Alloimmune ThrombocytopeAlloimmune Thrombocytopeniania

Clinical Obstetrics and GynecologyClinical Obstetrics and Gynecologyvol 48, Number 4vol 48, Number 4

IntroductionIntroduction

Maternalcirculation

Fetalcirculation

Placenta

platelet

IgG

IgG

IgG

platelet

ImmuneSystem

RecognizesAs foreign

1

2

3

Alloimmune thrombocytopenia

IntroductionIntroduction

IgG

plateletFetalRES

파괴

Fetal thrombocytopeniaPetechiae

ICHDeath

AIT Rh isoimmunization유사함

PathophysiologyPathophysiology

Definition : Definition : fetal/neonatal platelet count < 150fetal/neonatal platelet count < 150ⅹ10ⅹ1099/L /L maternal platelet alloantibodiesmaternal platelet alloantibodies

ManifestationsManifestations 의 정도를 결정짓는 인자의 정도를 결정짓는 인자 Concentration of maternal IgGConcentration of maternal IgG Density of the target antigen on the fetal plateleDensity of the target antigen on the fetal platele

tsts Phagocytic activityPhagocytic activity Compensatory ability of the fetal bone marrowCompensatory ability of the fetal bone marrow

GlycoproteinIIIa

IIb

Ia

Ibα

Platelet surface antigenPlatelet surface antigen

HLA class IHLA class I

HPA (human platelet antigen)HPA (human platelet antigen)

ABO antigenABO antigen

Platelet Platelet 의 표면 대부분을 의 표면 대부분을 HLA antigenHLA antigen 이 이 차지 차지 -> but, AIT-> but, AIT 를 일으키는 주 원인 를 일으키는 주 원인 : HPA (: HPA (75%) 75%)

왜냐하면 산모의 왜냐하면 산모의 HLA AbHLA Ab 는 는 placenta placenta 조직에 조직에 표현되어 있는 표현되어 있는 HLA AgHLA Ag 에 의해 흡수됨에 의해 흡수됨 .-> fet.-> fetal circulational circulation 에 에 plateletplatelet 을 파괴할 만큼 을 파괴할 만큼 충분한 충분한 HLA AbHLA Ab 가 들어가지 못함가 들어가지 못함 . . Anti-HLA AbAnti-HLA Ab 에 의한 에 의한 AIT : 25% (10-30%)AIT : 25% (10-30%)

ABO mismatchABO mismatch 에 의한 에 의한 AIT : rareAIT : rare

IncidenceIncidence

AIT : Platelet count < 150,000AIT : Platelet count < 150,000ⅹ10ⅹ1099/L/L (1% of unselecte neonates)(1% of unselecte neonates)

Severe : <Severe : <50,00050,000ⅹ10ⅹ1099/L /L (25% of neonates (25% of neonates

with thrombocytopenia)with thrombocytopenia)

Frequency of HPA-1aFrequency of HPA-1a

Most common alloantigen in Most common alloantigen in white population : HPA-1awhite population : HPA-1a 22ndnd common alloantigen: HPA-5b common alloantigen: HPA-5b

Serologic frequency : 97.5%Serologic frequency : 97.5% HPA-1a negativeHPA-1a negative 인 인 2.5%2.5% 여성여성 : AIT : AIT

susceptible -> susceptible -> 이중 이중 6-12%6-12% 여성만 여성만 AITAIT

In Asian : HPA-4b -1.7% (+)In Asian : HPA-4b -1.7% (+)

Clinical PresentationClinical Presentation

Neonatal periodNeonatal period 에 발현에 발현 Petechiae/purpura (90%)Petechiae/purpura (90%)

Mean weight : 3000g (Mean weight : 3000g ( 분만시분만시 )) Median platelet count : 19Median platelet count : 19ⅹ10ⅹ1099/L (/L ( 분만시분만시 ))

ICH (8~22%)ICH (8~22%) 2020 주 이후에 주로 발생주 이후에 주로 발생 (16(16 주 발생도 보고됨주 발생도 보고됨 )) Mental retardation, DeathMental retardation, Death 다음 임신에도 영향을 미침다음 임신에도 영향을 미침 .(recurrence rate >80%).(recurrence rate >80%)

10%10% 는 아무 증상이 없음는 아무 증상이 없음 ..

