Alopesia Areata

Amos Gilhar, MD, Amos Etzioni, MD, dan Ralf Paus, MD

Dampak dari penyakit kulit tertentu pada kehidupan para penderita-nya, cenderung

diremehkan atau bahkan dianggap hanya sebagai "masalah kosmetik." Alopesia areata adalah

contoh dari kondisi semacam ini, karena beban penyakit yang substansial dan dampaknya

sering menghancurkan kualitas hidup dan harga diri pasien.1,2 Meskipun alopesia areata

adalah salah satu penyakit autoimun yang paling umum, patobiologi dari kelainan yang

kronis dan membuat rambut rontok kambuhan ini tidak sepenuhnya dipahami, dan terapi

yang tersedia mengecewakan.3-6 Ulasan ini merangkum patogenesis, gambaran klinis, dan

manajemen alopesia areata dan menyatukan latar belakang informasi yang relevan mengenai

fitur biologis dan patobiologis dari folikel rambut. Saat ini bukti yang ada menunjukkan

bahwa alopesia areata dapat dianggap sebagai penyakit autoimun diperantarai T-sel di mana

hilangnya perlindungan secara bertahap yang diberikan oleh kekebalan khusus dari folikel

rambut normal memainkan peran penting.7-9

Epidemiologi

Alopesia areata adalah penyebab paling sering dari rambut rontok diinduksi inflamasi,

yang mempengaruhi sekitar 4,5 juta orang di Amerika Serikat.10 Tergantung pada latar

belakang etnis dan wilayah dunia, prevalensi alopesia areata adalah 0,1 hingga 0,2%, 11

dengan perhitungan risiko seumur hidup sekitar 2%. Alopesia areata mempengaruhi baik

anak-anak maupun orang dewasa dan semua warna tambut.12 Meskipun gangguan tersebut

jarang terjadi pada anak di bawah usia 3 tahun, kebanyakan pasien relatif muda: hingga 66%

lebih muda dari 30 tahun, dan hanya 20% yang lebih tua dari 40 tahun. Umumnya tidak ada

jenis kelamin yang lebih mudah terkena, tapi dalam satu penelitian yang melibatkan

sekelompok subjek yang berusia 21-30 tahun, lebih banyak pria yang terkena.13 Dalam

sebuah studi dari 226 pasien Cina dengan alopesia areata yang berusia 16 tahun, usia median

saat onset adalah 10 tahun, dan rasio laki-laki: perempuan 1,4: 1; gangguan itu lebih parah

pada anak laki-laki dan pada mereka dengan onset saat usia dini.14

Alopesia areata dikaitkan dengan peningkatan risiko keseluruhan dari gangguan

autoimun lainnya (16%).15,16 Misalnya, disertai dengan lupus erythematosus pada 0,6% dari

pasien, 17 vitiligo pada 4%,18 dan penyakit tiroid autoimun pada 8% hingga 28%.19

1

Pertumbuhan Rambut yang Normal

Penting untuk memahami pertumbuhan rambut normal dan immunobiology dari

normal folikel rambut untuk memahami perubahan yang terjadi di alopesia areata dan dengan

demikian presentasi dan diagnosis klinis-nya. Folikel rambut adalah satu-satunya organ

dalam tubuh manusia yang mengalami perubahan ekstensif, seumur hidup, siklis. 20,21Mereka

beralih dari periode pertumbuhan yang sangat cepat, pigmentasi, dan produksi rambut-poros

(anagen, fase aktif-pertumbuhan, dengan klasifikasi mulai dari tahap I sampai VI) hingga fase

pendek yang disebabkan oleh apoptosis dari involusi organ (catagen). Setelah catagen, folikel

rambut memasuki periode yang relatif tenang (telogen) sebelum masuk kembali anagen (Gbr.

