numero 1 • mercoledì 2 maggio 2012

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Il biglietto da visita è il sole a pic-co sull’Arena, il più importante

anfiteatro romano dopo il Colosseo, proprio di fronte la sede dei lavori del terzo congresso nazionale della Federazione delle Società Italiane di Immunologia, Allergologia ed Immunologia Clinica (IFIACI), nel Palazzo della Gran Guardia, a po-chi passi dalle antiche e suggestive mura che racchiudono il cuore di Verona. La città accoglie così medici e do-

centi provenienti da tutta Italia, con importanti ospiti internazionali, per la tre giorni che punta a rilanciare la categoria come unico riferimento scientifico nel settore. L’obiettivo è ben dichiarato già nel titolo scelto per l’evento: “L’aller-gologia e immunologia del terzo millennio: from bedside to bench, dalla clinica alla proteomica”. Focus, presentazioni di lavori scientifici, corsi teorico-pratici: l’eccellenza del settore guarda al futuro parten-

do da un’analisi approfondita della situazione attuale. Ritmi serrati e collaborazioni d’eccezione caratte-rizzano la tre giorni. Una scelta chiara per ribadire l’as-soluta necessità di un approccio esclusivamente scientifico alle pro-blematiche avvertite dalla popola-zione. E sottolineare la voglia che ha l’Italia della ricerca, in questo am-bito, di affermarsi ancora di più nel contesto internazionale per qualità e puntualità degli studi effettuati.

Allergologia e Immunologia clinica l’Italia della ricerca si incontra a VeronaRitmi serrati e collaborazioni d’eccezione caratterizzano la tre giorni scaligera del terzo congresso nazionale Ifiaci nella cornice del Palazzo della Gran Guardia

Il device può essere considerato come un Giano bifronte. Da un lato è spesso avvertito da medici e pazienti come un ostacolo che si interpone tra il farmaco ed il paziente stesso, dall’altro come un’opportunità per la sommini-strazione di farmaci ad azione diretta sull’organo bersaglio. In relazione alle dimensioni delle particelle che eroga ed alle caratteristiche del device stesso il bersaglio può essere rappresentato dalle alte vie aeree, dalle vie aeree centrali e periferiche ed

Fulvio BraidoClinica Malattie Respiratorie e AllergologiaIRCCS Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino di Genova

Device, opportunità od ostacolo?

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Riccardo Dalle Grave - Responsabile Unità di Riabilitazione nutrizionale di Villa Garda

Gianenrico Senna - Presidente AAITO Oliviero Rossi - Unità Operativa di Immunoallergologia Azienda Ospedaliera Careggi di Firenze

Questo appuntamen-to rilancia la figura

dell’allergologo e dell’immu-nologo come punti di riferi-mento per la popolazione: è la risposta del mondo scien-tifico anche al proliferare di metodi di indagine non va-lidati, che creano allarmismi. Rilanciamo una tipologia di

medicina che non è più d’or-gano, ma di tipo più sistemi-co. Un modo nuovo e multi-disciplinare di approcciarsi all’allergologia. Gianenrico Senna, presidente dell’AAI-TO e responsabile dell’Uni-tà operativa di Allergologia dell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Verona, sin-

tetizza gli obiettivi della tre giorni nella “sua” Verona.Abbiamo scelto di concen-trarci in particolare sulle allergie alimentari, che oggi non rappresentano un’emer-genza dal punto di vista nu-merico, ma sotto questo ter-mine generico si identificano spesso sintomi che non han-no nulla a che fare con le al-lergie. Ciò è dovuto all’abuso di test fatti da varie tipologie professionali, che ha amplia-to il numero di soggetti che credono di essere allergici.Altro aspetto decisivo è la diagnostica: oggi la diagno-stica si è arricchita note-volmente, consentendo di definire con più precisione non solo gli allergeni, ma le proteine responsabili delle reazioni allergiche. La dia-gnostica molecolare permet-te, entro certi limiti, di capire anche i rischi che corre una persona nel momento in cui si verifica un attacco. Così l’aspetto prognostico si ag-giunge a quello diagnostico.

