ALLERGIE ETANESTHESIE

�DEFINITIONS

�PHYSIOPATHOLOGIE

�CLINIQUE

�BIOLOGIE

�TESTS CUTANES

�ALLERGIE et ANESTHESIE

Nomenclature Révisée

A revised Nomenclature for Allergy An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task forceJohansson SGO, Bousquet J, B. Wutrich et alAllergy 2001;56:812-24 Traduction in RFAIC 2004;44:218-230

HYPERSENSIBILITE

Hypersensibilité

allergique (HSA)

Hypersensibilité non allergique (HSNS)

HSA non IgE dépendanteType II, III, IV de Gell et Coombs

HSA IgE dépendante type I de Gell et Coombs

- Éosinophiles- IgG- Lymphocytes T

ATOPIQUE NON ATOPIQUE

- Eczéma

- Rhinoconjonctivite

- Asthme

-Venins

- médicaments

- parasites

DEFINITIONS

� ALLERGIE (HSA) : Réaction

immunologique pathologique (production

d’anticorps spécifiques = IgE) à une

substance extérieure (le plus souvent) =

allergène = antigène survenant chez un

individu préalablement sensibilisé.

� HSNS : Histaminolibération non spécifique par fixation directe de l’agent pathogène sur les basophiles entraînant leur dégranulation => libération d’histamine, sans contact préalable.

� ANAPHYLAXIE : réaction graved’hypersensibilité immédiate allergique le plus souvent

� ATOPIE : susceptibilité anormale d’un individu à synthétiser des IgE spécifiques contre des antigènes naturels de l’environnement introduits par les voies naturelles ( nez, bronches, tube digestif, peau)

DEFINITIONS

PHYSIOPATHOLOGIE : Classification de Gell et Coombs

Type Mécanisme Clinique

I IgE spécifiques Anaphylaxie, bronchospasme, urticaire

II IgM ou IgG +

Médicament +

Complément

Anémie hémolytique

III Immuns complexes

circulants

Maladie sérique,

vascularite

IV Lymphocytes T et

macrophages

Dermite de contact,

EMP

PHYSIOPATHOLOGIE

1er contact avec allergène => synthèse d’IgE spécifiques et fixation sur Fc

2ème contact : fixation du complexe Allergène-IgE sur mastocyte et basophile => dégranulation

PHYSIOPATHOLOGIE

Libération immédiate :Histamine, Tryptase, TNFα, protéase, héparine => vasodilatation, urticaire, choc

Après quelques minutes :Prostaglandines, leucotriènes => bronchoconstriction

Après quelques heures : Cytokines(IL-3, IL-4) => production de mucus, recrutement des éosinophiles, inflammation chronique des bronches

1

2

3

MANIFESTATIONS CLINIQUES classification de Ring et Messmer

grade cutané Cardio vasculaire

respiratoire Gastro-intestinal

I Erythème, urticaire, angioedème (étendue ?)

II id Tachycardie hypotension > 30%

Toux, dyspnée nausées

III Id ou Parfois absent Collapsus

tachycardie

bradycardie TDR

Bronchospasmecyanose

Vomissements diarrhée

IV Id ou absent asystolie Arrêt respiratoire

id

� I : signes cutanés généralisés : érythème, urticaire, angioedème

� II : atteinte ≥ 2 organes : cutané, respiratoire, digestif

� III : hypotension, collapsus, tachycardie, bradycardie, arythmie

� IV : arrêt cardio respiratoire, décès

MANIFESTATIONS CLINIQUES classification de Ring et Messmer

� Prouve la libération d’histamine

� Ne différencie pas le basophile circulant du mastocyte tissulaire => NON spécifique

� ½ vie : 15 à 20 mn => prélèvements précoces (15mn grade 1/2, <2h grade 3/4)

� Dosage corrélé à la sévérité du choc

� + si ≥ 2 nmol/l

BIOLOGIE : Histaminémie

BIOLOGIE : Tryptasémie

� Spécifique des mastocytes� Bronchoconstriction, perméabilité vasculaire, fibrinolyse