1A).20,21 Siklus regeneratif ini dimungkinkan untuk terjadi karena banyaknya sel batang

keratinosit dan melanosit yhang terletak pada sebagian besar daerah yang disebut dengan

daerah tonjolan (Gambar. 1B).20,21,23,24 Meskipun peredaran dan regenerasi rambut-folikel

tidak bergantung pada sel batang,24 Produksi dan pigmentasi rambut-poros dicapai oleh

keturunan yang didiferensiasi dari sel-sel batang. Keratinosit yang berkembang biak dengan

cepat dan melanosit penghasil pigmen ini berada dalam matriks rambut anagen (Gbr.

1A),20,21,23,24 target utama dari serangan inflamasi di alopesia areata.25-28

2

Gambar 1 (halaman menghadap). Siklus Rambut Normal dan Siklus Gangguan pada Alopesia Areata.

Immunobiology dari folikel rambut

Sebuah fitur imunologi penting dari folikel rambut adalah terbentuknya sebuah

lingkungan yang berisi kekebalan khusus relatif yang normalnya membuat serangan

autoimun pada autoantigens yang diekspresikan secara intrafollicular menjadi tidak

mungkin.29-31 Kekebalan khusus relatif ini muncul terutama oleh karena tekanan dari molekul

permukaan yang diperlukan untuk menyajikan autoantigens kepada limfosit CD8 + T (yakni

histocompatibility kompleks [MHC] utama kelas Ia antigen [jenis HLA A, B, dan C]

bekerjasama dengan MHC kelas I–menstabilkan β2-microglobulin) dan oleh generasi dari

lingkungan pemberi sinyal lokal penghambat kekebalan tubuh secara keseluruhan.29-

32 Meskipun fungsi fisiologis kekebalan khisus terhadap folikel rambut belum jelas, kita tahu

bahwa beberapa autoantigen yang terkait dengan produksi pigmen sangat imunogenik (seperti

yang terlihat di vitiligo dan halo Nevi). Oleh karena itu, salah satu teori yang masuk akal

adalah bahwa autoantigen terkait melanogenesis yang dihasilkan selama pigmentasi aktif

rambut poros - dan mungkin autoantigen terkait anagen rambut folikel lainnya -

menimbulkan risiko konstitutif menarik sel CD8 + T autoreaktif yang sudah muncul. 29-

32 Seperti jaringan lain yang dilindungi oleh kekebalan khusus klasik (misalnya, ruang

anterior mata, sistem saraf pusat, dan trofoblas janin),33,34 down-regulation dari molekul MHC

3

kelas I dapat berfungsi untuk mengurangi risiko folikel yang terkait autoantigen akan

disajikan kepada sel CD8 + T.29,30 (Lihat Tabel 1 dalam Lampiran Tambahan, teks lengkap

artikel ini tersedia di NEJM.org.)

Down-regulation molekul MHC kelas I, bagaimanapun, membawa risiko folikel

rambut dapat diserang oleh sel pembunuh alami (natural killer - NK), karena sel NK

bertujuan untuk mengenali dan menghilangkan sel negatif MHC kelas I.35 Untuk mengurangi

risiko ini, folikel rambut yang sehat tampaknya men-downregulate tanda ligan yang

merangsang aktivasi reseptor NK-sel (NKG2D)36 dan mensekresikan molekul yang

menghambat fungsi NK-sel dan T-sel, seperti mengubah faktor pertumbuhan β1 dan β2,

hormon stimulasi melanosit α, dan faktor penghambat migrasi macrophege.32-37 Dalam folikel

rambut tikus sehat, kekebalan khusus yang dihasilkan dengan cara ini sangat efektif bahkan

transplantasi melanosit alogenik dapat lolos dari penolakan jika mereka berhasil bermigrasi

ke bola rambut saat anagen (Tabel 1 dalam Lampiran Tambahan).30,38

Presentasi Klinis dan Diagnosis

Alopesia areata dinyatakan sebagai rontoknya rambut di area penampakan kulit yang

normal dan memiliki batas yang jelas, paling sering pada kulit kepala (Gambar 2 dan 3) dan

di wilayah jenggot (Gambar 3A).17,39-41 Onset biasanya cepat, dan penyakit dapat berkembang

ke titik di mana semua rambut rontok dari kulit kepala (alopesia areata totalis) atau bahkan di

seluruh tubuh (alopesia areata universalis) (Gambar 2A, 2B, dan 2C). Varian dari gangguan

ini meliputi ophiasis, di mana rambut rontok mempengaruhi kulit kepala oksipital (Gambar

