algoritmos mmii.pdf

5/24/2018 Algoritmos MMII.pdf

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PROPUESTAS TERAPUTICAS

EN TRAUMATOLOGA

DEL MIEMBRO INFERIOR

PROPUESTAS TERAPUTICAS

EN TRAUMATOLOGA

DEL MIEMBRO INFERIOR

II JORNADAS SO MA C O TPARA M I R

C O Y TRAUMATOLOGADE LA COMUNIDAD DE MADRID

Coordinador:

Dr. Javier Escalera Alonso

Aranjuez, 28-29 de marzo de 2008

ALGORITMOS


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ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO FRACTURAS DE PELVIS

CLASIFICACION: Tile.

A: ESTABLES

Existe integridad de los ligamentos posteriores. Causadas por traumatismos de baja energaA1:Fracturas avulsin de las espinas ilacas o de las tuberosidades .A2:Fracturas del ala iliaca estables o fracturas mnimamente desplazadas del anillo.A3:Fracturas de sacro distales a la lnea sacro gltea (por debajo de S2)

B: ROTACIONALMENTE INESTABLES:

Existe una disrupcin a nivel anterior del anillo (snfisis o hueso), con una lesin incompletade los elementos posteriores, lo que ocasiona una inestabilidad con respecto a la rotacinsiendo estable la pelvis al desplazamiento vertical.B1:En libro abierto. Por un mecanismo de compresin antero posterior que conduce a unadiastasis pbica o fracturas del orificio obturador, con diastasis sacro iliaca (B1.1) o fracturade sacro (B1.2)

B2:Por un mecanismo de compresin lateral, se produce una rotacin de la hemipelvis confracturas anteriores e impactacin del sacroB2.1: Lesiones ipsilaterales con dos patrones: (a) luxacin y rotacin interna de la rama quepuede causar lesiones urogenitales; (b) snfisis bloqueada,B2.2: Lesiones contra laterales con fracturas de ramas y rotacin craneal de la pelvis anterior,como un asa de cubo.B2.3: Fracturas incompletas del iliaco posterior.B3:Combinacin bilateral de lesiones tipo BB3.1: Bilateral B1B3.2: Bilateral combinacin de B1-y B2B3.3: Bilateral B2

C: ROTACIONAL Y VERTICALMENTE INESTABLES:Lesiones completamente inestables, rotacional y verticalmente. Con lesiones anteriores yposterioresC1:Unilaterales. A travs del iliaco (C1.1), con luxacin sacro ilaca o fractura luxacin(C1.2), con fractura del sacro (C1.3)C2:Unilateral C y contra lateral BC3:Bilateral C

D: LESIONES ASOCIADAS DE PELVIS Y COTILO

Tipo D1: UnilateralesTipo D2: Bilaterales: D2.1: pelvis en un lado, cotilo en el otro, D2.2: pelvis y cotilo en un lado,

pelvis en el otro; D2.3: pelvis y cotilo en un lado, cotilo en el otro, y D2.4: pelvis y cotilo enambos lados.

FRACTURAS DE SACRO:

Se utiliza la clasificacin de Denisen funcin del trazo de la fractura en relacin con losorificios sacros:Tipo I: Transalares.Tipo II: Transforaminales.Tipo III: Centrales.

FRACTURAS ABIERTAS: Clasificacin de Jones,basada en la estabilidad del anilloplvico y la lesin rectal:

Tipo 1: Fracturas abiertas estables (baja mortalidad)Tipo 2: Fracturas abiertas inestables sin lesin rectal. (mortalidad de un 33%)Tipo 3: Fracturas abiertas inestables con lesin rectal (mortalidad > del 50%)

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2ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO FRACTURAS DE PELVIS

TRATAMIENTO:

FASE AGUDA:

