80 M E D I X • L I S T O P A D / S T U D E N I 2 0 1 0 • G O D . X V I • B R O J 8 9 / 9 0

6. hrvatski internistički kongres

Intervencija je indicirana u gotovo svih bolesnika s akutnim koronarnim sindromom, samo u drugo vrijeme. Kod STEMI infarkta mora se voditi računa o tome da se u krvnu žilu uđe unutar šest, a maksimalno unutar 12 sati. Što više vremena prođe, efekt je sve manji, istaknula je u predavanju doc. dr. sc. Maja Strozzi

djela akutnog koronarnog sindroma je relativno nova te vidimo da su to manifestacije istoga procesa koji kod različitih pacijenata zbog različitog stanja unutar krvnih žila dovodi do različite prezentacije.

MEDIX: Koje su indikacije za reperfuziju?

DOC. STROZZI: U posljednjih de-set godina sve više pacijenata ulazi u skupinu onih kojima je potrebna reperfuzija. Od sredine osamdesetih godina znamo za fi brinolizu; i danas je aktualna u slučajevima kada nema mogućnosti za perkutano otvaranje i stavljanje stenta te ukoliko je vrijeme od početka infarkta relativno kratko. Nakon više od tri sata od nastanka

infarkta, fi brinoliza ima vrlo malo utjecaja. Dakako, to dolazi u obzir samo kod STEMI-ja, dok kod drugih kategorija nije indicirano. Interven-cija je indicirana u gotovo svih bo-lesnika s akutnim koronarnim sin-dromom, samo u drugo vrijeme. To se posebno odnosi na STEMI infarkt, pa možemo parafrazirati: „vrijeme je... miokard“. Moramo voditi računa o tome da se u krvnu žilu uđe unutar šest, a maksimalno dvanaest sati, no što više vremena prođe, efekt je sve manji. Isto tako, prilikom premještaja iz centra u kojem ne postoji moguć-nost za intervenciju u onaj koji takvu mogućnost posjeduje, treba voditi ra-čuna da ne prođe više od 90 minuta.

Kod angine pektoris i non STE-MI-ja, koji se razlikuju samo u tome je li došlo do lezije miokarda i pora-sta troponina, treba napraviti stratifi -kaciju koja će dati odgovor na pitanje koji je pacijent hitniji za interventni zahvat. Smatramo da svi bolesnici s visokim rizikom trebaju ići odmah, bolesnici s intermedijarnim rizikom moraju ići rano, tj. unutar 24 sata, a oni s niskim rizikom mogu biti kan-didati za reperfuziju tek nakon što se odredi prag ishemije.

MEDIX: Na koji način liječnici u hitnoj pomoći i u ambulantama obi-teljske medicine trebaju odlučiti koji je pacijent za manju bolnicu, a koji za kardiološke centre koji vrše per-kutane koronarne intervencije (PCI)?

DOC. STROZZI: Transport je ono o čemu se u posljednje vrijeme po-sebno vodi računa. Kada se pacijent prezentira medicinskom osoblju, na terenu ili u bolnici, prvo treba napraviti trijažu i uz pomoć EKG-a utvrditi o kakvoj se vrsti akutnog koronarnog sindroma radi.

S doc. dr. sc. Majom Strozzi razgovarala Lea Rukavina, dr. med.

MEDIX: Doc. Strozzi, možete li ponoviti važne činjenice o akutnom koronarnom sindromu koje bismo morali stalno imati na pameti u sva-kodnevnoj praksi?

DOC. STROZZI: Akutni koronarni sindrom je akutno nastala bol u prsi-ma, koja može nastati kao posljedica već poznate koronarne bolesti, pri kojoj dolazi do pucanja aterosklerot-skog plaka i do akutne tromboze na mjestu ranije stenoze. Može se javiti i kod bolesnika koji nemaju značaj-na suženja koronarnih krvnih žila, najčešće u slučajevima iznenadnog stresa. Stres može biti izazvan hiper-tenzijom, kateholaminima, psihološ-kim čimbenicima. Do akutnog koro-narnog sindroma može doći čak i u nekim infektivnim bolestima, kada također dolazi do ozljede endotela krvnih žila i posljedične potpune ili djelomične okluzije krvne žile.

MEDIX: Kako sve izgleda kli-nička slika akutnog koronarnog sindroma?

