségek-AiH, PBC, PSC Metabolikus betegségek-Wilson kór, Metabolikus betegségek-Wilson kór,

haemochromatosishaemochromatosis Vénás kiáramlási nehezítettség-Budd-Chiari sy.Vénás kiáramlási nehezítettség-Budd-Chiari sy. Gyógyszerek és toxinokGyógyszerek és toxinok Epeúti betegségek-Sec. biliaris cirrhosisEpeúti betegségek-Sec. biliaris cirrhosis Ismeretlen okokIsmeretlen okok

A fibrosis pathológiai értékeléseA fibrosis pathológiai értékeléseA fibrosis pathológiai értékeléseA fibrosis pathológiai értékelése

Fibrosis Knodell Ishak Metavir

Portalis (kevés) 1 1 1

Portalis (sok) 1 2 1

Néhány híd 3 3 2

Sok híd 3 4 3

Inkomplettcirrhosis

4 5 4

Definitívcirrhosis

4 6 4

Fibrosis Knodell Ishak Metavir

Portalis (kevés) 1 1 1

Portalis (sok) 1 2 1

Néhány híd 3 3 2

Sok híd 3 4 3

Inkomplettcirrhosis

4 5 4

Definitívcirrhosis

4 6 4

Akut hepatitisben virus diagnosztikaAkut hepatitisben virus diagnosztika

HAV: anti-HAV-IgMHAV: anti-HAV-IgM HBV: HBsAg, HBeAg, HBV DNS, anti-HBcIgMHBV: HBsAg, HBeAg, HBV DNS, anti-HBcIgM HCV: HVC RNS, később lesz pozitiv az anti-HCV: HVC RNS, később lesz pozitiv az anti-

HCVHCV HDV: HBsAg, HDAg, anti-HDVHDV: HBsAg, HDAg, anti-HDV HEV: anti-HEV IgMHEV: anti-HEV IgM

< <> >HBeAg pozitív HBeAg negatív/ anti-HBe pozitív

ALT

HBV-DNA

Normal/enyhe CH

Közepes/súlyos CH Közepes/súlyos CHNormal/enyhe CH

Cirrhosis

Inaktív hordozó HBeAg negatív CHB

HBeAg pozitív CHB

Immune tolerancia

Immune clearance

Alacsony replicatio fázisa

Reactivatio fázisa

Cirrhosis

109–1010 cp/mL107–108 cp/mL

<105 cp/mL

>105 cp/mL

Inactiv cirrhosis

A krónikus B hA krónikus B hepatitis epatitis fertőzés lefolyásafertőzés lefolyása

Adapted from Fattovich. Sem Liver Dis 2003

A krónikus B vírus hepatitis stádiumaiA krónikus B vírus hepatitis stádiumai

HBeAg pozitív krónikus B vírus hepatitis- progresszív HBeAg pozitív krónikus B vírus hepatitis- progresszív betegségbetegség

Magas májenzimek Magas májenzimek HBeAg pozitív, anti-HBe negatív HBeAg pozitív, anti-HBe negatív HBV DNS pozitívHBV DNS pozitív

Tünetmentes hordozó-stagnáló állapotTünetmentes hordozó-stagnáló állapot Normális májenzimek Normális májenzimek HBeAg negatív, anti-HBe-pozitívHBeAg negatív, anti-HBe-pozitív HBV DNS negatívHBV DNS negatív

HBeAg negatív krónikus B vírus hepatitis-progresszív HBeAg negatív krónikus B vírus hepatitis-progresszív betegségbetegség

Magas májenzimekMagas májenzimek HBeAg negatív, anti-HBe pozitívHBeAg negatív, anti-HBe pozitív HBV DNS pozitívHBV DNS pozitív

A Flavivírusok családfája (HGV = GBV-C)

A HCV genom változatosságaA HCV genom változatossága

A szekvencia homológia jelentőségeA szekvencia homológia jelentősége < 75 %- különböző genotípus< 75 %- különböző genotípus 75-87 %- subtípus75-87 %- subtípus >87 %- quazispecies>87 %- quazispecies

A cirrhosis valószínűsége és a HCV A cirrhosis valószínűsége és a HCV fertőzés időpontjafertőzés időpontja

A cirrhosis valószínűsége és a HCV A cirrhosis valószínűsége és a HCV fertőzés időpontjafertőzés időpontja

Feltételezett HCV infectio

Anti-HCV (ELISA)

HCV RNS PCR 4 hetente GPT és HCV RNS

+ -

Ismételt HCV RNS

Spontán gyógyult

-

-

Akut HCV infectio

Nincs hepatitis

Krónikus HCV (?)

+

12 héten belül spontán gyógyulhat, ha nem, akkor kezelés

Követés és kezelés (GT, mennyiség biopsia)

+ -