� ½ vie longue (90mn) => prélèvements retardés (15 à 60 mn grade 1/2, 30mn à 6h grade 3/4)

� Dosage corrélé à la sévérité , ≥ 12 µg/l� Tryptase ↑ = tests cutanés : + 96%

Tryptase N = tests cutanés : – 95% **Fisher M et al. Br J Anaesth 1998;80:26-9

BIOLOGIE : IgE spécifiques et tests cellulaires

� IgE spécifiques : Curares, latex,βlactamines, …

�Test d’histaminolibération�Test d’activation des basophiles�Test de libération des leucotriènes�Sont un complément des tests cutanés

BIOLOGIE

� 1 tube EDTA pour tryptase et histamine

� 1 tube sec pour les IgE

� Transfert au laboratoire dans les 2hsinon conservation possible à 4°C pendant 12h maximum

� Centrifugation au laboratoire et congélation à -20 °C en plusieurs aliquotes

TESTS CUTANES à lecture immédiate

� But: Mettre en contact individu et allergène sans réaction généralisée, seulement cutanée (tissu)

� Mise en évidence de réaction IgE médiée� À distance du choc allergique : > 6 semaines� Prick, IDR à concentration croissante, Patch

(lecture retardée)� Réalisé dans un environnement permettant une

réanimation (plateau technique spécifique)

CONSULTATION ALLERGO ANESTHESIE

RISQUE en ANESTHESIE

� 1/13 000 anesthésies (AG et ALR) en France (1996)

� 1/6 500 anesthésies avec curares� Mortalité de 3 à 9% selon les pays� Morbidité : incidence ? Séquelles anoxiques cérébrales

� Enquête GERAP 2007 : curares 47.4%, latex 20%, antibiotiques 18%, colloïdes 2.3%, hypnotiques et morphiniques 3.3%, autres 8.9%

� Adulte => curare / enfant = latex

8 ÈME ENQUÊTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE DU GERAP

0 20 40 60 80 100

Hypnotiques

Antibiotiques

Latex

Curares

1989

2000

2004

17

Substances responsables des réactions IgE médiées per anesthésiques (GERAP 2007)

� Curares : 47.4 %

� Latex : 20%

� Antibiotiques : 18%

� Colloïdes : 2.3%

� Autres : 8.9%

� Hypnotiques : 1.1%

� Morphiniques : 2.2%

Réactions IgE médiées entre 1997 et 2004

� CURARES : 58,08 %� Succinylcholine : 33,4 % 8 % des parts de marché

� Rocuronium : 29,3 % 9 %

� Atracurium : 19,3 % 60 %

� Vécuronium : 10,2 % 8 %

� Mivacurium : 2,5 % 5 %

� Cisatracurium : 1,7 % 7 %

� ANTIBIOTIQUES : 12,85 %Pénicillines > cépholosporines > autres

Réactions IgE médiées entre 1997 et 2004

� HYPNOTIQUES : 2,34 %� Propofol : 55,8 %� Midazolam : 32,6 %� Pentothal : 9,3 %� Kétamine : 2,3 %

� MORPHINIQUES : 1,69 %� Morphine : 35,5 %� Fentanyl : 22,6 %� Sufentanyl : 22,6 %� Nalbuphine : 12,9� Rémifentanyl : 6,5 %

Réactions IgE médiées entre 1997 et 2004� COLLOIDES : 3,43 %

� Gélatines : 88,9 %� ≈ HEA : 9,5 %� Albumine : 1,6 %

� ANESTHESIQUES LOCAUX : 0,33 %� Bupivacaïne : 50 %� Lidocaïne : 33,3 %� Mépivacaïne : 16,7 %

� AUTRES : 2,4 %� Bleu patenté : 25 %� Propacétamol : 20,5 %� Aprotinine 11,4 %� Protamine, Papaïne, Néfopam, Oxyde d’éthylène, Stéroïdes,

