akut lymfatisk leukemi hos barn - start | equalis wiebe.pdfakut lymfatisk leukemi hos barn 2 •...

Akut lymfatisk leukemi hos barnThomas WiebeBarnonkologenBarnonkologen

Skånes universitetssjukhus, Lund

Distribution by type of cancer in children under 15 yearsyears

Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08

Akut lymfatisk leukemi hos barn 1y

• Den vanligaste formen av leukemi hos barn

• Incidens 4,5 barn/100.000 barn

• Högst åldersincidens i åldrarna 2 – 5 år

• Cirka 65-70 barn/år i Sverige

• 85 % pre-B-cellsleukemi (10% T-cell, 5% B-cell)


Akut lymfatisk leukemi hos barn 2y

• Kliniska symptom: Lab:• Trötthet/blekhet anemi• Petechier/hematom trombocytopeni

U d i f kti l t i• Upprepade infektioner granulocytopeni• Andra symptom: lymfkörtelförstoring, lever/mjältförstoring,

andningsbesvär/mediastinal förstoringandningsbesvär/mediastinal förstoring

Före 1970 avled praktiskt taget varje barn med leukemi i Sverige p g j goch övriga världen.Idag blir cirka 85% långtidsöverlevande


Hur började det?

• 1948 Sidney Farber (Children´s Hospital, Boston,USA): Temporary remissions in acute leukemia in children produced byTemporary remissions in acute leukemia in children produced by aminopterin.

• 1962-1971 Donald Pinkel (St. Jude Children´s Hospital, Memphis USA): ”Total therapy” of childhood lymphocyticMemphis, USA): Total therapy of childhood lymphocytic leukemia.


SBLG (Svenska BarnLeukemiGruppen)bildades 1968


Begreppet Riskgrupper

• Initialt fick alla barn samma behandling• Svenska barnleukemiregistret löper från 1972.• Genom noggrann registrering av kliniska parametrar och behandling

och resultat (överlevnad) framkom ett antal riskkriterier:• Ålder• Ålder• Blodvita• Mediastinal förstoringMediastinal förstoring• T-cells-ALL• CNS-engagemang• Testes-engagemang


Normalrisk

N l i k ( d 1970 h 1980 t l t)• Normalrisk (under 1970- och 1980-talet):

Å• Ålder >2 och < 10 år• Låga Blodvita < 10 alternativt < 20• Ej mediastinal tumör• Ej mediastinal tumör• Ej CNS• Ej TestesEj Testes

• Högrisk fick mer intensiv behandling (Adriamycin)


Problem under 1970-talet

• CNS-recidiv var ett stort problem (70-80 % av barnen i benmärgsremission fick CNS-recidiv och avled i detta).

• Infördes:• Kranio-(spinal) bestrålning (18-24 Gy) och( p ) g ( y)• Intrathecal behandling (Methotrexat).• Dessutom:Dessutom:• gavs också testesbestrålning


Hur åstadkoms detta? 1

• Kraniell profylaktisk bestrålning (18 – 24 Gy)Kraniell profylaktisk bestrålning (18 24 Gy)samt:

• Mer sofistikerade diagnostiska metoder och fler• Mer sofistikerade diagnostiska metoder och fler prognostiska faktorer analyserades:

• Kliniska parametrar• Kliniska parametrar• Morfologi• Fenotypning (immuncytokemi)• Fenotypning (immuncytokemi)• Cytogenetik och molekylärbiologi


Hur åstadkoms detta? 2

• Ändrad behandlingsfilosofi: Syftande till bot. Inga nya cytostatika sedan 1970.y

• Kombination av cytostatika i induktionKombination av cytostatika i induktion

• Behandling riktad mot ”gömställen” (CNS och testes)• Behandling riktad mot gömställen (CNS och testes).

• Riskgruppsbaserad behandlingsintensitet• Riskgruppsbaserad behandlingsintensitet


Negativa konsekvenser av CNS-profylax med kraniell bestrålningkraniell bestrålning

• Svåra långsiktiga konsekvenser av kraniell profylaktisk bestrålning rapporterades under 1980-talet av:Garwicz S, Lund, Sverige och Shalet S, Manchester, England.