FRACTURA DE PELVIS

EXPLORACIONCLINICA UNICA

DESCARTARINESTABILIDADHEMODINAMICA

RX AP

TAS750mm/h

PULSO > 100L/MINDeficit de bases

Hgb


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INESTABILIDADHEMODINAMICA

ECOGRAFIA ABDOMINAL

ARTERIOGRAFIA

SELECTIVA

INESTABILIDADROTACIONAL

F. ESTABLES: A2, B2INEST. VERTICAL

FIJACION EXTERNA

INMEDIATA CONTROL

INESTABILIDADHEMODINAMICAPERSISTENTE

TAC PELVICO

VALORAR CLAMP PELVICOO FE ANTERIOR

TTO DEFINITIVO


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ECOGRAFIA ABDOMINAL

LAPAROTOMIAVALORAR

FIJACION EXTERNA

INESTABILIDADROTACIONAL/MIXTA

APCII APCIII LCIII AP+VS

FRACTURAS ESTABLES

LCI LCI

1 FIJACIONEXTERNA + 2

LAPAROTOMIA

HEMATOMA

RETROPERITONEALMASIVO

TAC PELVICO

ARTERIOGRAFIASELECTIVA

CONTROL



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PACIENTE CONHEMODINAMICA ESTABLE

TACABDOMINOPELVICO

PATRON DE FRACTURAESTABLE

YOUNG: LC1 , APC1

TILE A2, B2

PATRON DE FRACTURAINESTABLE

APC II, III; LC II, III; VS Y MIXTAS

TILE: B1, B3, C

TRATAMIENTOCONSERVADOR

TRATAMIENTO INICIALESTABILIZACION LESIONES ESQUELETICAS

MAYORES 1 24 H

FIJACIN EXTERNA +-TRACCION ESQUELETICAVALORAR FIJ. INTERNA

DIFERIDA DIAS 6-15

TILE: BI, B2, B3

YOUNG: APCII Y III

LCIII

FIJACION EXTERNAVALORAR

FIJ.INTERNA

DIFERIDA DIAS 6-15

CI, C2, C3

VS Y MIXTASLCII

FIJACION EXTERNA?


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FRACTURA DE PELVISEXPLORACION

CLINICAUNICA

RX AP

SIGNOS DE SOSPECHA

ECOGRAFIAABDOMINAL

INSPECCIONTACTO RECTAL

FRACTURA CERRADA

TRATAMIENTO

LESIONPERINEALEXTENSA


EXPLORACION QUIRURGICALAPAROTOMIA URGENTE/DESBRIDAMIENTO

VALORAR COLOSTOMIA+- FIJACIONEXTERNA

FX ABIERTASIMPLE

EXPLORACIONQUIRURGICADESBRIDAMIENTO/TTO DEFINITIVO

TRATAMIENTO

DEFINITIVO


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7 FASE DEFINITIVA:

Paciente estable hemodinmicamente y puede ser intervenido (a partir del 5-7 da)osteosntesis de las fracturas en funcin del tipo.

Tipo A: En general no requieren tratamiento quirrgico.

Tipo B:

B1:Diastasis pbica:- Menor de 2.5 cm.: TT conservador pero vigilando una apertura mayor de lasnfisis.- Mayor de 2.5 cm.: TT quirrgico mediante fijacin externa o fijacin internamediante placas

B2:Generalmente no quirrgicas, aunque en ciertos casos necesitan ciruga.

- B2.1:- Con fractura de las ramas. El tratamiento no es quirrgico, salvo en casosde pacientes politraumatizados en los que la colocacin de un fijador ayudapara la movilizacin.- Con snfisis bloqueada. Se reduce el bloqueo bajo anestesia y aplicandofuerza de rotacin externa al las crestas iliacas mediante un fijador externo,a veces es necesario reducirlas de forma abierta y despus se sintetizan con

una placa.- Con volteo de las ramas. En ellas el foco de fractura impacta contra el perinpudiendo afectar a la vagina. A veces pueden reducirse de forma cerradamediante rotacin externa de la hemipelvis y presin directa sobre las ramas,pero si no se consigue es necesario reducirlas de forma abierta y fijarlas conuna aguja de Kirschner o una placa.

