allgemein- und viszeralchirurgie ii€¦ · costale (rechts = morgagni-hernie; links =...

3. Aufl age

Heinz Becker B. Michael Ghadimi (Hrsg.)

Allgemein- und Viszeralchirurgie IISpezielle operative Techniken

In hal tsverzeichnis

I Endokrine Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1 Schilddrüse Peter E. Goretzki und Katharina Schwarz . . . . . . . . 3

A Gutartige Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 B Schilddrüsenkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

2 Nebenschilddrüse Cornelia Dotzenrath und Kenko Cupisti . . . . . . . . . 51

3 Nebenniere Dietmar Simon, Marc Boucher und Philip Schmidt-Wilcke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

4 Neuroendokrine Tumoren Peter E. Goretzki, Aycan Akca, Bernhard J. Lammers und Katharina Schwarz . . . . . . . . . . . . 83

A Neuroendokrine Neoplasien – allgemeine Gesichtspunkte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

B Neuroendokrine Neoplasien – organspezifi sche Gesichtspunkte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

II Gastrointestinale Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . 109

5 Chirurgische Onkologie Marian Grade und B. Michael Ghadimi . . . . . . . . . 111

6 Ösophagus Arnulf H. Hölscher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

7 Zwerchfell und Refl ux Peter M. Markus und Heinz Becker † . . . . . . . . . . . 167

8 Magen – Duodenum Alexander Beham und B. Michael Ghadimi . . . . . . 187

A Gutartige Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 B Magenkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

9 Chirurgie bei morbider Adipositas und metabolischen Störungen (Metabolische Chirurgie) Rudolf A. Weiner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

10 Gastrointestinale Stromatumoren Alexander Beham und B. Michael Ghadimi . . . . . . 259

11 Divertikulose und Divertikulitis Christoph T. Germer und Christian Jurowich . . . . . . 269

12 Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen: Morbus Crohn und Colitis ulcerosa Peter Kienle und Stefan Post . . . . . . . . . . . . . . . . . 277

13 Intestinale Ischämie Bernd L. P. Luther . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297

III Kolorektale Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313

14 Lynch-Syndrom, HNPCC und hereditäre Polyposis-Syndrome Ralph Schneider, Claudia Schneider und Gabriela Möslein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

15 Kolonkarzinom Heinz Becker † und Thilo Sprenger* . . . . . . . . . . . . 339

16 Rektumkarzinom Heinz Becker † und Thilo Sprenger . . . . . . . . . . . . . 359

17 Lokale Operationsverfahren des Rektumkarzinom Claus Langer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387

IV Hepatobiliäre und Pankreaschirurgie . . . . . . . 393

18 Leber – Der Leberrundherd Otto Kollmar, Anne Kauffels und B. Michael Ghadimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395

19 Gallenblase – Gallenwege Alexander Buia und Ernst Hanisch . . . . . . . . . . . . . 419

20 Pankreas Olaf Horstmann und Heinz Becker † . . . . . . . . . . . 441

A Chirurgische Anatomie und Embryologie . . . . . 443 B Pankreatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444 C Pankreaspseudozysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461 D Pankreastumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464

* Kap. 15.2.6: Kia Homayoünfar

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XII 60 Abdominale Ansammlungen, Ovarialzysten, ZervixdysplasieInhaltsverzeichnis

V Transplantationschirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . 485

21 Grundlagen der Transplantationschirurgie Jan E. Slotta und Otto Kollmar . . . . . . . . . . . . . . . . 487

22 Nierentransplantation Thomas Lorf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505

23 Pankreastransplantation Bernd M. Jänigen und Ulrich T. Hopt . . . . . . . . . . . 519

24 Lebertransplantation Wolf O. Bechstein und Andreas A. Schnitzbauer . . . 529

VI Techniken der Gefäß- und Thoraxchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545

25 Gefäßchirurgie Thomas Schmitz-Rixen und Ralf G. Ritter . . . . . . . . 547

26 Thoraxchirurgie – Notfallsituationen Sebastian Dango, Marc Hinterthaner und B. Michael Ghadimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557

VII Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563

Register . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569

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168 7 Zwerchfell und Refl ux

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7.1 Zwerchfellhernien

7.1.1 Defi nitionen – Ätiologie

Zwerchfellhernien sind Durchtrittspforten für abdominotho-rakale Organverlagerungen durch angeborene oder erworbe-ne Lücken im Zwerchfell (› Abb. 7.1). Sie fi nden sich be-vorzugt links und richten sich entsprechend dem Druckge-fälle aus. Man unterscheidet echte Hernien von einem Or-ganprolaps, bei dem ein Bruchsack aus Peritoneum fehlt. Der Prolaps entsteht meist traumatisch im Rahmen der Zwerch-fellruptur, während sich die Prädilektionsstellen und die Sei-tenbevorzugung der echten Hernien aus der Entwicklungs-geschichte des Zwerchfells erklären. Bevorzugte kongenitale Schwachstellen des Zwerchfells sind das Trigonum sterno-costale (rechts = Morgagni-Hernie; links = Larrey-Hernie) und das linksseitige Trigonum lumbocostale (Bochdalek-Hernie). Angeborene Defekte sind selten und fi nden sich vornehmlich im Centrum tendineum, die Extremform ist die totale Zwerchfellaplasie. Diff erenzialdiagnostisch muss eine sog. Relaxatio diaphragmatica unterschieden werden.

7.1.2 Klinik – Diagnostik

Die Symptomatik ist relativ unspezifi sch und je nach Form und Ausmaß der Organverlagerung von unterschiedlicher Ausprägung. Bei einer relativ kleinen Bruchlücke können Einklemmungsbeschwerden vorherrschen, ausgeprägte Or-ganverlagerungen bedingen neben jeweils organspezifi schen Beschwerden teilweise erhebliche kardiorespiratorische Pro-bleme. Bei der klinischen Untersuchung einschließlich der Auskultation können eine gedämpft e thorakale Perkussion

und eine Auskultation von Magen-bzw. Darmgeräuschen erste Hinweise auf eine Zwerchfellhernie geben.

Die Sonografi e des Abdomes und des Th orax kann Hin-weise für eine Verlegung intraabdominaler Organe nach tho-rakal geben. Sie ist bei abdominalem Trauma und V. a. trau-matische Zwerchfellruptur schon zum Ausschluss begleiten-der Organverletzung indiziert.

In der Röntgenübersicht des Th orax lässt ein thorakaler Weichteilschatten oder die Darstellung von Sekretspiegeln oder Darmgasen retro- oder parasternal die Verlagerung der Bauchorgane und damit den Zwerchfellbruch vermuten. In der CT (ggf. MRT) des Oberbauchs mit oraler Kontrastmit-telgabe können auch kleinere Hernien detektiert werden. Im Falle einer traumatischen Zwerchfellruptur gelingt es in der CT des Oberbauchs, sowohl die Bruchlücke als auch einen Vorfall intraabdominaler Organe (meist Magen, Milz oder Darm) in den Th orax darzustellen (› Abb. 7.2).

Die Ösophagogastroduodenoskopie ist Routine in der Abklärung von Beschwerden des oberen Gastrointestinal-trakts. Sie hat keine Relevanz in der Diagnostik der seltenen kongenitalen Hernien. Ihre Domäne hat sie in der Diagnostik der axialen und paraösophagealen Hernien (› Kap. 7.2.3).

7.1.3 Indikation zur Operation

Die Verlagerung der Bauchorgane in den Brustraum stellt prinzipiell eine Operationsindikation dar. Die Dringlichkeit des Eingriff s richtet sich nach der Klinik.

Hernienreposition und -reparation können elektiv geplant werden, während Einklemmungserscheinungen und wesentliche kardiopul-monale Symptome als Folge einer Verdrängung der Mediastinal-organe die sofortige Operation erfordern.

Abb. 7.1 Typische hiatale und extrahiatale Bruchpforten und Lücken des Zwerchfells, Blick von abdominal. [L123]

Becker_24811.indb 168Becker_24811.indb 168 12/9/2014 9:11:53 AM12/9/2014 9:11:53 AM

1697.2 Hiatushernien

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Der Organprolaps ist meist Folge eines stumpfen Bauchtrau-mas und stellt in der Regel ebenfalls eine Operationsindikati-on dar. Die Versorgung erfolgt je nach Symptomatik primär oder zweizeitig nach stabilem Initialverlauf.

