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Allergie alimentari:
quali latti utilizzare
in caso di anafilassi?
Giovanna De Castro
Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile
Allergologia ed Immunologia Pediatrica-
ADVERSE REACTIONS TO FOOD
TOXIC NON TOXIC
NON ALLERGIC ALLERGY
Pharmacologic
Enzymatic
Irritant
Other
IgE-Mediated Non IgE-Mediated
GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF FOOD ALLERGY 2010
The European Academy of Allergy and Clinical Immunology
ALLERGIA ALLE PROTEINE LATTE DI MUCCA
IgE-Mediated NON IgE-Mediated
Immediate (< 1 h) Volumes Systemic symptoms
Respiratory Skin Digestive,…
Severity
Late (> 2 h.) Volumes Digestive symptoms
Severity
SPT e/o IgEspec+ SPT e/o IgEspec Ø
IgE mediated
Gastrointestinal • Oral allergy syndrome, gastrointestinal anaphylaxis
Cutaneous • Urticaria, angioedema, morbilliform rashes and flushing
Respiratory • Acute rhinoconjunctivitis, bronchospasm (wheezing)
Generalized • Anaphylactic shock
Mixed IgE and cell mediated
Gastrointestinal • Allergic eosinophilic esophagitis
• Allergic eosinophilic gastroenteritis
Cutaneous • Atopic dermatitis
Respiratory • Asthma
Cell mediated
Gastrointestinal
• Food protein-induced enterocolitis
• Food-protein-induced proctocolitis
• Food-protein-induced enteropathy syndromes,
• Celiac disease
Cutaneous • Contact dermatitis, dermatitis herpetiformis
Respiratory• Food-induced pulmonary hemosiderosis
(Heiner syndrome)
Food Allergy
L’anafilassi è una reazione sistemica acuta, potenzialmente mortale, caratterizzata da una rapida evoluzione di alterazioni a carico delle vie aeree e del sistema cardiopolmonare, spesso associate ad alterazioni a carico di cute e mucose si instaura con vari meccanismi e può avere diverse presentazioni cliniche e
severità è causata dall’improvviso rilascio sistemico di mediatori dalle mastcellule e
dai basofili
Estelle R Simos Word Allergy Organization (WAO) Anaphylaxis Guidelines Allergy clinical Immunology 2011 World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis WAO Journal 2014; 4:13–37
Anafilassi
Criteri clinici per la diagnosi di anafilassi WAO guidelines 2011
la bambina allattata al seno, mamma a dieta libera• All’ età di 2 mesi vomito dopo assunzione di latte di
formula• Continua latte materno con mamma a dieta libera• Alvo regolare• Non ecema• Buon accrescimento (75 centile)• Inizio svezzamento 6 mese
BENEDETTA 6 MESI
la bambina presenta:
•Orticaria e angioedema labiale• Vomito • ipotonia•difficoltà respiratoria e broncospasmo
Pronto soccorso
BENEDETTA 6 MESI
Dopo aver assunto 4 cucchiaini di pappa con formaggino
Diagnosi Pronto SoccorsoEpisodio di Anafilassi
Terapia:Antistaminico
Corticosteroide per os
Adrenalina i.m.
Dieta stretta priva latte e derivati
Visita allergologica
secondo le WAO guidelines 2011
ITER DIAGNOSTICO ANAFILASSI
CONFERMA o PRESCRIVERE ADRENALINA PIANO DI CRISI
IDENTIFICARE ALLERGENEELIMINARE ALLERGENE
INDURRE TOLLERANZADESENSIBILIZZA
SEQUENTIALEPITOPES
CONFORMATIONALEPITOPES
GENERAL TREATMENT PRINCIPLES Apply strict avoidance of all cow’s milk protein in food
Consider a maternal elimination diet in breast-fed infants
Use a replacement formula in formula-fed children <2 years of age
It is often possible to switch to a milk-free diet in children >2 years of age
Continue elimination diet until tolerance has developed
Provide intramuscular adrenaline autoinjector to children at risk of anaphylaxis
Apply strict avoidance of all cow’s milk protein in food
Può non essere necessario trovare un latte di formula sostitutivo bambino allattato al seno eta’ superiore ai 2 anni
È OBBLIGATORIO trovare un latte di formula sostitutivo
nei bambini in cui allattamento al seno è deficitario
eta’ inferiore ai 2 anni
GRADO DI IDROLISI DELL E PROTEINE
Secondo il grado di idrolisi : Idrolisi parziale (pHF o HA)(“lowdegree”) Idrolisi estensiva (eHF)(“extensive” or “high degree”) Secondo le proteine utilizzate:
Idrolisati di caseina (eHF-C) Idrolisati di sieroproteine (eHF-W) • Formule a base di AA: costruite dal “basso” con l’aggiunta di AA
Latti in formula Aminoacidi (AAF) Proteine latte di
mucca altamente idrolizzate(eHF)
Soia(SF) Proteine di riso
altamente idrolizzate (RHF)
Proteine della soia altamente idrolizzate(SHE)
Latti altri mammiferi
QUALE FORMULA E A CHI?
