ambulanssimatkat - kela.fi · iìâÆà~ääÉ= = = lukijalle tässä ohjekirjassa on yleiset...
TRANSCRIPT
iìâáà~ääÉ=
=
=
Lukijalle
Tässä ohjekirjassa on yleiset periaatteet sairausvakuutuslain mukaan
korvattavista ambulanssimatkoista. Kirja korvaa 1.1.2005 julkaistun Ambulanssimatkat, korvaaminen sairausvakuutuksesta -ohjekirjan. Ohjekirja on uusittu, koska sairausvakuutuslakiin lisättiin säännös suo-rakorvausmenettelystä, joka tuli voimaan 1.1.2007.
Lisäksi kirjassa selvitetään suorakorvauksen runkosopimuksen sisältöä
sekä liittymissopimuksen tekemistä ja käytännön toimintaa. Ohjekirja on tarkoitettu suorakorvaussopimuksen tehneiden kuljetuspalvelujen tuottajien ja Kelan toimihenkilöiden käyttöön.
Suorakorvausmenettelyssä käytettävät lomakkeet SV 210 Selvitys ja
korvaushakemus sairaankuljetuksesta sekä SV 130 Tilitys sairaanhoito-kustannuksista valtakirjasopimusmenettelyssä uusitaan vuoden 2007 aikana. Lomakkeella SV 210 ei tarvita asiakkaan antamaa kirjallista val-tuutusta 1.1.2007 alkaen.
Sairaankuljetuspalvelujen tuottaja saa matkakorvauksiin liittyvää neu-
vontaa ja ohjausta myös oman paikkakuntansa Kelan toimistosta ja tarvittaessa Kelan aluekeskuksista, joista on luettelo liitteenä. Lisäksi Kelan Internet-sivuilla on tietoa sairausvakuutuksesta.
Yhteistyöterveisin Kansaneläkelaitos
=
=
=
páë®ääóë=
=
=
=
Sisällys
1 Matkakorvauksen yleisperiaatteita .......................................................1 1.1 Tarpeellisten kustannusten korvaaminen ...................................... 1 1.2 Minne matka korvataan .................................................................. 1 1.3 Lähin hoitopaikka............................................................................ 1
1.3.1 Kunnan ostopalvelu........................................................... 2 2 Laitoshoitopotilas...................................................................................2 3 Omavastuuosuus ....................................................................................3
3.1 Milloin ei peritä omavastuuosuutta ............................................... 3 4 Vuotuinen omavastuuosuus ..................................................................4 5 Kunnan velvollisuus järjestää sairaankuljetus .....................................5 6 Terveyskeskus- ja sairaalahoitoon liittyvät siirto- ja
jatkokuljetukset ......................................................................................5 6.1 Sisäänkirjoitetun potilaan siirtokuljetus ........................................ 5 6.2 Avohoitopotilaan jatkokuljetus ...................................................... 5
7 Todistus ambulanssin tarpeellisuudesta ..............................................6 8 Liikenne- ja viestintäministeriön sairaankuljetustaksa.......................7
8.1 Taksan rakenne................................................................................ 7 9 Ensihoidon vuoksi kuljetukseen johtamaton matka ...........................9
9.1 Ensihoidon määritelmä................................................................... 9 9.2 Ensihoito kohteessa ja sairausvakuutuslakiin perustuva
matkakorvaus................................................................................... 9 9.3 Ei kuljetusta eikä ensihoitoa ......................................................... 10
10 Useita ambulansseja tai muita ajoneuvoja kohteessa ........................11 11 Ensivasteyksiköllä suoritetun sairaankuljetuksen korvaaminen......11 12 Euroopan Unionin maissa ja Euroopan Yhteisön lainsäädäntöä
soveltavissa maissa asuvan asiakkaan matkan korvaaminen ............12 12.1 Valtakunnanrajan läheisyys .......................................................... 12 12.2 Ulkomailla sairastunut .................................................................. 12
13 Sairaankuljetuksen suorakorvausmenettely ......................................13 13.1 Suorakorvausmenettely................................................................. 13 13.2 Menettelyyn liittyminen................................................................ 14
13.2.1 Valtakirjamenettelystä suorakorvausmenettelyyn ......... 14 13.2.2 Muutoksista ilmoittaminen ............................................ 15
páë®ääóë=
=
=
=
13.3 Palvelujen tuottajan tehtävät ja velvollisuudet ............................ 15 13.3.1 Sairausvakuutukseen kuulumisen tarkistaminen .......... 15 13.3.2 Omavastuuosuuden periminen ...................................... 15 13.3.3 Tietojen antaminen Kelalle ............................................. 16
13.4 Rajoitukset suorakorvausmenettelyyn ......................................... 16 13.5 Tilitystietojen toimittaminen Kelaan ........................................... 17 13.6 Korvauksen maksaminen palvelujen tuottajalle .......................... 17 13.7 Erimielisyyksien ratkaiseminen .................................................... 17 13.8 Sopimuksen voimassaolo ja päättäminen .................................... 18
LIITTEET Liite 1. Runkosopimus ................................................................................. 19 Liite 2. Liittymissopimus.............................................................................. 23 Liite 3. Mallilomakkeet ja SV 191 -kortti .................................................... 25 Liite 4. Kelan osoitteita................................................................................. 32
j~íâ~âçêî~ìâëÉå=óäÉáëéÉêá~~ííÉáí~=
=
=
N=
1 Matkakorvauksen yleisperiaatteita
1.1 Tarpeellisten kustannusten korvaaminen Kela maksaa sairauden tai vammautumisen tai Kelan järjestämän kuntoutuk-sen vuoksi tehdyn matkan aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista sairaus-vakuutus- tai Kelan kuntoutuslain perusteella korvausta. Korvausta maksetaan myös epäillyn sairauden samoin kuin raskauden taikka synnytyksen vuoksi tehdyn matkan kustannuksista. 1.2 Minne matka korvataan Matka korvataan, kun sairauden hoidon tai tutkimuksen tai raskauden ja syn-nytyksen vuoksi tarpeelliseksi todettu matka on tehty terveyskeskukseen tai julkiseen sairaalaan. Yksityiselle lääkäriasemalle tai muuhun tutkimus- tai hoitoyksikköön, yksityis-lääkärin vastaanotolle tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön (sairaan-hoitajan, terveydenhoitajan, kätilön, fysioterapeutin, laboratoriohoitajan, eri-koishammasteknikon) luo tehty matka korvataan, jos suoritettu tutkimus tai annettu hoito on sairausvakuutuslain mukaan korvattavaa. Silloin kun kysymyksessä on Kelan järjestämä kuntoutus, korvataan matka asiakkaan kuntoutuspäätöksessä mainittuun kuntoutuspaikkaan. 1.3 Lähin hoitopaikka Pääsääntö on, että matka korvataan asiakkaan asuin- tai oleskelupaikkakuntaa lähinnä olevaan julkiseen tai yksityiseen tutkimus- tai hoitopaikkaan, jossa tarpeellinen tutkimus tai hoito on saatavissa. Jos asiakas hakeutuu omatoimisesti tai yksityislääkärin lähetteellä kauemmaksi hoitoon, matka korvataan niiden kustannusten mukaisesti, jotka olisivat aiheu-tuneet matkustamisesta lähimpänä olevaan hoitopaikkaan. Yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottajan luokse tehty matka korvataan yleensä asiakkaan omalla asuinpaikkakunnalla, esimerkiksi kaupungissa, sen mukaan kuin matka sinne tehtynä maksaa, vaikka terveyskeskus olisikin lä-hempänä.