La nostra categoria sempre più riferimento per la salute dei cittadini

Vitamina D, omega 3, vi-tamina A e acido folico

sono elementi che favori-scono lo sviluppo delle dife-se nei confronti delle aller-gie, dalla dermatite atopica all’asma bronchiale. Sono i risultati delle indagini di-scusse nel corso su “Diete, nutrizione e allergie” tenu-tosi nella giornata inaugura-le del congresso.Dieta e nutrizione sono fattori fondamentale nella prevenzione delle malattie allergiche. Interessante il ruolo che può avere la sup-plementazione dietetica nel-le donne in gravidanza: si è visto che nel determinare se un bambino sarà allergico o meno, tra i fattori che pos-sono avere un ruolo protet-tivo vi sono la supplementa-zione con vitamina D, acido folico e vitamina A, l’uso di probiotici nella prima infan-zia e nel periodo pre-natale, dunque a livello della vita intrauterina. Ci sono studi sempre più numerosi che dimostrano la minor inci-denza di malattie allergiche nei bambini nati da mamme trattate con questi approcci dietetici.Per quanto riguarda la vi-tamina D, indagini a livello internazionale rivelano che il 30 per cento dei bambi-ni con problemi di obesità, asma bronchiale, riniti e dermatiti hanno un difetto di vitamina D. Nei bimbi che non rispondono al tratta-mento con i cortisonici per via inalatoria (circostanza

più frequente negli obesi) i problemi possono pertanto essere risolti somministran-do vitamina D. Questo apre interessanti prospettive: la possibilità di trattare meglio questi soggetti, di ridurre la gravità delle manifestazioni cliniche e prevenire i feno-meni.Non solo vitamina D: anche gli omega 3 hanno un effet-to preventivo, in particola-re sull’asma. Lo si è potuto verificare sulle popolazioni che mangiano più spesso pesce azzurro o sugli spor-tivi (sciatori e nuotatori in particolare), per i quali l’as-sunzione di omega3 ha un effetto antinfiammatorio, riducendo il broncospasmo indotto dal freddo prima di una gara, ad esempio.Siamo di fronte a studi che hanno come conseguenza anche la riduzione dei costi di salute pubblica: riducen-do i rischi per i bambini, si riducono infatti anche i co-sti sanitari derivanti dalle cure delle allergie.

Dieta e nutrizione, una difesa contro le allergie

Negli ultimi tempi agli specialisti di di-sturbi alimentari si sono presentati casi in seguito a prescrizioni di diete sulla base di test di intolleranza effettuati da espo-nenti della medicina alternativa. Nei pa-zienti che abbiamo seguito si è notato che spesso l’inizio della problematica è legato a sintomi dispeptici scatenati dallo stress. Questi pazienti cercano la cura negli ali-menti, proprio in virtù dei test effettuati. Dunque arrivano a ridurre ed eliminare una serie di cibi, creando un circolo vizio-

so: la riduzione degli alimenti infatti ridu-ce la sintomatologia, poi si perde peso e si cerca sempre più il controllo su questi meccanismi, arrivando a sviluppare un disturbo dell’alimentazione. Questi pazienti richiedono un importan-te lavoro d’equipe, che rappresenta un aspetto decisivo: all’allergologo spetta escludere problemi di natura allergica, agli altri specialisti far capire i legami con altri fattori, anche psicologici, che risulta-no determinanti in questi casi.

Disturbi alimentari, lavoro d’equipe

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Le linee guida “Gina” per la terapia e la diagno-

stica dell’asma bronchiale hanno rappresentato senza dubbio un progresso nelle conoscenze e nella gestione riguardo questa malattia, fornendo criteri uniformi per il management del pa-ziente asmatico. Le linee guida “Gina” che sono diffuse in Italia dal “Progetto Libra” (www.pro-gettolibra.it) costituiscono delle linee standardizzate da applicare a tutti i pazien-ti e questo spiega perché al-cuni di essi non rispondono a delle terapie. Ogni paziente, infatti, rap-presenta un caso partico-lare e perciò diverso l’uno

Asma bronchiale, dalle linee guida al concetto di “Fenotipi”

Sergio Bonini – Professore Ordinario di Medicina Interna II Università di Napoli

Riccardo Pellegrino - Fisiopatologo Respiratorio Ospedale di Cuneo

Patrizia Bonadonna - Dirigente Medico del Servizio di Allergologia dell’Ospedale Borgo Trento Verona

Riccardo Asero – Responsabile dell’Ambulatorio di Allergologia della Clinica San Carlo a Paderno Dugnano (Mi)

Le reazioni allergiche o pseudo allergiche ai far-

maci antinfiammatori non steroidei sono tra le più fre-quenti. Queste reazioni si osservano in clinica e neces-sitano di una accurata catalo-gazione e di una diagnostica “in vivo”, ovvero coi test di provocazione, volta ad indi-care al paziente con esattezza quali farmaci può o non può prendere. Ci sono diverse tipologie di paziente: alcuni sono intol-leranti a quasi tutti i farmaci

antinfiammatori, altri invece sono intolleranti alle singole molecole. Il nostro compito è quello di inquadrarli cor-rettamente per non far cor-rere loro rischi e quindi non rovinargli la qualità della vita dandogli restrizioni troppo severe. Bisogna dare indicazioni in modo che il paziente uscito dalla nostra osservazione non vada incontro a reazioni inat-tese e contestualmente sappia esattamente cosa può assu-mere in caso di necessità.

