akuttmedisin-kartlegging i ein distriktskommune ... · 080315 3 2 1 1 110515 4 3 1 1 210915 4 3 1 1...

Akuttmedisin-kartlegging i

ein distriktskommune –

konsekvensar for

organisering på landsbasis?

Materiale frå ei ph.d.-avhandling frå Austevoll

Sverre Rørtveit, NSH 29.11.2016

Bakgrunn avhandlinga: Kva er

akuttmedisin ute i det sivile

samfunnet?

• Er det viktig å vita noko om dette?

• Veit me allereie noko om det, empirisk eller

intuitivt?

• Akuttutvalet (Haga-utvalet) sin NOU 1998: 9

“Hvis det haster...” om kunnskapsstatusen:

“Det norske datagrunnlaget for vurdering av

akuttmedisinsk epidemiologi og

behandlingsresultater er generelt svakt.»

UNIVERSITETET I BERGEN

I dag: To aspekt av prehospital

akuttmedisinsk organisering

• Studie 1: Registrering av all akuttmedisin i Austevoll (2005-2007)

• Studie 2: Akutthjelparar (first responders) opplært til innsats ved hjarteinfarkt og hjartestans (2002-2007)

• Implikasjonar for

• Forholdet mellom kommunal legetenesta (dagtid og legevakt) og ambulansetenesta

• Forholdet mellom helseprofesjonane (lege/ambulanse) og akutthjelpargrupper

UNIVERSITETET I BERGEN30.11.2016 SIDE 3

Akuttmedisin i Austevoll

Kva er «Utkant-akuttmedisin» i Norge?

Samanlikningsgrunnlag:

Utkantar i andre «vestlege» land

Australia: «Procedural GPs»

GP’s emergency medicine in Skye

District, Skottland

General practitioners in rural and remote

communities may be required to provide treatment

such as emergency medicine procedures

• Australia• Requirements of the term “advanced rural level

skills” include

• major general surgery

• obstetrics (including management of the delivery, surgical or non surgical)

• anaesthesia (including general anaesthesia)

• Skottland - Community Hospitals:

• general practitioners with specialised training in trauma and anaesthetics.

• They have ongoing annual training

• Dette er ikkje «oss»!

• Kva er då akuttmedisin

«hos oss»?

Akuttmedisinske tiltak i Austevoll


Typisk for akuttmedisin «hos oss»:

Me rykker ut ilag med ambulansen


Lege-medutrykking ved AMK-meldt raud respons, Helse

Bergen (22 komm. i Hordaland)

(data frå Lars Myrmel, AMK Bergen)


Typisk «hos oss»: Me trenar ilag

med ambulansen


Austevoll 2013-16 (trening 5,5 gonger per år)

Dato Legar N

Amb pers N

AHLR Traume Venflon- trening

Luftveg Resusc barn

Naudnett- trening

teori

150513 4 2 1 1 1

100913 4 1 1 1

281113

270114 6 3 1 1

110314 2 3 1

140514 3 3 1 1

100714 3 0 1 1

120914 3 2 1 1 1

101114 4 2 1

200115 1 1 1

080315 3 2 1 1

110515 4 3 1 1

210915 4 3 1 1

011215 6 3 1 1

250116 5 2 1 1 1 1

150316 6 0 1 1 1

130616 6 2 1 1

Gj sn øvingar per år

5,5

Gj sn deltakar

4,2 2,1 14 av 16

7 av 16 2 av 16 3 av 16 1 av 16 3 av 4 6 av 16

Akuttmedisin i ein distriktskommune:

Korleis kunne studiane gjerast?


Bakgrunn for studie I:

• Føremål: Kartlegging av den faktiske

distrikts-akuttmedisinen

• Når det gjeld

– Art (kva diagnosetypar, hendingstypar)?

– Volum (kor mange hendingar)?

– Tiltak (kva som vert gjort med pasientane)?


Metode studie I

• For kvar akuttmedisinske hending fylte lege og

ambulansepersonell ut kvar sitt registreringsskjema

• Inklusjon som akuttpasient-kasus: Naudsynt med

straks-aksjon

• Med andre ord: Subjektivt inklusjonsgrunnlag

• Uavhengig av meldingsinstans

– AMK 1/3

– LV 1/3

– Direkte til legekontor, andre direkte måtar


Kva type data registrerte me?

• Hendingstype, diagnose

• Hendingsstadene

• Den medisinske behandlinga

• Helsepersonellet: Kven gjorde kva

• Kommunikasjon

• Praktiske forhold under behandling

og transport

Evaluering av situasjonsalvor (triage):

• Ved meldingsmottaket

• Ved pasientundersøkinga

Artikkel 1, Tdnlf nr 8, 2009


Artikkel 1. Hovudfunn :

Akuttmedisinske hendingar

• 236 akuttmedisinske

hendingar(240 pasientar)

• Tilsvarande 2,7% av populasjonen

per år

Artikkel 1: Høg hendingsfrekvens

• For kvar fastlege:• Ei akuttmedisinsk hending annakvar veke eller

meir

• Dersom organiserer seg slik at ho/han er

tilgjengeleg for dei akutt farlege situasjonane

• og tek del i ordinær legevaktordning.

