alergia a himenópteros
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ALERGIA A
HIMENÓPTEROS
DR. CARLOS MACOUZET SÁNCHEZ RESIDENTE
CENTRO REGIONAL DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA CLÍNICA
DR. JOSE ANTONIO BUENFIL LÓPEZ PROFESOR
CENTRO REGIONAL DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA CLÍNICA
INTRODUCCIÓN
Las picaduras de insecto son una causa común
de reacciones alérgicas.
Mitos
Malentendidos
Décadas de investigación epidemiológica, clínica y de laboratorio han revelado la historia
natural, los factores de riesgo, los mecanismos y
el tratamiento óptimo para la alergia a las
picaduras de insectos.
Dr. Macouzet
CRAIC Mty
INTRODUCCIÓN
La sensibilización alérgica a venenos de insectos
requiere al menos una picadura previa, pero
puede ser en casos remota y olvidada.
Se puede producir la sensibilización cruzada al
polen o a alimentos alergénicos.
La frecuencia de sensibilización al veneno
(independientemente de la historia) es mayor
entre las personas con sensibilización a alérgenos
inhalados (con o sin síntomas).
Golden DBK. Insect allergy. In: Adkinson NF, Yunginger JW,
Busse WW, et al., editors. Mid- dleton’s allergy: principles
and practice. 6th ed. St. Louis: Mosby; 2003. p. 1475-86. Dr. Macouzet
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EPIDEMIOLOGIA
Estados Unidos
Reacciones sistémicas asociadas a picadura de
insecto
3% Adultos
1% Niños
Muertes
40 reportadas al año
Al menos la mitad sucede en pacientes que no
habían tenido historia alérgica previa.
J Allergy Clin Immunol 2005;116:439-47 Allergy 2005;60:1339-49. Dr. Macouzet
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EPIDEMIOLOGÍA- CRAIC
Del total de la muestra estudiada (n: 323), el 67%
presentan el antecedente de una picadura de
himenóptero al menos en una vez.
El 10.5% presentaron reacciones locales grandes
El 6.5% reacciones sistémicas
Anafilaxia en el 0.9% de los pacientes.
„ Prevalencia de Alergia a la Picadura de Himenopteros en Escoleres de
Monterrey, NL, México „Tesis de Grado. Dra. Hilda Henrández Sánchez
Director de Tesis Dr. Alfredo Arias Cruz
Dr. Macouzet
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INSECTO
Reino Animalia y Phlyum Arthropoda
Presentan un par de antenas, tres pares de patas y
dos pares de alas (pudieran faltar).
Latín insectum : cortado en medio
JOURNAL OF HYMENOPTERA RESEARCH,, v. 27, n. 22, supl. 1, Part 3, pp. 67-88, NOV, 2012 http://www.producao.usp.br/handle/BDPI/37893
Dr. Macouzet
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Orden Hymenoptera
Familias: Apidae, Vespidae y Formicidae
Más de 200 mil especies descritas
El nombre proviene de sus alas membranosas (del
griego hymen (membrana) y –pteros (ala).
JOURNAL OF HYMENOPTERA RESEARCH,, v. 27, n. 22, supl. 1, Part 3, pp. 67-88, NOV, 2012 http://www.producao.usp.br/handle/BDPI/37893
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Orden Hymenoptera
El aparato de la picadura es un ovipositor modificado; por lo tanto, sólo los insectos hembra pueden picar.
Aunque algunas especies pican a la ofensiva como un método de desactivar y la captura de presas, la mayoría de las picaduras principalmente son en defensa de sí mismos y de su nido.
Depositan entre 50 ng (homigas de fuego y 50 μg (abejas) de veneno en cada picadura.
JOURNAL OF HYMENOPTERA RESEARCH,, v. 27, n. 22, supl. 1, Part 3, pp. 67-88, NOV,
2012 http://www.producao.usp.br/handle/BDPI/37893 Dr. Macouzet
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Familias
•Abeja
•Abejorro Apidae
•Avispa
•Avispón Vespidae
•Hormigas Formicidae
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N Engl J Med 2004;351:1978-84.
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Abejas Las abejas a menudo anidan en huecos
naturales como en los árboles.
Son relativamente dóciles y rara vez pican o se
enjambran sin provocación considerable, sobre todo en defensa de su nido y su reina.
El aparato aguijón de la abeja se separa del
cuerpo del insecto cuando permanece en la
piel después de una picadura
Esto eviscera el insecto y conduce a su muerte.
deGroot H. Allergy to bumblebees. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2006;6:294-7. Dr. Macouzet
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Abejas
La abeja africanizada no es diferente de una abeja doméstica y deposita el mismo veneno
cuando pica.
Algunos grupos de abejas africanizadas tienen
una tendencia inusual de atacar con poca provocación y picar en gran número.
