Alergias e Intolerancia a la Leche de Vaca

Interno Fernando J. Maulén GómezH. Regional de AntofagastaUniversidad de Antofagasta30 Abril de 2009

Cow’s Milk Allergy: A Complex Disorder Ross G. Crittenden and Louise E. Bennett J. Am. Coll. Nutr., Dec 2005; 24: 582S - 591S

Intolerancia y Alergia a las Proteínas de la Leche de Vaca.La alergia a las proteínas de la leche de vaca:

Se presenta con síntomas inmediatos: vómitos propulsivos, diarrea de inicio súbito, reacciones cutáneas, shock y tos, entre otras, debido a la degranulación de mastocitos y liberación dehistamina y serotonina al fijarse los anticuerpos, IgE específicos anticaseína, alfalactoalbúmina, betalactoglobulina sobre los mastocitos, macrófagos, etc.

La Intolerancia a las Proteínas de la Leche de Vaca.

La intolerancia o manifestación crónica de alergia a la leche de vaca cursa con una sintomatología menos aguda, o francamentemente crónica, con un cuadro malabsortivo, anorexia, pérdida de peso, vómitos esporádicos, irritabilidad, etc.

Mayor en el adulto.

Puede encontrarse aumento de anticuerpos específicos pertenecientes a otras clases de inmunoglobulinas, complejos inmunes o respuestas de inmunidad mediada por células.

Cow’s Milk Allergy: A Complex Disorder Ross G. Crittenden and Louise E. Bennett J. Am. Coll. Nutr., Dec 2005; 24: 582S - 591S

Alergia Proteínas de Leche de Vaca

Son cuadros clínicos con mecanismo inmunológico comprobado. Mediado por IgE. Mayor en niños.

50% tiene alergia a algún otro alimento. Su resolución es espontánea en un tiempo variable,

previa a la pubertad. 90% a los 5 años. (mediada por IgE vs no mediada por IgE).

Rinitis o asma son factores de riesgo para su perpetuación

Clínica Síntomas comienzan tras primera ingesta de leche de

vaca o tras un corto período. De inicio 4-6 meses, antes del año. Rara vez después

de los 2 años. Su inicio precoz post exposición, es un indicio de que

está mediada por IgE. Reacciones dermatológicas (75-92%): Eczema,

urticaria, angioedema. Gastrointestinal: Náusea, vómitos, diarrea. Respiratorias: rinoconjuntivitis, asma. Reacción anafiláctica: rara.

EstudioAnamnesis: búsqueda de FR de atopia, y síntomas gastrointestinales o respiratorios.

Examen Físico: Lesiones de piel.

Laboratorio: Diagnóstico:Prick-Test. Constituyen los tests de referencia. Se realizan en función

de la historia clínica,edad y laencuesta alimentaria.Modalidad: alimento fresco (nativo) o extractos comerciales.

IgE sérica específica:Valores superiores a 2,5 KUI/l de IgE específica tienen un valor predictivo positivo de un 90%

Síntomas IgE (+)Causa - Consecuencia

Prueba de eliminación y reintroducción: 2 semanas

Allergy to Cow Milk 1986;7;195-203 Pediatr. Rev.Eui Jung Lee and Douglas C. Heiner

Manejo

Eliminación de proteínas de leche de vaca de la dieta.

Soya: 25% de reacción cruzada. Mayor en menores de 6 meses.

1° opción: reinducción de LM.

Es la medida más eficaz conocida que evita sensibilización.

Manejo (2)Fórmulas con Proteínas Parcial o Totalmente

Hidrolizadas. La mayor parte del nitrógeno está como aminoácidos

libres o péptidos. Debe probarse su tolerancia en lactantes. 50%

hipersensibilidad. Las pequeñas porciones de proteínas (Pph) enteras

inducen tolerancia. Leches Pph reducen dermatitis atópica los primeros 2

años de vida.Fórmulas parcialmente Hidrolizadas- Péptidos < 6000kDa- Nan HA®Fórmulas extensamente Hidrolizadas- Péptidos 1000-1500 kDa- Nutramigen Enfamil Premium®- Pepti Junior ®

Manejo (3)- Uso de Probióticos

- Leche de SoyaNo se deben usar en < de 6 meses. La real incidencia de sensibilización es variable. Se estima entre 20 y 25% de IgE(+). Requieren adición de zinc, hierro y yodo.

Evolución y pronósticoTolerancia clínica de las proteínas de leche de vaca:

28-56% al año de edad. 60-77% a los 2 años.71-87% a los 3 años.

Muchos pacientes continúan teniendo pruebas cutáneas positivas y la IgE específica no tiene porqué ser negativa aunque presente valores más bajos, generalmente por debajo de 3,5 kUI/l.

