ALTERACIONES DEL CICLO SEXUAL

Hemorragia Uterina Disfuncional

Jessica Barrera Quasth Nayda García DelgadoCheryl Jimenez Perez

Ricardo Rodriguez FajardoHelda Velasquez Romero

Universidad Del Norte Programa de Medicina

2.006

La menstruación normal se define como la hemorragia genital periódica que se produce en la mujer, acompañada de un endometrio transformado en fase secretoria, y es:

Cíclica, por presentarse a intervalos regulares de 28 dias con variación de mas o menos 5 días.

De origen endometrial y proveniente de una mucosa que ha pasado por las fases de proliferación y secreción

De duración limitada, pues se cohíbe espontáneamente en 3 a 5 días.

Cantidad media de sangre perdida en un ciclo normal; entre 35 y 60 ml.

Presenta sintomatología características pre o intramenstrual, conocida con el nombre de molimen catamenial.

Es el único ejemplo en la fisiología de los mamíferos de desprendimiento periódico de un tejido desde un órgano, además:

Es el resultado de la suspensión hormonal.

Toda la capa funcional participa del proceso.

Es un proceso isquémico generalizado debido a una fuente sanguíneas única, las arterias espiraladas

El proceso esta limitado en cantidad y duración por retorno del soporte hormonal.

TérminosTérminos

Hipomenorrea: sangrado menstrual escaso con duración menor de lo habitual (horas a 1día)

Hipermenorrea: menstruaccion abundante en cantidad que no excede la duración habitual de 3-5 días.

Menorragia: menstruacción con sangrado intenso con características de hemorragia importante.

Metrorragia:hemorragia genital irregular sin ritmo que aparece fuera del período menstrual.

Menometrorragia:menstruacción con caracteres de hemorragia intensa que se prolonga por periodos variables en forma continua o intermitente.

Hemorragia por disrupción:pérdida sanguínea que se presenta por la toma de anticonceptivos, que no es un manchado y que no puede considerarse como una hemorragia por supresión .

Manchado:”spotting”:hemorragia escasa durante la toma de anticonceptivos que no requiere la adopción de ninguna medida o a lo sumo una compresa por día.

Hemorragia por supresión:sangrado que comienza en el peródo sin comprimido anticonceptivo.

DEFINICIONDEFINICION Variedad de manifestaciones de

sangrado,generalmente resultado de ciclos anovulatorios, en ausencia de una patología o enfermedad existente.

Frecuencia y cantidad≠SMN

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Corrresponde al 10% de las consultas ginecologicas.

Estudios de infertilidad 35%

Mas frecuente en los dos extremos de la vida reproductiva (20 y 40 años)

70% Pacientes anovulatorias

Edad Edad Frecuencia (%)Frecuencia (%)

<20 años 25

20-40años 30

>40 años 45

Hay tres categorías principales de sangrado endometrial disfuncional:

1. Hemorragia por disrupción de estrógenos

2. Hemorragia por supresión de estrógenos

3. Hemorragia por disrupción de progestagenos.

Existen 3 razones que explican el carácter autolimitado de la hemorragia por supresión de estrógeno-progesterona como ocurre en la menstruacción normal:

1. Se trata de un proceso generalizado del endometrio y no por descamación de zonas o parches

2. El tejido endometrial que ha respondido a una sucesión ordenada de estímulos por parte estrógenos y progesterona es morfológicamente estable evitándose la desintegración asincrónica.

3. Los factores implicados en la detección del flujo menstrual son inherentes a los fenómenos que inician la función menstrual..

CLASIFICACIONCLASIFICACION

HEMORRAGIA HEMORRAGIA UTERINA UTERINA

DISFUNCIONALDISFUNCIONAL

OVULATORIAS

INSUFICIENCIA

DEL

CUERPO LUTEO

PERSISTENCIA DEL

CUERPO AMARILLO

AUSENCIA DE LA

OVULACION(ANOVULATORIAS)

Metrorragia intermenstrual

o hemorragia de la ovulación.

Polimenorrea ovulatoria

Oligomenorrea ovulatoria

FRECUENCIA

Posmenarca y adolescencia•Ciclos anovulatorios (70-90% de los casos)•Oligomenorrea o polimenorrea por falta de la maduración de los centros hipotalámicos y corticales superiores.

Etapa reproductiva•Hemorragias disfuncionales ovulatorias•Ciclos anovulatorios Iatrogenicas(por anticonceptivos o DIU)

Perimenopausia •Polimenorrea oligo menorrea •Ciclos anovulatorios•Insuficiencia lútea

Posmenopausia•Iatrogénicas por aporte esteroide exógeno (estrógenos)

A. HEMORRAGIAS UTERINAS

OVULATORIAS DISFUNCIONALES.Metrorragia intermenstrual o hemorragia de la

ovulación.Se origina hacia la mitad del ciclo por descenso de

los niveles de estradiol plasmatico. Temperatura basal y citologia vaginal sin

variaciones Biopsia del endometrio: en el momento del

sangrado revela endometrio proliferativo tardío o secretorio precoz.

Polimenorrea ovulatoria

Ciclos cortos de 21 días con fase proliferativa corta (6-8 días) y fase secretoria normal (14días)

Temperatura basal bifásica con elevación precoz hacia el 8° día del ciclo

Progesterona plasmatica >3ng/ml hacia el 10° día del ciclo

Endometrio premenstrual secretorio.