j~íâ~âçêî~ìâëÉå=óäÉáëéÉêá~~ííÉáí~=
=
=
O=
1.3.1 Kunnan ostopalvelu Jos kunta/kuntayhtymä ostaa asiakkaan hoidon tai tutkimuksen terveyden-huollon maksusitoumuksella muualta kuin lähimmästä hoitopaikasta, korva-taan matka sinne, missä hoito on annettu. 2 Laitoshoitopotilas
Jos asiakas on julkisessa laitoshoidossa, esimerkiksi kunnallisessa vanhain-kodissa, ei hänelle myönnetä sairausvakuutuslain tai Kelan kuntoutuslain mu-kaisia matkakorvauksia. Korvausta ei myönnetä myöskään, jos laitoshoidossa oleva asiakas (esim. kunnalliseen vanhainkotiin tai sairaalaan sisäänkirjoitettu) käy kesken laitoshoitojakson muualla tutkimuksissa tai hoidossa.
lã~î~ëíììçëììë=
=
=
P=
3 Omavastuuosuus
Sairausvakuutuslain ja Kelan järjestämään kuntoutukseen liittyvien matkakus-tannusten omavastuuosuus on 9,25 euroa (v. 2007) yhteen suuntaan tehdyltä matkalta. Matkakorvauksen myöntämisen edellytyksenä on, että asiakkaalle on aiheutu-nut matkasta kustannuksia. Jotta asiakas voi suorakorvausmenettelyä sovellet-taessa osoittaa kustannuksia syntyneen, on häneltä perittävä lakisääteinen omavastuuosuus. Asiakasta on laskutettava omavastuuosuudesta joko antamal-la tilisiirtolomake tai käteismaksusta kuitti. Omavastuuosuuden perimättä jättämistä ei saa pitää kilpailukeinona eikä hin-nanalennuksena. Omavastuuosuuden perimättä jättäminen johtaa lähes aina suorakorvaussopimuksen irtisanomiseen. Kelan toimisto voi tarvittaessa pyytää asiakkaalta selvityksen omavastuuosuuden maksamisesta. 3.1 Milloin ei peritä omavastuuosuutta Omavastuuosuus voidaan jättää perimättä jatkokuljetuksesta esimerkiksi, kun asiakas viedään poliklinikkatutkimuksen jälkeen jatkotutkimuksiin tai hoitoon terveyskeskuksesta keskussairaalaan eikä häntä välillä sisäänkirjoiteta ensim-mäisen hoitopaikan potilaaksi. Yhdestä matkasta on kysymys myös silloin, kun jatkokuljetus tapahtuu toisella ajoneuvolla, esimerkiksi taksilla. Omavastuuosuutta ei tarvitse periä myöskään silloin, kun asiakkaan vuotuinen omavastuuosuus on täyttynyt ja hän osoittaa sen esittämällä kortin SV 191 (Liite 3).
sìçíìáåÉå=çã~î~ëíììçëììë=
=
=
Q=
4 Vuotuinen omavastuuosuus
Matkakustannusten vuotuinen omavastuuosuus on 157,25 euroa (vuonna 2007). Vuotuista omavastuuosuutta kerryttävät sekä sairausvakuutuslain että Kelan kuntoutukseen liittyvien matkojen omavastuuosuudet. Vuotuista omavastuuosuutta kerryttävät asiakkaan maksamat 9,25 euron ker-taomavastuuosuudet ja myös sitä pienemmät summat, jos niistä on haettu korvausta 6 kuukauden kuluessa. Kuljetuspalvelujen tuottajan tulee periä omavastuuosuus niin kauan kuin Kela on vahvistanut asiakkaalle matkakaton täyttyneeksi. Kuljetuspalvelujen tuottaja ei voi itse päättää, milloin omavastuuosuus on täynnä, ja jättää omavastuun perimättä. Vahvistettuaan matkakaton täyttyneeksi Kela lähettää asiakkaalle vuotuisen omavastuuosuuden täyttymistä osoittavan kortin SV 191. Jos asiakkaalta on vuotuisen omavastuuosuuden täyttymisen jälkeen peritty kertaomavastuuosuuksia, Kela maksaa ne lisäkorvauksena asiakkaalle takaisin. Edellä mainittu Kelan antama kortti (SV 191) ei sinänsä ole tae siitä, että sen esittäjällä on oikeus kokonaiskorvaukseen. Se ei myöskään takaa ehdottomasti korvauksen saamista, koska kysymyksessä saattaa olla matka, jonka kustannuk-set eivät ole Kelan korvattavia. Kortti ei ole myöskään osoitus erityiskulku-neuvon tarpeellisuudesta.
hìåå~å=îÉäîçääáëììë=à®êàÉëí®®=ë~áê~~åâìäàÉíìë=
=
=
R=
5 Kunnan velvollisuus järjestää sairaankuljetus
Asiakkaalla on oikeus korvaukseen kansanterveyslain 14 §:n 1 momentin 3 kohdassa kunnan järjestämisvelvollisuudeksi säädetyn sairaankuljetuksen ai-heuttamista tarpeellisista kustannuksista. Kansanterveyslain säännös ei koske ilma-aluksilla suoritettua kuljetusta. Sairaankuljetus voidaan kunnassa järjestää terveyskeskuksen omana toimin-tana tai antaa sopimukseen perustuvana palo-/pelastuslaitoksen taikka yksityi-sen sairaankuljetusyrityksen hoidettavaksi. Kunnan järjestämän sairaankulje-tuksen ohella kunnassa voi olla myös sopimuksetonta yksityistä sairaankulje-tustoimintaa. Riippumatta siitä, miten sairaankuljetus kunnassa on järjestetty ja kuka on palvelujen tuottaja, asiakkaalla on oikeus saada matkan aiheutta-mista kustannuksista sairausvakuutuslain mukainen korvaus. 6 Terveyskeskus- ja sairaalahoitoon liittyvät siirto- ja jatko-
kuljetukset
6.1 Sisäänkirjoitetun potilaan siirtokuljetus Jos potilaan sairaus sitä vaatii, on sairaanhoitopiirin kuntainliiton (kuntayhty-män) huolehdittava toimintayksikkönsä potilaan siirtokuljetuksesta toiseen toimintayksikköön siellä annettavaa hoitoa tai suoritettavia toimenpiteitä var-ten (erikoissairaanhoitolaki 36 §). Lääkärin määräämä sisäänkirjoitetun potilaan ambulanssikuljetus sairaalan tai terveyskeskuksen sairaansijalta toiseen hoitolaitokseen tai kotihoitoon on poti-laalle maksuton. Lähettävä hoitolaitos ratkaisee, onko henkilö sisäänkirjoitettu sen potilaaksi. 6.2 Avohoitopotilaan jatkokuljetus Sairausvakuutuslain mukaan korvataan jatkokuljetus silloin, kun potilasta ei ole sisäänkirjoitettu siihen julkisen terveydenhuollon yksikköön, mistä hänet siirretään jatkohoitoon (esimerkiksi siirto terveyskeskuksesta keskussairaa-laan).
qçÇáëíìë=~ãÄìä~åëëáå=í~êéÉÉääáëììÇÉëí~=
=
=
S=
7 Todistus ambulanssin tarpeellisuudesta
Matkustustavan sekä siihen liittyvään kulkuneuvon valintaan ja samalla sai-rausvakuutuslaissa tarkoitettujen tarpeellisten matkakustannusten korvaami-seen vaikuttaa asiakkaan terveydentila kuljetuksen alkaessa. Sairaudesta johtuvan erityiskulkuneuvon, myös ambulanssin, tarpeellisuuden arvioi asiakasta hoitava terveydenhoitolaitoksen lääkäri tai muu asiakkaan vas-taanottanut henkilö. Lomakkeelle SV 210 tehdään tästä merkintä ja se varmen-netaan allekirjoituksella. Jos terveydenhoitolaitoksessa nähdään asiakkaan tila sellaiseksi, että asiakas olisi hänen terveydentilaansa vaarantamatta voitu kuljettaa esimerkiksi taksilla, rastitetaan lomakkeelle SV 210 kohta "ei edellytä kuljetusta ambulanssilla". Tarpeellisuussäännöksen mukaan matkakorvaus myönnetään silloin samoin kuin matka olisi tehty esimerkiksi taksilla, vaikka kuljetus olisikin suoritettu ambulanssilla.
