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ALTERACIONS CONGÈNITES

DE LA FUNCIÓ PLAQUETÀRIA

Dr. Ginés Escolar,

Servei d’Hemoteràpia i Hemostàsia

Hospital Clínic,

Barcelona

FVW

AGREGACIÓN Y LIBERACIÓN

FUNCIONES DE LAS PLAQUETAS

GPIIb-IIIa FIBFVW

GPIIb-IIIa

ADHESIÓN

GPIb

CONTACTO

GPIa-IIIaGPIVGPVI

Colágeno

ALTERACIONES CONGÉNITAS

Patología

PATOLOGÍA MECANISMO AFECTACIÓN FUNCIONAL PREVALENCIA DIÁTESIS

S. Bernard-Soulier GPIB-IX-V Contacto/Adhesión <1/1.000.000 Moderada/ Grave

T. Glanzmann GPIIb-IIIa Agregación 1/1.000.000 Moderada/ Grave

Defectos de almacenamiento

Alfa/Densos Liberación 1/500.000 Moderada

Defectos de liberación

COX Metabolismo AA,Señalización 1/1.000.000 Moderada

Otros Receptores Colágeno, ADP, TXA2

Señalización 1/1.000.000 Variable

von Willebrand FVW Adhesión 1/1000-5000 Moderada/ Grave

Disfunción plaquetaria

GPIb-IX-VPatologíaE. Bernard-Soulier

Reconoce proteínas del subendotelio

SÍNDROME DE BERNARD-SOULIER CUADRO CLÍNICO• Trombopenia, volúmen aumentado, sintomatología

hemorrágica• Herencia autosómica recesivaETIOPATOGENIA• Déficit o ausencia de GPIb DIAGNÓSTICO• Respuesta de agregación plaquetaria disminuida frente

a la ristocetinaFISIOPATOLOGÍA• La adhesión de las plaquetas sobre el subendotelio

mediada a través del GPIb/FVW es defectuosa

PatologíaE. Bernard-Soulier

Morfología: MicroscopíaE. Bernard-Soulier

SÍNDROME DE BERNARD-SOULIER

GPIIb-IIIa (αIIbβ3)PatologíaE. Glanzmann

Se une a secuencias peptídicas en moléculas de adhesión

TROMBASTENIA DE GLANZMANN

• Sintomatología hemorrágica• Autosómica recesiva

• GPIIb-IIIa ausente o deficiente

• La agregación plaquetaria mediada a través de la GPIIb-IIIa está disminuida o ausente

CUADRO CLÍNICO

ETIOPATOGENIA

DIAGNÓSTICO

FISIOPATOLOGIA• La formación de agregados que constituyen el

tapón hemostático está inhibida

PatologíaE. Glanzmann

Control

Síndrome de Bernard-Soulier

INTERACCIÓN PLAQUETA-SUBENDOTELIO

Thrombastenia deGlanzmann

PatologíaDéficits GPs

DEFECTOS “ASA-LIKE” / ALMACENAMIENTO

CUADRO CLÍNICO• Sangrado moderado

ETIOPATOGENIA• Defectos en CLOX/TXA2• Trastornos en el almacenamiento o liberación de los

gránulos

DIAGNÓSTICO• La agregación mediada a través de la vía del ácido

araquidónico y/o GPIIb-IIIa están reducidas

FISIOPATOLOGÍA• La formación del tapón hemostático está disminuida

PatologíaDefectos liberación/secreción

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

CUADRO CLÍNICO• Hemorragia predominantemente de mucosasETIOPATOGENIA• Defecto cuantitativo o funcional del FVWCLASIFICACIÓN• Tipo 1 (disminuido cuantitativamente)• Tipo 2 (variantes funcionales)• Tipo 3 (ausente)DIAGNÓSTICO• Aglutinación reducida frente a la ristocetina• Niveles reducidos de FVW• Tiempo de cefalina discretamente prolongado

PatologíaE. von Willebrand

¿TROMBOPATÍA EN LA EVW?