2D); bentuk menyabar dari alopesia (Gambar 2E); dan "beruban tiba-tiba," varian yang

folikel rambut berpigmen-nya diserang, dengan hasil uban yang sudah ada sebelumnya akan

tersamarkan (Gambar 2F). Presentasi ini, bersama dengan tanda-tanda klinis, seperti rambut

yang seperti tanda seru (Gambar. 3B), rambut mayat (Gambar 3C), lubang kuku (Gambar

3D), dan pertumbuhan rambut putih pada di tempat yang tadinya luka alopecic (Gambar 3E),

sering membuat diagnosis menjadi mudah (Tabel 1).12,42,43 Gabungan dari rambut rontok tidak

sempurna dengan gangguan autoimun,17-19 serta dengan dermatitis atopik (di 39%

kasus),15 lebih menujukkan diagnosis yang benar.

Jika diagnosis tampak tidak jelas setelah evaluasi klinis (Tabel 1 dan Gambar 3),

seperti dapat terjadi dengan varian menyebar dari alopesia areata, biopsi kulit biasanya dapat

menjadi diagnosis. Pada areata alopesia akut, pemeriksaan histologis memperlihtakan

karakteristik "pola beeswarm" dari infiltrat limfositik perifollicular yang padat disekitar

folikel rambut anagen (Gambar 1 dalam Lampiran Tambahan.); pada pasien dengan penyakit

kronis, pola ini mungkin tidak ada.25,26,28,42 (gambar klinis tambahan dan rekomendasi untuk

4

pemeriksaan diagnostik yang tersedia pada National Alopesia Areata Foundation at

www.naaf.org/site/PageServer?pagename=about_alopecia_ types)

Gambar 2. Jenis Tipe-tipe Alopesia Areata dan Presentasi klinis mereka.

5

Gambar 3. Gambaran Klinis dan Fitur Dermoskopis Alopesia Areata.

Penatalaksanaan

Meskipun mendiagnosis alopesia areata biasanya mudah, mengobatinya tidak

semudah itu. Tidak ada terapi kuratif, dan ada kekurangan dalam terapi percobaan yang

dilakukan dengan baik, dalam jangka panjang, dan terkontrol terapi untuk alopesia areata dan

efeknya pada kualitas hidup.3 Mengingat hasil sering tidak memuaskan dari terapi saat ini,

beberapa dokter mengandalkan tingginya tingkat remisi spontan dan akan merekomendasikan

rambut palsu jika remisi tidak terjadi.3 Namun, pilihan terapi yang terbatas tetapi sering

membantu memang ada untuk alopesia areata kambuhan akut dan kronis.4-6,39

Dokter memiliki dua pilihan manajemen utama: penggunaan cara imunosupresif

(lebih cocok untuk pasien dengan areata alopesia akut dan progress pesat) atau strategi

deviasi kekebalan yang memanipulasi lingkungan inflamasi intrakutan (cocok untuk pasien

dengan areata alopesia kronis dan kambuhan39,44). Saat ini, hanya dua pendekatan mencapai

tingkat pengobatan berbasis bukti: suntikan intralesi glukokortikoid dan induksi alergi

kontak.4-6

Pengobatan imunosupresif terbaik yang telah diuji terdiri dari suntikan intradermal

dengan triamsinolon acetonide (5 sampai 10 mg per mililiter) yang diberikan setiap 2-6

6

minggu. Obat ini merangsang pertumbuhan kembali lokal pada 60-67% kasus. Efek samping

termasuk rasa sakit, atrofi kulit lokal, dan depigmentasi, dan kambuh sering terjadi setelah

perawatan telah dihentikan.45 Glukokortikoid topikal poten juga banyak digunakan, terutama

pada anak-anak dan orang dewasa dengan kerontokan rambut kulit kepala kurang dari 50%.46