iááâÉååÉJ=à~=îáÉëíáåí®ãáåáëíÉêá∏å=ë~áê~~åâìäàÉíìëí~âë~=
=
=
T=
8 Liikenne- ja viestintäministeriön sairaankuljetustaksa
Sairausvakuutuslain 4 luvun 7 §:n perusteella korvausta myönnetään todellisis-ta kustannuksista, kuitenkin enintään vahvistetun taksan mukaiseen määrään saakka. Sairausvakuutuksen korvaamissa matkoissa korvausperusteena on liikenne- ja viestintäministeriön asetus sairaankuljetuksen taksoista. Asetuksella on vahvis-tettu ylimmät sallitut kuljetusmaksut. 8.1 Taksan rakenne Taksa jakautuu lähtömaksuun, kilometrimaksuun, toisen sairaankuljettajan lisämaksuun ja odotusaikamaksuun. Kuljetusmatka lasketaan auton sijoituspaikalta takaisin auton sijoituspaikkaan tai uuden tehtävän alkamiseen. Lähtömaksu kattaa alle 20 km:n kuljetukset (LVM:n taksa-asetus 2 § 1 mom.). Yli 20 kilometrin kuljetusmatkalta saa periä lisämaksua jokaiselta alkavalta kilometriltä (2 § 3 mom.). Toisesta kuljetustehtävään osallistuvasta sairaankuljettajasta saa periä lisämak-sua ensimmäiseltä tunnilta ja tunnin ylittävältä ajalta jokaiselta alkavalta puo-lelta tunnilta (4 §). Toisen sairaankuljettajan aika lasketaan alkaen auton lähtö-ajasta sijoituspaikalta kuljetustehtävän päättymisaikaan. Odotusaikamaksua saa periä tunnin ylittävältä yhtäjaksoiselta odotusajalta jo-kaiselta alkavalta neljännestunnilta (5 §). Odotusaikamaksuna korvataan tilan-ne, kun ambulanssi odottaa potilaan jatkohoitopaikkaan kuljettamista. Tässä tilanteessa ei saa periä uutta lähtömaksua. Yhtä useammista paaripotilaista saa jokaisesta periä lähtömaksua (2 § 1 mom.). Kuljetuksessa mukana olevasta istuvasta potilaasta saa periä lisä-maksua (2 § 3 mom.). Jokaisesta lisäpaikalla olevasta potilaasta on tehtävä Kelaan erillinen selvitys- ja korvaushakemus sairaankuljetuksesta, lomake SV 210 ja jokaiselta asiakkaalta peritään suorakorvausmenettelyssä omavastuuosuus. Samaan kuljetukseen liittyvät korvaushakemukset toimitetaan Kelaan samanaikaisesti.
iááâÉååÉJ=à~=îáÉëíáåí®ãáåáëíÉêá∏å=ë~áê~~åâìäàÉíìëí~âë~=
=
=
U=
Aikaa, jonka sairaankuljettajat viipyvät esimerkiksi terveyskeskuksessa asiakasta hoitamassa tai käyttävät auton tai hoitovälineiden puhdistukseen tai huoltoon, ei korvata sairausvakuutuksesta odotusaikana tai toisen sairaankuljettajan maksuna. Nämä eivät ole sairausvakuutuslaissa tarkoitettuja vakuutetulle ai-heutuneita matkakorvauksena korvattavia kustannuksia.
båëáÜçáÇçå=îìçâëá=âìäàÉíìâëÉÉå=àçÜí~ã~íçå=ã~íâ~=
=
=
V=
9 Ensihoidon vuoksi kuljetukseen johtamaton matka
9.1 Ensihoidon määritelmä Sairaankuljetusasetuksen 2 §:n 2 kohdan mukaan ensihoito on osa sairaankul-jetusta. Saman pykälän 1 kohdan mukaan ensihoidolla tarkoitetaan asianmu-kaisen koulutuksen saaneen henkilön tekemää tilanteen arviointia ja välittö-mästi antamaa hoitoa, jolla sairastuneen tai vammautuneen potilaan elintoi-minnot pyritään käynnistämään, ylläpitämään ja turvaamaan tai terveydentilaa pyritään parantamaan perusvälineillä, lääkkeillä taikka muilla hoitotoimen-piteillä. Jos kohteessa annetun ensihoidon vuoksi kuljetusta hoitopaikkaan ei tarvita, korvataan käynnistä vakuutetulle aiheutuneet kustannukset sairausva-kuutuslain 4 luvun 6 §:n mukaan. 9.2 Ensihoito kohteessa ja sairausvakuutuslakiin perustuva matka-
korvaus Kela ja Suomen Kuntaliitto ovat neuvotelleet kustannusten korvaamisesta sil-loin, kun kysymyksessä on kuljetukseen johtamaton ambulanssin käynti koh-teessa. Neuvotteluissa on sovittu, että Kela korvaa ne kuljetukseen johtamattomat käynnit, jotka täyttävät seuraavat kriteerit. Matkakorvaus voidaan myöntää kuljetukseen johtamattomasta ambulanssin käynnistä kohteessa (X-8) aina, kun ♦ hälytys tehtävään on tullut hätäkeskuksen kautta ja ♦ lääkäriä on konsultoitu potilaan terveydentilasta ja hoidosta ja lääkäri on
hyväksynyt kuljettamatta jättämisen ja ♦ tapahtumatiedot annetusta hoidosta ja suoritetuista toimenpiteistä on toi-
mitettu Kelalle lomakkeella SV 210, Selvitys ja korvaushakemus sairaan-kuljetuksesta.
Näiden tietojen antamisella ei rikota salassapitosäännöksiä, sillä tiedot ovat välttämättömiä hakemuksen ratkaisemiseksi. Kyse on sellaisista tiedoista, joilla selvitetään asiakkaan oikeus matkakorvaukseen, vaikka häntä ei ole kuljetettu-kaan.
båëáÜçáÇçå=îìçâëá=âìäàÉíìâëÉÉå=àçÜí~ã~íçå=ã~íâ~=
=
=
NM=
Lisäksi korvataan kuljetukseen johtamaton ambulanssin käynti kohteessa (X-1,vainaja), kun potilas on kuollut tapahtumapaikalle, edellyttäen että poti-lasta on elvytetty. Pelkästään tilanteen arviointi ja henkilön kuolleeksi toteaminen ilman ensihoi-totoimenpiteitä ei oikeuta korvauksen. Korvausta ei makseta, jos kuollut henkilö viedään esimerkiksi terveyskeskuk-seen kuolinsyyn toteamista varten. Kysymys ei ole tällöin hoidon vuoksi suori-tetusta kuljetuksesta. 9.3 Ei kuljetusta eikä ensihoitoa Korvausta ambulanssin matkasta ei myönnetä ajon keskeytyessä tai kuljetuksen peruuntuessa esimerkiksi, kun ♦ asiakas on viety hoitoon muulla kulkuneuvolla ♦ mitään hoidollisia / lääkinnällisiä toimenpiteitä ei tarvittu ♦ asiakas kieltäytyy kuljetuksesta ♦ asiakasta, jota varten ambulanssi on tilattu, ei löydetä ♦ kysymyksessä on kadonneen etsintä tai ♦ kuljetuksen estää ajoneuvon vaurio.