- B2.2:Si no existe gran desplazamiento se pueden tratar ortopdicamente, sin apoyaral paciente sobre la hemipelvis lesionada. Cuando existe ms de 2cm. de

discrepancia en la longitud de los miembros o una rotacin interna de ms de30 o en pacientes politraumatizados se colocar un fijador externo reduciendola fractura.

B3: Son lesiones tipo B pero bilaterales.

- B3.1: Lesiones en libro abierto bilaterales. Se tratan igual que las B1.

- B3.2: En un lado la lesin es B1 y en el otro B2. TT segn desplazamiento ylesiones asociadas.

- B3.3: Las ms frecuentes , por compresin de ambas hemipelvis . Se tratan igualque las B2.


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8Tipo C: Requieren casi siempre tt quirrgico. Se deben tratar las lesiones a nivel anteriory posterior.

A nivel anterior:Cuando se trata de una lesin a nivel de la snfisis es preferible la colocacinde placas. Tambin son preferibles las placas en las fracturas de las ramas a nivel medial.

Cuando la fractura de las ramas es ms lateral es preferible colocar un fijador externo. Enalgunas ocasiones se puede colocar un tornillo percutneo para sintetizar la rama superior.

A nivel posterior.

Tipo C1:A veces tras realizar una sntesis estabilizando el anillo a nivel anterior se puedecolocar un fijador externo para controlar la lesin posterior, sin embargo es preferible tambinsintetizar la lesin posterior.

- C1.1 (Fracturas del iliaco) se utilizan placas y tornillos de forma estndar.

- C1.2 (Luxacin sacro iliaca con o sin fractura) podemos utilizar un abordaje anteriory colocar unas placas o colocar unos tornillos ilaco sacros. En casos de fracturaluxacin (Crescent fracture) se realiza reduccin abierta y fijacin mediante placasy tornillos.

- C1.3 (Fractura a travs del sacro). Se puede utilizar una barra transilaca, tornillosiliaco sacros (lo ms habitual) siempre evitando, en los casos de fracturastransforaminales, la compresin.

Tipo C2 y C3:La fijacin depender, como en las C1, del tipo de lesin. El sacro es la nicaestructura estable (en ocasiones tampoco) y a l debemos realizar la fijacin. En estos casosla fijacin debe ser bilateral. Cuando existe una fractura asociada de sacro en U o en H(fracturas por precipitacin) con desplazamiento, se recomienda una fijacin espino plvicadesde la zona lumbar al ilaco con reduccin abierta en la mayora de los casos. En los casosno desplazados se puede realizar una fijacin iliaco sacra bilateral.En fracturas de sacro, si existe lesin neurolgica del plexo lumbosacro, se requiere unalaminectoma sacra y descompresin de las races y a continuacin fijacin interna medianteplacas y tornillos (recomendado por Pohlemann) o fijacin iliaco sacra sin compresin.

Tipo D:Son fracturas de pelvis asociadas a fracturas de cotilo. Siguiendo las recomendacionesdel Dr. Pedro Cano debemos comenzar el tratamiento de estas lesiones por el cotilo y acontinuacin la pelvis. Se debe intentar realizar todo mediante un mismo abordaje (anterior)aunque en ocasiones debido al tipo de lesin en el cotilo habr que comenzar por un abordajeposterior y luego continuar la pelvis por uno anterior.


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FRACTURAS ACETABULARES


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FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL FEMURALGORITMO DE TRATAMIENTO

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FRACTURAS PARCELARES DE LA CABEZA FEMORAL

FRACTURAS INTRACAPSULARES CABEZA FEMORAL


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FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL FEMURALGORITMO DE TRATAMIENTO

11

FRACTURAS PERTROCANTEREAS


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Tornillo cadera deslizante(DHS-DCS....)

+Aporte autoinjerto

Clavos Intramedulares de Cadera(PFN-TFN-Gamma..........)

