European Society of Intensive Care MedicinePatient – Centred Acute Care Training (PACT)

Akutna ishemija miokarda

Dr. Joško Bulum

Klinika za bolesti srca i krvnih žila

KBC Zagreb

Uvod

• Koronarna bolest srca uzrok je 30% smrti u industrijaliziranim zemljama Zapada, uglavnom zbog infarkta miokarda

• Način liječenja bolesnika s akutnom ishemijom miokarda se ubrzano mijenja i unapređuje

• Uveden je termin “akutni koronarni sindrom – ACS” koji objedinjuje i nestabilnu anginu pektoris i akutni infarkt miokarda koji mogu biti nerazlučivi u trenutku prezentacije bolesnika u jedinicu intenzivnog liječenja

• PACT: liječnici u intenzivnim jedinicama liječenja moraju poznavati patofiziološki mehanizam nastanka akutnog koronarnog sindroma, procjenu rizika pojedinog bolesnika, dostupne farmakološke i interventne mjere liječenja i liječenje opasnih komplikacija

Patofiziologija

nestabilnaangina infarkt miokarda kardiovaskularna smrt

aterosklerozaateroskleroza

Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995; 92: 1355–74, and Fuster V et al. Vasc Med. 1998; 3: 231–9.

stabilna angina: javlja se kod povećane potrebe za kisikom; fizički napor, febrilitet, tahikardija...

tromboza

Akutni koronarni sindrom

• NESTABILNA ANGINA: ishemička bol u prsištu koja je učestalija, jačeg intenziteta ili dužeg trajanja od boli koju bolesnik ima od ranije; teško se kupira lijekovima, javlja se u mirovanju ili pri minimalnoj fizičkoj aktivnosti. Nema porasta kardioselektivnih enzima.

• AKUTNI INFARKT MIOKARDA: ishemička bol uz porast kardioselektivnih enzima: STEMI i non-STEMI (NSTEMI)

Klinička prezentacija bolesnika s akutnom ishemijom miokarda

1. BOL ILI PRITISAK U PRSNOM KOŠU

2. SINKOPA

3. PALPITACIJA

4. DISPNEJA

5. NAGLA SMRT

Karakteristike boli u akutnom infarktu miokarda

•  jaka

•  konstantna

•  retrosternalna

•  širi se preko prsnog koša, može iradirati u grlo i donju čeljust, niz ulnarnu stranu obje ruke i interskapularno

•  traje > od 20 minuta

•  obično je prisutno znojenje, mučnina, blijedilo, dispneja i anksioznost

• Prodromalni simptomi se javljaju u 20-60 % bolesnika u danima prije akutnog infarkta miokarda!

• Bol kod nestabilne angine pektoris ima slične osobine ali je slabijeg intenziteta. Na akutnu ishemiju miokarda upućuje:

•  pojačavanje i smanjivanje

•  pojava pri minimalnoj fizičkoj aktivnosti ili pri emocionalnom stresu

•  pojava autonomnih simptoma

• Bol može biti atipična po lokaciji i karakteru:•  locirana u epigastriju•  locirana prvenstveno u donjoj čeljusti, rukama, šakama i interskapularno•  karaktera pečenja ili pritiska•  oštra ili probadajuća (rijetko)•  kod nekih bolesnika se može pojačavati pritiskom na prsni koš (rijetko) • Bol ne mora biti vodeći simptom i kod nekih bolesnika mučnina, povraćanje,

znojenje i kolaps mogu biti dominantni simptomi• Aortna disekcija i perikarditis su dvije važne diferencijalne dijagnoze → u

slučaju postavljanja pogrešne dijagnoze može doći do po život opasnih komplikacija

Pristup bolesniku s akutnim koronarnim sindromom

hitna i brza klinička evaluacija bolesnika koji se žali na bol u prsištu, uključujući neinvazivno mjerenje tlaka, pulsnu oksimetriju i kontinuirano monitoriranje EKG-a

 12-kanalni EKG (unutar 10 minuta od dolaska)  kisik putem maske ili nazalnog katetera  venski put uzimanje krvi za srčane enzime + hematološke i biokemijske

pretrage nitroglicerin 0.4 mg sublingvalno (ponovljeno 1-2 puta) moguće nuspojave su hipotenzivna reakcija i hipotenzivna

bradikardija (Bezold-Jarisch reflex).