rëÉáí~=~ãÄìä~åëëÉà~=í~á=ãìáí~=~àçåÉìîçà~=âçÜíÉÉëë~=
=
=
NN=
10 Useita ambulansseja tai muita ajoneuvoja kohteessa
Jos kohteeseen on mennyt useita sairaankuljetusajoneuvoja, esimerkiksi kaksi ambulanssia tai myös helikopteri, matkakorvaus myönnetään vain asiakkaan kuljettaneen ajoneuvon perimästä tai ensihoitoa antaneen yhden ambulanssin perimästä maksusta. 11 Ensivasteyksiköllä suoritetun sairaankuljetuksen
korvaaminen
Ambulanssivarustuksen omaavalla ensivasteyksiköllä (EVY) suoritettu kuljetus voidaan korvata, kun varsinainen sairaankuljetusajoneuvo on muissa tehtävissä ja ensivasteyksikkö suorittaa päivystyspisteen tai ambulanssin pyynnöstä kii-reellisen kuljetuksen.
brLbvJã~áëë~=î~âììíÉíìå=ã~íâ~å=âçêî~~ãáåÉå=
=
=
NO=
12 Euroopan Unionin maissa ja Euroopan Yhteisön lain-säädäntöä soveltavissa maissa asuvan asiakkaan matkan korvaaminen
EU/EY-maiden vakuutetuilla on oikeus matkakustannusten korvauksiin sa-malla tavalla kuin Suomessa asuvilla, edellyttäen että asiakas esittää kotimaas-taan annetun voimassa olevan eurooppalaisen sairaanhoitokortin tai euroop-palaisen sairaanhoidonkortin väliaikaisesti korvaavan todistuksen. Jos palvelujen tuottaja soveltaa suorakorvausmenettelyä näihin asiakkaisiin, liitetään eurooppalaisesta sairaanhoitokortista tai väliaikaisesti korvaavasta todistuksesta kopio SV 210 -hakemukseen. Eurooppalaisesta sairaanhoitokor-tista tulee ottaa kopio kortin molemmista puolista ja kopioiden tulee olla luku-kelpoisia. Toisessa Pohjoismaassa tai Yhdistyneessä kuningaskunnassa (Iso-Britannia) asuvalta ja vakuutetulta ei edellytetä eurooppalaista sairaanhoitokorttia tai vä-liaikaisesti korvaavaa todistusta, vaan riittää, että asiakas osoittaa asuinmaansa sairausvakuutuskortilla, passilla tai henkilötodistuksella asuvansa vakinaisesti jossain Pohjoismaassa tai Yhdistyneessä kuningaskunnassa. 12.1 Valtakunnanrajan läheisyys Jos Pohjoismaissa asuva henkilö sairastuu Suomen, Ruotsin tai Norjan rajan läheisyydessä ja hänet kuljetetaan hoitoon rajan toiselle puolelle, voidaan rajan yli ulottuvista matkakustannuksista maksaa korvaus. 12.2 Ulkomailla sairastunut Jos Suomen sairausvakuutukseen kuuluva asiakas sairastuu ulkomailla, matka kotipaikkakunnalle voidaan korvata tarpeelliseksi katsottavan matkustustavan mukaan kotimaan lentoasemalta, satamasta tai valtakunnan rajalta. Matka voi-daan korvata paitsi kotiin myös kotipaikkakunnan sairaalaan, edellyttäen että erityiskulkuneuvon � esim. ambulanssin � käytön tarpeellisuus on lääkärin arvioima ja tällaisen kuljetuksen tarve on lääketieteellisesti perusteltu.
p~áê~~åâìäàÉíìâëÉå=ëìçê~âçêî~ìëãÉåÉííÉäó=
=
=
NP=
13 Sairaankuljetuksen suorakorvausmenettely
13.1 Suorakorvausmenettely Suorakorvausmenettely perustuu sairausvakuutuslakiin, jonka perusteella sai-rausvakuutuslain mukainen korvaus maksetaan palvelujen tuottajalle, kun tämä perii asiakkaalta omavastuuosuuden ja tekee tilityksen Kelaan sopimuk-sen mukaisesti. Maksaessaan matkan omavastuuosuuden asiakas tietoisesti hyväksyy menettelyn ja siirtää oikeutensa korvaukseen palvelujen tuottajalle. Suorakorvausmenettelyn noudattaminen ei estä palvelujen tuottajaa perimästä sairausvakuutuskorvaukseen oikeutetulta asiakkaalta matkan koko hintaa, jol-loin tämä hakee korvauksen itse Kelan toimistosta. Asiakas voi halutessaan maksaa matkakustannukset kokonaan itse ja hakea korvausta Kelan toimistos-ta. Suorakorvausmenettelyä koskevat säädökset tulivat voimaan sairausvakuutus-lain muutoksella 1.1.2007. Sairausvakuutuslakiin lisättiin tällöin myös suora-korvausmenettelyä koskeva, hallintolain säännöksistä poikkeava menettelytapa vakuutetulle annettavan päätöksen osalta. Sen mukaan vakuutetulle lähetetään kirjallinen päätös vain tämän pyynnöstä. Päätöstä on pyydettävä kuuden kuu-kauden kuluessa palvelun saamisesta. Kirjallinen päätös lähetetään sekä vakuu-tetulle että palvelujen tuottajalle aina, jos korvaus evätään kokonaan tai osit-tain. Sairausvakuutuslaki mahdollistaa 1.1.2007 lähtien suorakorvausmenettelyyn kuuluvan matkan yhteydessä vakuutettua koskevien tietojen, mm. vakuutuk-seen kuuluminen, välittäminen palvelujen tuottajalle Kelaan teknisen käyt-töyhteyden avulla. Tietojen luovuttaminen edellyttää sopimusta teknisen käyt-töyhteyden luomisesta palvelujen tuottajan ja Kelan välille. Menettelyn käyt-töönottamisesta sovitaan erikseen Kelan ja etujärjestöjen kanssa. Suorakorvausmenettelyn soveltaminen edellyttää aina Kelan kanssa solmitta-vaa suorakorvaussopimusta. Matkakorvausta voi hakea vain Kelan vakuutus-piirin kanssa sopimuksen tehnyt palvelujen tuottaja, jonka suorakorvaussopi-mus on voimassa matkapäivänä. Suorakorvausmenettely koskee sairaankulje-tuksen ja helikopterimatkojen lisäksi lääkärinpalkkioita, hammaslääkärinpalk-kioita ja tutkimusta ja hoitoa. Suorakorvaussopimus ei vaikuta palvelujen tuottajan oikeuteen määrätä peri-mänsä matkakustannuksen määrää. Korvauksen määrään ei myöskään vaikuta,
p~áê~~åâìäàÉíìâëÉå=ëìçê~âçêî~ìëãÉåÉííÉäó=
=
=
NQ=
maksetaanko korvaus palvelun tuottajalle suorakorvausmenettelyllä vai asiak-kaalle Kelan toimistosta. Suorakorvausmenettelyä koskevat samat periaatteet, kuin sairausvakuutuskor-vauksen maksamista. Tällä perusteella suorakorvausmenettelyä ei voida sovel-taa henkilöihin, jotka eivät ole Suomessa vakuutettuja tai ovat hoidossa julki-sessa sairaalassa tai hoitolaitoksessa. 13.2 Menettelyyn liittyminen Etujärjestöönsä kuuluva palvelujen tuottaja voi halutessaan liittyä suorakor-vausmenettelyyn tekemällä liittymissopimuksen toimipaikkansa tai muun erik-seen sovitun Kelan vakuutuspiirin kanssa. Etujärjestöön kuulumaton palvelujen tuottaja voi liittyä suorakorvausmenette-lyyn tekemällä erillisen liittymissopimuksen toimipaikkansa tai muun erikseen sovitun Kelan vakuutuspiirin kanssa. Palvelujen tuottaja asioi kaikissa suorakorvausmenettelyyn liittyvissä sopimus-asioissa sen vakuutuspiirin kanssa, jonka kanssa hän on tehnyt liittymissopi-muksen. Vakuutuspiiri opastaa palvelujen tuottajaa tarvittaessa suorakorvaus-menettelyä koskevien säännösten ja ohjeiden soveltamisessa. 13.2.1 Valtakirjamenettelystä suorakorvausmenettelyyn Kelan kanssa valtakirjasopimuksen solminut palvelujen tuottaja soveltaa valta-kirjamenettelyä siihen asti, kunnes hän solmii Kelan vakuutuspiirin kanssa suorakorvaussopimuksen. Palvelujen tuottaja voi halutessaan tehdä suorakor-vaussopimuksen Kelan kanssa. Valtakirjamenettelystä suorakorvausmenette-lyyn siirtyvän palvelujen tuottajan tulee allekirjoittaa liittymissopimus 30.6.2007 mennessä. Jos palvelujen tuottaja ei halua liittyä suorakorvausmenet-telyyn, tulee hänen irtisanoa kirjallisesti valtakirjamenettelyn liittymissopimuk-sensa Kelan vakuutuspiirin kanssa. Valtakirjasopimusmenettelyssä noudatetaan 1.1.2007 lähtien soveltuvin osin suorakorvausmenettelyn käytäntöjä. Palvelujen tuottajan ei tarvitse pyytää va-kuutetulta 1.1.2007 lähtien valtakirjaa Kela-korvauksen hakemiseen vakuute-tun puolesta. Vakuutetut eivät myöskään saa Kelasta päätöstä myönteisestä korvaustapahtumasta.
