alergias alimentarias

Alergias alimentarias

Por: Andrés Arango Vieira

¿Alergia o intolerancia alimentaria?

• Alergia: efecto adverso para la salud que surge de una respuesta inmune específica que ocurre de forma reproducible ante la exposición a una determinada comida

Sampson. Food allergy: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. J Allergy Clin Immunol. 2014

• Intolerancia: Reacciones no inmunes que incluyen mecanismos metabólicos, tóxicos, farmacológicos y no definidos.

Epidemiología


• más del 2% de la población, pero menos del 10%. • Los estudios

apuntan a tasas del 5% en adultos y 8% en adultos. Estos valores están aumentando

Patogénesis


• Una compleja interrelación entre influencia ambiental y genética determina la inmunopatogénesis de la alergias alimentaria y las manifestaciones de varios desordenes alérgicos inducidos por alimentos.Factores involucrados:- Ruta de sensibilización- Microbiota- Preparación

Factores de riesgo

Alimentos desencadenantes

• Los alérgenos alimentarios suelen ser proteínas, sin embargo pueden también ser haptenos.


• Desencadenan reacciones al ser ingeridos o aspirados.

• Una minoría de alimentos causa la mayoría de las reacciones.

• Carbohidrato: α-Gal

Vitamina D

• Ha sido encontrada como factor protector directo en diversos estudios


Los resultados acerca de ésta han sido conflictivos, pero a su favor:- Hay menores alergias hacia los polos.- El influjo materno ha reportado ser protector

Exposición

• En los últimos años, la atención se ha desviado de la asunción de que la exposición temprana del infante a alérgenos era un factor de

riesgo, a la noción contraria, que la evasión prolongada de exposición oral puede ser unfactor de riesgo porque la inducción de tolerancia oral seperdería con exposición en ruta alternativa de

sensibilización. Sampson. Food allergy: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. J Allergy Clin Immunol. 2014 Imagen tomada de: http://www.picturespk.com/view-baby-eating-food-1024x768.html

Otros factores de riesgo

• La exposición a los microbios puede influenciar la alergia alimentaria.

• Combinaciones definidas: la alergia al huevo y la dermatitis atópica son los mayores predictores de riesgo de sensibilización al maní.

Sampson. Food allergy: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. J Allergy Clin Immunol. 2014 Imágenes tomadas de

http://www.jhunewsletter.com/2014/02/07/peanut-allergies-may-be-reversible-21656/ y http://www.musee-afrappier.qc.ca/en/index.php?pageid=3412-html&image=3412_fromage1

Desordenes clínicos


• La enfermedad celíaca se encuentra entre las no mediadas por IgE, y la dermatitis de contacto se encuentra en los desordenes mediados por células.

• Se identifican 4 categorías de reacciones adversas alimentarias por mecanismos inmunes:• Mediadas por IgE No

mediadas por IgE

• MixtasMediadas por células


Mediadas por IgE

• Urticaria/Angioedema: Más frecuente en niños. Aparece por contacto o ingestión y casi siempre es aguda.

• Síndrome de alergia oral: En alergia confirmada al polen, su ingestión causa prurito y edema en la cavidad oral, que rara vez progresa.

• Asma y rinitis: Los síntomas pueden acompañar una reacción alergia alimentaria, pero rara vez es aislada.

Mediadas por IgE

• Hipersensibilidad gastrointestinal inmediata: Vómito aislado. Más frecuentemente relacionado a anafilaxia.

• Anafilaxis: Reacción multisistémica que

podría llegar a colapso cardiovascular. Tiene importantes implicaciones, entre ellas anafilaxia bifásica, y podría estar inducida a su vez por el ejercicio.

Sampson. Food allergy: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. J Allergy Clin Immunol. 2014 . Imagen de http://www.biofronttech.com/images/ige.gif

No mediadas por IgE

• Enterocolitis inducida por alimentos: Afecta principalmente a niños. Se observa letargo, emesis, diarrea y pobre crecimiento.

• Proctocolitis alérgica inducida por proteínas alimentarias: Heces con sangre y moco en infantes.