DOC. STROZZI: O tome koliko je tromb velik ovise klinička slika i modalitet akutnog koronarnog sin-droma – od nestabilne angine (bol u prsima nevezana za napor koja na-kon nekog vremena prestaje), preko non ST elevacije infarkta miokarda (radi se o subokluzivnom trombu koji dovodi do oštećenja miokarda u manjoj mjeri, a dokazuje se poviše-nim srčanim enzimima), do infarkta miokarda sa ST elevacijom (u sluča-ju potpuno okluzivnog tromba takav se pacijent prezentira karakteristič-nom ST elevacijom u EKG-u). Ta po-

RAZGOVOR

Akutni koronarni sindrom i organizacija interventnog pristupa

U kardiološkoj sekciji ovogodišnjega internističkog kongresa vrlo zanimljiv pregled novih spoznaja o starom problemu - akutnom koronarnom zatajenju - dala je doc. dr. sc. Maja Strozzi, voditeljica Odjela za invazivnu i intervencijsku kardiologiju KBC-a Rebro. Doc. Strozzi je za „Medix“ objasnila i aktualni način organiziranja intervencije u liječenju tog stanja u Hrvatskoj, kao i probleme na kojima još treba raditi kako u primarnoj, tako i u sekundarnoj zdravstvenoj zaštiti.

82 M E D I X • L I S T O P A D / S T U D E N I 2 0 1 0 • G O D . X V I • B R O J 8 9 / 9 0

6. hrvatski internistički kongres

Dok se radi EKG, odmah bi tre-balo dati osnovnu terapiju – aspirin i nitroglicerin – te otvoriti venski put. EKG će nas usmjeriti – ako je to ST elevacija ili novi blok grane, odmah treba telefonski javiti te po mogućnosti unutar sat i pol tran-sportirati pacijenta u ustanovu koja vrši perkutane koronarne interven-cije. Ukoliko se radi o izvanrednim situacijama u kojima pacijenta nije moguće transportirati unutar sat i pol u odgovarajuću ustanovu, nužno je unutar 30 minuta primijeniti fibri-nolitičku terapiju te odmah nakon toga pacijenta transportirati u bolni-cu koja ima PCI kako bi se pomoću koronarografije utvrdio ostatni rizik.

Željeli bismo da pacijent koji je pretrpio akutni koronarni incident odmah dođe u Zagreb, odnosno da se takvi pacijenti odmah vode u bolnicu koja po dogovoru radi per-kutane koronarne intervencije za pa-cijente u odgovarajućoj regiji. Na taj bi se način preskočile opće bolnice i dobilo na vremenu, koje je za paci-jenta ključno. Iako je i naš sustav do-bar, zaostajemo za zemljama kao što su Češka ili Slovenija, koje po orga-nizaciji te mreže prednjače u Europi.

MEDIX: Kako je sada organizi-rana mreža tih centara i postoje li već ugovorne ustanove?

DOC. STROZZI: Apsolutno, zahva-ljujući entuzijastima u našoj skupini za akutni koronarni sindrom. Go-dine 2005. ministarstvo je pokazalo dobru volju te su utvrđeni krugovi oko centara unutar kojih sve područ-je gravitira odgovarajućem centru. Nažalost, naša zemlja nije geografski jednostavna da bi to bilo dostupno svim bolesnicima. Međutim, oko 70% bolesnika može dobiti primarnu PCI, za 15% bolesnika je dostupna fibrinoliza, a 15% nažalost ostaje bez te dvije opcije u adekvatnom roku.

Hrvatska je jako dobro pozicio-nirana u europskim okvirima te smo po rezultatima oko sedmoga mjesta. Mreža je napravljena tako da su prvi centri bili Split, Osijek, Rijeka i Za-greb, pri čemu zagrebački centri ipak imaju najbolje resurse i najviše isku-stva. Druge bolnice ipak imaju po-teškoća i zbog opremljenosti i zbog stručnjaka.

MEDIX: Kakvi su rezultati orga-niziranja PCI mreže i na čemu još treba raditi?