7.1.4 Operative Therapie

Gegenüber der transthorakalen Operation wird der trans-abdominale Eingriff weitaus häufi ger angewandt und heute bevorzugt. Trotz guter Vaskularisation ist der funktionelle Erfolg der Zwerchfellnaht wesentlich von der Schnittführung abhängig. Zu bevorzugen sind radiäre Schnittführungen, na-türlich unter Schonung der Aufzweigungen des N. phreni-cus. Ziele des Eingriff s sind die Reposition des Bruchinhalts und der Verschluss der Bruchlücke.

Operationsvorbereitung

Der Eingriff erfolgt in Intubationsnarkose. In Abhängigkeit von der Größe des Befundes wird ein laparoskopisches oder off enes Vorgehen gewählt. Standardzugang zur Bauchhöhle wäre dann die mediane, alternativ die quere Oberbauchlapa-rotomie. Bei thorakalem Zugang wird die Th orakotomie im 6.–7. Interkostalraum (ICR) in 90-Grad- oder 45-Grad-Sei-tenlage vorgenommen.

Spezielle Operationstechnik

Die Zwerchfellhernie erfordert die Reposition des Bruchin-halts in den Bauchraum und den Verschluss der Zwerchfell-

bruchlücke. Meist gelingt der direkte Verschluss der Zwerch-felllücke. Falls nicht, muss der Defekt mit Fremdmaterial – z. B. einem Polypropylennetz – gedeckt werden. Als Naht-material empfi ehlt sich bevorzugt ein nichtresorbierbarer Faden (z. B. 2/0 Prolene oder Ethibond der Stärke 0 oder 1/0 beim laparoskopischen Vorgehen).

Komplikationen

Ein Nahtbruch am Zwerchfell ist nur bei zu großer Spannung zu erwarten. Nach unsachgemäßer Schnittführung kann eine Phrenikusparese mit konsekutivem Zwerchfellhochstand auf der betroff enden Seite resultieren. Nicht selten kommt es zu pulmonalen Komplikationen (Pneumothorax, Atelektase). Nach lang andauerndem Enterothorax kann die Lunge im Druckbereich atelektatisch sein, was eine vorsichtige CPAP-Behandlung (Continuous Positive Airway Pressure) und im Einzelfall die Nachbeatmung erfordern kann.

Postoperative Behandlung

Wesentlich sind die intensive Atemgymnastik mit intermittie-render CPAP-Behandlung und die broncholytische Th erapie.

7.2 Hiatushernien

7.2.1 Defi nition

Die Hiatushernie ist eine Verlagerung der Kardia und even-tuell weiterer Magenabschnitte durch den Hiatus oesopha-geus in den Brustraum. Sie ist die häufi gste Form der Zwerchfellhernien (90 %). Begünstigend für eine hiatale Bruchbildung sind einerseits Bindegewebsschwächen des Bandapparates am ösophagogastralen Übergang im Alter und andererseits Erhöhungen des abdominothorakalen Druckgefälles, z. B. bei Adipositas und Schwangerschaft . In 80 % fi ndet man als Bruchlücke einen sog. Hiatus communis, eine kongenitale Fehlbildung mit gleichzeitigem Durchtritt von Ösophagus und Aorta.

7.2.2 Einteilung – Klinik

Es werden drei Formen der Hiatushernie unterschieden: • Die axiale Hiatushernie (Typ I) ist mit 80 % die häufi gste

Form und geht mit einem Gleiten der Kardia in den Me-diastinalraum einher. Durch Störung der Kompetenz des unteren Ösophagussphinkters kommt es in bis zu 20 % zu einer gastroösophagealen Refl uxkrankheit (› Kap. 7.3).

Abb. 7.2 CT-Diagnostik inkarzerierte Zwerchfellhernie sagittal. [T455]



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Ungefähr 70 % der Patienten bleiben asymptomatisch, 10 % entwickeln durch mechanische Reizung retrosterna-le Schmerzen und Druckgefühl.

• Paraösophageale Hiatushernie (Typ II). Bei konstanter anatomischer Lage der Kardia unterhalb des Zwerchfells sind Magenanteile, meist der Magenfundus, in den Medi-astinalraum verlagert. Im Gegensatz zur axialen Hernie ist die paraösophageale Hernie komplett mit einem Bruchsack überzogen.

• Die Extremform ist der „Upside-down“-Magen. Hier liegt der komplette Magen in einem großen, mediastina-len Bruchsack. Im Ausnahmefall sind auch Netz, Milz oder Darmanteile in den Mediastinalraum verlagert.

• Mischformen (Typ III): Die gemischte Hiatushernie ist weitaus häufi ger anzutreff en als die rein paraösophageale Form und setzt sich aus einer axialen und paraösophagea-len Komponente zusammen. Dabei ist die Kardia mit in den Brustraum verlagert. Die Symptomatik der paraöso-phagealen Hernien und der Mischformen ist vielfältig und kann durch das symptomarme Bild der schleichenden Blutungsanämie, aber auch durch Passagestörungen mit Völlegefühl und Dysphagie beherrscht werden. Selten lie-gen Begleitulzera vor, die entsprechende Beschwerden hervorrufen können. Ausgeprägte Formen verursachen durch Verdrängung kardiopulmonale Symptome, die sehr leicht verkannt werden. Durch gelegentliche Mitverlage-rung von Darm oder Netzanteilen in den Brustraum sind Strangulationen und Inkarzerationen bis hin zum Voll-bild des Ileus möglich (› Abb. 7.3).

7.2.3 Diagnostik

Verlagerungen des Magens in den Mediastinalraum werden oft initial im Leerbild des Th orax p.-a. durch Projektion ei-ner Luft blase mit Spiegel auf den Herzschatten vermutet. Erst die Kontrastmitteldarstellung gibt Aufschluss über Form und Ausmaß der Hernie. Ob eine Hiatushernie bei Pa-tienten mit einer Refl uxkrankheit allerdings eine ätiologische und therapeutische Relevanz hat, besagt diese Untersuchung nicht. Die Ösophagogastroduodenoskopie ist essenzieller Bestandteil der Abklärung, da sie einerseits die Diagnose stellt und andererseits wesentliche Hinweise auf begleitende

morphologische und funktionelle Erkrankungen gibt. Sie er-laubt ferner makroskopisch und histologisch die Präzisie-rung und Diff erenzierung von Veränderungen wie z. B. bei der Refl uxkrankheit.

Im Falle einer paraösophagelen Hernie oder Mischhernie kann die CT mit oralem Kontrastmittel Aufschluss über das Ausmaß des Defekts, über den Inhalt und mögliche Kompli-kationen wie Ileus oder Inkarzeration geben.


Die Indikation zur Operation einer axialen Hiatushernie oh-ne begeleitende Refl uxkrankheit wird nur im Ausnahmefall gestellt. Sie wäre bei retrosternalen Schmerzen und Druckge-fühl im Oberbauch durch lokale Dehnung und Kompression der umliegenden Strukturen (z. B. des Herzbeutels) gegeben. Ist die Hiatushernie mit einer schwergradigen Refl uxeerkan-kung vergesellschaft et, ist die Operation (› Kap. 7.2.5.) eine Alternative zur medikamentösen Th erapie.

Asymptomatische axiale Hiatushernien sind nicht be-handlungsbedürft ig. Ausschlaggebend für das chirurgische Behandlungserfordernis sind die Ausbildung von Sympto-men und/oder der Nachweis einer Refl uxkrankheit. Bei schwergradiger Refl uxkrankheit ist die Operation eine Alter-native zur langfristigen medikamentösen Th erapie (› Kap. 7.3, › Kap. 7.5).

Paraösophageale Hernien und die häufigeren Mischformen stellen jedoch wegen der Komplikationsgefahr (Einklemmung, Blutung, Perforation) in Abhängigkeit von Ausmaß, Alter und Gesamtbefin-den des Patienten eine Operationsindikation dar.

7.2.5 Operative Therapie

Von den meisten Chirurgen wird heute der laparoskopische Zugang bevorzugt. Die minimalinvasive Chirurgie hat in den letzten Jahren die konventionellen off enen Verfahren von ab-dominal oder thorakal verdrängt. Der Eingriff gliedert sich in vier Teilschritte:

a b c d e

Abb. 7.3 Formen der Hiatushernien.a) Normalbefund.b) Axiale Hiatushernie.c) Paraösophageale Hiatushernie.d) „Upside-down“-Magen.e) Mischhernie. [S151–001]


1717.2 Hiatushernien

7

• Reposition des Bruchinhalts, • Verkleinerung der Bruchlücke durch eine in der Regel

hintere Hiatoplastik (Adaptation beider Zwerchfellschen-kel),

• Kombination mit einer Antirefl uxoperation oder • Retention des Magens durch ein Pexieverfahren.