p~áê~~åâìäàÉíìâëÉå=ëìçê~âçêî~ìëãÉåÉííÉäó=
=
=
NR=
13.2.2 Muutoksista ilmoittaminen Sopimusmenettelyn toimivuuden kannalta on tärkeää, että palvelujen tuottaja ilmoittaa myös sopimuksen tehneelle vakuutuspiirille palvelujen tuottajan tie-tojen ja toiminnan muutoksista, joilla voi olla vaikutuksia sopimukseen tai sen voimassaoloon. Sopimukseen vaikuttavia tietoja ovat esimerkiksi nimen tai osoitteen muuttuminen, lupaehtojen tai toimialojen muutokset, toiminnan loppuminen ja yrityksen tai sen osan myyminen tai yritysmuodon muuttumi-nen. 13.3 Palvelujen tuottajan tehtävät ja velvollisuudet 13.3.1 Sairausvakuutukseen kuulumisen tarkistaminen Palvelujen tuottaja tarkistaa asiakkaan kuulumisen sairausvakuutukseen asiak-kaan Kela-kortista tai voimassa olevasta henkilökortista, jossa on sairausvakuu-tustiedot. Suorakorvausmenettelyssä ei voida osoittaa sairausvakuutukseen kuulumista Kelan myöntämällä eurooppalaisella sairaanhoitokortilla. Jos asiakkaalla ei ole esittää Kela-korttia kuljetuksen yhteydessä, on palvelujen tuottajan kuitenkin perittävä asiakkaalta sairaankuljetuksen omavastuu. Palve-lujen tuottajan tulee pyrkiä huolellisuuteen Kela-kortin voimassaoloa tarkista-essaan. Sairaankuljetuksen osalta voidaan ottaa huomioon yksittäiseen sairaan-kuljetustehtävään liittyvät olosuhteet, jolloin asiakkailla ei aina ole Kela-korttia mukana toiminnan luonteesta johtuen. Jos asiakas asuu ulkomailla, palvelujen tuottaja perii kuljetusmaksun koko-naan, jolloin asiakas hakee korvauksen Kelan toimistosta. Sairausvakuutuslaki antaa mahdollisuuden tarkistaa sairausvakuutukseen kuu-lumisen myös teknisen käyttöyhteyden avulla. Menettely edellyttää Kelan ja palvelujen tuottajan välille rakennettavaa teknistä käyttöyhteyttä. Menettelyn käyttöön ottamisesta sovitaan erikseen Kelan ja etujärjestöjen kesken. 13.3.2 Omavastuuosuuden periminen Palvelujen tuottajan on aina perittävä asiakkaalta sairausvakuutuslain perus-teella määräytyvä omavastuuosuus. Palvelujen tuottajan periessä omavastuuta saajana tulee olla liittymissopimuksen solminut palvelujen tuottaja. Asiakkaalle annetaan tilisiirto tai käteiskuitti omavastuuosuuden maksamisesta.
p~áê~~åâìäàÉíìâëÉå=ëìçê~âçêî~ìëãÉåÉííÉäó=
=
=
NS=
13.3.3 Tietojen antaminen Kelalle Palvelujen tuottaja on muiden säännösten perusteella velvollinen antamaan salassapitoa koskevien säännösten estämättä potilasasiakirjojen perusteella pyydettäessä lisäselvityksen korvauksen ratkaisemista varten ja näyttämään toteen, että Kelan vakuutuspiirille toimitetut tiedot vastaavat korvaushake-muksessa olevia tietoja. 13.4 Rajoitukset suorakorvausmenettelyyn Työpaikkakassojen jäsenet hakevat korvauksen suoraan työpaikkakassastaan. Työpaikkakassaan kuulumisesta on merkintä Kela-kortissa. Jos asiakkaan kuljetus johtuu liikennevahingosta tai työtapaturmasta, matka-korvausta tulisi hakea asianomaiselta vakuutusyhtiöltä. Kun näin menetellään ja kuljetusta suoritettaessa korvausvelvollinen vakuutusyhtiö on tiedossa, asi-akkaan ei tarvitse maksaa sairausvakuutuslain mukaista omavastuuosuutta. Koska ensisijainen korvauksen maksaja on asianomainen vakuutusyhtiö, tulisi korvaus hakea suoraan sieltä. Jos korvaushakemus kuitenkin toimitetaan Ke-laan ja tiedossa on, että kyseessä on työtapaturmassa tai liikennevahingossa loukkaantuneen asiakkaan kuljettaminen, palvelujen tuottajan tulisi mahdolli-suuksiensa mukaan toimittaa Kelaan esim. liikenneonnettomuudesta saamansa tiedot, erityisesti auton/autojen vakuutusyhtiön nimi. Näiden tietojen avulla Kelan toimisto lähettää asiakkaalle selvityspyynnön liikennevahingosta. Asiak-kaan antamien tietojen perusteella Kelan toimisto selvittää vakuutusyhtiön korvausvelvollisuuden. Jos asiakas on saanut vakuutusyhtiöltä lakisääteisen työtapaturma- tai liikenne-vakuutuksen tai ammattitautilain perusteella korvauspäätöksen ja hänet on viety tutkimukseen tai hoitoon saman vamman tai sairauden vuoksi, palvelujen tuottaja ei voi hakea korvausta suorakorvausmenettelyllä. Palvelujen tuottajan tulisi ohjata asiakasta hakemaan korvausta vakuutusyhtiöstä. Asiakkaalla on oikeus kuitenkin hakea korvausta myös Kelan toimistosta. Suorakorvausmenettelyllä ei voida korvata kustannuksia, jotka kunta maksaa maksusitoumuksella toimeentulotukena asiakkaan puolesta.