La incidencia de un gran número de picaduras a
la vez puede causar reacciones que han sido
fatal para el ganado y los seres humanos; esto ha ganado estos insectos el nombre común de
abejas asesinas. deGroot H. Allergy to bumblebees. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2006;6:294-7.
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Abejorro
Los abejorros, como las abejas, por lo general no son agresivos y no suelen picar.
Las reacciones sistémicas a las picaduras de
abejorro (Bombus) se producen sobre todo en
las áreas de mayor exposición y muestran reactividad cruzada muy limitada con picadura
de abeja.
deGroot H. Allergy to bumblebees. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2006;6:294-7. Dr. Macouzet
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Avispas
Los véspidos utilizan una pasta de madera para la construcción de nidos que contienen una o
más capas de panal, cada uno de los cuales
contienen un gran número de células.
Estas capas están unidos en una disposición
vertical y por lo general están encerradas en
capas exteriores como papel maché.
Los nidos se encuentran en el suelo o en las
grietas de los edificios o materiales.
Greene A, Breisch NL, Golden DB, Kelly D, Douglass LW. Sting embedment and avulsion in yellowjackets
(Hymenoptera: Vespidae): a functional equivalent to autotomy. Am Entomologist 2012;58:50-7. Dr. Macouzet
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Avispas
El aparato picadura del véspido en general tiene un aguijón más fino que en las abejas.
Son capaces de picar repetidamente.
Son carroñeros al buscan su alimento en las
comidas campestres y en los huertos, botes de
basura y contenedores de basura.
Son altamente agresivos y pican sin ninguna razón aparente, especialmente en el otoño,
cuando las poblaciones más grandes compiten
por los suministros de alimentos limitados. Greene A, Breisch NL, Golden DB, Kelly D, Douglass LW. Sting embedment and avulsion in yellowjackets
(Hymenoptera: Vespidae): a functional equivalent to autotomy. Am Entomologist 2012;58:50-7. Dr. Macouzet
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Hormigas
Las hormigas de la familia Formicidae tienen un aparato de picadura verdadero.
Cuando muerden, se ancla por sus mandíbulas para administrar múltiples picaduras.
Las hormigas del género Solenopsis son comunes en el sureste de Estados Unidos, y las picaduras ocurren con tanta frecuencia que en muchas áreas, tanto como el 50% de la población es picado cada año.
En la mayoría de los casos, las hormigas pueden administrar múltiples picaduras, aunque no son dolorosas.
Kemp SF, deShazo RD, Moffitt JE, et al. Expanding habitat of the imported fire ant: a public health concern. J Allergy Clin Immunol 2000;105:683-91.
Dr. Macouzet
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Hormigas
Otros géneros de las hormigas Formicidae incluyen las hormigas cosechadoras
(Pogonomyrmex spp.) que se encuentra en las
zonas occidentales de los Estados Unidos,
Canadá y México.
Las hormigas Myrmecia spp. y Pachycondyla spp., que han sido reportados como causantes
de reacciones alérgicas.
Kemp SF, deShazo RD, Moffitt JE, et al. Expanding habitat of the imported fire ant: a public health concern. J Allergy Clin Immunol 2000;105:683-91.
Dr. Macouzet
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N Engl J Med 2004;351:1978-84. Dr. Macouzet
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Veneno
La mayoría de los venenos contienen aminas
vasoactivas (histamina, dopamina,
norepinefrina), acetilcolina y cininas, que
representa la sensación de quemazón, dolor y
prurito.
Algunos componentes del veneno puede causar
reacciones tóxicas, incluyendo complicaciones
neurológicas.
En ocasiones dependiendo de la cantidad de picaduras y el insecto, la insuficiencia renal
puede ocurrir como resultado de rabdomiólisis.
Golden DBK. Insect allergy. In: Adkinson NF, Yunginger JW, Bochner BS, et al., editors.
Middleton’s allergy: principles and practice. 7th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2009. p. 1005-17.
Dr. Macouzet
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Veneno El alérgeno mayor del veneno de abejas, avispas y
avispones incluyen:
Grupo 1
A1 fosfolipasas: Dol m1, Pol a1
Grupo fosfolipasas A2: Api m1, Bom 1
Grupo 2
Hialuronidasas: Api m2, Pol m2)
Grupo 3
Fosfatasas ácidas: Pol m3, Api m3,
Proteasas
Proteína de función desconocida del veneno de abeja (Api m6)
King TP, Spangfort MD. Structure and biology of stinging insect venom allergens.
Int Arch Allergy Immunol 2000;123:99-106. Dr. Macouzet
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Golden DBK. Insect allergy. In: Adkinson NF, Yunginger JW, Bochner BS, et al., editors.