Hyaluronidase, Métabisulfite, Povidone iodée, …

ALLERGIE AUX CURARES

Allergie aux curares (1)

� Epitope responsable : ion ammonium quaternaire => réactivité croisée

� Tester le curare utilisé lors de réaction allergique, si + tester tous les autres curares

� Sensibilité 100%, spécificité 95%,reproductibilité 88%, persistance de + jusqu’à 30 ans après accident

� IgE spécifiques NH4 : concordance de 66 à 82% avec les TC (en fonction des études)

Allergie aux curares (2) :Facteurs de risques

�Sexe ratio F/H�Exposition antérieure à un curare ou « équivalent » (cosmétiques, antiseptiques, produits ménagers, …)

� Hypothèse pholcodine

�Choc allergique lors d’une AG antérieure : risque augmenté de 4%

ALLERGIE aux HYPNOTIQUES

BARBITURIQUES

� THIOPENTAL :

- HLNS +++ : vitesse et concentration

- IgE et tests cutanés

- Présence d’ammonium 3aire => réaction croisée possible avec curares

� PROPOFOL :

- Tests cutanés ++, IgE +/-

- Métabisulfite (allergie croisée avec AL)

MORPHINIQUES

�HLNS ++

� IgE spécifiques

�Liposolubles = fentanyl : rares réactions IgE médiée

�Déterminant antigénique : selon épitope ion ammonium => réaction croisée avec curares

ALLERGIE aux ANESTHESIQUES LOCAUX

Anesthésiques Locaux (1)

� 2 familles : ESTERS (procaïne, tétracaïne), AMIDES (Bupi, Lido, Mépi, Ropi,…)

� Incidence très faible : < 0,5% des accidents anaphylactoïdes

� Mécanisme : trés rare IgE médiée avec esters uniquement, absente avec amides/ pas d’HLNS / allergie retardée type IV aux amides (EMLA)

� Réaction non allergique : > 99%- Vagal- Syndrôme d’hyperventilation- Liées au vasoconstricteur- Bronchoconstriction à nébulisation- Toxicité générale du produit ++++

� Réaction allergique : exceptionnelle- Allergie vraie sans IgE- Allergie aux produits associés (ATB, …)- Latex- Hypersensibilité Sulfites et parabens

Anesthésiques Locaux (2)

ALLERGIE au LATEX

LATEX (1) : mécanismes� Hypersensibilite immédiate : +++ IgEdirigées contre les protéïnes du latex (Hev b 1,2,3, …)Voie cutanée, muqueuse, respiratoire, digestive

� Hypersensibilité retardée : plus rarement� Allergie croisée : analogie partielle ou allergène commun - Hev b2, Hev b5 (banane), Hev b 6.01 et 6.03 (avocat, banane), hévamines A et B

- => 50% avec banane, kiwi, avocat, châtaigne, papaye, rarement mangue, ficus, ananas, figue, pêche, noix, noisette, arachide, sarrasin, ambroisie, fruits de la passion, …

LATEX (2) : épidémiologie

� < 1% des patients non atopiques

� 1ère cause de choc anaphylactique chez enfant (≥ 50%) et 2ème chez adulte

( 20% GERAP 2007)

� ↑↑ constante jusqu’en 2004: ↑ utilisation des gants et préservatifs, accélération de fabrication (- de lavages), modification des cultures d’Hévéa, amélioration du diagnostic

LATEX (3) : groupes à risque

� Personnel de santé : 3 à 19%� Personnel de industrie du caoutchouc : 9 à 18%

� Technicien de surface, jardinier : 4 à 8%� Multi opérés et équivalents : 32 à 55% (spina bifida, dialysé, SUAD, …) enfants >>> adulte

� Atopie : 3 à 9% si non exposé, 36% si exposé

� Sexe : H=F

LATEX (4) : clinique� Urticaire de contact : prurit , érythème, urticaire (+/- généralisé) qq mn à qq h après application et cédant au retrait