Analgezija: najčešće nakon primjene kisika, nitroglicerina i popuštanja anksioznosti bol popusti, u slučaju da bol perzistira primjenjuju se male bolusne doze morfija i.v. (1-2 mg), ponavljane dok bol ne popusti

 Aspirin u dozi od 160-325 mg treba sažvakati i progutati odmah po dolasku (u ISIS-2 studiji primjena aspirina smanjuje mortalitet za 23% u odnosu na placebo)

U slučaju alergije i nepodnošenja aspirina bolesnik treba primiti jedan od blokatora ADP receptora (klopidogrel ili tiklopidin)

Bolesnici s akutnim koronarnim sindromom koji u EKG-u imaju ST elevaciju ili novonastali blok lijeve grane moraju hitno biti podvrgnuti jednoj od metoda “reperfuzije” okludirane koronarne arterije: fibrinolizi ili primarnoj PCI

 beta blokatore treba primjeniti što prije ukoliko nema kontraindikacija

 plućni edem se liječi povišenim položajem, intravenskom primjenom fursemida i nitrata a u slučaju teže kliničke slike i ne-invazivnom ventilacijom (CPAP).

Klinički pregled

• Dijagnoza specifičnih komplikacija

srčano popuštanje

ishemijska mitralna insuficijencija

ruptura interventrikulskog septuma

tamponada

kardiogeni šok • Isključenje alternativnih dijagnoza

kardiovaskularne (perikarditis → perikardijalno trenje, disekcija aorte → asimetrija pulsa i tlaka na rukama)

ne-kardijalne (pleuro pneumonija, želučani ulkus, ezofagitis, akutni kolecistitis)

EKG

Lokalizacija infarkta

Oprez - lažno pozitivan EKG!

• Metabolički poremećaji • Intoksikacija lijekovima • Perikarditis• Hipertrofija lijeve klijetke• Aneurizma lijeve klijetke (trajna elevacija ST segmenta nakon

preboljelog infarkta miokarda • Wolff-Parkinson-White sindrom• Poremećaji provođenja • Subarahnoidalno krvarenje

Markeri nekroze

• Srčani enzimi i troponin se određuje po dolasku i nakon 6-8 sati• Srčani troponini su značajno osjetljiviji biomarkeri od klasičnih

srčanih enzima. Čak 33% bolesnika koji imaju uredan CK i EKG imaju povišen troponin - ti bolesnici imaju 4x veći rizik od pojave infarkta miokarda ili smrti u slijedećih mjesec dana

• Povišeni kardioselektivni enzimi dokazuju nekrozu miokarda ali klinički kontekst mora biti ključan u određivanju etiologije

• Pravo povišenje enzima koje nije uzrokovano ishemijom zbog akutne tromboze nastaje kod miokarditisa, nakon operacija na srcu, traume srca ili masivne plućne embolije zbog ozljede desnog ventrikla.

ECHO

• Prikaz regionalnog ispada kontraktiliteta i/ili zadebljanja miokarda što potvrđuje dijagnozu infarkta miokarda, pomoć pri postavljanju dijagnoze u slučaju postojanja bloka lijeve grane.

• Izostanak regionalnih poremećaja kontraktiliteta upućuje da ishemija nije značajna.

• Isključenje aortne disekcije i perikardijalnog izljeva• Omogućuje “bedside” procjenu funkcije LV, veličine infarkta i

postavljanje dijagnoze infarkta desne klijetke• Dijagnoza komplikacija: akutna mitralna insuficijencija, formiranje

VSD-a, ruptura miokarda, perikardijalni izljev, ekspanzija infarkta

STEMI – indikacije za reperfuziju

• Fibrinolitička terapija• Perkutana koronarna angioplastika (PCI)• Kardiokirurška revaskularizacija (CABG)

Čimbenici koji određuju način liječenja:

iskustvo i opremljenost bolnice

vrijeme od nastanka simptoma

dob

komorbiditeti (osobito rizik od krvarenja i moždanog udara)

prethodne operacije

hemodinamski status

Fibrinolitička terapija

• Treba biti primjenjena što je ranije moguće u odjelu hitnog prijema• Cilj je ‘door to needle time’ manji od 30 minuta!• Odgađanje je povezano s povišenjem mortaliteta• Mortalitet – relativna redukcija smrtnosti u prvih 35 dana za 21%

(apsolutna redukcija oko 2%, ili 20 smrti na 1000 liječenih bolesnika).