Laboratory StudiesLaboratory Studies

Antiplatelet antibody testingAntiplatelet antibody testing PSIFTPSIFT MAIPAMAIPA

Platelet antigen typingPlatelet antigen typing MAIPAMAIPA DNA-based testDNA-based test

DiagnosisDiagnosis

Unexplained thrombocytopeniaUnexplained thrombocytopenia 를 를 가진 가진 neonateneonate 에게서 에게서 AITAIT 에 대한 에 대한 serserologic testologic test 가 이루어져야 함가 이루어져야 함 ..

RecommendRecommend Neonate with severe thrombocytopeniaNeonate with severe thrombocytopenia ICH with thrombocytopenia in prematurityICH with thrombocytopenia in prematurity Hx. of familial transient neonatal thromboHx. of familial transient neonatal thrombo

cytopeniacytopenia

What tests should be sent What tests should be sent of confirm the diagnosis?of confirm the diagnosis?

일반적으로 일반적으로 neonatal thrombocytopenianeonatal thrombocytopenia 는 는 maternal thromaternal thrombocytopeniambocytopenia 와 연관성이 없음와 연관성이 없음 . .

However, maternal thrombocytopenia However, maternal thrombocytopenia 에서는 에서는 full work-upfull work-up을 시행하여야 한다을 시행하여야 한다 .. Fetal head USG -> ICH Fetal head USG -> ICH 확인확인 Serologic testingSerologic testing

AITAIT 는 는 specific platelet-associated antigenspecific platelet-associated antigen 의 의 fetomaternfetomaternal incompatibilityal incompatibility 를 찾아내야 한다를 찾아내야 한다 .. Fetal, Maternal blood-> MAIPA testFetal, Maternal blood-> MAIPA test Fetal, maternal, paternal blood -> platelet antigen typingFetal, maternal, paternal blood -> platelet antigen typing

Lat. ventriculomegaly -> ICHLat. ventriculomegaly -> ICH 로 가정하기 로 가정하기 전에 다른 이유를 전에 다른 이유를 rule outrule out 해야 함해야 함 .. Rapid increaseRapid increase 하는 경우 하는 경우 hemorrhagic processhemorrhagic process

가 진행하는 것으로 보고 가 진행하는 것으로 보고 maternal bloodmaternal blood 를 를 platplatelet alloantibody testingelet alloantibody testing 에 보냄에 보냄 ..

Maternal ToRCH titers -> infectionMaternal ToRCH titers -> infection 을 을 R/OR/O Neural tube defectsNeural tube defects Fetal hydropsFetal hydrops Toxoplasmosis / CMV ; amniocentesisToxoplasmosis / CMV ; amniocentesis

Tesing in a subsequent pregnanTesing in a subsequent pregnancycy

이전에 이전에 AITAIT 환아를 분만한 부부에게서 환아를 분만한 부부에게서 다시 임신을 한 경우다시 임신을 한 경우 이전 진단이 이전 진단이 AITAIT 가 맞는지 확인하고가 맞는지 확인하고 진단이 불명확한 경우 진단이 불명확한 경우 maternal/ paternamaternal/ paterna

l bloodl blood 를 를 platelet antigen mismatchplatelet antigen mismatch 가 가 있는지 있는지 testtest 보냄보냄 ..

Amniocyte / chorionic villus tissue -> DNAmniocyte / chorionic villus tissue -> DNA typingA typing fetal platelet antigen statusfetal platelet antigen status 확인 가능확인 가능

ManagementManagement

MedicalMedical Iv immunoglobulin / steroidsIv immunoglobulin / steroids

Surgical Surgical (favor in Europe)(favor in Europe) Uterofetal platelet transfusion Uterofetal platelet transfusion

Goal : Prevent antenatal / perinatal ICHGoal : Prevent antenatal / perinatal ICH ICH : mental retardation, fetal /neonatal deathICH : mental retardation, fetal /neonatal death