� Rhinite, conjonctivite, asthme (particules aéroportées)

� Œdème de Quincke, choc anaphylactique : contact cutané ou muqueux intense (tétine, eczéma, SUAD, …) IV ou per opératoire

� Diagnostic différentiel : eczéma de contact (additifs, 48 à 72h ap), dermite orthoergique (irritative)

LATEX (5) : diagnostic

� Clinique +++

� Prick test : Se= 50-93%, Sp= 100%

� IgE spécifiques (corrélées à la sévérité)

� Test de provocation :

- Exceptionnellement si prick –

- Port du gant

- En milieu hospitalier ++

LATEX (6) : prévention

� DEPISTAGE/DECLARATION des sujets à haut risque => cs allergologie

� PREVENTION SECONDAIRE : protéger les sujets sensibilisés, éviction draconienne, carte allergique et CAT en cas d’accident

� PREVENTION PRIMAIRE : port de gant en latex non poudré, vinyl chez soignants et multi opérés

ALLERGIE aux ANTISEPTIQUES

Antiseptiques

� Réactions cutanées d’irritation : ++ surtout si contact prolongé et/ou pansement occlusif

� Allergie retardée : dermite ou eczéma de contact� Rares réactions IgE dépendantes (irrigation ++)

- épitope : POVIDONE- Pas de réaction croisée avec autres produits iodés

- ! si povidone en excipient- ! Si ATCD d’urticaire de contact à Povidone- Sensibilisation antérieure (MDT, cosmétique, Hygiène, larmes artificielles, …)

PRISE en CHARGE du CHOC ANAPHYLACTIQUE

(SFAR 2010)

PRISE EN CHARGE

1. Eviction de l’allergène2. Réanimer3. Traiter4. Bilanter5. Déclarer

PEC (1)

1. EVICTION de L’ALLERGENE :

- stop perfusion ATB, soluté de remplissage, …

- stop latex

- pas de réinjection si médicament suspecté

TRAITEMENT (2)

2. REANIMATION :- Appel à l’aide- adaptée à sévérité de réaction- monitorage- VVP +/- remplissage (cristalloïdes puis HEA)- contrôle des VAS : O2 pur +/- IOT- ventilation manuelle si bronchospasme

TRAITEMENT (3) du bronchospasme

�Β2 mimétiques : inhalés ou IV

- SALBUTAMOL 0,5 à 1 mg/h

- ISUPREL : 0,05 à 0,1 µg/kg/mn

- ADRENALINE

� Inhibiteurs de phosphodiestérase en cas d’inefficacité

AMINOPHYLLINE

TRAITEMENT (4) du collapsus� Remplissage vasculaire � ADRENALINE : grade II à IV

- En titration toutes les 1 à 2 mn- Bolus de 0,01 mg si grade II- 0,1 mg si grade III- 1 mg si arrêt cardio circulatoire + MCE- IM possible : 0,25 à 0,5 mg- Relais par perfusion continue si besoin et transfert en réanimation

TRAITEMENT (5) cas particuliers

�Femme enceinte : DLG, Ephédrinepuis adrénaline si inefficace

� β bloquants : Glucagon 1 à 2 mg IVD à renouveler toutes les 5 mn, Vasopressine ??

�Choc réfractaire (>10mg adrénaline): NORADRENALINE

�Enfant : idem à adapter au poids

BILAN DIAGNOSTIQUE (6)3. PRELEVEMENTS : (avant arrêt de réa)� 30 mn : Histamine, Tryptase, IgE spécifiques� 1 à 2h : idem� 24h : Tryptase et IgE spécifiques� 1 Tube EDTA et 1 SEC par séquence4. CONSULTATION allergo-anesthésie à distance

5. DECLARATION PHARMACOVIGILANCE ou matériovigilance (latex)

6. INFORMATION médecin traitant + malade (carte d’éviction)

ANESTHESIE du patient ALLERGIQUE

Anesthésie de l’allergique (1)