Pueden requerir reduccin abiertacon o sin cerclaje

Conminucin posteomedial Sin Conminucin posteomedial

FRACTURAS SUBCANTEREAS DE FEMUR


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CERRADAS

Traccin Tibial

Ciruga UrgenteFijador Externo // Clavo no fresado

Clavo intramedular fresadoy encerrojado

GradoI y II

GradoIIIA

GradoIIIB y C

Fijador Externo

Cierre tras Desbridamiento No Cierre tras Desbridamiento

ABIERTAS Sospecha de Embolismo

Fractura diafisaria

+

Fract. FemurProximal

Enclavado + tornillos ceflicos

Enclavado retrogrado + Placa cadera

FRACTURAS DIAFISARIAS DE FEMUR


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FR. DISTALES DEFEMUR

TIPO A TIPO B TIPO C

A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3

REDUCCIN

ABIERTA

ABIERTAINDIRECTAO CERRADA

REDUCCINABIERTA

COMPONENTE

ARTICULAR

RED. ABIERTA

CLAVO PLACA DE 95DCS

CLAVO INTRAMEDULAR

ANTEROGRADOCLAVO INTRAMEDULAR

RETROGARDO

TORNILLOSINTERFRAGMENTARIOS

A COMPRESIN

CLAVO PLACA DE 95DCS

PLACA DENEUTRALIZACIN

CLAVO INTRAMEDULAR

ANTEROGRADO

CLAVOINTRAMEDULAR

RETROGARDO

COMPONENTE

EXTRAARTICULAR

REDUCCIN

ABIERTAINDIRECTA O

CERRADA

ALGORITMO FRACTURAS DISTALES DE FEMUR.

PARA CLASIFICACIN AO


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ALGORITMO FRACTURAS DE ROTULA


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FRACTURAPROXIMAL DE TIBIA

TIPO I

TIPOII

TIPOIII

REDUCCIN CERRADAY FIJACIN

PERCUTANEA CONTORNILLOS

CANULADOS DEESPONJOSA APORTE

DE INJERTOAYUDADOS DE

ARTROSCOPIA Y RX

TIPOIV

TIPOV

TIPOVI

REDUCCINABIERTA

PLACA MEDIAL YLATERAL

INJERTO SEO

REDUCCINABIERTA

ABORDAJE

LATERAL Y PLACADE BAJO PERFIL EINJERTO

ABORDAJEMEDIAL Y PLACA

DENEUTRALIZACIN

PLACASDE BAJO

PERFIL

FIJADOREXTERNO

ALGORITMO FRACTURAS PROXIMALES DE TIBIA.

PARA CLASIFICACIN SCHATZKER


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Fracturas diafisarias transversas, oblicuas, con cua simple, cerradas o abiertas grado I, II y IIIa

Fracturas diafisarias espiroideas, conminutas, segmentarias, con cuas complejas, cerradas o abiertas

grado I, II y IIIa

Fracturas tercio proximal o distal sin afectacin articular con espacio suficiente para colocacin de

tornillos de bloqueo

17FRACTURAS DIAFISARIAS DE TIBIA

ALGORITMO DE TRATAMIENTO

Tratamiento ortopdico:Fracturas establesFracturas no desplazadas o mnimo desplazamiento

Fracturas cerradas, aisladas, por traumatismo de baja energa

Fracturas de estrs

Paciente colaborador

Tratamiento quirrgico:

Traccin esqueltica transcalcneaInmovilizacin inicial / Pacientes con mala situacin

clnica / Lesin de partes blandas

Yeso bipolar Fracturas inestables / Pacientes con mala situacin clnica

Reduccin abierta y fijacin con placa-tornillos / Placas periarticulares

Fracturas desplazadas o inestables del tercio proximal o distal

de la tibia con o sin afectacin articular

Fracturas diafisarias bifocales o conminutasReduccin abierta y fijacin con placa puente

Enclavado endomedular simpleFracturas diafisarias transversas, oblicuas, con cua

simple, cerradas o abiertas grado I, II y IIIa

Enclavado endomedular encerrojado

Fijador externo monoplanarPolitraumatizados / Fracturas diafisarias abiertas grado