Middleton’s allergy: principles and practice. 7th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2009. p. 1005-17. Dr. Macouzet
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Veneno
La mayoría son enzimas proteicas tienen pesos
moleculares en el intervalo de 13 a 50 kD.
La fosfolipasa A es el principal alérgeno en el
veneno de abeja.
El antígeno 5 es el nombre común para el
alérgeno principal en los venenos de véspidos
(Ves v 5).
EL veneno de la hormiga de fuego es bastante diferente; ya que contienen muy poca proteína
en una suspensión inusual de toxinas alcaloides.
Golden DBK. Insect allergy. In: Adkinson NF, Yunginger JW, Bochner BS, et al., editors.
Middleton’s allergy: principles and practice. 7th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2009. p. 1005-17.
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Veneno
Cerca de 30-40% de los pacientes con alergia al
veneno de los insectos tienen anticuerpos IgE
tanto con el veneno abejas y véspidos.
Aparte de cierta sensibilización doble, la IgE
contra determinantes de reacción cruzada de
hidratos de carbono (CCDs, N-glicanos
fucosilados alpha1,3) es la causa más frecuente
y, a menudo sólo para la reactividad múltiple.
Las hialuronidasas del veneno se han identificado como los alérgenos más importantes
que muestran CCDs.
Golden DBK. Insect allergy. In: Adkinson NF, Yunginger JW, Bochner BS, et al., editors.
Middleton’s allergy: principles and practice. 7th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2009. p. 1005-17.
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Reactividad cruzada
Las pruebas positivas dobles o incluso múltiples
pueden ser causados por cierta doble
sensibilización o por anticuerpos IgE de reacción
cruzada que reconocen epítopos similares de
diferentes venenos, especialmente epítopos que
contienen carbohidratos de venenos y alérgenos
comunes.
La distinción entre la reactividad cruzada y la
verdadera doble sensibilización es importante
para la elección de los venenos para la inmunoterapia.
B. M. Bilo, Diagnosis of Hymenoptera venom allergy
Allergy 2005: 60: 1339–1349
Dr. Macouzet
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Reactividad cruzada
Apidae
Los venenos y los principales alérgenos de diferentes
abejas en todo el mundo son muy similares, y que la
estructura del alérgeno principal (fosfolipasa A2) es
altamente idéntica.
Vespidae
Los alérgenos de diferentes especies Vespidae
muestran identidades de hasta 95%.
En consecuencia, diferentes venenos Vespidae
cruzan fuertemente.
B. M. Bilo, Diagnosis of Hymenoptera venom allergy
Allergy 2005: 60: 1339–1349
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Reactividad cruzada
Apidae y Vespidae.
La enzima hialuronidasa muestra una identidad de
secuencia de aproximadamente el 50% entre las
abejas melíferas y los venenos de véspidos.
Ha sido identificado como el principal componente
de reactividad cruzada.
B. M. Bilo, Diagnosis of Hymenoptera venom allergy
Allergy 2005: 60: 1339–1349
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J Allergy Clin Immunol 2004;114;869-86. Dr. Macouzet
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Reacciones tóxicas
Son las reacciones más frecuentes, suelen ser
locales y de intensidad leve-moderada y no
producen afectación respiratoria.
Son reacciones secundarias a un fenómeno tóxico
no inmunológico que ocasiona eritema, prurito y
edema.
Un caso especial serían las reacciones por picadura
múltiple (más de 50 picaduras), en las que la
sintomatología se explica por el efecto tóxico
acumulativo del veneno inyectado.
Clasificación
Soriano V, Fernandez FJ, Cruz MS, Jorro G. Alergia al veneno de himenopteros, . Tratado
de Alergologi a, tomo II. Dr. Macouzet
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Reacciones alérgicas
Producidas por un mecanismo inmunológico de tipo
I y se dividen según el grado de afectación en:
Reacciones locales gigantes
Reacciones sistémicas (anafilaxia)
Clasificación
Soriano V, Fernandez FJ, Cruz MS, Jorro G. Alergia al veneno de himenopteros, . Tratado
de Alergologi a, tomo II. Dr. Macouzet
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Reacciones atípicas
Se trata de casos poco frecuentes en los que no
existe un mecanismo patogénico definido y los
síntomas suelen presentarse de forma no inmediata.
Clasificación
Soriano V, Fernandez FJ, Cruz MS, Jorro G. Alergia al veneno de himenopteros, . Tratado
de Alergologi a, tomo II. Dr. Macouzet
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Clasificación
Arch Argent Pediatr 2010;108(3):266-272
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Presentación clínica Las reacciones locales se limitan a la zona contigua con
el sitio de la picadura.
La mayoría de las grandes reacciones locales representan una fase tardía
La reacción dependiente de IgE, que es suave al principio, pero que se desarrolla después de 12 a 24 horas hasta un diámetro menudo superiores a 20 cm y en ocasiones implican toda una extremidad.