Operationsvorbereitung

Es sind keine speziellen Vorbereitungen zur Operation not-wendig. Prinzipiell wird zunächst laparoskopiert und bei technischer Machbarkeit über insgesamt 4–5 Trokare der Eingriff laparoskopisch durchgeführt (› Abb. 7.6)

Spezielle Operationstechnik

Die Prüfung des Hiatus gibt Aufschluss über Weite und Art der Bruchpforte, über die Position der Kardia und damit über die Form der Hiatushernie. Nach Streckung der distalen Speiseröhre kann (optional) durch den Mund eine kräft ige Gummisonde (Durchmesser 50–60 F; 1 F = 0,33 mm) in den Magen vorgeschoben werden. Diese hilft die Speiseröhre in-traoperativ einfacher zu identifi zieren und verhindert eine zu enge Manschette. In der eigenen Klinik wird aber auf den Einsatz der Sonde verzichtet, da sie einerseits zu Komplikati-onen führen kann, andererseits die Hiatoplastik und die Bil-dung der Fundusmanschette behindert. Der verlagerte Ma-genanteil wird anschließend in den Bauchraum reponiert, was meist mühelos gelingt. Zunächst werden beide Zwerch-fellschenkel dargestellt und präpariert, anschließend der Ma-gen und die Speiseröhre vom möglichen Bruchsack befreit. Dabei wird dieser so weit wie möglich auch thorakal reseziert.

Der Hiatus wird nun in der Regel durch eine hintere Hia-toplastik, d. h. eine Adaptation beider Zwerchfellschenkel dorsal der Speiseröhre mit nichtresorbierbaren, polyfi len Nähten, eingeengt. Diese Technik wird sowohl bei der axia-len Hiatushernie als auch bei der paraösophagealen Hernie angewendet (› Abb. 7.4, › Abb. 7.5).

Dabei darf die Speiseröhre nicht komprimiert oder verlagert wer-den.

Bei sehr großen Bruchlücken ist ggf. der Hiatus sowohl hin-ter als auch vor der Speiseröhre einzuengen. In wenigen Aus-nahmefällen, z. B. bei sehr großer paraösophagealer Bruchlü-cke, kann die Einlage eines Fremdnetzes notwendig sein. Hierfür wurden früher überwiegend Kunststoff netze aus Po-lypropylen eingesetzt. Wegen der starken Vernarbung und der damit verbundenen relativ hohen Komplikationsrate verwenden wir heute beschichtete Netze oder Netze aus bio-logischen Materialien [9], [38].

Bei fehlenden Refl uxsymptomen kann zur Retention des Magens in den Bauchraum die alleinige Gastropexie durch-geführt werden [28], bei nachgewiesener Refl uxkrankheit ist sie mit einer Antirefl uxoperation, z. B. einer Fundoplikation, zu kombinieren.

Für die alleinige Gastropexie werden verschiedene Verfah-ren angegeben: • Fundophrenikopexie, • Ösophagofundopexie (nach Lortat-Jacob).Beide Verfahren rekonstruieren den His-Winkel, um somit einer Refl uxentstehung vorzubeugen. In den meisten Fällen einer Operationsindikation wird allerdings präoperativ der Nachweis einer Refl uxkrankheit geführt und der Eingriff des-halb mit einer Fundoplikation (nach Nissen oder Toupet) kombiniert (› Kap. 7.6.3). Obwohl die meisten Lehrbücher alternativ eine Art der Gastropexie empfehlen, führen wir diese Methode nicht durch, da die Wiederherstellung des His-Winkels nachgewiesenermaßen kaum einen Einfl uss auf die Vermeidung einer Refl uxentstehung ausübt. Wir emp-

Abb. 7.4 Operative Therapie der Hiatushernie.a) Hiatorhaphie. [L123]b) Direkte Naht paraösophageale Hernie. [T455]



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fehlen daher bei kleineren axialen Hernien ohne Refl ux (wenn hier überhaupt eine Operationsindikation besteht) die alleinige Hiatoplastik. Ist die Hernie größer, empfehlen wir, mit oder ohne Nachweis einer Refl uxkrankheit die Operation mit einer Fundoplikation abzuschließen. In diesem Falle si-chert die Manschette die Position des Magens bzw. der Kar-dia. Bei einer schweren Refl uxkrankheit führen wir eine 360-Grad-Fundoplikation nach Nissen, bei den übrigen Pati-enten mit nur geringen Refl uxsymptomen eine anteriore He-mifundoplikation durch. Sie ist eine gute Option zur Vermei-dung von Refl ux und eines Hernienrezidivs bei geringer Ge-fahr einer postoperativen Dysphagie.

Komplikationen

Komplikationen nach Hiatoplastik sind selten und betreff en Nachblutungen oder in Ausnahmefällen eine Verletzung der distalen Speiseröhre oder des Magenfundus. Werden diese intraoperativ bemerkt, ist eine Deckung des Defekts durch eine 360-Grad-Fundoplikation die Th erapie der Wahl. Eine relativ gesehen zu enge Hiatoplastik kann eine passagere oder dauerhaft e Dysphagie verursachen. Bei Inkompetenz des unteren Ösophagussphinkters können auch nach einer Fundoösophagopexie oder einer Fundoplikation Refl uxsym-ptome auft reten oder persistieren.

c

a

d

b

Abb. 7.5 Upside-down-Magen bei paraösophagealer Hernie.a) und b) CT.c) intraoperatives Bild nach vollständiger Reposition.d) intraoperatives Bild paraösophageale Hernie vor Naht. [T455]


1737.3 Refl uxkrankheit

7

Postoperative Behandlung – Prognose – Nachsorge

Es ist keine spezielle postoperative Nachbehandlung notwen-dig. Die Magensonde wird bei Operationsende entfernt, der Patient kann noch am gleichen Tag (am Operationstag meist fl üssige) Kost zu sich nehmen. Über eine Single-Shot-Antibi-ose hinaus führen wir keine Antibiotikatherapie durch. Die Einlage einer Drainage ist in der Regel nicht notwendig.

Prognose Die Prognose ist gut, es gibt allerdings wenig verwertbare Angaben über Langzeitergebnisse der alleinigen Hiatoplastik. In Kombination mit einer Fundoplikation lie-gen die Erfolgsraten mit einer Normalisierung der Lebens-qualität bei über 80 %.

Nachsorge Eine Nachuntersuchung ist bei Beschwerdefrei-heit und Fehlen eines präoperativen Refl uxes nicht notwendig. Eine Kontrolle des Operationsergebnisses ist allerdings bei Auft reten von Symptomen angezeigt. Der Untersuchungsum-fang besteht dann in einer Magen-Darm-Passage, ggf. der obe-ren Endoskopie, der Manometrie und der pH-Metrie.

7.3 Refl uxkrankheit

Die gastroösophageale Refl uxkrankheit ist fakultative Folge ei-nes unphysiologisch langen Kontaktes gastrointestinalen Se-krets mit der Ösophagusschleimhaut und äußert sich in Refl ux-beschwerden (Regurgitation und Sodbrennen), Funktionsstö-rungen der Speiseröhre (Spasmen, Schluckstörungen) und Ausbildung einer Refl uxösophagitis. Obwohl die Refl uxkrank-heit nach heutigen Erkenntnissen auf einer komplexen Störung des unteren Ösophagussphinkters beruht, ist neben der Um-stellung der Lebens- und Essgewohnheiten die medikamentöse Th erapie mit Säureblockern die Th erapie der ersten Wahl [25]. Mit Einführung des ersten Protonenpumpenhemmers konnten über 90-prozentige Abheilungsraten erzielt werden, was mitt-lerweile schon historisch zu einer dramatischen Reduktion chirurgisch-therapeutischer Maßnahmen führte. Der primäre Th erapieansatz zielt auf eine Änderung der Lebens- und Essge-wohnheiten. Reichen diese Maßnahmen nicht aus, schließt sich eine medikamentöse Th erapie, i. d. R. mit säurehemmenden Medikamenten, an. Auch wenn viele Patienten unter Protonen-pumpeninhibitoren nicht vollständig beschwerdefrei werden oder der Refl ux nach Absetzen der Medikamente rezidiviert, wird nur ein kleiner Anteil der Patienten einer chirurgischen Th erapie zugeführt. Hier hat sich in den letzten Jahrzehnten die Valvuloplastik als mechanische Unterstützung des unteren Ösophagussphinkters durchgesetzt [24], [42]. Anatomisch re-konstruktive Verfahren mit Wiederherstellung des His-Win-kels, wie z. B. die Fundophrenikopexie, oder auch die hochse-

lektiven Denervierungsverfahren am Magen wie die proximal selektive Vagotomie haben sich alleine als wenig eff ektiv erwie-sen und haben heute eher historische Bedeutung [55].