IIIb y IIIc / Tratamiento provisional / definitivo

Fijador externo hbrido Fracturas cerradas o abiertas con afectacin articular


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FRACTURAS DEL ASTRGALO

CLASIFICACIN:1. CUELLO2. CUERPO3. CABEZA4. LUXACIN

SUBASTRAGALINA5. LUXACIN COMPLETA DEL ASTRGALO

CLASIFICACIN cuello astrgalo(de Hawkins, 1970)

1. Tipo I= fractura vertical sindesplazamiento

2. Tipo II= fractura desplazada consubluxacin articularsubastragalina

3. Tipo III= fractura desplazada conluxacin del cuerpo del astrgaloen art. subastragalina y tobillo

TRATAMIENTO Tipo I: Conservador:

- Inmovilizacin con botn de yeso 8-12 semanas- Descarga primeras 6 semanas

Tipo II: desplazamiento en flexin plantar del fragmento posterior (cuerpo)? Quirrgico

Tipo III: Urgencia Quirrgica


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TRATAMIENTO

Tipo II y III: QUIRRGICO1. Reduccin =a. Cerrada = flexin plantar del pie para alinear el fragmentoanterior (cabeza astrgalo).b. Abierta: no se puede obtener o mantener = Abordajeanteromedial del pie.

2. Estabilizacin =a. 1 o 2 tornillos canulados de 4,5 mm (titanio) colocadosdesde anteromedial a posterolateral.

3. Inmovilizacin =a. Botn de escayola en posicin neutra y descarga 6 semanasbotn de apoyo 6 semanas ms.

CLASIFICACIN

Basada en RX (Essex Lopresti) =

1. Tipo lengua

2. Tipo hundimiento = fragmentocarilla posterior del calcneo

FRACTURAS DEL CALCANEO

CLASIFICACIN Basada en TAC (Saunders):

1. Tipo I = no desplazada2. Tipo II = 2 fragmentos =

- A: lateral- B: central- C: lateral

3. Tipo III = 3 fragmentos = AB, BC, AC4. Tipo IV = conminuta


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Tratamiento

FRACTURAS NO DESPLAZADAS:

CONSERVADOR O FUNCIONAL= sin reduccin + movilizacin precoz. Tcnica: Media compresiva + frula de escayola 10 d. Bota extraible de movilizacin progresiva = 6 semanas descarga + carga progresiva3 semanas. Calzado ortopdico con plantilla blanda

FRACTURAS EN LENGUA:

TCNICA SEMI-ABIERTA: ESSEX LOPRESTI (WESTHIUS) Tcnica: Introduccin Steinmann x tuberosidad posterior + Reduccin fragmento (x levantamiento del clavo) + Avance clavo hasta apfisis anterior (incluido en yeso). Variante: Clavo transversal en tuberosidad para hacer palanca Clavo roscado tipo Schanz para hacer palanca que se sustituye x tornillo canulado

FRACTURA HUNDIMIENTO SUBASTRAGALINA:

TCNICA ABIERTA: OSTEOSNTESIS Tecnica: Abordaje via lateral de calcaneo extendida Reduccion de la carilla articular posterior + .injerto? Osteosintesis con placa de titanio de bajo perfilmodelada Postoperatorio: bota extraible 6 semanas + descarga.

ARTRODESIS SUBASTRAGALINA IN SITU : Indicacion: fracturas conminutas tipo IV Tecnica: uso de clavo intra-oseo


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LUXACIONES DE LISFRANC

CLASIFICACIN

Quenuy Kuss1. Luxacin Primer radio

2. Luxacin dorsal radios menores3. Luxacin plantar radios menores

4. Luxacin divergente

5. Luxacin homolateral

(medial o lateral)

TRATAMIENTO

Lesiones estables:

1. Desplazamiento < de 2 mm

2. Falta evidencia de inestabilidad en RX en carga o forzada

Tratamiento:

1. Escayola corta de pierna + descarga 3 semanas

2. Reevaluacin estabilidad a los 10 das con Rx forzada

3. Carga progresiva segn tolerancia en Ortesis

protectora


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FRACTURAS METATARSIANOS

TRATAMIENTO

Lesiones inestables:

1. Reduccin cerrada x manipulacin + fijacin percutnea

con agujas de Kirschner (6 sem.) o tornillos pequeos

fragmentos canulados (3 m.)

