ALTERACIÓ DEL METABOLISME MINERAL Dr Lluís Parra Dra Maria Galicia Metge de Famíla Nefròleg

EBA Vallcarca Hospital Vall d’Hebron

CAS CLÍNIC

• Senyora de 83 anys visitada al CAP des del 2004. • Viuda. Viu sola al barri del Putxet. Baixos amb 6 graons. • Obesitat mòrbida. IMC sobre 40. • HTA de llarga evolució. • Insuficiència cardíaca. Miocardiopatia dilatada. FE: 36%. Dispnea a mínims esforços. • DM2 des del 2006. Bon control glucèmic amb ADO. • Dislipèmia en tractament amb estatines. • Gonartrosis bilateral avançada.

Pren Paracetamol/Aines. Necessita bastó. • Sd depressiu.

Evolució des del 2004

• Cr 0,99 mg/dL (2004) Mal control HTA. Pren ameride. Canvi a Enal/HCTZ. • Cr 1,02 mg/dL (2005) S’afegeix emconcor 10 mg/d per la I. cardíaca. • Cr 1,06 mg/dL (2006) TA 140/80 mmHg. Debut DM: metformina. • Cr 0,97 mg/dL (2007) Cardiòleg canvia a Olmesartán. S’afegeix furosemida • Cr 1,36 mg/dL(01/08). TA 152/83 mmHg.

Nova AG 3 messos després (04/2008)

• Cr 1,29 mg/dL • FG 43mL/min/1,73 m2

• Hb 12,2 g/dL • HbA1c 6,4 % • Col 235 mg/dL • Urat 10 mg/dL

• Microalbuminúria 3 mg/L • Sediment urinari: normal

• 25(OH)D3: 37 ng/mL • Ca 8,7 mg/dL • P 3,2 mg/dL • PTH 79,5 pg/mL • Albúmina 3,9 g/dL • FA 68 UI/L

Seguiment des del CAP

• TA 152/83 mmHg Olmesartan Losartan

• Colesterol 235 mg/dL Simvastatina 10 20 mg • Urat 10 mg/dL Alopurinol 100 mg • Stop Aines

• Ecografia renal: – Ronyons tamany normal.

Bona diferenciació senoparenquimatosa i sense signes de litiasi ni hidronefrosi.

– Bufeta normal

– Quiste ovàric 58x49 mm

Alteració del metabolisme mineral

• Cr 1,29 mg/dL • FG 43mL/min/1,73 m2

• Hb 12,2 g/dL • HbA1c 6,4 % • Col 235 mg/dL • Urat 10 mg/dL

• Microalbuminúria 3 mg/L • Sediment urinari: normal

• 25(OH)D3: 37 ng/mL • Ca 8,7 mg/dL • P 3,2 mg/dL • PTH 79,5 pg/mL • Albúmina 3,9 g/dL • FA 68 UI/L

ESTUDI MINERAL EN LA MRC

• Osteodistròfia renal (malaltia òssia secundària a la excessiva ressorció).

• Complicacions vasculars (calcificacions valvulars i arterials).

• Augment de la mortalitat.

Osteodistròfia renal

Calcificacions arterials

OBJECTIUS DEL TRACTAMENT

Calcidiol Tots els estadis >30 ng/mL (mínim 20 ng/mL)

Calci Tots els estadis

8,4-9,5 mg/dL

Fòsfor Tots els estadis

2,5-4,5 mg/dL (fins a 5mg/dL en diàlisi)

PTH Estadi 3 Estadi 4-5 Estadi 5D

35-70 pg/mL 70-110 pg/mL 150-300 pg/mL

CRITERIS DERIVACIÓ A NEFROLOGIA

• PTH x 2-3 vegades els valors basals.

• Fosfatèmia > 5 mg/dL

• Hipercalcèmia (sense suplements de Ca i/o Vitamina D) i elevació de PTH: HPT primari en pacient amb MRC

Seguiment des del CAP

• FG 43 ml/min/1,73m2 (2008) • Cr 1,15 mg/dL (2009) • Cr 1,14 mg/dL i FG 49 ml/min/1,73m2 (2010) • Cr 1,27 mg/dL (2011) ACxFA a 120 lpm. Sintrom. EcoC FE 36 % • Cr 1,33 mg/dL i FG 38 ml/min/1,73m2 (04/12) 1ª visita Unitat I cardíaca HVH • Cr 1,6 mg/dL i FG 33 ml/min/1,73m2 (05/12) Glicades 6-7 % Es canvia metformina a repaglinida. • Nivells PTH elevats sense altres alteracions P/Ca

Derivació a Nefrologia

• Senyora 83 anys • FG de 33 ml/min/1,73m2 • Progressió renal: >5 ml/min/1,73m2 en un mes

• PTH elevada