• STREPTOKINAZA: fibrinolitik 1. generacije, učestalost intrakranijskog krvarenja 0.6%

• ALTEPLAZA: fibrinolitik 2. generacije, rekombinantni t-PA, djeluje specifičnije na fibrin i manje je antigen, veća učestalost prohodnosti žile u odnosu na streptokinazu (u GUSTO studiji 14% manji mortalitet u odnosu na streptokinazu → spašava 10 dodatnih života na 1000 liječenih), nešto veći rizik od intrakranijskog krvarenja

• RETEPLAZA i TENEKTEPLAZA: noviji preparati kraćeg t1/2 pogodni za bolusnu primjenu

Apsolutne kontraindikacije za fibrinolitičku terapiju:

Hemoragijski CVI ili CVI nepoznate etiologije u anamenzi Ishemijski CVI unutar 6 mjeseci Ozljeda ili neoplazma CNS-a Velika trauma, operacija ili ozljeda glave unutrag 3 tjedna Gastrointestinalno krvarenje unatrag mjesec dana Poznata hemoragijska dijateza Disekcija aorte

Relativne kontraindikacije za fibrinolitičku terapiju:

TIA u zadnjih 6 mjeseci Peroralna antikoagulantna terapija Trudnoća ili razdoblje tjedan dana nakon poroda Ne kompresibilna punkcija Traumatska resuscitacija Refraktorna hipertenzija (sistolički RR > 180 mmHg) Uznapredovala bolest jetre Infektivni endokarditis Aktivni peptički ulkus

Doziranje

• STREPTOKINAZA:

1 500 000 IU u 100 ml 5%-tne glukoze ili FO tijekom 30-60 minuta

kontraindicirana kod prethodne primjene (antitijela peristiraju do 10 godina!)

• ALTEPLAZA:

15 mg iv bolus → 0.75 mg/kg 30 min. → 0.5 mg/kg 60 min. (ukupno ne više od 100 mg)

nakon isteka UFH bolus 60 IU/kg (max. 4000 IU) → 12 IU/kg/h (max. 1000 IU/h) tijekom 24-48 h uz APTV od 50-70 ms.

Adjuvantna terapija

fibrinolitici

• ASPIRIN: relativna redukcija mortaliteta za 42% u kombinaciji s fibrinolitičkom terapijom

• UFH i LMWH: ne otapaju ugrušak ali sprečavaju re-trombozu. Prednost LMWH u odnosu na UFH uključuje pouzdaniju farmakokinetiku i antikoagulantni učinak, nije potrebna kontrola APTV-a, nije potreban i.v. Pristup, manja učestalost trombocitopenije, nekroze kože, HIT-a i hipersenztitivnosti. Heparin je indiciran 24-48 sati nakon primjene alteplaze, reteplaze i tenekteplaze. Komplikacije: u GUSTO-1 studiji 1.8% bolesnika je imalo teška krvarenja a 11.4% umjerena koja su zahtijevala transfuzijsko liječenje.

• BLOKATORI GLIKOPROTEINSKIH IIb/IIIa receptora: obuzdavaju aktivaciju trombocita uzrokovanu aktivatorima plazminogena i poboljšavaju prohodnost distalnog segmenta žile ispod tromba – osobito važni tijekom PCI, trenutno raspoloživi abciximab, tirofiban i eptifibatid

• BETA BLOKATORI: svi bolesnici bez kontraindikacija (plućni edem, astma, hipotenzija, bradikardija, AV blok višeg stupnja) moraju dobiti beta blokator unutar 24 sata od početka simptoma

Tienopiridini

• ireverzibilno blokiraju P2Y12 ADP receptor na trombocitima i time inhibiraju ADP-om induciranu aktivaciju GP IIb/IIIa receptora

• metaboliziraju se u aktivne metabolite u jetri putem citokroma P450 3A4, (CYP3A4) enzima

tiklopidin (Tagren):

postiže 50 %-tnu inhibicija trombocita za 4 dana a maksimalnu (60-70%) za 8-11 dana

klopidogrel (Plavix, Pigrel, Zyllt):

inicijalna doza (loading dose) od 300 mg uzrokuje brzu inhibiciju trombocita (55% u 1. i 80% u 5. satu)