28% presentan alergia a inhalantes antes de los 3 años.

Parecen indicadores de mal pronóstico- Llegar a los 5 años sin tolerancia.- Alta sensibilización a la caseína. - Coexistencia de otras sensibilizaciones concomitantes.

Cow’s Milk Allergy: A Complex Disorder Ross G. Crittenden and Louise E. Bennett J. Am. Coll. Nutr., Dec 2005; 24: 582S - 591S

Intolerancia a la Lactosa

En lactantes 35-55% de las calorías diarias provienen de la lactosa.

En adultos este valor se reduce a un 5%

Digestión de la Lactosa Lactosa es hidrolizada en Galactosa y glucosa en el

intestino, mediado por la lactasa en, principalmente yeyuno.

Digestión de la Lactosa

En pacientes con deficiencia de lactasa; ya sea por causa genética o injuria de mucosa intestinal; un 75% de ella llega al colon sin ser hidrolizada.

En colon, es convertida a ácidos grasos de cadena corta e hidrógeno por la flora intestinal, produciendo acetato, butirato y propionato.

Los ácidos grasos son absorbidos. La liberación de hidrógeno es la base del test

diagnóstico.

Intolerancia a la Lactosa

Etiología: Hipolactasia Primaria o Secundaria.

Primaria: - Disminución progresiva de la actividad de lactasa

posterior al cese de la lactancia. Puede ser hipolactasia tipo adulto, lactasa no persistente o deficiencia de lactasa. En zonas de alta prevalencia puede comenzar incluso a los 3 años. En general: desde los 5 años.

- Relacionado a la prematuridad (28-32 sem)- La causa genética pura es EXTREMADAMENTE

rara, habiéndose documentado algunas docenas de casos, mayormente en Finlandia.

Intolerancia a lactosaSecundaria:

Sobrecrecimiento bacteriano: Puede inducir aumento de la fermentación de la lactosa de la dieta, provocando síntomas. Produce un peak temprano en la prueba de Hidrógeno espirado.

Injuria aguda de mucosa intestinal: Al ceder la inflamación, los niveles de lactasa retornan a la normalidad.

Enfermedades Inflamatorias Intestinales

Clínica

Dolor abdominal

Distensión

Diarrea

Vómitos (adolescentes)

Borgorismo. Con la exposición crónica, la flora fecal tiende a

adaptarse, pudiendo remitir los síntomas. Muchas veces los síntomas se confunden con SII o se superponen.

Diagnóstico

El término malabsorción de lactosa se reserva para pacientes que comprobadamente poseen mediciones de H2 espirado mayores a lo normal.

El pH bajo (<5) y las sustancias reductoras son de utilidad cuando: Se ha ingerido lactosa, el tránsito intestinal es rápido, las heces son frescas y el examen es realizado de inmediato.

Diagnóstico (2)

Test de tolerancia a la lactosa2 g/kg (+) Incremento de Glicemia < a 20 mg/dL

más síntomas. S:75% E:95% Test del aliento. 2 g/kg se mide H2 espirado cada 30 minutos por 3

horas. N: 10 ppm 10 – 20: Dg. con síntomas

>20: DgFN: Uso de antibióticos previo.

Manejo

Incluye 4 principios:

Reducir ingesta de lactosa

Sustitución de nutrientes mediante fuentes alternativas.

Administrar un sustituto comercial: No hidroliza toda la lactosa y tiene rangos de respuesta variables.

Manejo

Suplementación de Calcio: Gluconato de Ca y Carbonato de Calcio.

Suplementación con Vit D.

Cow’s Milk Allergy: A Complex Disorder Ross G. Crittenden and Louise E. Bennett J. Am. Coll. Nutr., Dec 2005; 24: 582S - 591S

- Cow’s Milk Allergy: A Complex Disorder Ross G. Crittenden and Louise E. Bennett J. Am. Coll. Nutr., Dec 2005; 24: 582S - 591S

- Guidelines for the diagnosis and management of cow’s milk protein allergy in infants. Yvan Vandenplas. Arch Dis Child 2007;92:902–908.

- Lactose intolerance. Tuula Vesa, Ph.D. Journal of the American College of Nutrition, Vol. 19, No. 2, 165S–175S (2000)

- Behrman. Nelson Tratado de Pediatria. 16 ed, McGraw-Hill. 2000- Lactose intolerance. Montgomery, R. UptoDate 2009- Allergy to Cow Milk. Eui Jung Lee and Douglas C. Heiner. Pediatr.

Rev. 1986;7;195-203

Bibliografía