Estas reacciones pueden manifestarse con una racha linfangítica hacia la axila o en la región inguinal.
Una reacción local grande desaparece después de 5 a 10 días y no es peligroso, excepto para el potencial de compresión anatómica local.
Golden DBK. Insect allergy. In: Adkinson NF, Yunginger JW, Bochner BS, et al., editors.
Middleton’s allergy: principles and practice. 7th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2009. p. 1005-17.
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Presentación clínica
Una reacción sistémica causa síntomas y signos en uno o más sistemas distantes del sitio de la picadura.
Casi todas las reacciones sistémicas son mediadas por IgE y causar anafilaxia.
Los pacientes pueden presentar síntomas y signos:
cutáneos (urticaria generalizada, angioedema, enrojecimiento, prurito)
respiratorios (opresión faríngea, disfagia, disnea, estridor, opresión torácica, sibilancias)
hemodinámicos (mareos, hipotensión, pérdida del conocimiento)
Brown SG. Clinical features and severity grading of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2004;114:371-6. Dr. Macouzet
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Presentación clínica
Con menor frecuencia, problemas
gastrointestinales (dolor, diarrea, náuseas,
vómitos).
El diagnóstico de una reacción aguda puede ser
difícil cuando la hipotensión y manifestaciones
cardíacas ocurren sin otros signos o síntomas.
La ausencia de urticaria o angioedema se
asocia con reacciones más severas a las
picaduras.
Htoevesandt J, Hain A. Over- and underestimated parameters in severe Hymenoptera venom-induced
anaphylaxis: cardiovascular medication and absence of urticaria/angioedema.
J Allergy Clin Immunol 2012;130:698-704. Dr. Macouzet
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Presentación clínica
De 2602 pacientes en un registro de pacientes
alérgicos a picadura de himenópteros
16% han reportado sólo síntomas cutáneos
24% reportaron reacciones potencialmente mortales
15% con pérdida de conciencia
44% reportaron reacciones sistémicas moderadas
Los signos y síntomas cutáneos son la única
manifestación en el 15% de los adultos y en los
niños un 60%.
Lockey RF, Turkeltaub PC, Baird-Warren IA, et al. The Hymenoptera venom study: I, 1979- 1982.
Demographic and history-sting data. J Allergy Clin Immunol 1988;82:370-81. Dr. Macouzet
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Presentación clínica
Otra manifestación tardía de un mecanismo
desconocido que se ha informado en algunos
individuos con anticuerpos IgE específicos a
veneno de himenópteros es la aparición de
urticaria por frío a partir de las semanas después
de la picadura y que persisten durante meses,
por lo general sin ningún tipo de reacción
alérgica inmediata a la picadura.
Golden DBK. Insect allergy. In: Adkinson NF, Yunginger JW, Bochner BS, et al., editors.
Middleton’s allergy: principles and practice. 7th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2009. p. 1005-17.
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Presentación clínica
Las reacciones sistémicas pueden ser causados por
trastornos de mastocitos subyacentes en 1% a 2% de
los casos.
Las reacciones sistémicas pueden ocasionalmente
ser causados por los efectos tóxicos de las sustancias
vasoactivas en un gran número de venenos.
El envenenamiento masivo de un gran número de
picaduras puede causar reacciones
potencialmente mortales con insuficiencia renal, rabdomiólisis, la hemólisis, o coagulación
intravascular difusa.
Niedoszytko M, deMonchy J, vanDoormaal JJ, Jassem E, Oude-Elberink JNG. Mastocytosis
and insect venom allergy: diagnosis, safety and efficacy of venom immunotherapy.
Allergy 2009;64:1237-45. Dr. Macouzet
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Presentación clínica
Hasta el 25% de los pacientes con reacciones
anafilácticas graves a veneno pueden tener
elevada triptasa sérica basal.
Incluso si el nivel de triptasa no está claramente
elevada, la comparación con un nivel de línea
de base puede demostrar un cambio
significativo que confirma la anafilaxia.
Borer-Reinhold B, Haeberli G, Bitzenhofer M, et al. An increase in serum tryptase even below 11.4 ng/ml may
indicate a mast cell-mediated hypersensitivity reaction: a prospective study in Hymenoptera venom allergic
patients. Clin Exp Allergy 2011;41:1777-83. Dr. Macouzet
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Dr. Macouzet
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Diagnóstico
El diagnóstico de la alergia a la picadura de insectos se basa en la historia clínica como la evidencia primaria de la reactividad alérgica ya que, como con todos los tipos de alérgenos, los anticuerpos IgE específicos de veneno están presentes en un gran número de individuos clínicamente no reactivos.
Se debe interrogar sobre las reacciones severas a las picaduras de insectos.