p~áê~~åâìäàÉíìâëÉå=ëìçê~âçêî~ìëãÉåÉííÉäó=
=
=
NT=
13.5 Tilitystietojen toimittaminen Kelaan Suorakorvausmenettelyssä Kela maksaa palvelujen tuottajalle sairausvakuutus-korvauksen tämän toimittamien tilitystietojen perusteella. Tilityslomakkeelle SV 130 tai vastaavalle lomakkeelle merkitään jokaisen asiak-kaan nimi ja henkilötunnus, matkapäivä, kokonaiskustannukset matkasta, sai-rausvakuutuslain mukainen korvaus ja omavastuuosuus. Omavastuuosuudesta ilmoitetaan maksupäivä tai annetun tilisiirron antopäivä. Tilityksen tekijä vah-vistaa lomakkeella annetut tiedot allekirjoituksellaan. Palvelujen tuottajan tilitystietojen toimittaminen tapahtuu lomakkeilla. Tilitys on tehtävä kahden kuukauden kuluessa matkan tekemisestä. Tilityshakemuk-sen on oltava tämän ajan kuluessa liitteineen perillä Kelan vakuutuspiirissä. Palvelujen tuottaja voi käyttää tilitystietojen toimittamisessa Kelan lomakkei-den sijasta myös omia lomakkeitaan, jos ne on hyväksytty Kelan terveys- ja toimeentuloturvaosastolla. Tilityslomakkeen SV 130 liitteenä on oltava selvitys ja korvaushakemus sairaankuljetuksesta SV 210. 13.6 Korvauksen maksaminen palvelujen tuottajalle Kun palvelujen tuottaja on toimittanut tilitystiedot liittymissopimuksessa sovi-tulla tavalla Kelan vakuutuspiiriin, vakuutuspiiri maksaa matkakorvauksen siten, että tilitys maksetaan palvelujen tuottajan ilmoittamalle tilille viimeistään kolmen viikon kuluessa tilityksen saapumisesta. Palvelujen tuottajalle lähete-tään tilityskooste erittelyineen maksetusta korvauksesta. Mikäli korvausta ei voida maksaa tilityksessä olevan yksittäisen asiakkaan kus-tannusten osalta, palvelujen tuottajalta pyydetään lisäselvitys asiasta vakuutus-piirin asettamassa määräajassa. Asia ratkaistaan palvelujen tuottajan antaman selvityksen perusteella. Korvaus maksetaan kolmen viikon kuluessa lisäselvityk-sen saapumisesta. Tilityksessä olevasta yksittäisestä korvaushakemuksesta pyy-detty lisäselvitys ei estä muiden korvaushakemusten käsittelyä ja maksamista. 13.7 Erimielisyyksien ratkaiseminen Kelan asianomainen vakuutuspiiri on velvollinen neuvomaan palvelujen tuot-tajaa sopimuksen teon ja sopimusmääräysten soveltamisen eri vaiheissa. Suorakorvausmenettelyn soveltamisessa syntyneet erimielisyydet ratkaistaan kolmiportaisesti. Palvelujen tuottajan on ensisijaisesti neuvoteltava Kelan va-kuutuspiirin kanssa sopimuksen tulkinnasta. Mikäli yksimielisyyttä ei tällöin
p~áê~~åâìäàÉíìâëÉå=ëìçê~âçêî~ìëãÉåÉííÉäó=
=
=
NU=
saavuteta, voi palvelujen tuottaja aloitteestaan käynnistää neuvottelut Kelan asianomaisen aluekeskuksen kanssa. Erimielisyystilanteen jatkuessa asiaa voi-daan sovitella vielä palvelujen tuottajaa koskevan runkosopimuksen allekir-joittaneiden etujärjestöjen ja Kelan Terveys- ja toimeentuloturvaosaston kes-ken. Jos tällöin saavutetaan osapuolten kesken yksimielisyys sopimuksen tul-kinnasta, tämä ratkaisu sitoo myös yksittäistä palvelujen tuottajaa. Hallinto-oikeus käsittelee suorakorvaussopimusten tulkintaan liittyvät erimie-lisyydet hallintoriita-asiana, ellei asia kuulu yleiselle alioikeudelle (esim. vää-rinkäytösasiat). 13.8 Sopimuksen voimassaolo ja päättäminen Runkosopimusta voidaan muuttaa sopimusosapuolten niin sopiessa. Sopi-musmuutokset sitovat liittymissopimuksen tehnyttä palvelujen tuottajaa, jollei tämä kirjallisesti ilmoita Kelan vakuutuspiirille jättävänsä hyväksymättä runko-sopimukseen tehtyjä muutoksia. Ilmoitus päättää palvelujen tuottajan suora-korvausmenettelyn kokonaisuudessaan ilman irtisanomisaikaa. Suorakorvausmenettely päättyy välittömästi myös silloin, jos palvelujen tuotta-ja lopettaa toimintansa kokonaan tai myymällä liiketoiminnan. Väärinkäytöstilanteissa tai oleellisissa sopimusrikkomuksissa voidaan palvelu-jen tuottajan liittymissopimus purkaa ilman irtisanomisaikaa. Väärinkäytöksis-sä edellytetään, että asiasta on annettu lainvoimainen tuomioistuimen päätös tai asia on muutoin luotettavasti todennettavissa. Epäily väärinkäytöksestä ei vielä oikeuta purkamaan sopimusta. Kelan vakuutuspiirin on kuultava palvelu-jen tuottajaa ennen sopimuksen purkamista. Mikäli palvelujen tuottaja haluaa, asiasta voidaan neuvotella runkosopimuksen allekirjoittaneiden osapuolten kesken. Jos runkosopimuksen allekirjoittanut etujärjestö irtisanoo runkosopimuksen, päättää irtisanominen myös runkosopimuksen perusteella solmitut liittymis-sopimukset. Kelan irtisanominen päättää suorakorvausmenettelyn kaikkien sopimusosapuolten osalta. Jos jokin etujärjestö irtisanoo runkosopimuksen, jatkuu suorakorvausmenettely kuitenkin muiden sopimusosapuolten kanssa.
iááíÉ=N=
=
=
NV=
RUNKOSOPIMUS MATKAKORVAUKSEN MAKSAMISESTA KULJETUS-PALVELUJEN TUOTTAJALLE SUORAKORVAUSMENETTELYLLÄ Tällä sopimuksella Kansaneläkelaitos (jäljempänä Kela), Suomen Sairaankuljetusliitto ry (jäl-jempänä Sairaankuljetusliitto) ja Suomen Punaisen Ristin Sairaankuljetus (jäljempänä SPR:n sairaankuljetus) sopivat Suomessa vakuutetulle henkilölle sairausvakuutuslain sekä Kansanelä-kelaitoksen kuntoutuksesta ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain nojalla myönnettävän matkakorvauksen maksamisesta suorakorvausmenettelyllä palvelujen tuottajalle. Korvauksen myöntämisessä ja korvausasioiden käsittelyssä sitoudutaan noudattamaan voimas-sa olevia säädöksiä, Kelan antamia ohjeita ja seuraavaa menettelyä. Kelan vakuutuspiiri opastaa palvelujen tuottajaa korvausmenettelyssä. 1. SOPIMUKSEEN LIITTYMINEN
1.1 Sairaankuljetusliiton jäsen tai SPR:n sairaankuljetukseen kuuluva palvelujen tuot-taja voi liittyä etujärjestönsä allekirjoittamaan sopimukseen tekemällä liitteenä 1 olevan liittymissopimuksen toimipaikkansa tai muun erikseen sovitun Kelan vakuutuspiirin kanssa.