�RECHERCHER :

- Les facteurs de risque

- Les populations à risque

� PREVENIR :

programmé

urgence

Anesthésie de l’allergique (2) : prévention

�PRIMAIRE : non exposition aux agents (possible pour le latex mais …)

�SECONDAIRE : non réexpositionsi sensibilisation antérieure => DEPISTER

Anesthésie de l’allergique (3) : groupes à risque

� Allergie à un produit anesthésique ou ATB

� Réaction lors d’une anesthésie précédente

� Latex :

- allergie au latex

- spina bifida, multi opéré

- Atopie

- allergie kiwi, banane, avocat, …

CONSULTATION ALLERGO ANESTHESIE

Anesthésie de l’allergique (4) : mécanismes

� Hypersensibilité immédiate : IgE Médiée 60%

� Autres réactions : Hypersensibilité immédiate non spécifique non IgE médiée, … 40%

Profil type :

- femme jeune

- atopie

- ASA 1

- allergie médicamenteuse

- chirurgie bénigne

Anesthésie de l’allergique (5)

� PROGRAMMATION :

- début de programme si allergie au latex

- gants non poudrés

- filtres efficaces pour particules en suspension

- l’allergie aux PCI ne contre indique pas badigeon iodé

� ANTIBIOPROPHYLAXIE : au bloc, patient monitoré, avant induction

Anesthésie de l’allergique (6) :quel type d’anesthésie ?

ALR : ++� si urgence +++� allergie aux AL exceptionnelle� risque lié aux ATB, latex et solutés de remplissage

� Attention au choc dans ce contexte

Anesthésie de l’allergique (7) :quel type d’anesthésie ? AG

� ! Dilutions, injections lentes

� Choix des produits :

- Propofol : sans curare possible

- Halogénés +++ : aucune HSI allergique

- Curares : conférence consensus SFAR 99, Cis atracurium ++

- Morphiniques : rare HSI allergique, sufentanil /remifentanyl

- Remplissage : cristalloïdes >> amidons > albumine > gélatine

ALGORYTHME DECISIONNEL après HSI antérieure

URGENCE PROGRAMMÉ

- LATEX free

- ALR ++

- AG en évitant curares (conférence consensus SFAR 99) et produits histaminolibérateurs

PROTOCOLE ANESTHESIQUE

INCONNU CONNU

Histoire compatible

CONSULTATION ALLERGO

ANESTHESIE

Curareslatex

Médicaments du protocole + latex

Revoirdiagnostic

OUI

NON

ANESTHESIE du Patient ASTMATIQUE

Anesthésie de asthmatique (1) : physiopathologie

= modification paroxystique du tonus bronchique

- Parasympatique : bronchoconstriction

- Sympathique :

�Récepteur β2 adrénergique = broncho dilatation

�Récepteur α adrénergique = broncho constriction

- Facteurs déclenchants

Anesthésie de asthmatique (2) : facteurs déclenchants

� ATOPIE

� Effets PARASYMPATHIQUES : Ach, β2 -, α+

� Modifications HISTOLOGIQUES : infiltrat inflammatoire, épaississement du muscle lisse bronchique

� MÉDIATEURS : histamine, leucotriènes, PAF, Thromboxane A2, bradyquinine, …

Anesthésie de asthmatique (3) : gravité

� Fréquence, recrudescence des crises ?

� ATCD état de mal, dyspnée permanente, infections, bronchospasme ?

� Facteurs déclenchants : froid, médicaments ?