El número de picaduras y la localización en el cuerpo también pueden ayudar a diferenciar las reacciones sistémicas o locales.
Golden DBK. Insect allergy. In: Adkinson NF, Yunginger JW, Bochner BS, et al., editors.
Middleton’s allergy: principles and practice. 7th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2009. p. 1005-17.
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Diagnóstico Considerar medicamentos concomitantes, tales
como los bloqueadores beta-adrenérgicos y los IECAs.
Pueden contribuir significativamente a la gravedad de la reacción anafiláctica.
En algunos casos, los medicamentos utilizados para el tratamiento de la reacción puede dar cuenta de algunos de los síntomas retardados.
Antihistamínicos pueden causar somnolencia que puede ser confundido con un nivel reducido de conciencia.
La adrenalina provoca taquicardia y náuseas, que también pueden estar relacionados con la reacción anafiláctica.
Golden DBK. Insect allergy. In: Adkinson NF, Yunginger JW, Bochner BS, et al., editors.
Middleton’s allergy: principles and practice. 7th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2009. p. 1005-17.
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Pruebas cutáneas
Se recomienda llevar a cabo pruebas cutáneas
por lo menos 2 semanas después de la reacción
a una picadura con el fin de evitar la posibilidad
de resultados falsos negativos durante el período
refractario.
Debido a que la duración de la refractariedad
puede ser más largo, deben, si es negativo en
presencia de una historia definitiva de una
reacción sistémica picadura, se repetirán
después de 1-2 meses.
B. M. Bilo, Diagnosis of Hymenoptera venom allergy
Allergy 2005: 60: 1339–1349
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Pruebas cutáneas
Para el Prick test se utilizan concentraciones de veneno de 0.01 a 100 mcg / ml.
Por vía intradérmica (0.02 ml) una concentración de veneno de que van desde 0.001 a 1 mcg / ml.
La sensibilidad de la prueba intradérmica se puede estimar en alrededor de 90% o superior para una concentración de 1 mcg / ml.
La especificidad de las pruebas cutáneas con veneno de himenópteros es difícil de definir, ya que los pacientes expuestos que nunca desarrollaron una reacción sistémica pueden haber sido sensibilizado después de su última picadura.
Biló BM, Rueff F, Mosbech H, Bonifazi F, Oude-Elberink JN,
EAACI Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity.
Diagnosis of Hymenoptera venom allergy. Allergy 2005;60: Dr. Macouzet
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Pruebas cutáneas
Si los pacientes tienen una respuesta negativa a
la prueba de la piel, pero una historia
convincente de anafilaxia después de una
picadura de insecto
Las pruebas in vitro para anticuerpos IgE
Repetir las pruebas cutáneas
Antes de considerar inmunoterapia y, en
especial si la reacción sistémica del paciente
afectó las vías respiratorias o con hipotensión.
N Engl J Med 2004;351:1978-84. Dr. Macouzet
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Pruebas cutáneas
N Engl J Med 2004;351:1978-84. Dr. Macouzet
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Pruebas cutáneas
Pueden ocurrir falsos negativos en el Prick Test o las pruebas de IgE específica dentro de las primeras semanas después de una reacción sistémica a una picadura de insecto.
Los pacientes con una prueba temprana negativa deben ser reexaminados 6 semanas después.
Es posible que las personas con pruebas cutáneas negativas tengan reacciones sistémicas a las picaduras posteriores.
Algunos casos de anafilaxia debido a la picadura pueden ser no mediada por IgE o pueden ser atribuibles a una mastocitosis subclínica.
N Engl J Med 2004;351:1978-84. Dr. Macouzet
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Reto
El reto de picadura con himenópteros no es parte
del abordaje rutinario de la hipersensibilidad a
picadura de insecto.
Los retos en pacientes no tratados con
antecedentes de reacciones sistémicas previas a
las picaduras y con resultados de las pruebas
cutáneas positivas se ha traducido en tasas de
reacciones sistémicas que oscilan entre 21% y 73%.
Golden DBK, Breisch NL, Hamilton RG, et al. Clinical and
entomological factors influence the outcome of sting
challenge studies. J Allergy Clin Immunol 2006;117: 670-5. Dr. Macouzet
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Tratamiento
El tratamiento a corto plazo de las picaduras de himenópteros depende de las manifestaciones clínicas.
La mayoría de las picaduras de himenópteros causan dolor agudo e inflamación transitoria localizada.
Estas reacciones locales por lo general no requieren más tratamiento que el tratamiento sintomático con compresas frías o hielo, analgésicos, antihistamínicos H1 orales o cremas de glucocorticoides tópicos o ungüentos para reducir el prurito y dolor local e hinchazón.
Golden DB, Moffitt, JE, Nicklas RA, et al. Stinging insect
hypersensitivity: a prac- tice parameter update 2011.