1.2 Palvelujen tuottajalla tarkoitetaan tässä sopimuksessa sekä itsenäisenä ammatin-harjoittajana että yhtiömuotoisena toimivaa henkilöliikenteenharjoittajaa.
1.3 Jos palvelujen tuottajaa koskevissa tiedoissa tai toiminnassa tapahtuu muutoksia, palvelujen tuottajan on ilmoitettava muutokset sopimuksen tehneelle Kelan vakuutuspii-rille.
2. SOPIMUKSEN SOVELTAMISALAN RAJOITUKSET
Sopimus ei koske työpaikkakassan vastuulle kuuluvien asiakkaiden matkan korvaamista. 3. PALVELUN TUOTTAJAN TEHTÄVÄT JA VELVOLLISUUDET
3.1 Palvelujen tuottajan on pääsääntöisesti tarkistettava suorakorvaussopimuksen mukaisen sairaankuljetuksen yhteydessä kuljetettavan henkilön sairausvakuutukseen kuuluminen sairausvakuutuskortista (Kela-kortti tai henkilökortti sairausvakuutustie-doin).
3.2 Palvelujen tuottaja perii vakuutetulta sairausvakuutuslaissa säädetyn matkakustan-nusten omavastuuosuuden. Vakuutetulle annetusta kuitista tulee näkyä hänen maksetta-vakseen kuuluva omavastuuosuus ja matkapäivä. Omavastuuosuutta ei peritä, jos vakuu-tettu osoittaa vuotuisen matkakaton täyttyneeksi Kelan antamalla kortilla (SV 191).
3.3 Palvelujen tuottaja sitoutuu olemaan käyttämättä suorakorvausmenettelyä kilpai-lun edistämiskeinona siten, että se edistää vahingollista kilpailua.
iááíÉ=N=
=
=
OM=
4. TILITYKSEN TEKEMINEN
Palvelujen tuottaja toimittaa tilitystiedot paperimuodossa. Tilitys on tehtävä kahden kuukauden kuluessa matkan tekemisestä.
Korvausta haetaan lomakkeella SV 210 Selvitys ja korvaushakemus sairaankuljetuksesta ja SV 130 Tilitys sairaanhoitokustannuksista valtakirjasopimusmenettelyssä taikka vastaavilla Kelan hyväksymillä lomakkeilla. Korvaushakemuslomakkeessa ja tilityksessä on annetta-va kaikki pyydetyt tiedot. Ohjeita ja lomakkeita muutettaessa Kelan terveys- ja toimeen-tuloturvaosasto kuulee tämän sopimuksen muita osapuolia.
Tilitys toimitetaan liitteineen palvelujen tuottajan kanssa sopimuksen tehneeseen Kelan vakuutuspiiriin. Tilityslomakkeelle on merkittävä omavastuuosuuden maksupäivä tai annetun tilisiirron eräpäivä. Tilityksen tekijä allekirjoittaa tilityslomakkeen.
5. TILITYKSESSÄ JA KORVAUKSESSA HAVAITTUJEN VIRHEIDEN OIKAISEMINEN
Virhe havaittu ennen tilityksen hyväksymistä
5.1 Jos palvelujen tuottaja havaitsee toimittamassaan tilityksessä virheen, palvelujen tuottajan tulee ilmoittaa virheestä kirjallisesti Kelan vakuutuspiirille.
Vakuutuspiiri pyytää palvelujen tuottajalta selvityksen virheistä, jotka se on havainnut ti-lityksen käsittelyn yhteydessä. Selvityksen perusteella vakuutuspiiri ratkaisee hakemuksen ja suorittaa sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen palvelujen tuottajalle.
Virhe havaittu korvauksen maksamisen jälkeen
5.2 Jos palvelujen tuottajalle on maksettu korvausta enemmän kuin mihin vakuutetul-la olisi ollut oikeus, palvelujen tuottaja palauttaa liikaa maksetun määrän Kelan vakuu-tuspiirille. Jos palvelujen tuottaja ei palauta perusteettomasti maksettua korvausta, se pe-ritään takaisin vakuutetulta.
Tilanteessa, jossa henkilö ei ole sairausvakuutuslain mukaan vakuutettu, vaikka hän on esittänyt palvelujen tuottajalle sairausvakuutuskortin, tai jossa henkilöllä ei ole oikeutta sairausvakuutuslain mukaiseen korvaukseen julkisen laitoshoidon vuoksi, virheellisen maksun oikaisutoimenpiteet kohdistetaan asiakkaaseen.
Kelan vakuutuspiiri oikaisee virheet, jos korvausta on maksettu palvelujen tuottajalle vä-hemmän kuin mihin vakuutetulla olisi oikeus.
6. SAIRAUSVAKUUTUSKORVAUKSEN MAKSAMINEN PALVELUJEN TUOTTAJALLE
6.1 Kelan vakuutuspiiri maksaa vakuutetulle myönnettävän matkakorvauksen palve-lujen tuottajan tekemän tilityksen perusteella siten, että tilitys maksetaan palvelujen tuot-tajan ilmoittamalle tilille viimeistään kolmen viikon kuluessa tilityksen saapumisesta. Pal-velujen tuottajalle lähetetään tilityskooste maksetusta korvauksesta.
iááíÉ=N=
=
=
ON=
6.2 Jos korvausta ei voida maksaa tilityksessä olevan yksittäisen vakuutetun kustan-nusten osalta, palvelujen tuottajalta pyydetään lisäselvitys vakuutuspiirin asettamassa määräajassa ja asia ratkaistaan kun selvitys on saatu. Lisäselvityksen perusteella korvaus maksetaan kolmen viikon kuluessa lisäselvityksen saapumisesta.
Tilityksessä olevasta yksittäisestä korvaushakemuksesta pyydetty lisäselvitys ei estä mui-den korvaushakemusten käsittelyä ja maksamista.
7. PÄÄTÖKSEN ANTAMINEN
Korvauksen maksamisesta ei anneta päätöstä. Vakuutetulle annetaan kirjallinen päätös, jos hän on sitä erikseen vaatinut kuuden kuukauden kuluessa kuljetuksen suorittamises-ta. Jos korvaus evätään kokonaan tai osittain, Kelan vakuutuspiiri antaa päätöksen va-kuutetulle ja palvelujen tuottajalle.
8. TIETOJEN ANTAMINEN KANSANELÄKELAITOKSELLE
Kelan vakuutuspiirillä on oikeus saada palvelujen tuottajalta hakemuksen ratkaisemiseksi tarvittavat tiedot koskien yksilöityä kuljetustehtävää.
9. ERIMIELISYYKSIEN RATKAISEMINEN
9.1 Kelan vakuutuspiiri seuraa sopimuksen toimivuutta ja tarvittaessa selvittää suora-korvaussopimusmenettelyn soveltamisesta aiheutuvat erimielisyydet neuvottelemalla asi-anomaisen palvelujen tuottajan kanssa.
9.2 Jos palvelujen tuottajan ja vakuutuspiirin välillä käydyissä neuvotteluissa ei päästä yksimielisyyteen tämän sopimuksen tulkinnasta ja ohjeiden soveltamisesta, jatkoneuvot-telut voidaan käydä Kelan asianomaisen vakuutusalueen aluekeskuksen kanssa. Mikäli erimielisyyttä ei tällöin saada tällöin selvitettyä, voi jompikumpi sopijaosapuoli saattaa asian Sairaankuljetusliiton, SPR:n sairaankuljetuksen ja Kelan terveys- ja toimeentulotur-vaosaston kesken neuvoteltavaksi.
Suorakorvausmenettelyn soveltamisesta aiheutuvat erimielisyydet voidaan myös käsitellä hallintoriita-asiana hallinto-oikeudessa.
