Azienda Ospedaliero-Universitaria S.M. della Misericordia - Udine

Dipartimento di Scienze CardiovascolariSOC di Cardiologia

16th Annual Meeting of theALPE ADRIA ASSOCIATION OF CARDIOLOGY

SLOVENIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY

June 5-7, 2008Portorož, Slovenia

Recent Results of Primary PCI in Udine

P.M. Fioretti, L. Spedicato, G. A.Slavich, G. Bernardi, G. Morocutti, D. Zanuttini

AIMS OF THE SURVEY

• Analizzare la tempistica diagnostico/terapeutica dei pazienti riferiti all’Emodinamica dell’Ospedale di Udine (HUB) per PCIp

• Confrontare i tempi di intervento tra area vasta (Centri SPOKE) e realtà urbana e suburbana (HUB) ed individuare criticità migliorabili

• Individuare eventuali indicatori utili al confronto futuro in un ottica di monitoraggio continuo del percorso diagnostico/terapeutico intrapreso

Valutazione prospettica dei pazienti con STEMI inviati all’emodinamica

di Udine per coronarografia finalizzata ad eventuale PCI in un periodo temporale compreso tra tra il 1.01.2007 ed il 31.12.2007

Background

L’angioplastica primaria (PCIp) rappresenta oggi lo standard di trattamento dell’infarto

acuto del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI)

…purchè venga eseguita entro 90 minuti dal primo contatto medico con il paziente

(door to balloon time <90 minuti)

Current Logistical Network

Own transport 118 118

Udine (Hub)

Cath-Lab

Own transport

Spoke

Reperfusion Protocol in High Risk STEMI2007 - 2008

HUB Centre SPOKE Centres

Regular hours(8 -20)

Off hours(20 – 8)

Primary PCIWith abicximab +

heparin

TNK + heparinthen transfer to PCI center as soon as possible

Transf. ≤ 60 min Transf. > 60 min

Presentation > 2hPresentation < 2h

• Killip ≥ 2 or Cardiogenic Shock• ST elevation (0.1 mV or greater) in 5 or more leads or new LBBB• Inferior STEMI with Rigth Ventricular involvment• Previous MI

High Risk

STEMI

Door-to-balloon and in-Hospital Mortality

Metanalysis Zwolle

De Luca: Circulation 2004:1524-4539

Antoniucci D. et al. Am J Cardiol 2002

Target for Treatment

Evidence Based Management

Focus on timing of reperfusion

Biannual meetings of the teams to review the results

Problematiche

• Terapia alternative alla PCIp qualora non possano venir rispettati i tempi PCIp <90’

• Selezione dei pazienti che traggono maggiore beneficio dall’approccio invasivo

• Creazione di un sistema integrato di risposta al problema STEMI

The ASSENT4-PCI delusion

primary E-P

mortality

ASSENT4-PCI: Lancet 2006; 367: 569–78

The FINESSE

Dedicated pPCI database

CCU/PCI Centre• Udine

Non PCI Centres• Tolmezzo• Gemona• San Daniele• Palmanova• San Vito al T• Latisana• Cividale

Udine

Tolmezzo

Gemona

Palmanova

518.840 inhab.

Latisana

CividaleS.Daniele

Hub -> Spokes distance 1 – 50 km (range)