COX (ciklo-oksigenaza)ADP (adenozid difosfat)TXA2 (tromboksan A2)

CLOPIDOGREL

ASA COX

ADP

ADP

C

GPllb/llla(Fibrinogen receptor)

kolagen trombinTXA

2

Activation

TXA2

ASK

Mehanizam djelovanja (sinergizam s aspirinom)

1. Schafer AI. Am J Med 1996; 101: 199–209.

Tienopiridini: indikacije i doziranje

visokorizični bolesnici s cerebrovaskularnom, koronarnom i perifernom arterijskom bolešću koji su preosjetljivi na aspirin: klopidogrel 75 mg dnevno

ESC smjernice za NSTEMI: klopidogrel 300 mg loading doza a potom 75

mg dnevno tijekom 9-12 mjeseci

ACC/AHA 2004 smjernice za STEMI: klopidogrel 600 mg loading doza + ASK, u nastavku mjesec dana nakon bare metal stenta, 3 mjeseca nakon sirolimus “drug eluting stenta” (DES) i 6 mjeseci nakon paclitaxel DES, nastaviti do 12 mjeseci kod bolesnika bez rizika za krvarenje

ESC smernice za PCI: stabilna AP: loading doza 300 mg barem 6 sati prije PCI ili 600 mg neposredno prije, potom 75 mg dnevno tijekom 4 tjedna*

NSTEMI: loading doza 600 mg potom 75 mg 9-12 mjeseci

STEMI: loading doza 600 mg potom 75 mg 4 tjedna*

(* bare metal stent, 6-12 mjeseci kod "drug eluting" stenta)

Primarna PCI

• Ista indikacija kao za fibrinolizu (oko ½-2/3 svih bolesnika s AIM)• Manji rizik od krvarenja u odnosu na fibrinolizu• U iskusnim rukama uspješnost reperfuzije > 90%• Komplikacije uključuju re-infarkt u 2% to 4%, distalnu embolizaciju

tromba, ventrikulske aritmije i prolaznu tešku hipotenziju (obično kod reperfuzije RCA)

• Primarna PCI povećava postotak obnove normalnog (TIMI 3) koronarnog protoka i više je randomiziranih studija dokazalo superiornost u odnosu na fibrinolizu kod bolesnika visokog rizika (stariji od 75 g i hemodinamski nestabilni – kardiogeni šok)

D.T. 1970. Minferiorni STEMIukupno vrijeme ishemije 65 minuta“door to balloon” 20 min

rekanalizacija

direktni stenting

TIMI 3 protok

Komplikacije akutnog infarkta miokarda

• ARITMIJE• POST-INFARKTNA ANGINA I RE-INFARKT• HEMODINAMSKA NESTABILNOST:

ruptura slobodnog zida klijetke

akutni VSD

akutna mitralna regurgitacija

infarkt desne klijetke

kardiogeni šok – “pump failure”

Hemodinamska nestabilnost

ECHO + desna kateterizacija:

Ruptura slobodnog zida lijeve klijetke

• Obično nastupa u prvom tjednu nakon akutnog infarkta miokarda kao dramatično pogoršanje kliničkog stanja sa šokom i elektromehaničkom disocijacijom

• Klasični bolesnik je starije dobi, ženskog spola sa anamnezom hipertenzije

• Rana primjena trombolitičke terapije smanjuje incidenciju rupture ali kasna može povećati rizik

• Dijagnoza: hitni ECHO i ev. desna kateterizacija srca • Terapija: hitna perikardiocenteza i operacija

Akutni VSD

• Klinička slika teškog zatajenja srca ili kardiogeni šok• Čuje se pansistolički šum i parasternalno podrhtavanje• Dijagnoza se postavlja ehokardiografski, na desnoj kateterizaciji

skok oksigenacije iz desnog atrija u desni ventrikl uz visoki V val • Operaciju treba poduzeti unutar 48 sati uz prethodno stabiliziranje

bolesnika farmakološkim mjerama i postavljanjem IABP

Akutna mitralna insuficijencija

• Disfunkcija papilarnog mišića nakon inferiornog infarkta je česta uz pojavu najčešće hemodinamski nesignifikantne MI sa karakterističnim holosistoličkim apikalnim šumom – najčešći razlog je ishemija posteromedijalnog papilarnog mišića koji ima jednostruku opskrbe krvlju putem RCA

• Ruptura papilarnog mišića uzrokuje dramatičnu kliničku sliku sa plućnim edemom, hipotenzijom i kardiogenim šokom. Šum MI može biti ograničen na ranu sistolu zbog brzog izjednačavanja tlakova u LV i LA, može biti nečujan kod niskog CO!