Glukokortikoid topikal poten tinggi dengan tambahan oklusif paling menguntungkan dan

membuat peningkatan lebih dari 25% dari pasien yang penderita47; Namun, folikulitis

diinduksi glukokortikoid adalah efek samping yang umum.4,5

Penggunaan glukokortikoid sistemik terbatas terutama karena pengalaman merugikan

dan riwayat efek samping mereka. Dalam sebuah penelitian, pertumbuhan kembali rambut

tingkat menengah (31-60%) diamati pada 30% pasien yang diobati dengan prednisolon oral

(200 mg diberikan seminggu sekali selama 3 bulan); namun, pada 25% pasien yang memberi

respon, kekambuhan terjadi dalam 3 bulan.48 Respon terbaik dicapai dengan dosis tinggi

methylprednisolone intravena (500 mg diberikan selama 3 hari berturut-turut); 147 dari 218

pasien (67%) dirawat karena multifokal alopesia areata memiliki pertumbuhan kembali

rambut lebih dari 50%. Namun, kekambuhan terjadi dalam waktu satu tahun pada sepertiga

dari mereka yang memberikan respon, dan jumlah kekambuhan meningkat seiring dengan

waktu.49 Strategi imunosupresif potensial lainnya disarankan oleh laporan kasus pasien

dengan alopesia areata dalam hubungannya dengan penyakit autoimun lainnya dimana

pertumbuhan kembali rambut terjadi secara lengkap ketika obat imunosupresan sistemik

seperti azathioprine digunakan untuk mengobati kondisi penyakit lain tersebut.50,51

Bentuk paling sederhana dari terapi immunomodulation topikal adalah ditranol iritan

(anthralin), obat antipsoriatik.52 Ditranol (0,2-0,8%) dapat diterapkan selama 20 sampai 30

menit setiap hari sebagai terapi kontak jangka pendek awal, dengan lama kontak secara

bertahap meningkat 10 menit setiap 2 minggu hingga maksimal 1 jam atau sampai dermatitis

kelas rendah berkembang. Perawatan ini layak dipertimbangkan sebagai terapi lini kedua

untuk orang dewasa dan anak-anak dengan penyakit persisten.4 Memang, dengan pendekatan

ini, pertumbuhan kembali rambut terjadi pada 75% pasien dengan penyakit yang terbatas

(termasuk ophiasis) dan di 25% dari mereka dengan alopesia areata totalis.52

Bentuk yang paling efektif dari imunoterapi adalah sensitisasi(membuat peka) topikal

dengan diphenylcyclopropenone (diphencyprone [tidak disetujui oleh Food and Drug

Administration/BPOM]) atau dibutylester asam squaric. Diphencyprone sekarang dapat

dianggap terapi lini pertama untuk alopesia areata totalis.4 Pertama, pasien dibuat peka

terhadap alergen sintetis wajib ini selama 1 sampai 2 minggu.; maka konsentrasi

diphencyprone terendah yang menyebabkan iritasi ringan diterapkan secara mingguan

7

(dengan konsentrasi yang meningkat untuk mempertahankan kontak dermatitis

ringan). Meskipun hasil yang dipublikasikan dari perawatan ini sangat bervariasi, salah satu

percobaan yang relatif besar (melibatkan 148 pasien) menunjukkan pertumbuhan kembali

rambut pada 17% dari pasien dengan alopesia areata totalis atau universalis, 60% pasien

dengan 75-99% rambut rontok, dan semua pasien dengan kurang dari 50% rambut

rontok.52 Diphencyprone juga telah digunakan pada anak-anak dengan areata alopesia berat

(dengan pertumbuhan kembali dilaporkan pada 27-33% kasus).3 Kekambuhan umum terjadi

setelah terapi dihentikan.26,53 Efek samping yang paling sering meliputi pruritus, nyeri,

limfadenopati karena peradangan lokal, eksim kontak umum, gejala influenza, dan perubahan

warna kulit di lokasi aplikasi alergen.4-6,39,53

Minoxidil topikal, fasilitator saluran kalium yang telah lama digunakan sebagai

stimulan penumbuh rambut umum pada androgenetic alopesia, juga dapat digunakan dalam

alopesia areata, idealnya dalam hubungannya dengan pengobatan lain, seperti krim ditranol

atau glukokortikoid oral.4 Setelah 6 minggu penggunaan glukokortikoid oral, aplikasi topikal

dari 2% minoxidil dapat membantu mencegah atau menunda kekambuhan pada pasien yang

memiliki respon glukokortikoid.54,55 Beberapa agen topikal dan sistemik lainnya telah

mencoba, tapi mereka belum ditampilkan untuk menawarkan manfaat terapeutik jelas.3,4