• Enfermedad celíaca: Desorden autoinmune que conduce a enteropatía y malabsorción. Genética y activada por la gliadina, proteína del Gluten.

Sampson. Food allergy: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. J Allergy Clin Immunol. 2014 . Imagen tomada de http://img.vitonica.com/2009/03/trigo.jpg

Mixtos por IgE y células

• Dermatitis atópica: Asociada con alimentos en 35% de niños con rash severo a moderado.

• Gastroenteropatías esofinofílicas: Sus síntomas dependen del grado y sitio inflamado; para la esofagitis eosinofílica, habría disfagia y dolor. En generalizada: ascitis, pérdida de peso, edema y obstrucción intestinal.

Sampson. Food allergy: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. J Allergy Clin Immunol. 2014 Imagen de http://www.skindermatologists.com/p/eczema.html

Mediado por células

• Dermatitis de contacto alérgica: Aparece una forma de eczema al contacto con haptenos químicos que son aditivos o propias de los alimentos. Es propia del adulto, y su presentación es similar a otras formas de dermatitis de contacto.Sampson. Food allergy: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and

treatment. J Allergy Clin Immunol. 2014. Imágen de http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Butternut_squash_contact_dermatitis_1.JPG

Curso natural y diagnóstico


Resolución

• En general, las alergias de la niñez al huevo, leche y trigo suelen resolverse durante la infancia

• Las alergias al maní, nueces de arboles, pescado y camarón suelen ser persistentes

• El pronóstico de resolución también depende del desorden, por ejemplo, la esofagitis eosinofílica rara vez se resuelve


Resolución

Niveles más altos de IgE específica, y reacciones mayores en un prick test tienen un peor pronóstico, y la disminución de estos puede indicar mejoría. Puede calcularse la probabilidad de resolución en un niño con AD entre 3 y 15 meses usando la severidad de la dermatitis atópica y el diámetro del prick test


Diagnóstico diferencial

Existen otros desordenes alimenticios que no son alergias alimentarias, pero que puede asemejarlas. Tales como:

• Escombroidosis

• Síndrome auriculotemporal

• Rinitis gustatoria


Exámenes sugeridos

• Son importantes la historia clínica, el examen físico, eliminación dietaria, prick test, mediciones de IgE específica y la prueba de provocación oral (OFC)

• No se recomienda pruebas intradérmicas, IgE total, pruebas de parche, y otras no probadas todavía, incluyendo liberación de histamina por basófilos, IgG4 específica, entre otras.


Prueba de provocación oral (OFC)

• Algunos alergólogos tienden a evitar las OFC debido a su aparente riesgo, demora, costo y otros factores.

• Sin embargo, debe aumentarse su uso, ya que hasta el 89% de los resultados son negativos, permitiendo un aumento de la expansión dietaria, que se traduce en calidad de vida (Sea positiva o negativa)

World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis 2011 (2013 update)

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Criterios diagnósticos de anafilaxis


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Manejo y tratamiento


Generalidades

El manejo actual consiste en evasión del alérgeno potencial y preparación para el tratamiento de las reacciones alérgicas, requiriendo educación del paciente en:

• Circunstancias que requieren auto-inyección de epinefrina

• Importancia del tratamiento prehospitalario de las reacciones

• Educación sobre evasión de alérgenos (En restaurantes, escuelas, etiquetas de productos)

• Legislación acerca del etiquetado


Evasión de alergenos

• La mayoría de reacciones estuvieron asociadas a falta de vigilancia, contacto cruzado, y comida no recibida de los padres. Un 11% no fue accidental.

• Casi 12% de las reacciones totales fueron severas, y en solo el 29% de los casos se utilizó epinefrina porque no se reconoció la severidad o el cuidador no fue capaz. Esto refleja la importancia en la educación.

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Manejo hospitalario

World Allergy Organization Guidelines for the Assessmentand Management of Anaphylaxis 2011 (2013 update)

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Manejo hospitalario


Epinefrina

• La WHO la considera esencial para el tratamiento de anafilaxis. Todas las guías enfatizan su pronta administración, y es por lo tanto de primera elección.