SteroidSteroid 를 투여한 그룹에서 투여하지 를 투여한 그룹에서 투여하지 않은 그룹보다 유의한 태아의 혈소판 않은 그룹보다 유의한 태아의 혈소판 상승을 가져옴상승을 가져옴 . . (Karpatkin and colleagues)(Karpatkin and colleagues)

IV IgIV Ig 을 투여한 여성에게서 이전 을 투여한 여성에게서 이전 임신과 비교해서 평균 임신과 비교해서 평균 44.544.5ⅹ10ⅹ1099/L /L 의 혈소판 수치상승을 보이고 의 혈소판 수치상승을 보이고 ICHICH 는 는 없었음없었음 . . (Bussel)(Bussel)

혈소판 수를 혈소판 수를 3030ⅹ10ⅹ1099/L/L 으로 유지으로 유지 원인 항원이 없는 혈소판을 자궁내 원인 항원이 없는 혈소판을 자궁내

태아에게 수혈 태아에게 수혈 (umbilical cord(umbilical cord 통해통해 )) 20-22wks20-22wks 에 에 fetal blood samplefetal blood sample 로 로 pltplt 수치 수치

측정 측정 -> 1~2wks-> 1~2wks 에 한번씩에 한번씩

GA: 6-17wks GA: 6-17wks 동안 매일 동안 매일 prednisone 0.5prednisone 0.5mg/day mg/day 투여 혹은 투여 혹은 IV IgIV Ig 을 을 1g/kg1g/kg 을 을 weweeklyekly 로 투여로 투여

Pletelet donorPletelet donor 의 조건의 조건 Antigen-negativeAntigen-negative Carefully washed to remove AntibodyCarefully washed to remove Antibody Irradiated (GVHD Irradiated (GVHD 예방예방 )) Mother : Mother : 가장 좋은 가장 좋은 donordonor

DeliveryDelivery

적절한 시기적절한 시기 : : 아직 확립되지 않음아직 확립되지 않음 일반적으로 일반적으로 3434 주주 -37-37 주를 권장함주를 권장함 .. 분만 방법분만 방법

Fetal plt count >50Fetal plt count >50ⅹ10ⅹ1099/L ; vaginal delivery/L ; vaginal delivery 이유이유 ; c/sec; c/sec 이 이 ICHICH 를 를 protectprotect 하지 못함하지 못함 ..

Severe thrombocytopenia (< Severe thrombocytopenia (< 2020ⅹ10ⅹ1099/L) /L) 으로 으로 치료에 반응하지 않는 경우 치료에 반응하지 않는 경우 : 34: 34 주에 적극적 주에 적극적 분만 필요분만 필요 .. 이때 이때 AIT AIT 치료를 위해 치료를 위해 prednisoloneprednisolone 을 쓴 경우라도 을 쓴 경우라도 33

44 주전에 주전에 Fetal lung maturationFetal lung maturation 을 위해 을 위해 dexametazonedexametazone을 써야 한다을 써야 한다 ..

PrednisolonePrednisolone 은 은 placentaplacenta 를 통과하지 못함를 통과하지 못함 ..

ScreeningScreening

Not currently considered the standard Not currently considered the standard of careof care

““Cost effective” Cost effective” 문제에 대해선 논란이 문제에 대해선 논란이 많음많음 ..

High risk groupHigh risk group 을 선별하여서 을 선별하여서 HPA-1a HPA-1a angtigenangtigen 과 과 HLA-DRw52aHLA-DRw52a 를 를 testtest하는 것을 제안하는 것을 제안 ..

최근 최근 IVFIVF 에서 에서 AITAIT 발생보고발생보고 HPA-1a (all cases) ; HPA-1a (all cases) ; 검사 필요검사 필요

Future DirectionsFuture Directions

Risk factorRisk factor 를 를 identificationidentification 하는 것하는 것 이전 임신에서 이전 임신에서 AITAIT 에 동반된 경우에 동반된 경우

Optimal Tx.Optimal Tx. IV Ig, dexamethazone, prednisoneIV Ig, dexamethazone, prednisone When? Route? Dose?When? Route? Dose?

Development of ImmunoglobulinDevelopment of Immunoglobulin Like anti-D globulinLike anti-D globulin