Patobiologi dari Alopesia Areata

Peningkatan konsep patobiologi akhirnya dapat membuka jalan untuk manajemen dan

hasil yang lebih baik pada alopesia areata. Penting untuk dicatat bahwa ini adalah gangguan

peredaran rambut-folikel dalam arti ganda:56: sel-sel inflamasi hanya menyerang folikel

rambut anagen, yang kemudian secara prematur didorong ke fase catagen (Gambar

1B.)26,56 Karena distrofi diinduksi peradangan dari folikel, batang rambut tidak bisa lagi

menempel dengan kuat di kanal rambut dan rontok dengan cepat;25 namun, folikel rambut

tetap mempertahankan kapasitasnya untuk regenerasi dan terus beredar, karena di alopesia

areata - tidak seperti alopesias jaringan parut - sel batang rambut folikel umumnya tidak

hancur.57 Dengan demikian, rontoknya rambut karena gangguan ini, pada prinsipnya, tidak

dapat ditumbuhkan lagi.

Seperti kebanyakan penyakit autoimun lainnya, alopesia areata adalah gangguan

inflamasi kronis kambuhan, yang menunjukkan kekambuhan siklik dari kejadian yang

membawa penyakit. Juga, dengan tidak adanya infiltrat perifollicular, tidak ada rambut

rontok.9,26,27,56 Oleh karena itu, tantangan terapi utama adalah untuk mengurangi infiltrat

inflamasi yang sudah mapan dan untuk mencegah kekambuhan dan penyebaran ke folikel

8

rambut yang sebelumnya tidak terpengaruh . Sayangnya, saat ini terapi yang tersedia tidak

bisa ditebak dan tidak mampu memenuhi tantangan ini.4

Pemahaman yang lebih baik diperlukan dalam bagaimana infiltrat perifollicular di

alopesia areata berkembang dan mengapa alopesia areata terbentuk terutama di sekitar folikel

pada semua tahapan siklus rambut selama pigmen diproduksi (yaitu, anagen III melalui VI)

(Gambar 1).56 Alopesia areata dapat dianggap sebagai penyakit autoimun yang menyerang

organ secara spesifik, karena ia secara eksklusif mempengaruhi folikel rambut, kuku, dan

(pada beberapa pasien) epitel pigmen retina.4,22,38,42 Oleh karena itu, antigen atau autoantigen

yang secara istimewa atau eksklusif muncul dalam jaringan-jaringan yang terpilih ini dapat

menjadi hal penting dalam patobiologi penyakit ini. Selain itu, terapi interferon alfa sistemik

dan tumor necrosis factor α antagonis, yang digunakan untuk mengobati penyakit autoimun

lainnya, dapat memicu atau memperburuk alopesia areata, 58,59 menunjukkan bahwa sitokin

yang dipilih mungkin juga faktor patogenetik penting.

Komponen Genetik pada Alopesia Areata

Perkembangan alopesia areata memiliki komponen genetik yang kuat (Bagian I dalam

Lampiran Tambahan). Sebagai contoh, banyak pasien dengan riwayat keluarga alopesia

areata juga memiliki riwayat atopy pribadi atau keluarga, syndrome Down,11,12,42 sindrom

distrofi autoimun polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal,60 penyakit autoimun lainnya,

atau kombinasi dari gangguan-gangguan ini.15,42 Kasus familial dari alopesia areata,

dibandingkan dengan kasus sporadis, sering ditandai dengan prognosis yang lebih buruk,

progress yang lebih cepat, lebih sering kambuh, dan lebih tahan terhadap terapi.17,38 Kerabat

anggota keluarga yang menderita penyakit juga memiliki peningkatan risiko akan alopesia

areata.17 Variasi etnis penting dalam kemunculan dan risiko relatif dari alopesia areata11,60-

69 lebih lanjut digarisbawahi peran penting dari faktor genetik dalam patogenesis nya.