J Allergy Clin Immunol 2011;127(4):852.e23-854.e23. Dr. Macouzet
CRAIC Mty
Tratamiento
Las abejas a menudo dejan sus aguijones, y estos
pueden ser removidos por raspado de la piel o
con una pinza.
Sin embargo, a menos que se retira el aguijón
dentro de 20 a 30 segundos, el saco de veneno
típicamente se vacía.
La intensa inflamación local de una picadura
puede provocar la aparición de rayas linfangíticas
en las primeras 24 a 48 horas, pero esta manifestación no debe confundirse con la celulitis.
Golden DB, Moffitt, JE, Nicklas RA, et al. Stinging insect
hypersensitivity: a prac- tice parameter update 2011.
J Allergy Clin Immunol 2011;127(4):852.e23-854.e23. Dr. Macouzet
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Tratamiento
Las reacciones típicas a una picadura de
himenópteros es el enrojecimiento y un área de
hinchazón dolorosa (1 a 5 cm) en el sitio de la
picadura que se desarrolla en cuestión de minutos
y se resuelve en pocas horas.
De vez en cuando, la hinchazón puede durar de
uno a dos días y pueden tratarse con compresas
frías y realizar higiene del área de la picadura.
Golden DB, Moffitt, JE, Nicklas RA, et al. Stinging insect
hypersensitivity: a prac- tice parameter update 2011.
J Allergy Clin Immunol 2011;127(4):852.e23-854.e23. Dr. Macouzet
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Tratamiento
Las reacciones locales grandes no son
generalmente peligrosas, a menos que estén en la
cara y comprometen las vías respiratorias, que
puede ocurrir especialmente en el caso de una
picadura en la lengua o faringe.
Si una reacción local es muy grande o los
resultados de la inflamación asociados en
problemas sustanciales, la experiencia clínica
sugiere que los glucocorticoides orales pueden ser
beneficioso.
Golden DB, Moffitt, JE, Nicklas RA, et al. Stinging insect
hypersensitivity: a prac- tice parameter update 2011.
J Allergy Clin Immunol 2011;127(4):852.e23-854.e23. Dr. Macouzet
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Tratamiento
Las infecciones en el lugar de las picaduras son
muy raros (especialmente en los primeros 2 días), y
los agentes antibióticos no están indicados.
En el caso de las hormigas de fuego, pueden
aparecer seudopústulas estériles de 1 a 2 días
después de la picadura.
Las vesículas se deben mantener limpias y dejar
impasible para minimizar el riesgo de infección
secundaria.
Golden DB, Moffitt, JE, Nicklas RA, et al. Stinging insect
hypersensitivity: a prac- tice parameter update 2011.
J Allergy Clin Immunol 2011;127(4):852.e23-854.e23. Dr. Macouzet
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Tratamiento
Las reacciones sistémicas agudas suelen ocurrir
muy rápidamente después de una picadura de
himenópteros, pero pueden retrasarse durante
varias horas o ser bifásica.
Las reacciones bifásicas se producen en menos de
20% de los episodios y se definen como una
reacción inicial seguida por una recurrencia de los
síntomas (típicamente en ≤8 horas) después de la
resolución del episodio inicial.
Golden DB, Moffitt, JE, Nicklas RA, et al. Stinging insect
hypersensitivity: a prac- tice parameter update 2011.
J Allergy Clin Immunol 2011;127(4):852.e23-854.e23. Dr. Macouzet
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Adrenalina:
0.3 a 0.5 ml (1:1000) I.M. (c/10-15 min)
En niños 0.01 ml x Kg de peso.
Glucagon en caso uso de beta bloqueadores
Tratamiento
Golden DB, Moffitt, JE, Nicklas RA, et al. Stinging insect
hypersensitivity: a prac- tice parameter update 2011.
J Allergy Clin Immunol 2011;127(4):852.e23-854.e23. Dr. Macouzet
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Tratamiento
El tratamiento de emergencia de anafilaxia
requiere la educación del paciente antes del alta.
El riesgo de recurrencia debe estar claramente
descrita, y el uso de epinefrina inyectable requiere
la instrucción consistente y seguimiento.
Golden DB, Moffitt, JE, Nicklas RA, et al. Stinging insect
hypersensitivity: a prac- tice parameter update 2011.
J Allergy Clin Immunol 2011;127(4):852.e23-854.e23. Dr. Macouzet
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Tratamiento posterior
N Engl J Med 2004;351:1978-84. Dr. Macouzet
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Factores de riesgo
Intervalo de tiempo entre las picaduras y el número de picaduras.
Un intervalo corto entre las picaduras aumenta el riesgo de una reacción sistémica a la posterior.
Con el aumento de intervalo entre las picaduras el riesgo generalmente disminuye de manera constante, pero se mantiene en el rango de 20-30% incluso después de 10 años.