2. Reduccin abierta en caso de interposicin: fragmentos

seos avulsionados o cpsula articular se empleandos incisiones: en el espacio entre 1er y 2 radio, y

sobre 4 MTT

Fracturas Metatarsianos

CLASIFICACIN:

1. 1 METATARSIANO2. MTTs CENTRALES

3. 5 METATARSIANO

BASE

DIAFISARIA

CABEZA


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FRACTURA PRIMER MTT

TRATAMIENTO = QUIRRGICO:- FRACTURA SIMPLE (diafisaria o interarticular): reduccin abierta

y fijacin con tornillo de 2,7 mm.

- FRACTURA CONMINUTA PROXIMAL:Placa de 1/3 caa une

cuneiforme y difisis del-MTT.- FRACTURA CONMINUTA MEDIA-DISTAL: fijador externo.

- FRACTURA CABEZA: reduccin abierta y fijacin agujas.

Cuidado postoperatorio: botn + descarga 6-8 sem.

METATARSIANOS CENTRALES

TRATAMIENTO CONSERVADOR- INDICACIONES: fracturas MTT aislados y con:

1. Angulacin < de 10 en eje dorso-plantar2. Desplazamiento < de 5 mm de la difisis

3. No acortamiento

- TCNICA:

Botn de yeso moldeado + carga + 6 semanas


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METATARSIANOS CENTRALES TRATAMIENTO QUIRRGICO:

- INDICACIONES: fracturas de mltiples MTT

- TCNICA:

1. DIAFISARIA: reduccin abierta + osteosntesis con aguja

intramedular.

2. CABEZA: reduccin cerrada con traccin + osteosntesis con

aguja percutnea.

- CUIDADOS POSTOPER.: botn + descarga 6 sem.

FRACTURA QUINTO MTT

CLASIFICACIN Y MEC. LESIN FRACTURA BASE =

1. ZONA 1: inversin del taln

(= esguince)

2. ZONA 2: adducin del medio-pie

(Jones)3. ZONA 3: sobrecarga (atletas)

FRACTURA ESPIROIDEA

DISTAL (del bailarn): Torsin


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FRACTURA QUINTO MTT

TRATAMIENTO:

1. CONSERVADOR:

- Zona 1: vendaje de Jones + calzado suela dura 6 sem.

- Zona 2: botn escayola 8 sem. + carga

2. Quirrgico: pseudoartrosis sintomtica zona 3

- Tcnica: abordaje externo + aporte injerto + compre axialcon tornillo de 4,5 mm.

- Cuidado postoperatorio: botn sin carga 3 meses


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Lesiones ligamentosas de la rodilla

Hay que distinguir entre el esguince y la rotura ligamentosa ( que cursa coninestabilidad)

Esguince de rodilla es la distensin o rotura del aparato cpsulo ligamentoso, sinfractura de extremos seos articulares.

Primer grado. Distensin. No hay rotura de fibras o sta es mnima. TT Conservador

Segundo grado. Mayor afectacin de fibras ligamentosas, ms reaccin articular,inestabilidad leve o moderada. TT conservador

Tercer grado. Rotura ligamentosa con inestabilidad demostrable. TT conservador/ quirrgico

Lesin del ligamento cruzado anterior

(El LCA es el ligamento ms importante de la rodilla desde el punto de vistafuncional)

Valorar Quin se opera. Cuando se opera Tcnica a emplear

TT En general quirrgico. Su lesin aislada rara vez se tolera, sobre todo en elpaciente joven y con cierta actividad deportiva. Se obtienen el 85-90% de curaciones.