• terapijski prvo stabilizacija bolesnika: smanjiti after-load primjenom nitropusidoma, postavljanje IABP, inotropi ili vazopresori u slučaju niskog CO i hipotenzije

• Hitna operacija zamjene zalistka bez odlaganja!

Infarkt desne klijetke

• Javlja se u 30% slučajeva inferiornog infarkta miokarda - klinički značajan u 10% slučajeva

• Klinička slika: hipotenzija, proširene vratne vene, bez zastoja na plućima

• EKG: ST elevacija u desnim prekordijskim odvodima (V4R)• Dg.: ECHO, karakterističan nalaz desne kateterizacije: visoki tlak u

desnom atriju i ventriklu, normalan do nizak PCWP i snižen CO• Th: povećavanje pre-load-a opreznom nadoknadom volumena,

dobutamin, održavanje AV sinhronije (kardioverzija, po potrebi dvokomorski ES), IABP kod kontinuirane hemodinamske nestabilnosti – ključna je reperfuzija RCA

• IZBJEGAVATI NITRATE!• Dobra dugoročna prognoza

Kardiogeni šok

• Smrtnost 60-90 %• KLINIČKI: snižen “cardiac output” sa znakovima tkivne hipoksije uz

prisustvo adekvatnog intravaskularnog volumena• HEMODINAMSKI: prolongirana hipotenzija (SBP <90 mmHg tijekom

najmanje 30 minuta) uz reduciran “cardiac index” (<2.2 l/min/m2) i povišen plućni kapilarni tlak (>15-18 mmHg)

• Najčešći je uzrok ekstenzivni infarkt miokarda iako može nastati kod manjeg infarkta na oštećenom srcu

Postupak s bolesnikom

• Isključiti ne-kardijalne uzroke (hipovolemija, hipoksija, acidoza, sepsa)

• Tražiti fizikalne znakove povišenog tlaka punjenja, galopni ritam i druge znakove srčanog popuštanja

• Tražiti šum mitralne insuficijencije, VSD-a i aortne stenoze (šumovi mogu biti oslabljeni kod sniženog minutnog volumena

• Hitno učiniti EKG uz ostale pretrage: rtg, ASTRUP, elektroliti, KKS, kardioselektivni enzimi

• ECHO mora biti standardna pretraga u ovakovoj situaciji da potvrdi dijagnozu kardiogenog šoka i isključi ostale diferencijalne dijagnoze

• Invazivni hemodinamski monitoring može biti ključan za potvrdu dijagnoze i titriranje terapije

Inicijalno liječenjeKLJUČNO JE ODRŽAVANJE ADEKVATNE OKSIGENACIJE I VENTILACIJE:

•  Veliki broj pacijenata zahtijeva ranu intubaciju i mehaničku ventilaciju

• Potrebna je korekcija elektrolita i redukcija pojačane simpatičke aktivnosti primjenom analgetika i anksiolita uz opreznu upotrebu opijata

• Aritmije i srčani blokovi smanjuju “cardiac output” i moraju biti promptno korigirani antiaritmicima, kardioverzijom ili elektrostimulacijom

• Uobičajeno korišteni lijekovi u infarktu kao što su nitrati, beta blokatori i ACEI mogu pogoršati hipotenziju i trebaju biti obustavljeni do stabilizacije bolesnika

• Nakon stabilizacije i opravka tlaka treba procijeniti tkivnu perfuziju: ukoliko je i dalje neadekvatna razmotriti inotropnu potporu ili IABP. Ukoliko je tkivna perfuzija adekvatna uz znakove plućne kongestije uvesti diuretike i razmotriti primjenu nitrata

Inotropni lijekovi

• Indicirani kod bolesnika s neadekvatnom tkivnom perfuzijom i adekvatnim intravaskularnim volumenom

• DOBUTAMIN: selektivni β1 agonist, poboljšava kontraktilnost miokarda i povećava “cardiac output” – lijek izbora kod bolesnika sa sistoličkim tlakom > 80 mmHg. Može pogoršati hipotenziju (razmotriti hipovolemiju) i precipitirati aritmije