Por el contrario, ser picado frecuentemente parece inducir tolerancia
45% de los apicultores que fueron picados <25 veces al año tuvieron un historial de reacciones a las picaduras sistémicas, en comparación con ninguno de los que tienen más de 200 picaduras por año.
de la Torre-Morin F, Garcia-Robaina JC, Epidemiology of allergic reactions in beekeepers: a lower prevalence in subjects with more than 5 years exposure. Allergol Immunopathol 1995;23:127–132.
Dr. Macouzet
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Factores de Riesgo
Sensibilización veneno.
Los apicultores con un aumento de la concentración
de IgE específica de veneno de abeja (> 1.0 kU / l)
tuvieron un 12 veces mayor riesgo de reacciones
sistémicas .
En sujetos adultos sin antecedentes de una reacción
anafiláctica sistémica a una picadura previa y una
prueba cutánea positiva, el riesgo de una reacción
anafiláctica picadura futura fue del 17% frente al 0%
en la piel individuos de la prueba negativa.
B. M. Bilo, Diagnosis of Hymenoptera venom allergy
Allergy 2005: 60: 1339–1349
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Factores de riesgo
La gravedad de la reacción anterior.
Después de una reacción local grande, entre el 5% y
el 15% desarrollará una reacción sistémica a la
siguiente picadura.
En las personas con reacciones sistémicas leves se
encontró el riesgo de reacciones sistémicas posteriores
en alrededor de 18% en niños y 14 a 20% en los adultos
con asma leve y a 79% en adultos con reacciones
graves.
B. M. Bilo, Diagnosis of Hymenoptera venom allergy
Allergy 2005: 60: 1339–1349
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Factores de riesgo
Triptasa sérica elevada y mastocitosis.
Varios reportes de caso sugieren que pueden ocurrir
reacciones a las picaduras particularmente graves,
incluso fatales en pacientes con mastocitosis.
En los pacientes alérgicos al veneno de himenópteros
incluso sin mastocitosis diagnosticado, se encontraron
niveles elevados de triptasa sérica basal que se asocia
con reacciones anafilácticas muy graves a las
picaduras.
B. M. Bilo, Diagnosis of Hymenoptera venom allergy
Allergy 2005: 60: 1339–1349
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Golden DBK. Insect allergy..
Middleton’s allergy: principles and practice. 7th ed.
Philadelphia: Mosby Elsevier; 2009. p. 1005-17.
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Prevención
Los pacientes deben evitar la exposición de alto
riesgo tales como patio y jardín de trabajo,
contenedores de basura y áreas al aire libre
donde la comida y la bebida están expuestos.
Los alimentos y bebidas con sabor en latas,
botellas y popotes pueden ser una fuente
insospechada de una picadura de la lengua o la
garganta.
Evitar el uso de ropa de colores brillantes es de beneficio incierto, y repelentes de insectos
tienen poco o ningún efecto. Greene A, Breisch NL. Avoidance of bee and wasp stings:
an entomological perspective. Curr Opin Allergy Clin
Immunol 2005;5: 337-41. Dr. Macouzet
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Inmunoterapia Se recomienda inmunoterapia para todos los
pacientes que
hayan experimentado una reacción sistémica a una picadura de insecto
tengan IgE específica al veneno de los alérgenos
Los objetivos de la inmunoterapia son:
prevenir las reacciones sistémicas
aliviar la ansiedad de los pacientes relacionada con picaduras de insectos
Suele ser segura y eficaz, incluso en pacientes que han tenido anafilaxia con involucro cardiaco así como en casos de anafilaxia retardada después de una picadura.
J Allergy Clin Immunol 2011;127:852-4.)
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La producción de de IgG específica de veneno suele aumentar, alcanzando un máximo de dos a cuatro meses después de comenzar la inmunoterapia y luego queda bastante constante a lo largo de cinco a seis años de tratamiento.
Estos anticuerpos IgG se conocen como "bloqueadores”, ya que son capaces de bloquear la liberación de mediadores in vitro a partir de mastocitos y basófilos estimulados por el alérgeno.
La producción de anticuerpos de bloqueo ha sido considerado el mecanismo terapéutico más probable de la inmunoterapia.
Inmunoterapia
McHugh SM, Deighton J, Stewart AG, et al. Bee venom immunotherapy induces a shift in cytokine
responses from a TH-2 to a TH-1 dominant pattern: comparison of rush and conventional immunotherapy.
Clin Exp Allergy 1995; 25:828. Dr. Macouzet
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La inmunoterapia parece cambiar el fenotipo de
las células Th2 (IL-4 e IL-5) hacia el tipo Th-1
(interferón gamma) o de un tipo de regulación
de la respuesta T (IL-10 y la producción de IgG4).