10. SOPIMUKSEN VOIMASSAOLO JA IRTISANOMINEN
10.1 Tämä runkosopimus tulee voimaan 1.1.2007 ja on voimassa toistaiseksi. Sopimus voidaan irtisanoa päättymään kolmen kuukauden kuluttua Kansaneläkelaitoksen, Sai-raankuljetusliiton tai SPR:n sairaankuljetuksen kirjallisesta irtisanomisesta.
10.2 Runkosopimusta voidaan muuttaa tämän sopimuksen allekirjoittaneiden osapuol-ten kirjallisesti niin sopiessa. Palvelujen tuottajan tämän runkosopimuksen perusteella tekemän liittymissopimuksen katsotaan kattavan myös tehdyt muutokset, jollei palvelu-jen tuottaja kahden kuukauden sisällä runkosopimuksen allekirjoittamisesta ilmoita Ke-lan vakuutuspiirille jättävänsä hyväksymättä tehtyjä muutoksia, jolloin sopimus raukeaa.
iááíÉ=N=
=
=
OO=
10.3 Palvelujen tuottajan Kelan vakuutuspiirin kanssa solmima suorakorvaussopimus korvaa aiemmin tehdyt valtakirjasopimukset. 10.4 Suorakorvaussopimuksen voimassaolo lakkaa välittömästi, jos palvelujen tuottaja lopettaa toimintansa tai myy yrityksensä liiketoiminnan. Suorakorvaussopimus raukeaa myös, jos runkosopimus irtisanotaan.
Tätä sopimusta on tehty kolme (3) samanlaista kappaletta, yksi kullekin sopijapuolelle. Helsingissä 2 päivänä marraskuuta 2006
KANSANELÄKELAITOS
Mikael Forss Elise Kivimäki
SUOMEN SAIRAANKULJETUSLIITTO RY
Teuvo Kontio Mikael Söderlund
SUOMEN PUNAISEN RISTIN SAIRAANKULJETUS
Kalevi Kivistö Kristiina Kumpula
iááíÉ=O=
=
=
OP=
LIITTYMISSOPIMUS Matkakorvauksen suorakorvausmenet-
telyä koskevan runkosopimuksen liite 1 SOPIMUS KANSANELÄKELAITOKSEN JA PALVELUJEN TUOTTAJAN VÄLISESTÄ SUORAKORVAUS- JA TILITYSMENETTELYSTÄ Kansaneläkelaitos (jäljempänä Kela) ja alla mainittu palvelujen tuottaja sopivat vakuutetun matkakorvauksen maksamisesta suorakorvausmenettelyllä Kelan, Suomen Sairaankuljetusliitto ry:n (jäljempänä Sairaankuljetusliitto) ja Suomen Punaisen Ristin Sairaankuljetuksen (jäljem-pänä SPR:n sairaankuljetus) allekirjoittaman runkosopimuksen mukaisesti. Sopimus koskee sairausvakuutuslain perusteella korvattavaa sairaankuljetusta. Kelan vakuutuspiiri tai palvelujen tuottaja voi irtisanoa tämän sopimuksen päättymään kolmen kuukauden kuluttua kirjallisesta irtisanomisesta. Jos vakuutuspiiri irtisanoo sopimuksen, sen on ensin kirjallisesti kuultava palvelujen tuottajaa. Vakuutuspiirin on irtisanomisilmoituksessa esitettävä irtisanomisen perusteet. Runkosopimusta voidaan muuttaa sopimuksen allekirjoittaneiden osapuolten kirjallisesti niin sopiessa. Palvelujen tuottajan runkosopimuksen perusteella tekemän liittymissopimuksen katsotaan kattavan myös tehdyt muutokset, jollei palvelujen tuottaja kahden kuukauden sisällä runkosopimuksen allekirjoittamisesta ilmoita Kelan vakuutuspiirille jättävänsä hyväksymättä tehtyjä muutoksia, jolloin sopimus raukeaa. Jos oikeuden päätöksellä tai muuten luotettavasti palvelujen tuottajan on todettu syyllistyneen väärinkäytöksiin tai palvelujen tuottaja taikka Kelan vakuutuspiiri oleellisesti rikkoo runkoso-pimuksen ehtoja ja annettuja ohjeita, voidaan sopimus purkaa vastapuolen kirjallisesta esityk-sestä välittömästi ja lopettaa suorakorvausmenettely kokonaan. Jos on ilmennyt perusteltu syy epäillä väärinkäytöksiä, suorakorvausmenettely voidaan keskeyttää asian selvittämisen ajaksi. Ennen sopimuksen purkamista vakuutuspiirin on kuultava palvelujen tuottajaa. Palvelujen tuottajan pyynnöstä on ennen sopimuksen purkamista neuvoteltava Sairaankuljetusliiton, SPR:n sairaankuljetuksen ja Kelan terveys- ja toimeentuloturvaosaston kesken.
iááíÉ=O=
=
=
OQ=
Tämä sopimus tulee voimaan __.__.200__ alkaen ja on voimassa toistaiseksi. Tätä sopimusta on tehty kaksi (2) samanlaista kappaletta, yksi kummallekin osapuolelle. Paikka ja aika ______________________________ ____ päivänä ________ kuuta _____ Kelan __________________________________________________ vakuutuspiiri / toimisto Vakuutuspiirin edustajan allekirjoitus ____________________________________________________________________________ Palvelujen tuottaja ____________________________________________________________________________ Osoite ja puhelinnumero ____________________________________________________________________________ Palvelujen tuottajan allekirjoitus ____________________________________________________________________________ Palvelujen tuottajan Y-tunnus ___________________________________________________ Tämän sopimuksen yhteyshenkilöt ovat: Palvelujen tuottaja: ____________________________ puh. _____________________ Kelan vakuutuspiiri: ____________________________ puh. _____________________ Tilitykset käsitellään seuraavissa Kelan __________________ vakuutuspiirin toimistoissa:
____________________________________________________________________________
iááíÉ=P=
=
OR=
iááíÉ=P=
=
OS=
iááíÉ=P=
=
OT=
iááíÉ=P=
=
OU=
iááíÉ=P=
=
OV=
iááíÉ=P=
=
PM=
iááíÉ=P=
=
PN=
iááíÉ=Q=
=
=
PO
Kelan osoitteita Kelan Internet-sivut: http://www.kela.fi Kelan toimistot Osoitteet ja puhelinnumerot ovat paikallisissa puhelinluetteloissa. Aluekeskukset Kelan Pohjois-Suomen aluekeskus Sepänkatu 18 Puhelin 020 435 4211 PL 190 90101 OULU Faksi 020 435 4781 Kelan Länsi-Suomen aluekeskus Kalevankatu 17 A Puhelin 020 435 5221 PL 361 60101 SEINÄJOKI Faksi 020 435 5263 Kelan Itä-Suomen aluekeskus Suokatu 40 A, II kerros Puhelin 020 435 7211 PL 188 70101 KUOPIO Faksi 020 435 7202 Kelan Lounais-Suomen aluekeskus Eerikinkatu 26 Puhelin 020 435 9611 PL 365 20101 TURKU Faksi 020 435 9845 Kelan Etelä-Suomen aluekeskus Kirkkokatu 8 Puhelin 020 435 1511 PL 149 15141 LAHTI Faksi 020 435 1519 Kelan keskushallinto, terveys- ja toimeentuloturvaosasto Höyläämötie 1 a B Puhelin 020 434 11 PL 78 00381 HELSINKI Faksi 020 434 3829 Lomakkeiden tilaukset Sähköposti [email protected] Kela, Lomakevarasto Puhelin 020 434 7703 PL 78 00381 HELSINKI Faksi 020 434 3710