7.3.1 Defi nition

Gastroösophagealer Refl ux allein defi niert noch keine Refl ux-krankheit, denn Refl ux von Mageninhalt in die Speiseröhre ist ein physiologischer Vorgang. Erst wenn die Lebensqualität eingeschränkt wird und oder ein Gesundheitsrisiko hinzu-kommt, wird von einer Refl uxkrankheit gesprochen (englisch GERD = gastroesophageal refl ux disease) [26]. Problematisch ist, dass der Leidensdruck häufi g nicht mit den objektivierba-ren Befunden wie Endoskopie und pH-Metrie korreliert [33].

In der Ösophagogastroduodenoskopie diff erenziert man die endoskopisch nachweisbare Refl uxerkrankung (ERD = ero-sive refl ux disease, ca. 40 % der Patienten) von der endosko-pisch unauff älligen Refl uxerkrankung (NERD = non erosive refl ux disease, ca. 60 % der Refl uxpatienten). Letztere sprechen schlechter auf eine medikamentöse Behandlung mit Protonen-pumpeninhibitoren an.

7.3.2 Pathogenese

Die Symptome der Refl uxkrankheit entstehen durch einen verlängerten Kontakt der Ösophagusschleimhaut mit Säure und Pepsin. Hierfür muss das Regurgitat den ösophagogas-tralen Übergang als Antirefl uxbarriere überwinden. Mor-phologisch besteht diese vor allem aus dem unteren Ösopha-gussphinkter, aber auch den Zwerchfellschenkeln und dem His-Winkel zwischen Speiseröhre und Magen. Für die ver-mehrte Säureexposition der distalen Speiseröhre sind folgen-de Mechanismen verantwortlich: • Eine insuffi ziente Refl uxbarriere durch den unteren Öso-

phagussphinkter – wegen zu geringen Drucks im unteren Ösophagus-

sphinkter – wegen transienter Erschlaff ung außerhalb des

Schluckaktes • Ösophagusmotilitätsstörungen • gestörte MagenentleerungInwieweit eine axiale Hiatushernie ursächlich eine Rolle spielt, ist fraglich, da die Mehrzahl der Menschen mit einer Hiatus-hernie kein Refl ux beklagen. Adipositas mit hohem intraabdo-minalem Druck, große Mahlzeiten am Abend, Alkohol, Kaff ee oder Nikotinkonsum sind negativ stimulierende Faktoren.

Ein Teil der Patienten, die schlecht auf Protonenpumpen-inhibitoren ansprechen oder weiter persistierende Sympto-me aufweisen, leiden an einem schwach sauren oder alkali-schen Refl ux (pH > 4.0). Medikamentös lässt sich nur die Azidität des Refl uats, aber nicht der Refl ux selbst beeinfl us-sen. Medikamentöses Th erapieversagen ist zu über 50 % aber



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auch durch ein funktionelles Sodbrennen bzw. durch eine Hypersensitivität der Speiseröhre bedingt [14].

Bei Chronizität besteht die Gefahr der malignen Entartung.

7.3.3 Epidemiologie

Die Prävalenz der Refl uxerkrankung in der westlichen Welt liegt bei 10–20 %, in Asien unter 5 % [26]. Die Hiatushernie als konditionierender Faktor ist wiederum häufi g, sie wird bei Patienten über 50 Jahre in bis zu 50 % gefunden. Unter Sodbrennen leiden 9 % der Patienten mit einer Hiatushernie, nur 3 % zeigen endoskopische Veränderungen der Ösopha-gusschleimhaut; Patienten mit einer endoskopisch verifi zier-ten Refl uxkrankheit der Speiseröhre weisen umgekehrt na-hezu immer eine Hiatushernie auf.

7.4 Diagnostik

Die Refl uxkrankheit ist eine klinische, die Refl uxösophagitis eine endoskopische Diagnose.

7.4.1 Anamnese und klinische Untersuchung

Leitsymptom der Refluxkrankheit ist das Sodbrennen.

Die Kombination der typischen Symptome Sodbrennen und Regurgitation kann als nahezu beweisend für das Vorliegen einer gastroösophagealen Refl uxkrankheit angesehen wer-den. Besonders im Liegen nehmen die Beschwerden zu, des-halb schlafen viele Patienten mit erhöhtem Oberkörper. Bei Auft reten einer peptischen Stenose tritt Sodbrennen als das zumeist bis dahin führende Symptom in den Hintergrund, und es entwickelt sich zunehmend eine Dysphagie. Übelkeit, Erbrechen oder gastrointestinale Blutungen sind seltene Symptome der gastroösophagealen Refl uxkrankheit. Neben den klassischen Symptomen Sodbrennen und Regurgitation sind respiratorische Symptome, wie asthmoide Bronchitis und nichtkardialer Th oraxschmerz, mögliche Manifestatio-nen der gastroösophagealen Refl uxkrankheit (› Tab. 7.1).

Die Diff erenzialdiagnosen der Refl uxkrankheit sind: • Ulkusleiden, • Tumoren im Ösophagus, Magen, Duodenum, • Magenausgangsstenose, • Duodenalobstruktion oder -kompression, • Achalasie.

7.4.2 Laborparameter

Laborparameter sind in der Diagnostik der Refl uxkrankheit unspezifi sch.

7.4.3 Bildgebende Verfahren

Der radiologische Nachweis einer Hiatushernie ist kein Be-weis für eine Refl uxkrankheit, auch nicht der radiologisch nachgewiesene Refl ux nach Provokationstests (Kopft iefl age, Valsalva-Pressversuch). Komplikationen der Refl uxkrank-heit wie peptische Stenose oder Barrett-Ösophagus lassen sich durch Kontrastmitteluntersuchung (Gastrografi n , Ba-riumbreischluck) lokalisieren, wobei sich die peptische Ste-nose als segmentale Einengung des distalen Ösophagus, der Barrett-Ösophagus als röhrenförmiges, mehrere Zentimeter langes und starres, distales Speiseröhrensegment darstellt. Bildgebende Verfahren sind in der Diagnostik der Refl uxer-krankung von untergeordneter Bedeutung.

7.4.4 Invasive Diagnostik

Endoskopie

Die Endoskopie ist die zuverlässigste Methode, Schleimhautver-änderungen im Rahmen eines pathologischen gastroösophage-alen Refl uxes nachzuweisen. 48–79 % der Menschen mit einem durch Langzeit-pH-Metrie nachgewiesenen Refl ux weisen auch endoskopische Veränderungen auf. Die Läsionen fi nden sich vorwiegend im Bereich des gastroösophagealen Übergangs. Ne-ben der Klassifi kation nach Savary und Miller [43] hat sich seit einigen Jahren die Los Angeles-Klassifi kation durchgesetzt.

Klassifi kation nach Savary und Miller:

Grad I einzelstehende longitudinale, leicht ovaläre Erosionen, entweder gerötet oder fi brinbedeckt

Grad II konfl uierende nichtzirkuläre ErosionenGrad III konfl uierende zirkuläre Erosionen

Tab. 7.1 Symptome der Refluxkrankheit.

Typische und häufige Sym-ptome

Atypische Symptome

• Sodbrennen • Regurgitation • Schmerzen retrosternal • Schmerzen hinter den Schul-

terblättern • Völlegefühl, Übelkeit, Erbre-

chen • Luftaufstoßen

• Dysphagie • Pulmonale Symptome

– belegte Stimme – Heiserkeit – chronischer Husten – Räusperzwang – Globusgefühl


1757.4 Diagnostik

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Grad IVa eine oder mehrere Ulzerationen, Striktur oder Zylinderepithel im distalen Ösophagus

Grad IVb peptische Striktur ohne Erosionen oder Ulzera

Los Angeles-Klassifi kation:

Stadium A: Erosionen < 5 mm im DurchmesserStadium B: wie A, aber Erosionen ≥ 5 mm DurchmesserStadium C: konfl uierende Erosionen bis ≤ 75 % der Zir-

kumferenzStadium D: konfl uierende Erosionen ≥ 75 % der Zirkum-

ferenz

Eine persistierende Refl uxösophagitis kann zu Komplikatio-nen führen. Hierzu rechnet man die Stenose, das peptische Geschwür (Barrett-Ulkus mit Perforation, Blutung oder Striktur) und den erworbenen Endobrachyösophagus mit dem Risiko der malignen Entartung.