Il corso sulle emergenze nell’ambulatorio allergo-

logico ha lo scopo di dare delle indicazioni molto pra-tiche all’allergologo che si trova a gestire il paziente che ha un’anafilassi nell’ambito di queste strutture. Molte possono essere le oc-casioni di reazioni severe in corso di diagnosi: pensiamo ai test di scatenamento da farmaci oppure terapeutici come, ad esempio, la som-ministrazione di immunote-rapia per le patologie respi-ratorie. Grazie all’aiuto di un ane-stesista e di un medico del pronto soccorso l’allergolo-go può imparare a gestire in modo pratico sia l’uso dei

farmaci che sono importanti, sia l’uso di adeguate manovre rianimatorie. Il corso è inte-rattivo e quindi gli allergologi pongono delle domande di-rettamente ai docenti e que-sti danno delle risposte il più possibile pratiche che però hanno una base scientifica.

Corso sulle emergenze, indicazioni pratiche per l’allergologo

dall’altro. Si va quindi af-fermando come supera-mento delle linee guida, l’introduzione del concetto di “fenotipi” di malattia che caratterizzano, appunto, la malattia a seconda delle caratteristiche individuali

del singolo paziente e delle forme che scatenano la sin-tomatologia.

Reazioni agli antinfiammatori, un corretto inquadramento

La spirometria si confer-ma un grande poten-

ziale della tecnologia, il cui uso è consolidato per quan-to riguarda l’asma in parti-colare. È un test che ha 50 anni di storia e un utilizzo clinico in tutto il mondo.Raggiunge l’obiettivo di esaminare la funzione re-spiratoria, stabilendo se è normale oppure patologica, dando il via poi, in caso di necessità, ad altri test di ap-profondimento, come il test di provocazione bronchiale

con metacolina o il test con broncodilatatore. La spirometria risulta fon-damentale nell’esaminare qual è la componente bron-chiale nella funzione pol-monare. Due i parametri fondamen-tali che vengono valutati: VEMS e capacità vitale. E la sua importanza non si limita a questo: l’utilizzo infatti si registra non solo per la diagnosi ma anche per il follow-up, soprattutto nell’asma bronchiale.

Spirometria, da 50 anni si conferma test di riferimento

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Numero 1 - 2 maggio 2012Verona

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in redazione: Massimo Tito (responsabile) Lorenzo Iuliano Francesco Ferrignografica: Carmine Mascolo

anche dalla regione alveolare. La strut-tura dell’albero bronchiale fa sì che la superficie aumenti esponenzialmente andando verso gli alveoli. Il 90% della superficie totale si trova, infatti, al di là delle vie aeree periferiche. Ciò significa che se utilizziamo farmaci con dimensioni delle particelle su-periori a 5 micron possiamo trattare patologie delle alte vie aeree, se eroghiamo molecole dai 2 ai 4 mi-cron le patologie delle vie centrali e periferiche (asma e BPCO) ma che se abbiamo molecole molto piccole pos-siamo sfruttare la grande superficie di assorbimento polmonare per veicolare farmaci verso il circolo sistemico. I nuovi device offrono importanti pro-spettive per la somministrazione di insulina, fattori di crescita, interferon, anticorpi monoclonali, vaccini, antibio-tici. Come precedentemente sottolineato per il trattamento delle patologie ostruttive bronchiali il farmaco

Segue dalla primaSandra Frateiacci – Presidente di Federasma

Carlo Lombardi – Direttore dell’UO di Medicina Interna e del Servizio Allergologia dell’ospedale Sant’Orsola Poliambulanza di Brescia

Federasma è una federa-zione alla quale aderisco-

no ventuno associazioni di pazienti in Italia che si occu-pano di asma e di malattie al-lergiche. La nostra struttura ha sottoscritto un protocollo d’intesa con Ifiaci (Federazio-ne delle Società Italiane di Immunologia, Allergologia ed Immunologia Clinica) per portare avanti iniziative co-muni a tutela del paziente. Siamo qui per portare le te-stimonianze dei pazienti e delle associazioni che li tute-lano, di come essi vivono la malattia. È importante evidenziare come, in alcuni casi, malattie molto gravi vengono banaliz-zate. Ogni persona raffronta la propria patologia con la propria situazione e deduce che tutte le malattie allergi-che siano ridotte alla sempli-ce rinite allergica. Invece, al-lergie come quelle alimentari, ai farmaci e agli imenotteri

possono portare alla morte nel giro di pochissimi minuti. Perciò diventa fondamentale conoscere la patologia e i ri-schi cui si va incontro. Sulla base dei fattori di rischio, quindi, bisogna mettere in atto delle misure di preven-zione. Molto importante è sensibi-lizzare opinione pubblica e istituzioni affinché mettano in pratica politiche di pre-venzione e di tutela che aiu-tino questi pazienti. Spingia-mo affinché si costituisca una rete allergologica che possa