Breast milkMother diet without dairy products(calcium supplement: 1 gr/day)
Alternative formula
Extensively hydrolyzed Cow’s milk protein based formula
Comercial Name Molecular Weight of Peptides (Da)
Alfare (Nestlé) (W) <1200: 94,7% 1200-2400: 5% 2400-4000: 0,3%
Almirón Pepti (Nutricia) (W) <1500: 86% <3000: 96% >3000: 4%
Blemil Plus FH (Ordesa) (C+W) <1000: 88,6% 1000-5000: 9,2%
Damira (Novartis) (C+W) <300: 13,5% <1500: 68,5% <5000: 100%
Nieda Plus (Abbot) (W) <1200: 77,8% <3400: 99% <5000: 99,5% <9000: 100%
Peptinaut Jr (Nutricia) (W) <1500: 84% <3500: 95% >3500: 4%
SIERO PROTEINE & CASEINA E SIERO EHF
Comercial Name Molecular Weight of Peptides (Da)
Nutramigen 1 & 2(Mead Johnson)
<500: 60,4% <1000: 95,4% <3000: 100%
Nutriben Hidrolizado(Alter)
<500: 46% 500-1000: 35% 1000-2000: 17% 2000-3500 : 2%
Pregestimil(Mead Johnson)
<500 60,4% <1000 95,4% <3000 100%
CASEINA- EHF
Palatability
Cost
Osmolarity Solute renal load
Delay in the intestinal enzymatic maturation?
Palatability may influence formula choice
Breast milkMother diet without dairy products(calcium supplement: 1 gr/day)
Alternative formula
Extensively hydrolyzed Cow’s milk protein based formula
Elemental formulas (free Amino-acids)
ed
itp
ep e
oi tpe
p
pe
e
i
tp
p
dAminoacids
Protein
An amino acid rather than an extensively hydrolyzed formula is recommended for infants with IgE-mediated CMA at high risk of anaphylactic reactions
Palatability
Cost
Osmolarity Solute renal load
Delay in the intestinal enzymatic maturation?
Breast milkMother diet without dairy products(calcium supplement: 1 gr/day)
Alternative formula
Extensively hydrolyzed Cow’s milk protein based formula
Formula based in an alternative proteic source
Soy-based formula
Elemental formulas (free Amino-acids)
Limiting AAs (Methionin, L-Carnitin, Taurin)↓ Fe, Zn, Ca, P ↑ Al↑ Mn↑ Phytates
• Il latte di soja non deve essere usato prima dei 6 mesi per la presenza di rischi nutrizionali
• Dopo i 6 mesi può essere usato, ma è presente un rischio di sensibilizzazione alla soia
Linee guida DRACMA
Quale latte deve essere consigliato?
Fiocchi A.Schunemann H Wao Special committee Food Allergy. Diagnosis and rationale for Action against Cows’s Milk Allergy. The DRACMA guideline.WAO Journal 2010
Breast milkMother diet without dairy products(calcium supplement: 1 gr/day)
Alternative formula
Extensively hydrolyzed Cow’s milk protein based formula
Formula based in an alternative proteic source
Soy-based formula
Rice-based formula
Elemental formulas (free Amino-aminoacids)
92 children (46 boys) Average age 4,3 months (range 1.1 – 10.1)
All IgE-mediated CMA
1 child immediate adverse reaction to CM-EHFAll on Rice-Hydrolyzed F. well tolerated
Follow-up at 3, 6, 12 and 24 months
Open, Randomized, paralel groups Rice-hydrolyzed vs. CM-EHF
No nutritional, neither immunological differences
LE PROTEINE IDROLIZATE DI RISO FORNISCONO UN SUPPORTO NUTRIZIONALEE UNA BUONA IPOALLEGENICITA’
Latti in formula Aminoacidi (AAF) Proteine latte di
mucca altamente idrolizzate(eHF)
Soia(SF) Proteine di riso
altamente idrolizzate (RHF)
Proteine della soia altamente idrolizzate(SHE)
Latti altri mammiferi
QUALE FORMULA E A CHI?
• Si raccomanda nei bambini con reazioni IgE –mediate con basso rischio di reazioni anafilattiche, la somministrazione di idrolasati di latte con idrolisi estensiva
• Il latte di soja non deve essere usato prima dei 6 mesi per la presenza di rischi nutrizionali
• Dopo i 6 mesi può essere usato, ma è presente un rischio di sensibilizzazione alla soia
Quale latte deve essere consigliato?
Fiocchi A.Schunemann H Wao Special committee Food Allergy. Diagnosis and rationale for Action against Cows’s Milk Allergy. The DRACMA guideline.WAO Journal 2010
Terapia sostitutiva nella anafilassi
Fiocchi A.Schunemann H Wao Special committee Food Allergy. Diagnosis and rationale for Action against Cows’s Milk Allergy. The DRACMA guideline.WAO Journal 2010
• Si raccomanda nei bambini con reazioni IgE –mediate con pregressa reazione anafilattica o ad alto rischio di reazioni anafilattiche, la somministrazione di formule a base di aminoacidi o idrolisati di riso
Quale latte deve essere consigliato?
Allergie alimentari: quali latti utilizzare
in caso di anafilassi?
• Terapia sostitutiva nella anafilassi
<6 mesi >6 mesi
Cosa prevede l’iter diagnostico nel trattamento del follow up?
• valutare periodicamente la tolleranza con test provocazione
• gli intervalli e la decisione di ripetere il test di provocazionedipende dal tipo di allergia, la severità dei sintomi, dall’allergene
• Skin prick test/IgE specifichepossono rimanere positive , ma la diminuzione puòindicare la tolleranza