Endobrachyösophagus (Barrett-Ösophagus)Ungefähr 10 % aller Patienten mit einer Refl uxkrankheit ent-wickeln einen sog. Barrett-Ösophagus (Barrett 1957) oder En-dobrachyösophagus (griech.: von innen kurz). Der Barrett-Ösophagus ist Folge eines chronischen Refl uxes mit Defekthei-lung des Plattenepithels im distalen Ösophagus durch Zylin-derepithel. Dieser Umbau kann endoskopisch kurzstreckig < 3 cm imponieren (short segment B.) oder langstreckig > 3 cm (long segment B.) sein. Er ist somit nicht als Komplikation, sondern als Heilungsergebnis der Refl uxösophagitis anzuse-hen. Innerhalb der Zylinderepithelmanschette bzw. typischer-weise im Übergangsbereich zum Plattenepithel können Ulzera entstehen, die in bis zu 15 % zu einem Adenokarzinom (Bar-rett-Karzinom) mit schlechter Prognose entarten. Der Barrett-Ösophagus ist damit als Präkanzerose defi niert. Leitsympto-me des Barrett-Ösophagus sind Dysphagie, krampfartige re-trosternale Schmerzen, Sodbrennen und okkulte Blutungen. Die Röntgenuntersuchung zeigt in 90 % eine röhrenförmige, mehrere Zentimeter lange, starre Stenose. Diagnostisch ist al-lein die Endoskopie mit Biopsie für das Barrett-Syndrom be-weisend.

Diff erenzialdiagnostisch sind vom Barrett-Syndrom zu unterscheiden: • Achalasie, • Kardiakarzinom, • Ösophaguskarzinom, • Sklerodermie, • Kompression des Ösophagus von außen, • Stenose oder Ulkus bei Morbus Crohn (selten).Ob durch eine medikamentöse Th erapie mit Protonenpum-peninhibitoren oder auch durch die chirurgische Kontrolle des Refl uxes mittels Fundoplikation letztlich die Progression der Dysplasien hin zum Adenokarzinom verhindert werden

kann, wird heute kontrovers diskutiert und ist Gegenstand großer klinischer Studien.

Prognostisch ist eine engmaschige (jährliche) endoskopi-sche und bioptische Kontrolle entscheidend, um ein mögliches Karzinom im Frühstadium zu erfassen. Patienten ohne in-traepitheliale Neoplasie können nach zwei negativen Kontrol-len im ersten Jahr alle drei Jahre (long segment) bzw. nach vier Jahren (short segment) reendoskopiert und biopsiert werden.

Patienten mit einer Low-Grade-Neoplasie werden beim Barrett-Ösophagus (long segment und short segment) im Ab-stand von 6 Monaten zweimal, anschließen einmal jährlich kontrolliert. Indiziert ist eine endoskopische Mukosaresekti-on oder eine lokale Radiofreqenzablation der Läsion. Im Fal-le einer hochgradigen intraepithelialen Neoplasie ist eine en-doskopische Mukosaresektion oder lokale Destruktion mit einer Radiofrequenzablation indiziert. Bei Infi ltration der Submukosa durch ein invasives Karzinom muss der Patient einer chirurgischen Resektion zugeführt werden.

pH-Metrie und Impedanzmessung

Die ambulante Langzeit-pH-Metrie ist die sensitivste Metho-de zur Objektivierung eines pathologischen gastroösophage-alen Refl uxes. Der pH-Wert der Speiseröhre wird mittels ei-ner dünnen nasogastralen Sonde unter physiologischen Be-dingungen über 24 Stunden ambulant gemessen, d. h., der Patient arbeitet, isst und schläft entsprechend seinen norma-len Gewohnheiten. Gemessen werden der Refl ux in aufrech-ter und liegender Position, Refl uxepisoden > 5 Minuten, die längste Refl uxphase und die Gesamtepisoden. Die gesamte Refl uxzeit liegt bei nicht Erkrankten unter 4,3 %. Angegeben wird das Resultat als sog. DeMeester-Score (nl < 14,7). Das Verfahren der pH-Metrie wird heute durch die intraluminale Messung des elektrischen Widerstandes („Impedanz“) er-gänzt. Dieses Verfahren ermöglicht es auch, den Rückfl uss von nichtsaurem Mageninhalt in den Ösophagus zu detektie-ren. Bei einer Reihe von Patienten mit einer Refl uxkrankheit führt eine medikamentöse Behandlung nicht zur erwünsch-ten Linderung der Symptome. Da Protonenpumpeninhibito-ren nicht den Refl ux verhindern, sondern nur die Azidität der Refl uates reduzieren, liegt bei einem Teil dieser Patienten ein alkalischer Volumenrefl ux zugrunde. Diese können mit der Impedanzmessung identifi ziert werden [14].

Manometrie

Durch die Ösophagusmanometrie lässt sich die mechanische und dynamische Kompetenz des unteren Ösophagussphinkters nachweisen. Andererseits kann die Untersuchung auch Motili-tätsstörungen der Speiseröhre nachweisen. Ob diese Einfl uss auf das Operationsverfahren haben, ist Gegenstand vieler Stu-dien und kann zum heutigen Zeitpunkt nicht abschließend be-



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urteilt werden. In einer aktuellen Studie konnte der Refl ux bei Patienten mit Ösophagusmotilitätsstörungen durch eine lapa-roskopische Nissen-Fundoplikation eff ektiv und komplika-tionsarm korrigiert werden [12]. Wesentliche Bedeutung hat die Manometrie bei der diff erenzialdiagnostischen Abgrenzung zu Krankheitsbildern wie der Achalasie, Sklerodermie, dem Nussknackerösophagus und dem diff usen Ösophagusspasmus.

7.5 Konservative Therapie und Operationsindikation

Die meisten Menschen werden wegen Sodbrennen keinen Arzt aufsuchen. Darüber hinaus lässt sich das Symptom bei vielen Patienten durch einfache Maßnahmen und Änderung der Lebensgewohnheiten ausreichend therapieren. Nur we-nige Patienten mit schwerer gastroösophagealer Refl ux-krankheit benötigen hochwirksame Th erapiemaßnahmen. Die zur Verfügung stehenden Behandlungsmaßnahmen müssen deshalb an das jeweilige Stadium im Rahmen einer stufenweisen Th erapie angepasst werden.

7.5.1 Basistherapie

Die Allgemeinmaßnahmen zur Th erapie der gastroösophagea-len Refl uxkrankheit haben eine Änderung der Lebensgewohn-heiten zum Ziel. Sie sind sehr wichtig und führen als alleinige Maßnahme in vielen Fällen bereits zu deutlicher Symptomlin-derung. Diese Maßnahme beinhaltet kleine, fettarme Mahlzei-ten; die letzte Mahlzeit drei bis vier Stunden vor dem Schlafen-gehen. Der Patient sollte sein Körpergewicht normalisieren, sit-zende Tätigkeit meiden und sich nach dem Essen nicht hinle-gen. Günstig ist eine Ernährung, die weitgehend frei ist von Schokolade, Karminativa (z. B. schwarzer oder Pfeff erminztee) und schleimhautreizenden Nahrungsmitteln wie Orangensaft , Alkohol, Kaff ee, stark CO2-haltige Getränke und Nikotin. Be-stimmte Medikamente wie Anticholinergika, Sedativa, Tranqui-lizer, Th eophylline, Prostaglandine, Kalziumantagonisten und Nitrate erhöhen ebenfalls die gastroösophageale Refl uxrate. Die Basistherapie wird durch die Gabe von Antazida oder Kombina-tionspräparaten mit Alginsäure komplettiert [25].

7.5.2 Spezifi sche Therapie

Die Symptome einer gastroösophagealen Refl uxkrankheit können heute medikamentös behandelt werden. Bereits die kurzfristige Einnahme hochpotenter Protonenpumpeninhibi-toren wie z. B. Omeprazol führt in über 90 % der Fälle zu einer deutlichen Besserung bis hin zum vollständigen Verschwin-den der Symptome. In gleichem Maße normalisiert sich die

erheblich eingeschränkte Lebensqualität der Patienten bereits innerhalb weniger Tage. Die medikamentöse Th erapie bei nachgewiesener Refl uxkrankheit soll mindestens 3–6 Monate durchgeführt werden. Für eine Dauertherapie bei milder Re-fl uxkrankheit kommen auch H2-Blocker in Betracht.