CARACTERISTICAS DE LA MOLÉCULA FVW

PLAQUETAPLAQUETA

(RGDS)

COLÁGENO

GPIb PLAQUETARIA

FVIII


• Historia Clínica; Evaluación de Sintomatología Hemorrágica

• Pruebas Básicas de Coagulación

• PFA-100 / Tiempo de Sangría

• Agregometría

• Estudios complementarios

• Estudios Genéticos

DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA (PRIMARIA)

DiagnósticoDisfunción plaquetaria

PUNTUACIÓN: SINTOMATOLOGÍA HEMORRÁGICASíntomas 0 1 2 3

Epistaxis No o insignificante Presente Taponamiento, cauterización Transfusión de sangre o terapia sustitutiva

Cutáneos No o insignificante Petequias o contusiones Hematomas Consulta

Sangrado tras heridas leves No o insignificante Presente

(1-5 episodios al año) Consulta Hemostasia quirúrgica

Cavidad oral No o insignificante Presente Consulta Hemostasia quirúrgica/ transfusión de sangre

Hemorragia GI No o insignificante Presente Consulta Cirugía/ transfusión de sangre

Extracción dentaria No o insignificante Presente Sutura o vendaje Transfusión de sangre

Cirugía No o insignificante Presente Cirugía o reintervención Transfusión de sangre

Menorragia No o insignificante Presente Consulta, medicación, tratamiento con hierro

Transfusión de sangre, histerectomía, dilatación y

curetaje

Hemorragia postparto No o insignificante Si, tratamiento con hierro Transfusión de sangre,

dilatación curetaje, sutura Histerectomía

Hematomas musculares No o insignificante Presente Consulta Transfusión de sangre, cirugía

Hemartrosis No o insignificante Presente Consulta Transfusión de sangre, cirugía

0 1 2 3

Gravedad del sangradoRodeghiero F, et al.: J Thromb Haemost 2005: 3:2619


PRUEBAS BÁSICAS DE COAGULACIÓN

Recuento de plaquetas: 125-300.000 μl

Tiempode

cefalina(25-30s)

Tiempode

Quick(12-14s)

FIX

FVIII

FX

FVII

FV

FII

Fibrinógeno → Fibrina

Factores de Contacto

Tromboplastina


Contenedor de la solución activadora

TecladoPantalla

Impresora

Carrusel

CassetteCartucho

ANALIZADOR DE LA FUNCIÓN PLAQUETARIA (PFA-100TM)


INTERPRETACIÓN DE ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN PLAQUETARIA CON EL PFA-100®

Normal Aspirina EVW Diátesis grave

COL-ADP Normal Normal Prolongado Muy prolongado

COL-EPI Normal Prolongado Prolongado Muy prolongado

0 1 2 3

COL-ADP COL-EPI113 ± 2487 ± 18

137105161123

T. obturación (s)+1 SD+2 SD

Valores de normalidad

Gravedad del sangrado


AGREGACIÓN PLAQUETARIA


AGREGACIÓN PLAQUETARIAAc. Araquid

ADP 4

ADP 2

Col

U 46619

Epi

Risto 1.2

Risto 0.8


ADPGPIIb-IIIa

RistocetinaGPIb

Ác. AraquidónicoMetabolismo PGs

CONTROL

TROMB.GLANZMANN

TROMBASTENIA DE GLANZMANNDiagnósticoAgregometría

ADPGPIIb-IIIa

RistocetinaGPIb

Ác araquidónico metabolismo PGs

CONTROL

BERNARD-SOULIER

TROMBOPATÍA: S. BERNARD-SOULIERDiagnósticoAgregometría

TROMBOPATÍAS: ALTERACIONES SECRECIÓN

Ac. Araquid

ADP 4

ADP 2

ASA-like

Col

SPD I SPD II

ADP 4

ADP 2

Control

Col

DiagnósticoAgregometría

PRUEBAS ADICIONALES

• Contenido y liberación ATP/ADP

• Glicoproteínas de membrana (FACS o PAGE)