Dalam sebuah studi hubungan genomewide dari 20 keluarga dengan alopesia areata,

Martinez-Mir dkk. mengidentifikasi setidaknya empat kerentanan lokus pada kromosom 6,

10, 16, dan 18; satu set validasi tidak termasuk.70 Pada kromosom 6, salah satu kerentanan

lokus ditemukan di 6p, sebuah area yang sesuai dengan lokus HLA; lokus kedua ditemukan

di 6q23.3, sebuah area yang berada di luar kluster gen HLA.70 Daerah pada kromosom 16

tumpang tindih dengan wilayah dekat lokus kerentanan untuk penyakit Crohn.70 Lokus

kerentanan untuk alopesia areata pada kromosom 18p juga mengandung wilayah kerentanan

psoriasis.70 Memang, alopesia areata dapat hidup berdampingan dengan psoriasis. 16

Sitotoksik antigen 4 terkait T-limfosit (CTLA4), molekul costimulatory yang terlibat

dalam regulasi negatif aktivasi T-sel dan telah terlibat dalam psoriasis,71,72 mungkin juga

9

menjadi gen kerentanan untuk alopesia areata - yaitu, di pasien dengan bentuk parah dari

gangguan ini.73 Hubungan CTLA4 didukung oleh studi hubungan genomewide lain di mana

Petukhova dkk. menegaskan pentingnya kedua imunitas bawaan dan imunitas yang diperoleh

dalam patogenesis alopesia areata dan menggarisbawahi fakta bahwa gangguan ini berbagi

jalan dengan penyakit autoimun lainnya (Bagian I dalam Lampiran Tambahan).74

Dua studi hubungan genomewide menggunakan pendekatan yang berbeda dalam

menganalisa kerentanan lokus untuk alopesia areata. Sedangkan Martinez-Mir

dkk.70 memindai genom dalam keluarga pasien yang terkena alopesia areata, Petukhova

dkk.74 mengevaluasi 1054 pasien dan 3278 subjek kontrol dan mengidentifikasi 139

polimorfisme nukleotida tunggal yang secara signifikan terkait dengan alopesia

areata. Petukhova dkk. pertama kali melakukan sebuah analisa in silico, yang kemudian

digunakan untuk mempelajari sampel dari pasien, sedangkan studi oleh Martinez-Mir dkk.

adalah semata-mata sebuah analisis in silico. Kedua studi mengidentifikasi lokus kerentanan

umum untuk alopesia areata pada kromosom 6p (HLA), 6q (UL 16 protein pengikat

[ULBP]), 10p (IL2RA), dan 18p (PTPN22). Selain itu, Petukhova dkk. mengidentifikasi

beberapa gen yang mungkin berhubungan dengan alopesia areata dan penyakit autoimun

lainnya, seperti gen untuk ULBP, yang mengkodekan kelas ligan untuk mengaktifkan

NKG2D (Bagian I dalam Lampiran Tambahan).

Dasar Immunopatologi

Wawasan ke dalam mekanisme immunopathological di alopesia areata dapat

diperoleh dengan baik dari pemeriksaan luka kulit. Meskipun sel CD4 + T mendominasi

secara numerik di infiltrat perifollicular, sel CD8 + T nampak sebagai limfosit pertama yang

memasuki epitel folikular proksimal (Gambar. 1B, 1C, dan 1E dalam Lampiran Tambahan)75-

78 Selain itu, jumlah sel NK dan sel tiang yang sangat meningkat dalam infiltrat perifollicular,

menimbulkan pertanyaan apakah sel-sel ini juga terlibat dalam patogenesis alopesia

areata.37,78 Autoantibodi terhadap autoantigen folikel sering ditemukan dalam serum dan kulit

pasien dengan alopesia areata ,79,80 tetapi tidak ada bukti bahwa mereka adalah pathogenic.81