Lesin del ligamento cruzado posterior

(Lesin en general bien tolerada)Tratamiento

Por su poder evidente de cicatrizacin, con curacin y restitucin ad integrum,y su mejor tolerancia funcional, en las lesiones aisladas el tratamiento siempre esconservador

Lesin aislada-Inmovilizacin en extensin. Apoyo segn tolerancia.

Lesin combinada + Compartimento interno...............Conservador

+ Compartimento externo..........................Ciruga(Pata de ganso, tendn patelar o aloinjerto como sustitutos)

LESIONES MENISCO-LIGAMENTOSASDE RODILLA


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Lesiones del compartimientoNo inmovilizacin rgida

Ortesis de control de movilidad

Estabilizador del valgoPoder de curacin con buena cicatrizacinMuy rara (excepcional) la laxitud crnica interna

Lesiones del compartimientoTratamiento: Siempre quirrgico

Sutura de todad y cada una de las estructuras

lesionadas (L L Externo, popliteo, bceps,

fascia lata, etc)

(Estabilizador del varo y rotacin externa)La lesin aislada del ligamento lateral externo (excepcional) se trataconservadoramente.

En fase crnica:Si rodilla vara osteotomia / Reconstruccin con aloinjerto de aquiles

Lesiones meniscales

Hoy prima en el tratamiento el concepto de economa meniscal e incluso enalgunos casos la abstencin meniscal.

Se trata si se puede de Salvar el menisco

TratamientoEdad

Vascularizacin

Tipo de lesin

Lesiones asociadas

Presencia de sntomas

Alineacin articular

Ausencia de otras causas de dolor

Falta de respuesta al tratamiento conservador


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28Abstencin no requieren tratamiento

-Lesiones verticales estables de menos de 10 mm.

-Lesiones estables de espesor parcial de menos del 50% en la superficie superior

o Inferior-Lesiones radiales pequeas de menos de 3 mm.

-Las que se subluxan menos de 3 mm. al traccionar con el gancho palpador

-Lesiones asociadas a la rotura del ligamento cruzado anterior??. Fundamentalmentelas del m. externo.

Reparacin artroscpica El candidato idealJoven

Desgarro longitudinal agudo

De 1-2 cms. de longitud

En la zona perifrica vascular

En rodilla estable

Reciente (en las 8 primeras semanas)

Meniscectomia parcial

La ms frecuente. Mucho mejor pronstico en el menisco interno

Reparacin abierta

-En lesiones perifricas

-Asociadas a fracturas de paltillo tibial o de ligamentos laterales

Transplante meniscal

Antecedente de meniscectoma total o subtotal

Rodilla estable

Cambios condrales precoces

Menisco externo

Dolor


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ARTICULACIN DEL TOBILLO- Gran congruencia articular.

- Aumentada por la pinza maleolar.- 80 90 % de la carga de tibia a astrgalo.- 17 % por el peron y la sindesmosis.- Con varo y valgo un 22 % por las facetas laterales.

ESGUINCES DE TOBILLOProducidos por una inversin forzada.Rotacin interna, Supinacin y Equino.

1.- LPAA. - 2.- LPC. 3.- LPAP.Valorar inestabilidades con Rx. en estrs con anestesia local.

Oblicuidad del astrgalo:Normal hasta 8.Lesin moderada hasta 15.Rotura completa e inestabilidad en > 20.

INESTABILIDADESUn tobillo es inestable cuando el astrgalo se mueve de forma no fisiolgica.

Inestabilidad Lateral.Inestabilidad Subastragalina.Inestabilidad Tibio-Perona distal.

Inestabilidad Medial.Inestabilidad Combinada.

TRATAMIENTORecuperar la estabilidad, funcionalidad y propioceptividad del complejo periastragalino.

- Reconstruccin.- Retensado ligamentoso.- Tenodesis.- Plastias tendinosas: antloga

homloga.

- Artrodesis subastragalina.