Artikkel 1: Diagnosespektrum

UNIVERSITETET I BERGENSIDE 22

Diagnosegruppe ICPC-nummer (n) N

Hjarte-sjukdommar

Akutt hjarteinfarkt K75 (23) 23

Angina/brystsmerter A11 (2) K74 (15) 17

Akutt hjartesvikt K77 (4) 4

Hjartearytmiar K76 (2) K79 (6) K80 (2) 10

Hjartestans K84 (5) 5

Respiratoriske sjukdommar

Obstruktive lungesjukdommar R78 (2) R95 (3) R96 (6) 11

Andre akutte pusteproblem R04 (3) R77 (3) R81 (2) R83 (1) R98

(3) R99 (4)

16

Nervesystemet

Hjerneslag/TIA K89 (3) K90 (21) 24

Krampeanfall N07 (4) N88 (7) N17 (2) 13

Mage-tarm-sjukdommar

Akutt abdomen/tarminfeksjon D01 (14) D73 (2) 16

Gastrointestinal blødning D 14 (1) D86 (3) D99 (2) 6

Generaliserte sjukdommar

Synkope A06 (14) 14

Intoksikasjonar A84 (2) A86 (4) D80 (1) P15 (1) P16

(7)

15

Akutt allergi/anafylaksi A85 (1) A92 (6) 7

Andre sjukdommar A78 (2) F93 (1) K93 (2) K99 (2) L84

(1) N89 (1) P74 (3) T87 (2) T89 (1)

W99 (1)

1

Sum akutte sjukdommar 197

Skader

Hovudskader N79 (7) N80 (3) 10

Hudskade S18 (6) 6

Multitraume A81 (5) 5

Drukning/hypotermi A88 (2) 2

Andre skader A80 (1) L73 (2) L75 (1) L76 (3) L81

(3) L95 (1) S16 (2) R87 (1)

14

Sum akutte skader 37

Ingen skade/sjukdom -31 (3) 3

Konstatert dødsfall A96 (3) 3

Totalt alle akutte sjukdommar og skader 240

Artikkel 1

• 62 ulike ICPC-diagnosekoder

• Stor variasjonsbreidd og mangfald i

situasjonane


Artikkel 2. Tdnlf nr 8, 2009


Artikkel 2: Triage ved meldingsmottak

og pasientundersøking:

• Nedgradering skjedde i 42 %

• Oppgradering skjedde i 11%

• Vurdering av situasjon som potensielt livstruande ved pasientundersøkinga:

– Lege 15% av pasientane

– Ambulansepersonell 8% av pasientane

– Signifikant skilnad mellom yrkesgruppene

• Me har ingen gullstandard i studien

– Kven skal me tru på?

Artikkel 3. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2013, 21:89


Analyse av triage-endringane

• Få eit inntrykk av kva for samanhengar oppgradering, respektive nedgradering, av situasjonsalvor kunne ha med andre variablar

• Diagnosegrupper vart slegne saman for å gjeoversikt og gjera statistisk testing.

• Diagnosegruppene:- cerebrovaskulære og kardiale sjukdommar

- synkoper, krampeanfall, traumer, intoksikasjonar

- akutt abdomen,

- akutte respirasjonsproblem,

-andre


Statistisk analyse av triage-endringane

• Pasientane med akutt abdomen høgast

sannsyn for oppgradering av alvorsgrad,

• Den aggregerte diagnosegruppa synkoper,

krampeanfall, intoksikasjonar og traumer hadde

høgast sannsyn for å verta nedgradert.

• Gjev dette oss praktiske haldepunkt for

prediksjon av alvorsgrad?

• I ganske liten grad


Er det mogeleg å predikera alvorlege

forløp og behov for utrykking?

• The GPs had difficulties explaining how to decide whether to participate in call outs.

• Decisions were perceived as difficult due to insufficient information


Er det mogeleg å predikera

alvorlege forløp? Telefontriage

• For sjukepleiarar:

– Tilfredsstillande validitet for dei ikkje-akutte tilstandane

– For høg undertriage av akutte tilstandar

• For legar: Ingen konkret forsking

• Austevollstudien: Gjev visse haldepunkt. Risikabelt nivå undertriage

• Allmengyldig fenomen (?): Helsepersonell med både høg og låg formell kompetanse kan ikkje på telefon identifisera ein svært høg andel av dei verkeleg alvorleg sjuke/skadde


Er det mogeleg å predikera

alvorlege forløp?• «First hour quintet»-diagnosar (FHQ)

– hjartestans, hjerneslag, alvorleg traume, alvorlege pustevanskar og brystsmerter

– Grunnlag for prioritering?

– Avgrensinga av diagnosegruppa er uklar

– Brystsmerter: berre eit mindretal viser seg å ha akutt koronarsyndrom.

– Traumer: initialt ofte dramatisk framtoning, men viser seg ofte å vera bagatellmessige.