RESULTS

(*) Tipo 1 e Tipo 2; (^) Test t di Student

Total Spokep

Hub

 N° 180 97 83

Age (Mean ± SD) 65 ± 12,3

65 ± 12 n.s. 65 ± 12,5

≥ 75 years (%) 26 25,7 n.s. 26,5

Males (%) 73,3 69 n.s. 78,3

Dyslipidemia (%) 22,7 19,6 n.s. 22

Hypertension (%) 55 59,8 n.s. 49,4

Diabetes* (%) 12,2 11 n.s. 13

Current smokers (%) 23,3 19,6 n.s. 27,7

Famly CAD (%) 10,5 10,3 n.s. 10,8

Previous AMI (%) 10,5 9,28 n.s. 12

Previous PCI (%) 9,4 6,2 n.s. 13,2

Previous CABG (%) 2,7 3,1 n.s. 2,4

HR (Mean ± SD) 76,3 ± 20

75 ± 19 n.s. 79,2 ± 20

SBP (Mean ± SD) 138,7 ± 35

139 ± 37 n.s. 139 ± 32

Baseline Clinical Characteristics, anno 2007

Clinical and Angiographic Characteristics, anno 2007

Total NetworkP

Hub

N° 180 97 83

Anterior STEMI (%) 56 49,5 0,2 50,5

Cardiogenic Shock n° (%) 24 (13%

)14 (14) 0,3 10 (12)

Killip Class > 1 n° (%)24 (13) 12 (12,3) 0,4

12 (14,4

)

High Risk Criteria (%) 113 (62) 59 (60,8) 0,5 54 (65)

Angiographic Characteristics n° (%)

One vessel disease 67 (37,2

)33 (34) 0,2 34 (41)

Two vessel disease 45 (25) 29 (31,1) 0,11 16 (20)

Three vessel disease 63 (35) 33 (33,3) 0,38 30 (40)

Left Main involvment (>30%) 23 (13) 14 (14,4) 0,18 9 (11)

Occluded IRA (TIMI 0-1) 124 (69,6

)61 (63,5)

63 (76,8

)

Spontaneous Reperfusion 46 (25,8

)28 (29) 18 (22)

Reperfusion after lysis 8 (0,44) 7 (7,2) 1 (1,2)

Reperfusion Treatment

Alln° (%)

Spokesn° (%)

Hubn° (%)

180 97 83

PTCA 165 (91,6) 87 (89,6) 78 (94,3%)

Primary PCI 153 (92,7%) 76 (87,3%) 77 (98,7%)

Rescue PCI 12 (7,72) 11 (12,6%) 1(1,3)

No PTCA 15 (8,3%) 10 (10%) 5 (6%)

ReoPro 124 (69%)

Upstream 89 (73%)

Arrival in Cath-Lab 29 (23,4%)

Downstream 4 (3%)

Delay Times, anno 2007All groups Hub P(*) Spoke

Symptom onset to hospital arrival 107,5(60,7 – 220,5)

98(61 – 151)

0,19 120(60 – 272)

Patients’ delay until call for medical help(only for Ambulance rescue - 102 pts -)

51(18 – 123,75)

37,5(11,7 – 74,7)

0,04 80(21 – 211)

From call until first medical contact(only for Ambulance rescue - 102 pts -)

53(41 – 110)

46,5(37 – 53)

0,001 115(91,5 – 154,5)

Transportation delay (ECG to Cath-Lab)

61(46 – 86)

47,5(37 – 64)

0,001 78(61 – 107)

Onset of pain to first Balloon dilatation

209(152,5 – 351,7)

179(145 – 260)

0,0002

261(166,2 – 406,5)

Door to Balloon time 99(76 – 129)

82(66 – 100)

0,0001

116(98,2 – 144,5)

First medical contact / Door to Cath-Lab (arrival)

69(50 – 97)

52(39 – 69)

0,0001

85(68,2 – 123,7)

Arrival in the Cat-Lab to first balloon inflation

27,5(22,2 – 34)

33(27 – 40,4)

0,81 23(18 – 27,5)

Values are: median (25th and 75th percentile) (*) U-Test (Mann-Whitney)

Delay times anno 2007 vs 2008 (until May 29th)

2007N = 180

2008N = 78

Symptom onset to hospital arrival 107,5(60,7 – 220,5)

110(57,2 – 177)

Patients’ delay until call for medical help(only for Ambulance rescue)

51(18 – 123,75)

N.A.

From call until first medical contact(only for Ambulance rescue)

53(41 – 110)

N.A.