7.5.3 Rezidivprophylaxe

Die gastroösophageale Refl uxkrankheit ist eine chronische Erkrankung und rezidiviert in 50 % nach 6 Monaten und in 80 % nach 12 Monaten. Voraussetzungen für eine Dauerthe-rapie sind die Compliance des Patienten und ein sorgfältiges Monitoring mit regelmäßigen endoskopischen Kontrollen. Bei Patienten unter 50 Jahren sollte die Indikation zur Lang-zeitprophylaxe sorgfältig überlegt werden, da hier mit einer jahrzehntelangen Th erapiedauer gerechnet werden muss.

Für die operative Th erapie spricht, dass nur durch sie auch der alkalische Refl ux beeinfl usst wird und der Th erapieerfolg unabhängig von der Compliance des Patienten ist (Frazzoni et al. 2013). Die Operationsindikation ist immer eine relative. Sie wird nur nach primärer eff ektiver medikamentöser Th e-rapie unter bestimmten Voraussetzungen (› Kap. 7.5.4) gestellt [18], [44]. Da der Th erapieerfolg nicht garantiert ist (Besserungsrate bei 80–90 %), kommt dem Aufk lärungsge-spräch über Nutzen und Risiken der Operation besondere Bedeutung zu [19].


• Fortschreitende Refl uxerkrankung mit nachgewiesener Läsion im Ösophagus (Ösophagitis, Barrett-Ösophagus) und typischen Symptomen (Sodbrennen etc.)

• Patienten mit typischen Symptomen, die eff ektiv und er-folgreich medikamentös behandelt wurden, aber im Aus-lassversuch rezidivieren und eine Alternative zur medika-mentösen Langzeittherapie suchen

• Patienten mit einem progressiven Erkrankungsverlauf trotz Dosissteigerung der medikamentösen Th erapie

• Patienten mit respiratorischen Symptomen wie Aspirati-on, refl uxassoziiertem Asthma, rekurrenter Pneumonie, Räusperzwang, Heiserkeit und chronischer Laryngitis, häufi g bedingt durch einen alkalischen Volumenrefl ux

7.6 Operative Therapie

7.6.1 Allgemeine Aspekte

Die Antirefl uxchirurgie hat durch die Einführung der mini-malinvasiven Operationsverfahren eine Renaissance erfah-



7

ren. Im Vordergrund steht die mechanische Beseitigung der Kardiainsuffi zienz und somit die Kontrolle des gastroösopha-gealen Refl uxes. Hierzu bietet die Reparation der Hiatusher-nie, kombiniert mit einer Magenmanschette, um den unteren Ösophagus gelegt, den entscheidenden operativen Ansatz [34], [35], [39], [40]. Verschiedene Operationsverfahren ha-ben sich in den letzten Jahrzehnten etabliert, die prinzipiell in drei Kategorien eingeteilt werden können (› Tab. 7.2). Die anatomische Rekonstruktion des His-Winkels wird heute nur noch in seltenen Fällen der operationswürdigen isolierten Hi-atushernie ohne Refl ux angewendet. Sie reicht als alleinige Maßnahme zur Refl uxvermeidung nicht aus. Antirefl uxpro-thesen wie die Silikonprothese nach Angelchick sind obsolet. Welche Art der Fundoplikation überlegen ist, ist Gegenstand vieler Untersuchungen [20]. Die Mehrheit der endoskopisch

tätigen Chirurgen führt eine 360-Grad-Fundoplikation durch. Kritikpunkt an diesem Verfahren ist die im Vergleich zur 270-Grad-Manschette höhere Dysphagierate [37].

7.6.2 Operationsvorbereitung

Spezielle Voruntersuchungen – Eingriffsvorbereitungen

Nach Komplettierung der Diagnostik ist eine spezielle Vor-bereitung des Patienten nicht notwendig. Bei Narkoseeinlei-tung wird eine Single-Shot-Antibiotikaprophylaxe gegeben.

Aufklärung

Der Patient muss u. a. über nachfolgende spezielle Opera-tionsrisiken aufgeklärt werden (vgl. › Kap. 7.6.4): • Perforation des Ösophagus oder Magens, • Milzverletzung, • Wundheilungsstörung, • Dysphagie, • „Gas-Bloat“-Syndrom, • Denervationssyndrom, • Refl uxrezidiv.

7.6.3 Spezielle Operationstechniken

Zugang

Antirefl uxoperationen werden heute, über 30 Jahre nach ih-rer Erstbeschreibung durch Dallemagne [8], fast ausnahms-los laparoskopisch, d. h. endoskopisch und von abdominal, operiert. Ausnahmen bilden komplizierte Reoperationen. Der Zugang zum Abdomen erfolgt über 4–5 Trokare (› Abb. 7.6). Dabei muss der Optiktrokar oberhalb des Na-bels gesetzt werden. Beim männlichen Patienten mit normal großem Oberkörper erfolgt dies auf der Medianlinie, ca. auf der Hälft e zwischen Xyphoid und Nabel.

Techniken und Verfahren

Fundoplikation nach Nissen/Rossetti und Nissen/DeMeester

Technik: zirkuläre Einhüllung des terminalen Ösophagus durch eine Fundusmanschette.

Nach Einsetzen des Leberretraktors kann die Operation mit der Mobilisation des Magenfundus oder alternativ mit der Prä-

Tab. 7.2 Antirefluxoperationen.

Valvuloplastiken • Verfahren, die

durch Ventilbildung die gastroösopha-geale Sphinkter-funktion wiederher-stellen

• Fundoplikation nach Nissen 1956 • 360-Grad-Manschette Vorderwand –

Hinterwand, rechts lateral der Speiseröhre • 4–5 cm Länge, keine routinemäßige

Durchtrennung der Gastrice-breves-Ge-fäße

• Fundoplikation nach Nissen und Rossetti 1966

• 360-Grad-Manschette Vorderwand – Vorderwand ventral der Speiseröhre, Länge 3–4 cm, keine Durchtrennung der Gastrice-breves-Gefäße

• Fundoplikation nach Nissen-DeMeester • 360-Grad-Manschette, Vorderwand–

Hinterwand rechts lateral der Speise-röhre, Länge 2–3 cm (syn. Short-fl oppy-Nissen), Fundusmobilisation mit Durch-trennung der Vasa gastricae breves

• 270-Grad-Fundoplikation nach Toupet • 270-Grad-Manschette, Fixierung des

Fundus rechts an der Speiseröhre und am Zwerchfellschenkel, links wird die Manschette an den linken Ösophagus genäht

• Fundoplastik, abdominal nach Hill 1967 • Fundoplastik, thorakal nach Baue und

Belsey 1967

anatomische Rekon-struktionen • Wiederherstellung

des His-Winkels und hintere bzw. vordere Einengung des Hiatus oeso-phageus

• Ösophagofundopexie und hintere Hiato-plastik nach Lortat-Jakob 1957

• Fundophrenikopexie und vordere Hiato-plastik nach Höhle und Kümmerle 1972

• Lig.-teres-Plastik, eventuell mit hinterer Hiatoplastik nach Rampal, Perillat und Rayand 1964, Narbona et al. 1972, Mahmud et al. 1979

Antirefluxprothese • Neutralisation des

erhöhten intragas-tralen Drucks

• Silikonprothese nach Angelchick und Cohen 1979



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paration des linken Zwerchfellschenkels und des gastroöso-phagealen Überganges begonnen werden. Sollen der Magen-fundus mobilisiert und die Vasa gastricae breves durchtrennt werden, wird zunächst links-lateral das Lig. gastrocolicum (5–8 cm distal der Kardia) eröff net und die Bursa omentalis bzw. die Magenhinterwand dargestellt. Die Präparation erfolgt entlang der großen Magenkurvatur unter Erhalt der gastroepi-ploischen Gefäße in Richtung Kardia. Auf Höhe des Lig. gast-rolienale erfolgt, zur Schonung der Milzkapsel, die Präparation magenwandnah (› Abb. 7.7a). Bei der sehr engen Lagebezie-hung zwischen Magenfundus und Milz muss man große Vor-sicht walten lassen, um eine Blutung aus der Milzkapsel zu vermeiden. Auf dieser Höhe werden die Vasa gastricae breves durchtrennt. Hinsichtlich der Frage, ob diese durchtrennt wer-den sollen oder nicht, besteht auch unter erfahrenen Chirur-gen keine Einigkeit (s. u.). Nach Durchtrennung dieser Gefäße ist aber die Mobilisierung des Fundus ausgedehnter und es gelingt sehr gut, eine lockere 360-Grad-Manschette zu bilden. Das Ultraschallskalpell, mit dem die komplette Mobilisierung des Magenfundus durchgeführt wird, sorgt hier für einen si-cheren Verschluss der Gefäße. Optional ist die Einlage eines Schlundrohrs (50–60 F). Es hilft die Speiseröhre zu identifi zie-ren und minimiert die Gefahr einer Dysphagie durch eine zu enge Manschette. Andererseits hindert es bei der Präparation und beim Durchziehen der Manschette, sodass die Autoren darauf verzichten. Folgt man dem Magenfundus weiter in Richtung Kardia, gelangt man fast automatisch an den linken