• De no administrarse pronto, los tiempos medios de paro cardiorrespiratorio son de 5 minutos para intervención terapéutica, 15 para picadura de insecto y 30 para ingestión de comida.


Efectos adrenérgicos

• Alfa 1 = Vascocontrictor en la mayoría de órganos (el músculo esquelético es una importante excepción), este receptor ayuda a prevenir y aliviar obstrucción de vía aérea causada por edema mucoso, y ayuda a prevenir y reversas la hipotensión y el shock.

• Beta 1 = Aumenta el inotropismo y cronotropismo, forzando a aumentar la velocidad y fuerza de los latidos.

• Beta 2 = Disminuye liberación de mediadores, broncodilata y disminuye urticaria.World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis 2011 (2013 update)

Dosis y aplicación

• No existen contraindicaciones absolutas, pero debe pesarse los potenciales efectos secundarios cardiacos contra el riesgo de una anafilaxia no tratada.

• Métodos de aplicación

Intramuscular: 1:1000

Intravenosa: 1:10000-100000World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis 2011 (2013 update)

Medicamentos de segunda línea


Medicamento

Potencial Desventajas

Antihistamínicos H2

Reducen hurticaria y angioedema entre otros síntomas de piel y conjuntivas

No contribuye a la descongestión de la vía aérea ni mejora hipotensión.

Beta 2 adrenérgicos

Generan broncodilatación importante.

No contribuyen a la descongestión de la vía aérea superior ni mejoran hipotensión

Glucocorticoides

Disminuyen inflamación a nivel sistémico, potencialmente mejorando todos los síntomas.

Su efecto toma horas en funcionar, y no se ha comprobado su utilidad.

Evitación de alérgenos

• En el 72% de los pacientes, solo hay alergia frente a 1 alimento, que suele ser leche (74%), trigo (24%) y huevo (16%)

• Remover leche, huevo, soya, trigo y carnes tuvo una tasa de respuesta del 77% detectada por prick test.

Sampson. Food allergy: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. J Allergy Clin Immunol. 2014. Imagen de http://www.cbc.ca/natureofthings/features/map-of-allergies-around-the-world


Conceptos a futuro

• Inmunoterapia oral, sublingual, epicutánea

• Tolerancia a formas excesivamente calentadas de alérgenos.

• La tasa de tolerancia en pacientes que recibieron por 12 meses tratamiento con EHCF (Extensively hydrolized casein formula) fue 44% más alta, y aquellos que adicionalmente recibieron lactobacillus rhamnosus fue de 79%.

Conclusiones


¿Que sabemos? La prevalencia de la alergia alimentaria está en

aumento, llegando hasta el 10% de la población

Numerosos factores genéticos y ambientales han sido identificados

El análisis en las rutas de sensibilización, caracterización de alérgenos y respuesta inmune proveen visión para diagnóstico y tratamiento

Existe gran diversidad de enfermedades causadas por alergias alimentarias. Su diagnóstico requiere entendimiento de la patofisiología, epidemiología, historia clínica y pruebas necesarias.


¿Que sabemos?

Es posible sensibilización sin reactividad clínica y viceversa

El manejo requiere atención en evasión de alérgenos y tratamiento de emergencia, en los que hay que educar al paciente para otorgarles seguridad y calidad de vida

Numerosos ensayos clínicos se están realizando para lograr terapias más definitivas


¿Qué no sabemos?

Por qué está en aumento la incidencia de alergias alimentarias.

Cómo aplicar los conceptos de factores de riesgo genéticos y ambientales en prevención para el individuo.

Mejor aproximación diagnóstica.

Maximizar seguridad y calidad de vida en el manejo.

Cómo lograr una medicina personalizada en cuanto a diagnóstico y tratamiento.


Conceptos clave

La identificación de IgE específica para alimentos indica sensibilización, pero no es por si misma diagnóstica.

El conocimiento de la epidemiología, curso natural, patofisiología y manifestaciones clínicas es necesario para el diagnóstico y tratamiento.

La historia médica es clave, las pruebas no invasivas apoyan y podrían ser diagnósticas, pero el OFC es la prueba más definitiva

El manejo requiere atención para la educación acerca de la evitación y manejo de la anafilaxis

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