DOC. STROZZI: U početku smo primjećivali razliku između netran-sportiranih bolesnika i onih koje tran-sportiramo unutar našeg područja, no sve je bolje. Dakako da još ima mjesta za poboljšanje u smislu uštede vreme-na, primjerice izravno transportira-nje i zaobilaženje županijskih bolnica. Primjerice, iz Bjelovara i Varaždina primamo pacijente s non STEMI-jem visokog rizika te s njima postupamo kao sa STEMI-jem zato što se može raditi o velikom infarktu cirkumflek-sne arterije koji se na EKG-u zapravo ne očituje kao STEMI. Liječnik koji prima pacijenta treba procijeniti je li pacijent u teškom stanju s hemo-dinamskim promjenama i teškim bolovima koji ne prolaze te kako da-lje postupati. Te bolesnike primamo odmah, a unutar 24 sata primamo i pacijente koji su fibrinolizirani. Takvu suradnju imamo primjerice s Pože-gom koja je predaleko da bi pacijent na vrijeme dobio PCI. Otvoreni smo i za sve NSTEMI-je nižeg rizika, no u tom slučaju je to podložno dogovoru. Naše područje je dobro opskrbljeno, a na sličan način rade i drugi PCI centri.

MEDIX: Kakva je učestalost akutnog koronarnog sindroma u Hrvatskoj i Europi?

DOC. STROZZI: Nažalost, nema-mo kvalitetne epidemiološke podat-

ke te se nadam da će i u tome biti pomaka. Iz svjetskih statistika, a i iz našeg iskustva, mogu reći da učesta-lost akutnog koronarnog sindroma apsolutno raste. U laboratoriju na KBC-u Zagreb radimo sa 60% bole-snika s akutnim koronarnim sindro-mom, a svega s 40% stabilne angine. Mislim da je povećana učestalost u boljem prepoznavanju bolesti, ali to je isto posljedica djelovanja faktora koji dovode do nastupa koronarne bolesti – stres, pretilost itd. U konač-nici ima i sve više starih ljudi. Dakle, akutni koronarni sindrom je u pora-stu svugdje, pa tako i kod nas.

MEDIX: Mijenjaju li se dobne skupine?

DOC. STROZZI: Još uvijek je naj-više bolesnika u srednjim godinama, ali ima sve više mlađih i sve starijih bolesnika. Primjerice, moj najstariji pacijent ima 86 godina, intervencija je učinjena prošle godine i on je sada dobro. U tu dobnu skupinu ulaze i drugi čimbenici u računicu jer takvi pacijenti imaju puno komorbiditeta. Oni su dakako krhkiji te na manje komplikacije mogu mnogo teže re-agirati. Primjerice, rezultati iz Šved-ske, koja ima odlično vođen registar, pokazuju da je smrtnost od akutnog koronarnog sindroma u osoba mla-đih od 60 godina svega 3% , što je sjajno. Za pacijente između 65 i 75 godina smrtnost iznosi 7% a za stari-je od 75 godina ona je već 20%.

Docentica Strozzi predstavila je ustroj Hrvatske mreže primarne perkutane intervencije za urgentno zbrinjavanje bolesnika s akutnim infarktom miokarda, te ukazala kako je intervencija indicirana u gotovo svih bolesnika s akutnim koronarnim sindromom, samo u drugo vrijeme. Naglasila je da se mora voditi računa o tome da se u krvnu žilu uđe unutar šest, a maksimalno dvanaest sati.

85M E D I X • S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D V O M J E S E Č N I K • W W W . M E D I X . C O M . H R

6. hrvatski internistički kongres

RAZGOVOR

Rehabilitacija kardiovaskularnog bolesnikaSve veći značaj u pokušaju smanjenja kardiovaskularne smrtnosti pridaje se upravo prevenciji. Više o novim spoznajama na tom području, kao i kardiovaskularnoj rehabilitaciji bolesnika nakon preboljelog incidenta rekao je doc. dr. sc. Viktor Peršić, voditelj sekcije za prevenciju i rehabilitaciju Hrvatskog kardiološkog društva, iz Specijalne bolnice za rehabilitaciju bolesti srca, pluća i reumatizma, Thalassotherapia Opatija

S doc. dr. sc. Viktorom Peršićem razgovarala Lea Rukavina, dr. med.

MEDIX: Doc. Peršić, vaše preda-vanje na kongresu odnosilo se na rehabilitaciju kardiovaskularnih bolesnika. Kako se ona provodi?

DOC. PERŠIĆ: Tema kardiova-skularne rehabilitacije izuzetno je aktualna, ali nije popularna za pre-davanja jer u onome koji sluša po-tiče pridržavanje nekih preporuka koje su u suprotnosti s pasivnom ugodom, odnosno traže odricanje, pridržavanje neugodnih pravila, a rezultate često ne vidimo istog tre-nutka. Zbog svega toga je prevencija općenito slabo popularna.