Bahkan, dalam model murine dari alopesia areata, penyakit ini bisa ditransferkan oleh

sel CD8 + T saja,7 terutama setelah sel T telah dilengkapi oleh kontak dengan autoantigens

terkait melanogenesis.82,83 Transfer sel CD8 + T bersama-sama dengan sel CD4 + T paling

efektif dalam memulai penyakit dalam model murine yang paling banyak digunakan,7

sedangkan transfer serum atau autoantibodi dari pasien dengan alopesia areata gagal untuk

mendapatkan kerontokan rambut.81 Sebaliknya, menghabiskan sel CD8 + T mengembalikan

pertumbuhan rambut pada model tikus alopesia areata.84 Jadi, hal yang wajar untuk

10

mempertimbangkan alopesia areata sebagai sebuah penyakit tergantung pada sel CD8 + T,

penyakit autoimun yang menyerang organ spesifik (Tabel 2 dalam Lampiran Tambahan).

Hipotesis Patogenesis Alopesia Areata

Telah dihipotesiskan bahwa alopesia areata berkembang dalam folikel rambut yang

sebelumnya sehat karena kekebalan khusus konstitutif yang runtuh.30,85 Menurut hipotesis ini,

alopesia areata dapat terjadi pada orang yang memiliki predisposisi genetik hanya ketika

sinyal proinflamasi (misalnya, interferon-γ dan substansi P)85-87 diketahui mengatur kenaikan

kelas ektopik MHC ekspresi Ia di epitel folikel-rambut manusia32,87 mengekspos autoantigen

terkait folikel yang sebelumnya “terasing” hingga sel CD8 + T autoreaktif yang ada

sebelumnya (Gambar 4). Jika sinyal costimulatory dan bantuan dari sel-sel lain, seperti sel

CD4 + T30,85 dan sel tiang88 disediakan, infiltrat limfositik bisa menyerang folikel

rambut. Oleh karena hanya folikel rambut anagen yang diserang, autoantigen yang

bersangkutan dapat dihasilkan dan disajikan hanya selama anagen (misalnya peptida terkait

melanogenesis).37,83,85,89 Skenario ini didukung oleh bukti-bukti yang luas yang berasal dari

model tikus alopesia areata.7 -9,82-84,86,90,91

Studi hubungan genomewide menunjukkan bahwa faktor proinflamasi lain dan ligan

penstimulasi sel NK mungkin juga aktif di beberapa tahap pengembangan alopesia

areata37,74 (Gambar. 4, dan Bagian I dan II dan Tabel 2 dalam Lampiran Tambahan). Sel NK

dan NKG2D dan ligan endogen mereka telah terlibat dalam patogenesis alopesia areata.

Meskipun sangat sedikit sel NK yang diamati di sekitar folikel rambut anagen sehat,29 folikel

luka menunjukkan agregat mencolok dari CD56 + dan NKG2D + sel NK.37 Selain itu, rambut

folikel di alopesia areata lebih mengekspresikan protein kelas I urutan A terkait polipeptida

(MICA) MHC,37 agonis NKG2D kunci,36 sedangkan ekspresi MICA di folikel rambut yang

sehat jauh lebih terbatas.37 Kesimpulan bahwa pemberi sinyal dimediasi NKG2D yang

berlebihan mungkin berkontribusi pada patogenesis alopesia areata ditegaskan oleh hubungan

genetik antara penyakit dan ligan pengaktif NKG2D dari keluarga MICA - yaitu,

ULBP3. (protein ekspresi ULBP3 sebenarnya adalah regulasi naik disekitar folikel rambut

lesi di alopesia areata.74)

11

Gambar 4. Teori Kegagalan Kekebalan Khusus pada Alopesia Areata

Terapi Masa Depan

Konsep patobiologi saat ini mungkin menginformasikan penelitian praklinis untuk

mengembangkan pilihan terapi yang lebih baik untuk alopesia areata. Strategi pengobatan

yang mengembalikan atau mencegah runtuhnya kekebalan khusus rambut-folikel dan yang

memusuhi pemberi sinyal dimediasi NKG2D yang berlebihan atau interaksi sel CD8 + T

patogenik dengan autoantigen rambut folikel yang dihadirkan oleh kelas I MHC akhirnya

dapat membawa pada manajemen yang lebih efektif dari penyakit ini .4,9,37,74,85,91 Strategi

terapi baru sekarang sedang dieksplorasi dalam penelitian praklinis dijelaskan dalam Bagian

III dalam Lampiran Tambahan.