FRACTURAS MALEOLARESAumento progresivo en los ltimos aos.Aumento de la complejidad.Aumento de la edad de los afectados.CLASIFICACIONES:

Lauge Hansen: Posicin del pie (pronacin supinacin) Fuerza deformante: Rotacional (RI, RE) Traslacional (Abd, Add)

Danis Weber: A.- InfrasindesmalB.- TransindesmalC.- Suprasindesmal

ALGORITMOS FRACTURAS DE TOBILLO


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PRONSTICO Tamao de la interlnea medial.

Longitud del peron. Fractura del maleolo posterior. Tipo de fractura, peores las C. Lesiones de partes blandas o abiertas. Fracturas osteocondrales.

TRATAMIENTO QUIRRGICO1.- Incongruencia esttica: escaln articular.2.- Incongruencia dinmica o inestabilidad.Controversias al aplicar la biomecnica y en:

Fracturas aisladas del maleolo lateral.Fracturas del canto tibial posterior.Lesiones de la sindesmosis.Lesiones ligamento deltoideo.

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO- Mantener el valguismo y la longitud del peron.- Sindesmosis y lig. deltoideo deben tratarse segn la inestabilidad residual.- Las lesiones ligamentosas empeoran el pronstico.- Una insuficiente reduccin inicial condiciona un pobre resultado.

- Rx postoperatoria anatmica no asegura un buen resultado.- Peores resultados en pacientes mayores y demora quirrgica mayor de 7 das.

SINDESMOSISNo se ensancha hasta que se rompe el lado medial.Diagnstico con Rx. > 5 mm. entre tibia y peron.Por encima de 4,5 cm. produce alteracin de las cargas.La rotacin del peron en la dorsiflexin queda abolida totalmente.

TORNILLO

3,5 mm. de dimetro.Oblicuo de atrs hacia delante.Paralelo a la articulacin, 2 3 cm. proximal.Tres corticales es suficiente.Algunos autores aconsejan dos tornillos.Se recomienda retirarlo

FRACTURA CANTO POSTERIOR DE LA TIBIAAvulsin del lig. T.P. posterior y arrancamiento de la tibia.> 30 % produce inestabilidad.

> 25 % exige reduccin y fijacin.Empeora los resultados.

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Autores

Juan Miguel Cano EgeaC.O. y Traumatlogo Hospital U. 12 de Octubre. Madrid

Vicente Concejero LpezJefe de Servicio C.O. y Traumatologa. Clnica CEMTRO. Madrid

Javier Escalera AlonsoJefe de Servicio de C. O. y Traumatologa. Hospital Infanta Sofa. San Sebastin de los ReyesProfesor Asociado de la Universidad Complutense

Mariano de Fras GonzlezC. O. y Traumatlogo. Hospital Ramn y Cajal . Madrid

Jos Miguel Guijarro GalianoJefe de Servicio C.O. y Traumatologa. H. Severo Ochoa. Legans

Ricardo Larrainzar GarijoJefe de Servicio C.O. y Traumatologa. H. Infanta Leonor. Madrid

M.Angel Plasencia ArribaJefe de Servicio C.O. y Traumatologa. H. Alcal de HenaresProfesor Asociado de la Universidad Alcal

Carlos Resines ErasunJefe de Servicio de C.O. y Traumatologa. Hospital U. 12 de Octubre. MadridProfesor Titular de la Universidad Complutense

F. Javier Sanz HospitalC. O. y Traumatlogo Hospital U. 12 de Octubre. Madrid

Profesor Asociado de la Universidad ComplutenseIgnacio Usoz IraolaJefe de Seccin C.O. y Traumatologa. Hospital de Getafe

J. Alberto Zafra JimnezC. O. y Traumatlogo Hospital U. 12 de Octubre. MadridProfesor Asociado de la Universidad Complutense

Rafael Zarzoso SnchezJefe de Servicio C.O. y Traumatologa. Hospital del Henares. Coslada

Presidente SO.MA.C.O.T.

F. Javier Sanz Hospital

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