Inmunoterapia
McHugh SM, Deighton J, Stewart AG, et al. Bee venom immunotherapy induces a shift in cytokine
responses from a TH-2 to a TH-1 dominant pattern: comparison of rush and conventional immunotherapy.
Clin Exp Allergy 1995; 25:828. Dr. Macouzet
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Inmunoterapia
La inmunoterapia generalmente no es necesario en
niños de 16 años de edad y más jóvenes que han
experimentado reacciones sistémicas cutáneas sin
otras manifestaciones sistémicas después de una
picadura de insecto.
Los adultos que han experimentado sólo
manifestaciones cutáneas a una picadura de insecto
son generalmente considerados candidatos para la
inmunoterapia
La inmunoterapia generalmente no es necesaria en
pacientes que han sufrido sólo reacciones locales a
las picaduras.
J Allergy Clin Immunol 2011;127:852-4.) Dr. Macouzet
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Inmunoterapia (abejas y avispas)
Es una forma muy efectiva de tratamiento para los
sujetos con riesgo de anafilaxis picadura de insecto.
Reduce el riesgo de una reacción sistémica posterior
a una picadura hasta un mínimo de 5% en
comparación con el riesgo de este tipo de reacciones
en los pacientes no tratados para quien el riesgo
podría ser tan alto como 60%.
Por otra parte, los pacientes que recibieron
inmunoterapia que presentan reacciones sistémicas
después de una picadura de insecto suelen tener
reacciones más leves.
J Allergy Clin Immunol 2011;127:852-4.) Dr. Macouzet
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Inmunoterapia (abejas y avispas)
Algunos pacientes tienen un riesgo particularmente
alto de reacciones anafilácticas graves futuras a las
picaduras.
Reacción anafiláctica grave a una picadura
Mastocitosis
Aumento del nivel de triptasa sérica basal
J Allergy Clin Immunol 2011;127:852-4.) Dr. Macouzet
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El extracto utilizado para la inmunoterapia
necesita contener solamente un único veneno,
a pesar de un prick o resultados positivos de las
pruebas in vitro para otros insectos.
Otros autores recomiendan que el extracto
contenga venenos de todos los insectos de los
que se obtuvieron resultados positivos en le prick
debido a la posibilidad de reacción a cualquier
venenos al que el paciente es sensibilizado
Inmunoterapia (abejas y avispas)
J Allergy Clin Immunol 2011;127:852-4.) Dr. Macouzet
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Se recomienda la inmunoterapia con extractos
de todo el cuerpo de las hormigas de fuego
importadas para todos los pacientes
hayan experimentado una reacción sistémica a la
picadura
pruebas cutáneas positivas
resultados de las pruebas serológicas específicas
con extracto de todo el cuerpo de la hormiga de
fuego importada
niños que viven en áreas donde las hormigas de
fuego son frecuentes
Inmunoterapia (hormiga de fuego)
J Allergy Clin Immunol 2011;127:852-4.) Dr. Macouzet
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J Allergy Clin Immunol 2011;127:852-4.) Dr. Macouzet
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Debe continuar durante al menos 3 a 5 años.
Aunque la mayoría de los pacientes pueden
entonces interrumpir la inmunoterapia de forma
segura, algunos pacientes pueden necesitar
continuarla durante un período más prolongado
de tiempo o indefinidamente.
Consideraciones especiales incluyen:
factores de alto riesgo
exposición frecuente
calidad de vida
Inmunoterapia
J Allergy Clin Immunol 2011;127:852-4.) Dr. Macouzet
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J Allergy Clin Immunol 2011;127:852-4.) Dr. Macouzet
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Los insectos que pican son una causa común de reacciones alérgicas que van desde grandes reacciones locales a la anafilaxia potencialmente mortales.
Las características clínicas e inmunológicas pueden predecir el riesgo de futuras reacciones severas a las picaduras.
Las pruebas cutáneas o suero de veneno de anticuerpos IgE específicos son útiles para confirmar la sensibilización al veneno de los alérgenos.
La inmunoterapia se recomienda para pacientes con riesgo moderado a alto de reacciones sistémicas a las picaduras futuras, pero no es necesaria para los pacientes de bajo riesgo a pesar de los resultados positivos de las pruebas IgE específica.
Conclusiones
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La inmunoterapia puede alcanzar rápidamente la protección clínica completa a partir de reacciones sistémicas a las picaduras en 75% a 95% de los pacientes.
La inmunoterapia puede interrumpirse después de 5 años en la mayoría de los pacientes, pero se puede continuar indefinidamente en las personas con alto riesgo de recaída.
Un nivel de triptasa sérica basal elevada predice la gravedad de las reacciones a las picaduras, reacciones sistémicas a inmunoterapia, y posibilidades de recaída si se detiene después de 5 años.
Conclusiones
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