coprire e proteggere in Italia i pazienti. Altre battaglie che si stanno portando avanti riguardano: la possibilità di ricorrere allo stesso tipo di trattamento in tutte le regio-ni; l’ottenimento della gra-tuità dei farmaci; il ricono-scimento nel decreto per le malattie allergiche croniche invalidanti. Fornire gratuitamente dei farmaci è una cosa molto im-portante: così come si riesce a prevenire l’aggravamento dell’asma seguendo la terapia corretta ciò dev’essere fatto anche per le malattie allergi-che. Quindi gratuità per l’immu-noterapia, per l’adrenalina pronta e, per i bambini aller-gici al latte, anche la fornitura gratuita dei latti speciali. La Federazione e le associazioni lavorano molto con le scuole e le associazioni scientifiche che si occupano di pediatria per l’attività di prevenzione.

Ifiaci e Federasma, insieme per la tutela del pazienteLa Federazione riunisce ventuno associazioni italiane di pazienti

ideale deve avere dimensioni delle particelle comprese tra i 2 ed i 4 mi-cron. Ciò garantisce la possibilità di rag-giungere i recettori per i beta2stimolanti e per gli steroidi che sono distribuiti lun-go tutto l’albero bronchiale ed i recettori muscarinici che sono localizzati preva-lentemente nelle vie di conduzione. Tra i vari device il turbohaler ha dimostrato di generare la maggior parte delle parti-celle all’interno di questo range.Se è importante la dimensione delle particelle di farmaco altrettanto lo è il sistema di erogazione dello stesso. I dispositivi di polvere secca hanno gua-dagnato particolare consenso tra medici e pazienti. Tra questi, dispositivi come il turbohaler, prevedono che con l’at-to inspiratorio si generi un flusso aereo attraverso il device in grado di frammentare gli agglomerati di farmaco in particelle respirabili. Gli studi sul device hanno evidenziato che riducendo il diametro dell’orifizio attraverso cui si inspira si è in grado di generale un delta di pressione maggiore e quindi di garantire un’ottimale ae-rosolizzazione del farmaco e ridurre la velocità del flusso inspiratorio. Ciò riduce la probabilità di impatto con le prime vie aeree e gli effetti colla-terali che ne conseguono. Due studi clinici condotti su pazienti con BPCO e asma grave hanno dimostrato che la quasi totalità dei pazienti sono in grado di effettuare lo sforzo inspiratorio con il turbohaler. Nella scelta del device ottimale dobbiamo dunque valutare che sia in grado di produrre particelle respi-rabili in modo flusso dipendente. Una volta selezionato il device ideale, l’istru-zione del paziente al suo utilizzo e la periodica valutazione della sua capacità di utilizzare il device, sono gli altri elementi chiave per il successo terapeutico.

Abbiamo effettuato un workshop dedicato all’impatto di alcuni aspetti della dieta sulle allergopatie. Il mio in-tervento è stato incentrato sulla possi-bilità che una dieta o uno stile di vita possa comportare sviluppo di asma o che comunque abbia un effetto sia in senso preventivo che peggiorativo dell’asma stessa. Abbiamo analizzato quello che può succedere, ad esempio, durante una gravidanza, sottolineando come una carenza di vitamine D e A possa de-terminare una crescita non adeguata nell’ambito del concepimento per

quanto riguarda il sistema polmonare e quindi per la possibilità di sviluppare asma. Un altro aspetto importante af-frontato è stato quello della valutazio-ne della dieta mediterranea. Questo

regime alimentare ricco di vegetali e di olio d’oliva sembra avere un effetto protettivo sullo sviluppo dell’asma. Per quanto concerne la vitamina D, questa ha un’azione non solo legata al metabolismo dell’osso ma anche al sistema immunitario. Normali livelli di vitamina D garantiscono una normale efficienza del sistema immunitario, mentre bassi livelli si associano a un maggiore rischio di infezioni e di svi-luppo di esacerbazioni nell’asmatico. Abbiamo poi valutato altre compo-nenti dello stile di vita come la seden-tarietà.

L’attività sportiva sia nei giovani sia negli anziani comporta una ridu-zione degli indici di infiammazione. L’attività fisica ha quindi un effetto antinfiammatorio mentre l’obesità ha un effetto pro infiammatorio. In-fatti molti pazienti obesi hanno an-che un’associazione con l’asma bron-chiale. Inoltre, lo stare molto davanti alla tv o ai videogiochi, secondo studi neozelandesi e italiani, comporta il rischio di sviluppare asma. Stesso discorso per l’assunzione, da parte dei bambini, di più di tre hamburger a settimana.

Mediterranea, dieta anti asma