alcalosis respiratoria por hiperventilación-ansiedad extrema
TRANSCRIPT
AMJ A I Hª 4101-----
SESION CLINICA -----
Dr. Antonio CabarcosServicio de Medicina Interna
-----25 – 01 – 2010
Varón de 64 años
ANTECEDENTES PERSONALES y FAMILIARES
Hipertensión ArterialIQ: Apendicectomia
?/10/2007: Insuficiencia Aórtica moderada-severa?/7/09: Anemia por sangrado digestivo crónico. Insuficiencia Cardiaca
4/8/09: Sustitución valvular Ao y M por bioprótesis LABCOR nº 25 y nº 316/9/09: AC x FA revertiendo a RS con Amiodarona
7/9/09 -18/9/09: En U. Rehabilitación para convalecencia tras cirugía cardiaca
TRATAMIENTO ACTUAL
Omeprazol 20 - Lorazepam - Seguril - Aldactone - Duphalac - Adiro - Ferogradumet - Lanirapid
Enfermedad Actual en Urgencias-----
Enfermo valorado en este Servicio de Urgencias hace 1 semanaEstreñimiento - 24h. – Observación – Enemas
Ha continuado en domicilioEstreñimiento - Flatulencia - Distensión abdominal - Deposición negra
Tres días antes del ingresoCaída accidental en baño - Traumatismo lumbar y cadera derecha
Dificultad respiratoria – Taquipnea - Fiebre
Exploración Física-----
TA: 115/65 FC: 90 lpm FR: 40 rpm Tª: 37,7ºC SatO2: 100%Consciente y orientado - Bien hidratado y perfundido - Normocoloreado
Taquipneico sin claro trabajo respiratorio - Habla entrecortadaNo ingurgitación yugular
Auscultación cardiaca: rítmica a 90 x´Auscultación pulmonar: Hipoventilación global discreta
Abdomen: Distendido, difusamente doloroso a la palpación sin clara defensa Imposible valorar masas/megalias
Extremidades Inferiores: Cambios tróficos, no edemas ni signos de TVPExploración cadera derecha normal
Dolor en región lumbar con la movilizaciónEspinopercusión lumbar indolora
Puñopercusión renal bilateral indolora
Datos Analíticos de Urgencias
Hb: 9,1 - Dímero D: 1690
Gasometría basal pH 7,59 SatO2 97% pO2 94,3 pCO2 18 Bicarbonato 17,3 Ebases -4,3
Datos Analíticos en Planta
Hematíes 3.660 Hb 9.3 g/dL Hto 29.7 % VCM 81.1 HCM 25.4 CHCM 31.3 ADE 15.2 % Plaquetas 204000 Leucocitos 8.280 Neutrófilos 7.260 Granulocitos inmaduros 0.20 % (N=0 - 0.5) Bilirrubina total 0.40 Creatinina 0.98 Glucosa 83 Urato 3.7 Urea 30 PT 6.20 Cloro 104 Sodio 139 Potasio 5.10 Calcio 8.6 Fosfato 2.9 Colesterol 197 Colesterol HDL 21 Trigliceridos 143 LDL 147.4 Pro BNP 2318 Filtrado glomerular 89 FA 88 Gamma GT 34 GOT 19 GPT 16 LDH 409 Hierro 46 Ferritina 347.6 Albumina 2.89 (46.6 %) Hb-A1c 5.5 % Vitamina B12 791.1 Folatos 4.1 FT4 1.68 TSH 1.95 INR 1.02 V.S.G.1ª h. 32
Exploraciones Complementarias
Electrocardiograma
Ritmo sinusal a 90 lpm
Rx tóraxSecuelas esternotomía. Resto sin alteraciones significativas
Rx abdomenRestos fecales a nivel de polo cecal y colon ascendente
Distensión de ángulo esplénico del colon No signos radiológicos que sugieran obstrucción
Rx pelvisSignos artrosicos más marcados en cadera derecha
No se objetivan líneas de fractura actuales
Angiotac Torácico
Técnica habitual y CIV
No adenopatíasaxilares, mediastínicas ni hiliares
No derrame pleural ni pericárdico
Parénquima pulmonarsin hallazgos patológicos
No imágenes sugestivas de TEP
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08/01/2010 12:51:00
RESUMEN DE DIAGNÓSTICOS Y PROBLEMAS
ALCALOSIS RESPIRATORIA EN RELACIÓN A HIPERVENTILACIÓN POR SITUACIÓN DE NERVIOSISMO Y ANSIEDAD EXTREMAS
-----CAÍDA HACE 4 DÍAS CON DOLOR LUMBAR
Y CON RADIOLOGÍA SIN FRACTURAS-----
IMPORTANTE PLURIPATOLOGÍA PERO EN SITUACIÓN ESTABLE --- ANALÍTICA, RX TÓRAX, RX ABDOMEN, RX CADERA,
ECG Y ANGIOTAC SIN ALTERACIONES SIGNIFICATIVAS ---
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Comunicación con Enfermo y HermanaEvolución Medica y de Enfermería
Entidad descrita por vez primera en 1938, todavía hoy no bien definida
Vinculada con los trastornos de ansiedad
Afecta al 5-10% de la población
Más tratada por los internistas que por los psiquiatras, para quienes el síndrome constituye tan sólo una forma de ataque de pánico
Síndrome de Hiperventilación
Trastornos de AnsiedadAmplio grupo de psicopatologías, de complejidad y gravedad variables
Se caracterizan básicamente por 2 elementosMiedo patológico
Sesgo a identificar de manera prioritaria la información amenazante
Trastorno de PánicoUno de los trastornos de ansiedad recogidos por la IV edición
del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV)