• Bristande längdtillväxt (tillväxthormbrist)

• Nedsatt kognitiv förmåga (framför allt förskolebarn)


Clinical observationClinical observationClinical observation Clinical observation of growth impairement during pubertyof growth impairement during puberty


Annan profylax mot CNS-leukemi infördes

• Högdos Methotrexat intravenöst (500mg/m2 – 8000 mg/2 på 24 timmar). Moe, Norge.

d ft följ d tid t l k i )med efterföljande antidot - leukovorin)

Intrathecal behandling med Methotrexat• Intrathecal behandling med Methotrexat

• Denna behandling har hittills inte givit några påvisbara• Denna behandling har hittills inte givit några påvisbara långsiktiga biverkningar


Induktions behandlingInduktions behandling


Survival in childhood leukemiaSurvival in childhood leukemia

8090

100

607080

4050 ALL

AML

102030

010

1960 1970 1980 1990 2000


1960 1970 1980 1990 2000

NOPHO ALL 2008

• Tidigare riskfaktorer:• Ålder• Blod-vita upptill 100• TestesengagemangTestesengagemang• Mediastinalt engagemang

har tappat i betydelse


Riskstratifierande faktorer i NOPHO ALL 2008

• Blod-vita > 100• T-ALL (10 %)

CNS engagemang• CNS-engagemang• Cytogenetik: t(1;19), hypodiploidi (<45 kromosomer), MLL-

rearranggemang. (sammanlagt representerande cirka 5-7% av alla)gg g ( g p )• Terapirespons/MRD (Minimal Residual Disease) dag 28.

(< 1cell på 1000 celler).

• B-ALL, Infant-ALL<1år, Ph+ ALL behandlas enligt särskilda protokoll.


Skillnader mellan ALL 2000 och ALL 2008Skillnader mellan ALL 2000 och ALL 2008I stora drag:•Tre riskgrupper – SR: 60%, IR: 35 %, HR: 5%.Ri k i•Riskgrupperingen

•Extra delayed intensification för SR/IR•HR ALL blockbehandling.•Ingen kraniell strålbehandling•Ingen kraniell strålbehandling.•Behandlingslängd 2,5 år för alla.

Induction therapyprednisolone

ConsolidationHDM+6MP

Delayed intensification A

Maintenance therapywith HDM and VCR/Dex

Maintenance therapyno itSR

Delayed intensification

A

Induction therapyprednisolone

ConsolidationHDM+6MP

Delayed intensification B

Maintenance therapywith HDM and VCR/Dex

Maintenance therapywith it

FLAMSA Event if M2/3

IR

Maintenance therapy

Pred‐prephase

Induction therapydexamethasone

BlockA

BlockB

BlockC

BlockA

BlockB

BlockC

BlockA

BlockB

BlockC

Maintenance therapywith HDM and i.t. triple

Delayed intensification A

/

HR


Stem cell transplantation

För att komma längre krävs nya behandlingsprinciperFör att komma längre krävs nya behandlingsprinciper

Överlevnad (%)

80

100Hodgkins lymfom

Wilms tumör

Non-Hodgkin lymfom

Akut lymfatisk leukemi

60

CNS tumörer

Rabdomyosarkom

Neuroblastom

Ben tumörer

Akut myeloisk leukemi

20

40Akut myeloisk leukemi

01950-

55 1955-

60 1960-

651965-

701970-

751975-

801981-

851986-

901991-

951996-2000

2001-2005

Figur 3. Prognos (5 års överlevnad) för vissa diagnoser över tid.

Kemoterapi Strålbehandling Kirurgi


Tack för uppmärksamheten!

Lycka till med framtidens behandlingsstrategier!!behandlingsstrategier!!


akut lymfatisk leukemi hos barn - start | equalis wiebe.pdfakut lymfatisk leukemi hos barn 2 •...

Documents