• DOPAMIN i ADRENALIN: lijekovi izbora u slučaju sistoličkog tlaka < 80 mmHg, treba imati na umu da tahikardija i povišenje periferne rezistencije mogu pogoršati ishemiju miokarda

• MILRINONE: inhibitor fosfodiesteraze, ima manji kronotropni i aritmogeni učinak od kateholamina, sklonost pojavi hipotenzije (dugi t ½). Upotrebljava se obično kada ostali lijekovi zataje: bolus 50 mg/kg i infuzija 0.5 mg/kg/min

• LEVOSIMENDAN: novi lijek koji senzitizira miofibrile na kacij, djeluje pozitivno inotropno, otvara ATP-osjetljive K kanale, uzrokuje vazodilataciju. Za sada nema rezultata kliničkih studija

Vazopresori

• Vazopresori su indicirani kod neadekvatnog krvnog tlaka sa ciljem održavanja koronarnog protoka i prekidanja začaranog kruga progresivna hipotenzija – pogoršavanje ishemije miokarda

• Dopamine i/ili adrenalin povećavaju krvni tlak i “cardiac output” – inicijalni izbor kod sistoičkog tlaka < 80 mmHg

• Ukoliko hipotenzija perzistira i dalje dolazi u obzir primjena noradrenalina

• Phenylephrine: selektivni α-1 agonist (osobito kod značajnih aritmija)

• Vazopresori se moraju upotrebljavati oprezno uz hemodinamski monitoring i održavanje adekvatnog tlaka punjenja

Liječenje bolesnika s adekvatnom tkivnom perfuzijom i plućnom kongestijom

• Plućna kongestija može perzistirati u kardiogenom šoku unatoč oporavku tkivne perfuzije

• Diuretici su lijekovi prvog izbora: bolus a potom infuzija• Vazodilatatori: smanjuju “preload” i “afterload”

Na NITROPUSID: balansirani arterijski i venski vazodilatator-smanjuje tlak punjenja i može povećati udarni volumen smanjenjem “afterload”-a

• NITROGLICERIN: venodilatator-reducira plućni kapilarni tlak i smanjuje ishemiju redukcijom tlaka punjenja lijeve klijetke i redistribucijom koronarnog protoka u zonu ishemije

• Oba lijeka mogu izazvati nagli pad krvnog tlaka pa primjena mora biti oprezna pri čemu može pomoći invazivni hemodinamski monitoring

Definitivno liječenje

• Ukoliko je infarkt miokarda uzrok kardiogenog šoka indicirana je urgentna mehanička reperfuzija – PCI

• IABP reducira sistolički “afterload” i povećava dijastolički perfuzijski tlak, povećava “cardiac output” i koronarni protok. Ove povoljne učinke, za razliku kod primjene inotropa i vazopresora, ne prati povećana potrošnja kisika. Izolirana upotreba IABP ne povećava preživljenje ali je osnovno suportivno sredstvo do definitivnog zbrinjavanja (“bridge to...”)

• IABCP može poboljšati učinak trombolize:

povećanjem dopreme lijeka do tromba

poboljšanjem koronarnog protoka u druga područja miokarda

prevencijom hipotenzije

poboljšanjem funkcije ventrikla do oporavka “omamljenog” miokarda

Sekundarna prevencija

• Aspirin: nastaviti doživotno, primjena ASK u prvih 2 godine nakon IM smanjuje 36 vaskularnih događaja (smrt, nefatalni IM ili CVI) na svakih 1000 liječenih bolesnika

• Beta blokatori: značajno reduciraju incidenciju nagle smrti, učinak je prolongiran i najviše izražen kod visoko rizičnih bolesnika nakon ekstenzivnog prednjeg infarkta

• ACEI: kod bolesnika nakon prednjeg infarkta i EF < 40 % upotreba ACEI uzrokuje 20 %-tnu relativnu redukciju mortaliteta i značajnu redukciju incidencije zatajenja lijeve klijetke

• Statini: smanjenje mortaliteta i pojave re-infarkta• Nitrati: kod angine refraktorne na beta blokator• Ca antagonisti: ne poboljšavaju ishod• Promjena načina života: prestanak pušenja, nemasna prehrana i

redovita tjelesna aktivnost

HVALA NA PAŽNJI