Transportation delay (ECG to Cath-Lab) 61(46 – 86)

55(39 – 72)

Onset of pain to first balloon dilatation 209(152,5 – 351,7)

191(143 – 268)

Door to Balloon time 99(76 – 129)

78(65 -103)

First medical contact/Door to Cath-Lab (arrival) 69(50 – 97)

54(38 – 77)

Arrival in the Cath-Lab to first balloon inflation 27,5(22,2 – 34)

24(20 – 29)

Cath-Lab, Catheterization laboratory. Values are: median (25th and 75th percentile)

DistanceDistance(km)(km)

Death during Death during transportationtransportation

Door-to-balloonDoor-to-balloon(median)(median)H

with

Cath

-lab

PAMIPAMI -- -- 6060

ZWOLLEZWOLLE -- -- 6464

GUSTO IIbGUSTO IIb -- -- 114114

PAMI-StentPAMI-Stent -- -- 110110

H w

ithou

t Cath

-lab

H w

ithou

t Cath

-lab

Danami-2Danami-2 3-1503-150 00 9090

Prague-1Prague-1 5-745-74 00 8080

Prague-2Prague-2 5-1205-120 22 9797

VermeerVermeer 25-5025-50 00 8585

Air-PAMIAir-PAMI 10-6910-69 00 155155

CaptimCaptim 1-1001-100 00 8282

Su

rveys

NRMINRMI -- -- 120120

GRACEGRACE -- 176176

ESC-ACSESC-ACS -- -- 9393

BLITZBLITZ -- -- 8585

UDINE 2007UDINE 2007 1 – 501 – 50 00 9999

UDINE 2008UDINE 2008 1 – 501 – 50 00 7878

Door to Balloon

200331%

200534%

200763%

200871%

200310%

200510%

200714%

200851%

HUB SPOKE

Door To Balloon < 90 min(looking backwards)

Door to Balloon, Udine vs Network in 2007

63%

14,4%

82%

56,5%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

< 90 min < 120 min

Udine 2007

Network 2007

ECG Teletransmission

ECG teletransmission from the Ambulance to the

nearest CCU is an ongoing project, applied in 2007

in a small subset of patients (25/180 , 13,8%) is

increasing in 2008 (14/41, 34%)

CONCLUSIONS

• I tempi di intervento globali non si discostano globalmente da quelli dei grossi trials e Registri

• La risposta del sistema 118 è del tutto adeguata per quanto riguarda la tempistica di intervento mentre è migliorabile il sistema della trasmissione dati per via telemetrica e la centralizzazione del paziente

Le criticità riscontrate nella nostra rete sono per lo più legate a modelli organizzativi - in parte superati - che si rendono più evidenti nei passaggi nei quali si interfacciano le diverse competenze (trasporto, passaggio tra il PS del centro Hub ed il cardiologo)

• Il miglioramento dei tempi di intervento potrebbe allora essere ottenuto

– Incrementando la teletrasmissione degli ECG

– Riducendo i tempi di permanenza dei pazienti nei centri spoke per quelli che arrivano con mezzi propri

– Concordando un protocollo FAST track di gestione che preveda la centralizzazione diretta del paziente in una visione assimilabile a quella in uso per il Trauma.

– Attivazione diretta dell’Emodinamica da parte del medico dell’Area Di Emergenza (ADE)

Attivazione 118 Arrivo mezzi propri SPOKE

TeletrasmissioneECG

Emodinamica

Teletrasmissione ECG

Contatto telefonicoECG

Arrivo mezzi propriHUB

CardiologoCardiologo

Medico PSCardiologo

Trasferimento

Paramedici (IP)

Mondo ideale

Medico PS

Self-transport 118 118

Udine (Hub)

Cath-Lab

Self-transport

Spoke

Expected Improvements

ECG teletr. ECG teletr.

Primary PCI vs Thrombolysis

Keeley: Lancet 2003; 361: 13–20