Oligomenorrea ovulatoriaCiclos de 35-45 días con fase proliferativa

prolongada (25 días);ovulación tardía(27°-28°)

Temperatura basal con etapa estrógenica prolongada y fase lútea normal.

Biopsia uterina:endometrio secretorio hacia el día 28°,30° del ciclo

Progesterona plasmática >3ng/ml(en mujeres atletas o con pérdida de peso)

B. HEMORRAGIAS DISFUNCIONALES POR INSUFICIENCIA DEL CUERPO

LUTEO (FASE LUTEA INADECUADA)

Incluyen cuadros por deficiente producción de progesterona por el cuerpo lúteo o por duración anormal del período de secreción de este esteroide, y pueden ser causa de esterilidad o infertilidad. Presentan:

Temperatura basal con modelo bifásico, con ascenso tardío y pobre elevación

Progesterona: niveles bajos en la segunda mitad del ciclo. Biopsia del endometrio: muestra un endometrio secretorio

retardado en su maduración (día 22°-24° del ciclo) Receptores E2y progesterona: se hallan disminuidos a nivel

del endometrio.

Comprenden: Metrorragia premenstrual Menorragia Polimenorrea

C.METRORRAGIAS DISFUNCIONALES POR PERSISTENCIA DEL CUERPO

LUTEO Determinan:Oligomenorrea: menstruación cada 35-40días con

niveles de progesterona bajos y prolongados. la biopsia del endometrio revela desprendimiento irregular con áreas secretoras y mucosa regenerativa en zonas vecinas.

Hipermenorrea o menorragia: la determinación de la progesterona plasmática muestra niveles demostrativos de actividad progestacional prolongada.

D. HEMORRAGIA DISFUNCIONAL ANOVULATORIA

Es el cuadro más frecuente (80-90%) y el tipo clásico de metrorragia dishormonal. la ausencia de ovulación y de formación del cuerpo amarillo determina un endometrio en proliferación. Determina oligomenorrea o amenorrea o metrorragia periódica (seudomenstruacción)cada 28-30días.

Presenta: Temperatura basal plana o monofásica Progesterona < 3ng/ml Biopsia de endometrio con diferentes

grados de proliferación (hasta cuadros de hiperplasiagranuloquística), sin signos de secreción.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

HCdescartar hemorragias iatrogénicas por aporte exógeno de estrógenos.

Colposcopia Histerosalpingografíadescartar mioma

submucoso Examen ginecológico patología orgánica

(anexial,uterina o cervical);Emb.

Citologia hormonal y oncologica (Papanicolau).

Ecografía Determinaciones

hormonales:estradiol(premenopausia):progesterona;testosteronaplasmática;FSH-LH.

Biopsia de endometriose realiza los días 22° y 24° del ciclo.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

A. HU Ovulatoria disfuncionalMetrorragia intermenstrual o H. de la

ovulación. Por 3 ciclos acetato de noretisterona

VO,10mg,divididos en 2 tomas, entre los días 10° y 26° del ciclo.

Si se requiere contracepción, se indica un anticonceptivo oral (etinilestradiol 0.03mg+desogestrel0.15mg) a partir del 5°día x 21 días

Polimenorrea ovulatoria

En presencia de ciclos cortos de 21 días, la indicación tiende a lograr ciclos regulares de 28 días.

Acetato de noretisterona,1tab.de 5mgc/12hrs entre los días 16° y 25° del ciclo.

Etinilestradiol 0.03mg+desogestrel 0.15mg en una toma diaria entre los días 5 y 25° del ciclo.

Hemorragias disfuncionales por insuficiencia del cuerpo lúteo

Ciclos de 35-45 días se regularizan con:Vía parenteral: Progesterona 25mg+benzoato de estradiol 2.5mg,

1amp.los días 23° y 24° del ciclo.Vía oral: Acetato de noretisterona,1Tab de 5 mg c/12hrs entre

los días 16°y 25° del ciclo.Si se desea acción contraceptiva simultánea, se indican

preparados hormonales combinados o trifásicos durante 21 días y a partir del 5° día del ciclo.

B. HEMORRAGIAS DISFUNCIONALES POR INSUFICIENCIA DEL CUERPO

LUTEO

Acetato de medroxiprogesterona,5mg,1 compr c/12hrs entre los días 16°y 25° del ciclo.

Acetato de noretisterona,1tab de 5 mg c/12hrs entre los días 16°y 25° del ciclo

Caproato de 17 αhidroxiprogesterona,1amp de 250mg intramuscular los días 20° y 24° del ciclo.

C.Hemorragia disfuncional por persistencia del cuerpo luteo.

Vía parenteral: Progesterona 25mg+benzoato de estradiol

2.5mg, 1amp.los días 23° y 24° del ciclo.

Vía oral: Acetato de noretisterona,1Tab de 5 mg

c/12hrs entre los días 16°y 25° del ciclo.

D. Hemorragia disfuncional anovulatoriaVia intramuscular Progesterona oleosa,100mg,1amp los días

24° y 25° del ciclo. Progesterona 100mg + hemosuccinato de

estradiol de 20mg,1 ampel día 24° del ciclo Vía oral Acetato de noretisterona, 1tab. De 5mg

c/12hras entre los días 16° y 25° del ciclo.