Zwerchfellschenkel. Nach Präparation beider Zwerchfell-schenkel (› Abb. 7.7b) wird unter leichtem Zug am Magen der untere Anteil der Speiseröhre freigelegt. Dabei ist besonde-re Vorsicht für den anterioren und posterioren Ast der N. va-gus geboten. Beide Nervenäste sollen an der Speiseröhre ver-bleiben und nur identifi ziert, aber nicht präpariert werden. Die Verletzung einer der Äste ist eine wesentliche Ursache für postoperative Beschwerden im Sinne einer Gastroparese bzw. eines Gas-Bloat-Syndroms [16]. Nach Anschlingen der Speise-röhre mit einer Easyfl ow-Drainage wird zunächst die hintere Hiatoplastik im Sinne einer Adaptation beider Zwerchfell-schenkel bei begleitender Hiatushernie durchgeführt (› Abb. 7.7c und d, › Abb. 7.8a). In der Regel sind zwei bis drei nicht resorbierbare Nähte ausreichend. Die Speiseröhre soll hierbei keinesfalls eingeengt werden, es darf zu keiner Knickbildung der Speiseröhre kommen. Anschließend wird der mobilisierte Magenfundus hinter der unteren Speiseröhre durchgegeben und ventral zu einer lockeren („fl oppy“) Man-schette zusammengeführt (› Abb. 7.7e und › Abb. 7.8b), die mit Nähten auf eine Länge von 2–3 cm fi xiert wird. Die Manschette muss mit einer Naht am Magen angeheft et werden (› Abb. 7.7 f.), um ein Teleskopphänomen zu verhindern. Al-le Nähte werden mit nichtresorbierbarem gefl ochtenem Naht-material, z. B. Ethibond , der Stärke 1/0 durchgeführt.

270-Grad-Fundoplikation nach Toupet

Technik: partielle Einhüllung des terminalen Ösophagus durch eine 270-Grad-Manschette.

Die Präparation für das Verfahren nach Toupet ist identisch wie für die 360-Grad-Manschette nach Nissen. Der häufi g verwendete Begriff der Hemifundoplikation ist eigentlich verwirrend, da die Manschette nicht 180 Grad, sondern 270 Grad umfasst. Die nicht vollständige Manschette hat im Vergleich zur 360-Grad-Manschette einen geringeren „Outfl ow“-Widerstand und neigt damit weniger zur Dyspha-gie. Indiziert ist sie bei Patienten mit einer herabgesetzten Motiliät der Speiseröhre. Nach dem Durchziehen des Magen-fundus wird die Manschette an den rechten Zwerchfellschen-kel und an die rechte Seite der Speiseröhre fi xiert. Anschlie-ßend wird der linke Manschettenanteil links-lateral an die Speiseröhre geheft et. Hierbei ist auf eine Schonung des vor-deren Vagusastes zu achten. (› Abb. 7.9a und b).

Anteriore Hemifundoplikation

Technik: 180-Grad-Plikation des Magenfundus ventral um die Speiseröhre.

Diese Form der Magenplikation wird als Antirefl uxoperation bei nachgewiesener Refl uxkrankheit nur von wenigen Chir-

Abb. 7.6 Trokarplatzierung bei laparoskopischen Antirefl uxoperatio-nen.1 = Leberretraktor; 2 = 5 mm; 3 = Optiktrokar; 4 = 10 mm; 5 = 5 mm. [L108]



7

a

c

e

b

d

f

Abb. 7.7 Laparoskopische Fundoplikation nach Nissen-DeMeester.a) Fundusmobilisation, Durchtrennung der Vasa gastricae breves.b) Darstellung beider Zwerchfellschenkel.c) Anlegen der Pfeilernähte.

d) Fertige hintere Hiatoplastik.e) Durchziehen der Fundusmanschette.f) Fertige Fundoplikation mit Sicherung der Manschette am Magen. [L108]



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urgen eingesetzt. Vielleicht zu Unrecht, da die wenigen Stu-dienergebnisse auf eine suffi ziente Refl uxvermeidung bei ge-ringer Dysphagierate hinweisen. Sie hat ihre Indikation aber im Falle einer Versorgung einer Hiatushernie (Typ I–III) oh-ne Nachweis einer Refl uxerkrankung. In dieser Situation empfehlen die meisten Autoren nach Durchführung der hin-teren Hiatoplastik eine Form der Antirefl uxoperation. Da die 360- oder 270-Grad-Manschette in dieser Situation mögli-cherweise eine Übertherapie darstellt, ist die anteriore Hemi-fundoplikation deshalb eine gute Alternative zur Ösophago-fundo- oder Fundophrenikopexie. Sie hat unseres Erachtens aber ihren Stellenwert auch bei der Deckung von distalen Ösophagusrupturen, die überwiegend links-ventral lokali-siert sind. Hier bietet die Deckung mit einer ventralen Man-schette die ideale operative Lösung, z. B. auch bei Läsionen des Schleimhautzylinderepithels bei der Achalasieoperation.

Die Präparation für die anteriore Manschette ist prinzipi-ell identisch mit den o. g. Verfahren. In Abhängigkeit von der Operationsindikation kann aber auf eine vollständige

Mobilisation des Magenfundus mit Durchtrennung der Va-sa gastricae breves verzichtet werden. Der Magenfundus wird nach Darstellung beider Zwerchfellschenkel und hinte-rer Hiatoplastik an den rechten Zwerchfellschenkel fi xiert.

Fundoplastik nach Hill

Technik: dorsale Pfeilernaht und Umhüllung der Kardia durch Fun-dusvorderwand.

Diesem Verfahren liegt das Prinzip zugrunde, nach Einengung des Hiatus oesophageus mittels dorsaler Pfeilernähte die vor-deren und hinteren Anteile der phrenoösophagealen Mem-bran am paraaortalen Lig. arcuatum zu verankern, um auf die-se Weise ein langes und dauerhaft intraabdominales Segment des Ösophagus zu schaff en (› Abb. 7.10a). Abschließend wird der Fundus an die Vorderwand des Hiatus oesophageus angeheft et (Fundopexie) (› Abb. 7.10b). Ein spezielles Risi-ko besteht in der Verletzungsgefahr des Truncus coeliacus.

Thorakale Fundoplastik nach Baue und Belsey

Das Prinzip der Valvenbildung besteht in der kragenförmi-gen Einhüllung des terminalen Ösophagus mit dem Magen-

Abb. 7.8 Fundoplikation, intraoperative Sicht.a) Hintere Hiatoplastik.b) Short-fl oppy-360-Grad-Fundoplikation nach Nissen-DeMeester. [T455]

Abb. 7.9 270-Grad-Fundoplikation nach Toupet. [L108]



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fundus über eine linkslaterale Th orakotomie im 7. ICR (› Abb. 7.11).

Eine spezifi sche Komplikation besteht durch das Ausrei-ßen der Nähte an der Ösophaguswand (fehlender Serosa-überzug!).

Ösophagofundopexie und hintere Hiatoplastik nach Lortat-Jacob

Das Verfahren besteht in der Wiederherstellung der nor-malen Anatomie des ösophagogastralen Übergangs durch hintere Pfeilernähte (Lortat-Jacob) respektive vordere Pfei-

lernähte (Höhle und Kümmerle) und Fundophrenikopexie mit Fixierung des Fundus am intraabdominalen Ösopha-gus. Somit erfolgt eine Überkorrektur des His-Winkels. Die Operationen nach Lortat-Jacob und nach Höhle und Küm-merle sind im Prinzip gleichartig; bei der Methode nach Lortat-Jacob ist eine zirkuläre Mobilisation von Ösophagus und Kardia notwendig. Beide Verfahren sind als alleinige Antirefl uxoperationen nicht ausreichend und werden nur bei der Hiatushernie Typ I–III (› Kap. 7.2.2.) als „Refl ux-prophylaxe“ angewandt.

Fundoplikation: 360 Grad vs. 270 Grad vs. 180 Grad – was ist besser?