– Alvorlege pusteproblem: Heterogene tilstandar, pasientane har ofte andre subjektive hovudproblem enn tung pust.

• FHQ- diagnosar ikkje grunnlag for prediksjon eller prioritering


Finnest det ingen formlar som

bestemmer kva som er mest alvorleg?

• Hjartestans og alvorleg traume med påvirka

pasient: Klar situasjon for å kasta alle andre

oppgåver til sides = «formel»

• Brystsmerter, pusteproblem, krampeanfall, akutt

abdomen, synkope, intoksikasjonar

• Hyppige akuttmedisinske tilstandar med stor

usikkerhet om faktisk situasjonsalvor når ein får

meldinga

• Det finnest ingen formlar!


Prof Malcolm Woollard, Middlesbrough, om

Paramedic practitioners i akuttsituasjonar:

• “The complexity of patients presenting to

primary care make the development and

application of protocols to direct treatment

impossible, mandating for practitioners capable

of working autonomously.”


Kombinasjonen:

1. ein forholdsvis høg insidens av akuttmedisinske

hendingar

2. høgt tal ulike diagnoser

3. høg grad av uvisse om situasjonsalvoret

trong for ein brei medisinsk kompetanse

framme hos pasienten

• Dvs LEGEN


Konklusjon frå artikkel 1 og 2:

• Rollefordelinga i den prehospitale

akuttmedisinen bør vera:

• Legen er naudsynt for diagnostikk og overordna

vurdering

• ambulansepersonellet for handtering av

prosedyrer og visse typar utstyr i nokre

situasjonar, og av forflytting og transport.


Studie 2, AkutthjelparstudienScandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2010, 18:25


Studie 2, artikkel 4: Akutthjelparstudien


Akutthjelparstudien

• Øyane Hundvåkøy og Bakkasund (nabolagsgruppene) og to bedriftskonsentrasjonar 2002-07 (bedriftsgruppene)

• Omlag 10 akutthjelparar kvar stad opplært i defibrillerings-hjartelungeredning

• Ulik slik akutthjelpargrupper for det meste blir oppretta no: Kommunale brannvesen

• Utkallingskriterier: Hjartestans og mistenkt hjarteinfarkt


Akutthjelparstudien

• To studieføremål:

– kunne organisasjonsmodellen oppretthaldast

gjennom fem år

– kunne modellen redda liv?

– i utgongspunktet større sjanse for å finna

svar på det første spørsmålet enn på det

andre.


Akutthjelparstudien, metode

• Årleg spørreskjema til kvar akutthjelpar:

Sjølvopplevd meistring av oppgåva

• I tillegg: Prospektiv registrering av hendingane

der akutthjelparane vart utkalt


Akutthjelparstudien

• Det mest krevande var å etablera

organisasjonsmodellen (akutthjelpargruppene

og oppfølginga av dei)

• Arbeidskrevande, men enkel metode

• Registrering av kva som ville komma til å skje i

5-årsperioden

• Utsending, innhenting og registrering av

spørreskjema frå akutthjelparane, kvart år


Akutthjelparstudien, sluttstatus:

• Ved slutten av den 5-årige studieperioden fungerte alle akutthjelpargruppene

• Akutthjelparane si sjølvrapportering:

• Høg grad av eiga oppleving av meistring

• gjennomgåande lite stress


Akutthjelparstudien

• slitasjeteikn hos nabolags-gruppene likevel

tydeleg

• betydeleg fråfall frå deltakinga mot slutten

av studieperioden

• trass i mykje oppfølging


Akutthjelparstudien

• Mogeleg å redda liv?

• Akutthjelparane (i nabolagsgruppene) vart utkalla

ved 24 hendingar, for totalt 17 pasientar.

• Ingen liv vart redda

• I studieperioden: Høgare antal hjartestans og

lågare antal hjarteinfarkt enn forventa


I vår studie:

• Veike punkt ved akutthjelparane si

fungering:

• For lange responstider for akutthjelparane

• Overhalding av dei innlærte prosedyrene var

suboptimal.

• Uttrøyttingsteikn hos gruppene mot slutten av

perioden


Praktiske konklusjonar frå Akutthjelparstudien

• Akutthjelpargrupper krev kontinuerleg oppfølging frå kommunehelsetenesta

• Akutthjelpargrupper kan ikkje vera ein sjølvstendig del av lokalsamfunnet sin profesjonelle akuttberedskap

• No er akutthjelpargrupper mest vanleg i form av kommunale brannvern.

• Dersom ein organiserer andre grupper av friviljuge, så var

• måten me organiserte prosjektet på, god, og det kan tenkast at modellen kan vera nyttig for andre


To bodskap:

• Ved akuttsituasjonane trengst legen framme

hos pasienten, ilag med ambulansepersonellet

• Dei prehospitale tenestene kan ikkje overlata

ansvaret til akutthjelparar


akuttmedisin-kartlegging i ein distriktskommune ... · 080315 3 2 1 1 110515 4 3 1 1 210915 4 3 1 1...

Documents