� EFR non systématique

� Débit de pointe +++

� = IRC si dyspnée permanente => prise en charge de IRC (kiné respi pré op, prévention infection respi …)

Anesthésie de asthmatique (4) : évaluation pré opératoire

� INTERROGATOIRE : ancienneté, allergie, fact déclenchants, évolution, infections, état inter crise, …

� CLINIQUE : inspection, auscultation, Peak flow (H = 600 L/mn, F = 470 L/mn) : - < 70% signes cliniques- < 50 % signes fonctionnels- < 30% signes gravité

� PARACLINIQUE : Rx thorax, EFR non systématique

Anesthésie de asthmatique (5) : 3 groupes

� GROUPE 1 : HRB latente- Asymptomatique- Pas de bilan complémentaire

� GROUPE 2 :- Pauci symptomatique sous trt- bilan complémentaire si chir thorax ou sus mésocolique- Poursuivre voire renforcer le trt en périopératoire- Adapter technique anesthésique

� GROUPE 3 : - Symptomatique - Report de intervention à discuter- EFR- Préparation opératoire spécifique

Anesthésie de asthmatique (6) : préparation péri opératoire

� OPTIMISER PERMEABILITE BRONCHIQUE :

- Bronchodilatateurs : β2 + à ½ vie longue (Serevent®), anticholinergique (Atrovent®)

� DIMINUER INFLAMMATION :corticothérapie inhalée ou générale +++ (5j avant ou IV si urgence)

SURVEILLANCE de EFFICACITE : CLINIQUE,

DEP, EFR et GDS

Anesthésie de asthmatique (7) : CAT avec traitements en cours

� Β2 + : peu d’effets secondaires et ↑ effet bronchodilatateur des halogénés

� Théophilline : taux sériques à contrôler, TDR, aucun effet sur bronchodilatation des halogénés, CI en IV (risque de surdosage)

� Corticoïdes : supplémentation IV si trt PO au long cours

MAINTENIR JUSQU’AU MATIN de

INTERVENTION

Anesthésie de asthmatique (8) : préparation à anesthésie

� À distance des crises

� Poursuivre les traitements en cours

� Prémédication :

�Réduire anxiété : antihistaminique H1 = ATARAX®

�Diminuer la bronchoréactivité = corticothérapie PO 5 jours avant AG => ↓ des bronchospasme peri opératoires

Anesthésie de asthmatique (9) : per opératoire

HYPNOTIQUES� Halogénés : bronchodilatation dose dépendante

� Propofol : ! Solvant� Thiopental : ! HLNS� Kétamine : libération de catécholamines => effet β2 + mais inhibé par β-

Anesthésie de asthmatique (10) : per opératoire

effets MORPHINIQUES CURARES

+ ↓ stimulus nociceptif Inhibition des récepteurs muscariniques => ↓ Ach

-

- HLNS

- parasympathomimétique

- HSI allergique

- HLNS

Anesthésie de asthmatique (11) : per opératoire

� Curarisation : selon la conférence de consensus, CISATRACURIUM +++, CELOCURINE mais !!!

Eviter PROSTIGMINE

� Morphinique : SUFENTANIL, REMIFENTANIL >>Alfentanil > fentanyl > morphine

Anesthésie de asthmatique (12) : Quelle anesthésie ?

Technique anesthésique adaptée à chirurgie

Privilégier ALR / AG

Anesthésie de asthmatique (13) : ALR

� En fonction de chirurgie et du patient

� Pas de modification des résistances des voies respiratoires

� MAIS n’élimine pas un bronchospasme :

- Échec de ALR => AG

- Anxiété

- Attention au niveau du bloc moteur

Anesthésie de asthmatique (14) : AG

� Induction / extubation = périodes à risque� Inhalation LIDOCAÏNE et SALBUTAMOL� Induction au SEVOFLURANE� Humidification et réchauffement des gaz, I/E = 0,33

� Poursuite des bronchodilatateurs et corticoïdes inhalés 6 heures après intervention voire corticothérapie IV si nécessaire

� A distance de toute décompensation

Anesthésie de asthmatique (15) : Traitement du bronchospasme

� Stop stimuli

� O2 pur

� Approfondir anesthésie (halogénés +++), curare pas forcément utile

� Ventilation à la main relayée par ventilateur de réanimation

� ß2+ inhalés ou IV, +/- corticoïdes IV