Kardiovaskularna rehabilitacija prolazila je nekoliko razvojnih ciklu-sa. U pedesetim godinama prošlog stoljeća počelo se pacijente dizati ranije iz kreveta i fizička je aktivnost postala vrlo važna u rehabilitaci-ji. Osamdesetih se počelo brinuti o profesionalnoj adaptaciji onih koji su imali srčani infarkt, odnosno ranom povratku takvih bolesnika na posao, a 2000. smo počeli skrbiti globalni-je pa smo to nazvali sekundarnom

o stanju s kardiovaskularnom reha-bilitacijom izašao je 2010. godine. U njemu se ističe da u sekundarnoj fazi kardiološke rehabilitacije, koja se odnosi na stacionarnu ili poli-kliničku skrb, u Hrvatskoj postoje dva stacionarna centra: Krapinske toplice i Thalassotherapia. Udio bo-lesnika u tim centrima je oko 40%. U europskim je okvirima to vrlo dobra brojka jer je udio inače od 1 do 50%. Osobitost kardiovaskularne rehabili-tacije je da se primjenjuje vrlo rano. Sve bolesnike iz Kliničko-bolničkog centra Rijeka izravno premještamo na rehabilitaciju u naš centar.

MEDIX: Postoje li razlike u pro-vođenju rehabilitacije od države do države?

DOC. PERŠIĆ: U Hrvatskoj pred-viđena rehabilitacija iznosi 21 dan, dok je primjerice u Austriji nešto du-lja. Treba ju provesti između drugog i šesnaestog tjedna od incidenta. U Rusiji recimo ne postoji pojam kar-diovaskularne rehabilitacije. Vrlo je slabo razvijena i u Portugalu. Kod nas se financiranje takvih institucija provodi na državnoj razini, dok je u drugim zemljama drukčije.

prevencijom. Posebne smjernice u kojima se sve manje spominje dis-tinkcija između primarne i sekundar-ne prevencije izašle su 2003. godine. Od tada se sve više spominje globalni pristup kardiovaskularnim bolestima.

Najrecentniji članak koji govori

U Hrvatskoj predviđena kardiovaskularna rehabilitacija iznosi 21 dan, a treba ju provesti između drugog i šesnaestog tjedna od incidenta, iznio je u svom predavanju doc. dr. sc. Viktor Peršić

MEDIX: Kolika je vjerojatnost restenoze nakon uspješne inter-vencije?

DOC. STROZZI: Ta mogućnost apsolutno postoji. Klinički je ma-nja nego kod elektivnih interven-cija. Kod elektivnih intervencija, npr. stabilne angine pektoris, u 25% slučajeva može se očekivati da će organizam patološki reagirati na stent. To je druga patohistologija i ne mora se tako klinički doživjeti, no oko 15% bolesnika vraća se na novu intervenciju. U pacijenata s akutnim koronarnim sindromom to je rjeđe, vjerojatno zbog razvoja kolaterala.

Dakle, isto razviju restenozu, no to se ne manifestira klinički, ali se ipak isto povremeno vraćaju. Drugi veliki klinički problem je tromboza u stentu, što je nagli događaj te pa-cijent vrlo često ne stigne niti doći kod nas pa se protiv toga borimo ra-zličitim agresivnim lijekovima. Tako nažalost stvaramo nove nepoželjne događaje, npr. krvarenja. Naime, pa-cijenti dobivaju po tri lijeka protiv trombocitne agregacije, što povećava rizik od krvarenja te posljedično i lo-šijeg ishoda intervencijskog zahvata.

MEDIX: Koji se lijekovi koriste

i koliko dugo ih pacijenti moraju uzimati?

DOC. STROZZI: To se nažalost stalno mijenja. Po zadnjim smjer-nicama su to aspirin kao doživotni lijek i trajna antiagregacija u dozi od 100 mg. Drugi antiagregacijski lijek koji se najviše daje je klopidogrel u dozi od 75 mg, no ukoliko se pokaže rezistencija na taj lijek, doza može biti dvostruka. Imamo mogućnost ispitati reagira li pacijent na taj li-jek. Klopdiogrel se nakon akutnog koronarnog sindroma, bez obzira je li intervenirano ili nije, daje godinu dana.