• Estudios genéticos

• Ultraestructura plaquetaria

• Estudios de perfusión

• Transducción de señal (Fosforilación)

• Actividad FVW, antígeno y RiCof /Multímeros

Diagnóstico

Y

YYY

Y

Y

Fijación Marcaje Análisis

Anticuerpos-PE / -FITC

CITOMETRÍA DE FLUJODiagnósticoPruebas adicionales

GPIb GPIIb

GPIIb/IIIaGPIIIa

CONTROLTROMBASTENIA GLANZMANN

TROMBASTENIA DE GLANZMANNCITOMETRÍA DE FLUJO VS. ELECTROFORÉSIS

DiagnósticoPruebas adicionales

DEFECTO DE ALMACENAMIENTOContenido de los Gránulos Densos: ADP/ATP, Ca++, 5-HT.

Control: Sección transversal Control: “Whole mount” S. Hermansky Pudlak


AA COL ADP

CONTENIDO Y LIBERACIÓN DE NUCLEÓTIDOS

CONTROL

DEFECTO DE LIBERACIÓN


ELISA: FVW:Ag; FVW:RCo; FVW:CB

ANTICUERPO GPIb-humana Colágeno humano

FVW:Ag FVW:RCo FVW:CB

FVW

Estructura multimérica

DiagnósticoE. von Willebrand

Cuadro Hemorrágico: LeveTiempo de cefalina: 35 s (30s) Recuento plaquetas: 205.000 / μLPFA-100 Col ADP: 135 s (87-123 s)PFA-100 Col Epi: 168 s (113-161 s)

FVW:Ag 37% (60-140%) FVW: Co 45% (60-160%)FVIII 45% (60-135%)

Enfermedad VW Tipo 1

HMWM


TRATAMIENTO

Desmopresina (DDAVP)

Antifibrinolíticos

Concentrados Factor von Willebrand

FVIIar

Atención a las transfusiones de plaquetas en pacientes Bernard-Soulier o con trombastenia de Glanzmman

Disfunción plaquetaria

• Los trastornos congénitos de la función plaquetaria queproducen sintomatología hemorrágica grave son raros.

• Con la excepción de los déficits congénitos de glicoproteínas,la correspondencia entre alteración de las pruebas ysignificación clínica es irregular.

• La historia clínica y una buena anamnesis son de gran utilidaden el diagnóstico de las alteraciones de la hemostasia.

• Es aconsejable la aplicación de sistemáticas para unagradación de la sintomatología hemorrágica.

• El PFA-100 permite la determinación de tiempos de sangrado“in vitro” y facilita la orientación diagnóstica de lasalteraciones de la hemostasia primaria.

• Son precisas varias tecnologías para alcanzar un diagnósticoespecífico de la patología.

CONSIDERACIONES DiagnósticoE. von Willebrand

• Carmen Altisent • Maribel Díaz-Ricart• Marc Pino• Juan Monteagudo• Juan Carlos Reverter• Dolors Tassies

AGRADECIMIENTOS

http://www.platelet-research.org/

DEFECTO DE ALMACENAMIENTOSíndrome de las plaquetas grises: Déficit gránulos alfa


Cuadro Hemorrágico: Grave Tiempo de cefalina: >50 s (30s) Recuento plaquetas: 259.000 / μLPFA-100 Col ADP: >300 s (87-123 s)PFA-100 Col Epi: >300 s (113-161 s)

FVW:Ag <2% (60-140%) FVW: Co <2% (60-160%)FVIII <5% (60-135%)

Enfermedad VW Tipo 3

HMWM


Cuadro Hemorrágico: ModeradoTiempo de cefalina: 36 s (30s) Recuento plaquetas: 120.000/ μLPFA-100 Col ADP: > 250 s (87-123 s)PFA-100 Col Epi: > 300 s (113-161 s)

FVW:Ag 26% (60-140 %FVW: Co 14% (60-160%)FVIII 12% (60-135%)

Enfermedad VW Tipo 2B

HMWM


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