Zurzeit sind vier neuere Metaanalysen publiziert einschließ-lich 20 randomisierter Studien mit einer maximalen Nachbe-obachtungszeit von bis zu 18 Jahren [6], [37], [46], [48]. Die partielle Fundoplikation (270 vs. 360 Grad) ist sicher und ef-fektiv mit einer geringeren Rate an unerwünschten Neben-wirkungen wie dem Gas-Bloat-Syndrom und der Dysphagie, eingeschlossen einer niedrigeren Reoperationsrate. In der Studie mit der längsten mittleren Nachbeobachtungszeit von bis zu 18 Jahren zeigte sich allerdings kein Unterschied hin-sichtlich postoperativer Beschwerden bei gleich guter Refl ux-kontrolle [31].

Die Frage nach einer vorderen (180 Grad) versus hinteren (270 oder 360 Grad) Fundoplikation wird in der Literatur aber eindeutiger beantwortet. Eine aktuelle Metaanalyse zeigt, dass sich zwar in einer kurzen Nachbeobachtungszeit ein Vorteil in einer verringerten Dysphagierate der anterio-ren im Vergleich zur posterioren Fundoplikation zeigt; dieser Vorteil gleicht sich in der langfristigen Nachbeobachtung (2–10 J.) aber aus. Der Nachteil besteht in einer schlechteren Kontrolle der Refl uxsymptome und einer erhöhten Reopera-tionsrate [4], [5].

Aus diesem Grunde kann die anteriore Hemifundoplikati-on nicht als Routineoperation zur Behandlung der Refl ux-krankheit empfohlen werden.

Durchtrennung der Vasa gastricae breves – ja oder nein?

Die Technik der Fundoplikation nach Nissen und der Modi-fi kation durch Rosetti beinhalten beide keine routinemäßige Durchtrennung der Vasa gastricae breves [34], [39]. Diese wurde erst 1986 durch DeMeester propagiert [10]. Eine aktu-elle Metaanalyse [32] und 5 randomisierte Studien haben bislang keinen Vorteil für die Durchtrennung der kurzen Magengefäße gezeigt [2], [7], [29], [50]. Zudem war das Risi-ko eines Gas-Bloat-Syndroms erhöht bei einer verlängerten OP-Zeit [13]. Heute werden auch von erfahrenen Chirurgen beide Techniken angewendet. Befürworter sind davon über-zeugt, dass eine posteriore Manschette lockerer gelingt, Geg-ner führen das erhöhte Risiko eines Gas-Bloat-Syndroms bei

Abb. 7.10 Fundoplastik nach Hill.a) Einengung des Hiatus oesophageus mittels dorsaler Pfeilernähte.b) Abschließende Fundopexie. [L108]



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verlängerter OP Zeit an. Eine Evidenz für die routinemäßige Durchtrennung der Vasa gastricae breves gibt es deshalb nicht.

7.6.4 Komplikationen

Intraoperative Komplikationen

Die Morbidität der laparoskopischen Antirefl uxoperationenist insgesamt gering, der Erfolg der Operation hängt maß-geblich von der Erfahrung der Chirurgen ab. Eine Blutung aus der großen Magenkurvatur oder Milz ist trotz der engen Lagebeziehung selten. Eine Ausnahme stellt die Verletzung der distalen Speiseröhre oder des Magenfundus dar. Die De-ckung der Naht geschieht am besten durch eine 360-Grad-Manschette.

Postoperative Komplikationen, persistierender Refl ux, Refl uxrezidiv

Prinzipiell ist bei postoperativen Problemen, einem erneuten Auft reten von Refl ux oder einem persistierendem Refl ux ei-ne erneute Abklärung analog zur ursprünglichen Diagnostik durchzuführen. Hinsichtlich des Refl uxes sollte diff erenziert werden, ob es sich um ein Rezidiv, also ein erneutes Auft re-ten einer zunächst erfolgreich operativ behandelten Refl ux-krankheit handelt oder ob die Symptome in gleicher oder abgeschwächter Form persistieren [23]. In vielen dieser Fälle des persistierenden Refl uxes sind die Symptome deutlich gebessert, aber nicht verschwunden. Hier wäre die erste Empfehlung zunächst eine symptomatische Th erapie mit Antazida oder auch eine geringe Dosis von Protonenpum-peninhibitoren. Unabhängig vom Nachweis eines persistie-renden oder verminderten Refl uxes normalisierte sich in

a b

c d

Abb. 7.11 Fundoplastik nach Belsey.a) Linkslaterale Thorakotomie (7. ICR).b) Der Ösophagus wird bis zum Aortenbogen mo-bilisiert. Die Blutversorgung bleibt über den Öso-phagusast der A. gastrica sinistra und über die Ösophagusäste der Bronchialarterien in der Um-gebung des Aortenbogens erhalten.c) Durch die Pfeiler des Hiatus oesophageus wer-den 3–4 Nähte gelegt.d) Nach Ablauf der ersten Nahtreihe ist der dista-le Ösophagus über 240° von einer Magenman-schette umschlossen. Die beiden Nn. vagi liegen ungestört dorsal dieser Fundoplikation. [L123]


1837.7 Postoperative Behandlung

7

unserem Patientenkollektiv die Lebensqualität auch dieser Patienten auf Werte eines gesunden Vergleichskollektivs [33]. Somit muss man die Operationsindikation für o. g. Pa-tienten auch bei objektivierbarem pathologischem Refl ux hinterfragen.

Bei einem echten Rezidiv oder postoperativ neu aufgetre-tenen Beschwerden sollte eine konsequente Ursachenfor-schung erfolgen.

Zu den postoperativen Komplikationen zählen passagere Schluckbeschwerden (bis zu 50 %), Dysphagie > 3 Monate (ca. 5 %), Völlegefühl oder das sog. Gas-Bloat-Syndrom (bis zu 20 %) und eine Minderung oder Steigerung der Magen-Darm-Tätigkeit (bis zu 20 %). Eine postoperative Dysphagie kann bei einer relativ zu engen Manschette in Abhängigkeit vom Schweregrad zunächst konservativ, ggf. mit pneumatischer Dilatation, behandelt werden. Kommt es auch nach mehrfa-cher Dilatation nicht zu einer Besserung, ist eine Revision in-diziert.

Das sog. Gas-Bloat-Syndrom beschreibt ein Völlegefühl und Schmerzen im Oberbauch mit Stase von Luft und ggf. Flüssigkeit im Magen. Die Ursache ist komplex. Sie kann aber durch eine Verletzung von Fasern des N. vagus bei der Präparation des unteren Ösophagus bedingt sein [16].

Problematisch ist eine postoperativ dislozierte Magen-manschette (› Abb. 7.12). Die Beschwerden reichen vom Refl uxrezidiv bis hin zur Dysphagie. Im Fall einer der o. g. Komplikationen ist nach eingehendem Gespräch mit dem Patienten eine Revision zu diskutieren. Hierzu gibt es keine generelle Empfehlung.

Bei einer falsch angelegten Manschette bzw. beim sog. Te-leskopphänomen ist eine operative Korrektur aber meist un-umgänglich.

7.7 Postoperative Behandlung

7.7.1 Früh-postoperative Überwachung und Pfl ege

Eine spezielle postoperative Behandlung ist für Patienten nach dieser Operation nicht notwendig. Die Magensonde wird am Ende der Operation entfernt, der Patient kann noch am gleichen Tag (meist fl üssige) Kost zu sich nehmen.

7.7.2 Nachsorge

Die Patientenzufriedenheit nach laparoskopischen Antire-fl uxoperationen liegt bei > 80 %.

Postoperativ sollten die Symptome innerhalb weniger Ta-ge verschwinden und die Lebensqualität als wichtigstes Ziel-kriterium wiederhergestellt sein. Beim präoperativen Nach-weis einer Refl uxösophagitis sollte 3 Monate nach Operation eine Kontrollendoskopie erfolgen. Beim Vorliegen eines Barrett-Ösophagus wird eine lebenslange (› Kap. 7.4.4) Kontrolle empfohlen.

a b c

d e f

Abb. 7.12 Manschettenkomplikationen nach Fundoplikation.a) Normalbefund.b) Zu tief angelegte Manschette.c) Teleskopphänomen.d) Gelöste Manschette.e) Zu enge Manschette.f) Denervations- bzw. Gas-Bloat-Syndrom. [L123]


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Allgemein- und Viszeralchirurgie

600 S., 323 farb. Abb., 151 farb. Tab., geb. ISBN: 978-3-437-24811-5

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