Características del Ataque de Pánico
Presencia de un estado agudo de ansiedad
Junto a síntomas físicosDisnea – palpitaciones – parestesias – sudoración
Náuseas – malestar abdominal – temblor
Junto a síntomas cognitivosMiedo a morir - Miedo a volverse loco - Etc
Patogenia de este síndrome
Ho-Well ha propuesto un modelo explicativo del síndrome, basado en la idea apuntada por Plum, según la cual el control de la respiración estaríagobernado no sólo por una “vía metabólica” (CO2/centro respiratorio), sino también por una “vía conductual” motora
Modelo esquemático de la interacción entre el trastorno emocional y la vía conductual motora propuesta por Plum
Plum F. Neurological integration of behavioural and metabolic control of breathing. En: Porter R, editor. Breathing: Hering-Breuer centenary symposium. London: Churchill, 1970; p. 159-81
Arch Bronconeumol 2004;40(Supl 3):6-10
En sujetos susceptibles los factores emocionales generarían una determinada actividad nerviosa
Actuaría sobre la parte de la corteza sensitivo-motora regulada por esa vía conductual
Activación del aparato neuromuscular de la respiración no de forma rítmica (como sucede con la respuesta mediada por el centro respiratorio) sino de manera irregular, desordenada e inapropiada para las necesidades metabólicas reales, con un volumen corriente y una frecuencia respiratoria variables. La información sensorial aferente originada en los receptores de la pared torácica y el diafragma sería anormal y abigarrada
La hipocapnia puede aparecer adicionalmente y contribuir a la génesis de los síntomas.
La validez de esta hipótesis está todavía por confirmar
Diagnóstico del síndrome Complejo
Diversas pruebas
a) Respuesta de la fracción de CO2 telespiratoria durante laprueba de hiperventilación voluntariab) La reproducción de los síntomas durante la prueba de hiperventilación voluntariac) el test de las 20 respiraciones profundas, que es una variante simplificada de la anteriord) el empleo de determinados inventarios estandarizados,en particular el cuestionario de Nijmegen (CN)
Arch. Bronconeumol. 2005;41(5):267-71
Una puntuación total superior o igual a 23 se considera diagnóstica de SH crónico(sensibilidad del 91% y especificidad del 95%, respectivamente)
Morgan MDL. Dysfunctional breathing in asthma: is it common, identifiable and correctable? Thorax. 2002;57 Suppl. 2:31-5.
Otra prueba
Recientemente, Malmberg et al han descrito que los individuos con este síndrome muestran un aumento de la ventilación significativamente mayor que la población normal al pasar del decúbito a la posición de pie; además, en función del parámetro elegido y del punto de corte, la sensibilidad de la prueba oscila entre el 69 y el 93%, y la especificidad entre el 77 y el 100%
Aunque prometedora, la eficacia discriminatoria del método no está suficientemente aclarada
Los efectos de la hiperventilación/hipocapnia sobre la vía respiratoria son bien conocidos
Los datos obtenidos en animales de laboratorio sugieren que la propia hiperventilaciónes capaz “per se” de generar una inflamación de la vía aérea y la pérdida de acción
relajadora de los agonistas adrenérgicos β2
Efectos de la hiperventilación/hipocapnia sobre la vía aérea
Se ha comprobado que con la aplicación de técnicas de educación respiratoria los enfermos reducen a 1 y 6 meses sus
puntuaciones en el Cuestionario Nijmegen ymejoran de forma significativa la calidad de vida
Tratamiento
Explicar al paciente su proceso
El medico debe describir el proceso, mas que como un problema psiquiatrico, como una hiperrespuesta al estrés, con efectos físicos patentes
Establecer un vinculo de confianza entre el medico y el enfermo
Comentarios como "todo son imaginaciones suyas", no suelen Satisfacer al paciente y hacen que este deje de ir al medico
Recomendar al paciente con SHV que evite inspiraciones profundas
Controlar la hiperventilación respirando en el interior de una bolsa de papel
Contener la respiración durante periodos cortos de tiempo
Enseñar al enfermo a limitar el uso de músculos respiratorios accesorios
En casos dificiles precisan una terapia mas agresiva psiquiatrica y conductista
Algunos medicamentos se han mostrado útilesAnsiolíticos – Benzodiacepinas – Imipramina – Propanolol
Eskerrik asko – Muchas gracias