Gangguan autoimun umum ini telah memberikan model penyakit yang mudah diakses

dengan baik dimana dapat digunakan untuk menyelidiki prinsip-prinsip umum tentang

generasi, pemeliharaan, kolaps, dan pemulihan dari kekebalan khusus.9,30,37,92 Wawasan yang

diperoleh dari penelitian tersebut dengan demikian dapat juga menjadi relevan dengan

pengobatan penyakit autoimun lainnya yang ditandai oleh runtuhnya kekebalan khusus,

seperti multiple sclerosis, aborsi kekebalan tubuh, dan uveitis autoimun.9,33,34,41,92

12

Table 1. Kriteria Diagnosis untuk Alopesia Areata.

Alat Diagnosis Penemuan Diagnosis

Sejarah keluarga Atopi, penyakit tiroid, atau gangguan

autoimun lain mungkin berhubungan

dengan alopesia areata; riwayat keluarga

dari setiap gangguan ini karena itu dapat

menjadi diagnostik

Pemeriksaan fisik

Rambut dan kulit Kebanyakan penemuan diagnosis yang khas

adalah adanya patch tidak berambut yang

memiliki batas atau daerah alopecic besar di

daerah penampakan kulit normal; rambut

berpigmen lebih cenderung diserang dan

kalah pada penyakit aktif, sedangkan

pertumbuhan kembali sering ditandai

dengan berkas rambut putih; pemutihan

semu secara tiba-tiba pada rambut terlihat

bentuk varian menyebar yang langka dan

berprogres cepat dari alopesia areata

Kuku Perubahan kuku, jika ada, biasanya ditandai

dengan pitting; onychodystrophy kurang

umum

Mata Kelainan okular meliputi kekeruhan lensa

dan kelainan epitel pigmen retina43

Dermoscopy Titik-titik kuning (yaitu, sumbat keratotik di

ostia folikel) sering terlihat pada alopesia

areata32 tetapi tidak spesifik untuk diagnosis

Rambut mayat Rambut mayat seperti komedo titik hitam)

juga dapat hadir

Rambut seperti tanda seru Segmen distal dari batang rambut lebih luas

dari ujung proksimal nya, menyerupai tanda

seru

Ostia folikel Bukaan di folikel rambut melalui serat

rambut muncul dari kulit; ostia ini

13

terpelihara dengan baik pada alopesia

areata, berbeda dengan temuan pada

scarring alopesia

Tes tarik* Sebuah tes tarik positif pada margin lesi

alopecic yang menghasilkan telogen

("tongkat pemukul") atau rambut anagen

distrofik mendukung diagnosa bekerja klinis

Tes laboratorium Tak satu pun dari tes yang tersedia akan

mengkonfirmasi diagnosa, tapi tes fungsi

tiroid dan tes untuk antibodi tiroid mungkin

dianjurkan karena hubungan antara

peningkatan alopesia areata dan

autoimunitas tiroid29; hasil abnormal tes

fungsi tiroid, keberadaan autoantibodi

tiroid, atau keduanya lebih mendukung

diagnosa bekerja atau histologis klinis dari

alopesia areata

Pemeriksaan histologis† Spesimen biopsi dapat diperoleh hanya jika

diagnosis klinis diragukan; pada

pemeriksaan histologis, peribulbar

limfositik infiltrasi padat terlihat di areata

alopesia akut

* Tes tarik juga positif dalam kondisi lain, seperti infeksi jamur rambut.

† Infiltrasi perifollicular ini dapat menipu secara halus dalam penyakit kronis yang bertahan

lama.28

14