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15.12.2016 1 Ambulant erworbene Pneumonie (CAP) Von der Prophylaxe zur Therapie MRE-Netzwerk Rhein-Main Frankfurt - 02. November 2016 Peter Walger Johanniter Krankenhaus

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15.12.2016 1

Ambulant erworbene

Pneumonie (CAP) –

Von der Prophylaxe zur

Therapie

MRE-Netzwerk Rhein-Main Frankfurt - 02. November 2016

Peter Walger Johanniter Krankenhaus

2 15.12.2016 AWMF Reg.-Nr. 082 - 001

3 15.12.2016

Worüber reden wir ?

CAP ist nicht:

Nosokomiale Pneumonie (klar!), > 48h nach Aufnahme

Pneumonie bei Immunsuppression (egal ob ambulant oder

nosokomial erworben)

Pneumonie bei COPD (Infekt-exacerbiert)

CAP kann vorliegen

Bei Heimbewohneren (bettlägerig oder nicht)

Bei Aspiration (oder ohne)

Bei Komorbidität (außer COPD)

4 15.12.2016

Pneumonie-Triade

Pneumonie Ort des Erwerbs Immunstatus

Ambulant erworben

(community-

acquired pneumonia, ambulant

erworbene Pneumonie, CAP)

außerhalb des

Krankenhauses immunkompetent

Nosokomial erworben (hospital-

acquired pneumonia, HAP)

im Krankenhaus

(> 48 h nach

Krankenhausaufnahme)

immunkompetent

Unter Immunsuppression

(pneumonia in the

immunosuppressed host)

außerhalb des

Krankenhauses oder im

Krankenhaus erworben

Schwere

Immunsuppression

S3-LL CAP, AWMF Reg.-Nr. 082-001, S. Ewig et al. 2016

Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und Prävention – Update 2016

Diagnose der CAP

Respiratorische Symptome Fieber – Husten – Auswurf – Dyspnoe – Tachypnoe -

Schmerzen (atemabhängig) – „grippale“ Allgemeinsymptome – Verwirrtheit – Hypotonie -

Eitriges Sputum

Pathologischer Auskultationsbefund

Nachweis von Infiltraten im Rö-Thorax in 2 E (pulmonale Sonografie, CT-Thorax)

Schweregrad Bestimmung

6 15.12.2016

Patientenmerkmal CRB-65-

Punktwert

Mental Confusion

Neu aufgetretene Pneumonie-

assoziierte Desorientierung

1

Respiratory Rate

Spontane Atemfrequenz ≥ 30

Atemzüge/min

1

Blood Pressure

Blutdruck systolisch < 90 mm Hg oder

diastolisch ≤ 60 mm Hg

1

Alter ≥ 65 Jahre

nein oder ja 1

Risikoklasse 1: 0 Risikopunkte

Risikoklasse 2: 1 - 2 Risikopunkte

Risikoklasse 3: 3 - 4 Risikopunkte

oder Beatmung

bei Aufnahme

CRB-65

S3-LL CAP, AWMF Reg.-Nr. 082-001, S. Ewig et al. 2016

Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und Prävention – Update 2016

7 15.12.2016

2008-2010: 660.594 Patienten; Letalität n = 93.958 (14.0 %)

Pflegeheim ja/nein Bettlägerigkeit ja/nein

8 15.12.2016

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57

day after hospitalization

de

ath

ha

za

rd r

ate

CRB-65=0

CRB-65=1

CRB-65=2

CRB-65=3

CRB-65=4

9 15.12.2016

Ambulant erworbene Pneumonie

Erregerspektrum: die drei führenden

Erreger

1. Streptococcus pneumoniae

2. Streptococcus pneumoniae

3. Streptococcus pneumoniae

.

.

.

Alle Sonstigen

10 15.12.2016

Keine ätiologische Relevanz als

Pneumonie-Erreger

Corynebacterium spp.

Enterococcus spp.

Neisseria spp.

α-hämolysierende (vergrünende) Streptokokken

Koagulase-Negative Staphylokokken

Candida spp.

11 15.12.2016

Keine ätiologische Relevanz als

Pneumonie-Erreger

Corynebacterium spp.

Enterococcus spp.

Neisseria spp.

α-hämolysierende (vergrünende) Streptokokken

Koagulase-Negative Staphylokokken

Candida spp.

Es gibt keine Enterokokken- und auch keine Candida-Pneumonie

12 15.12.2016

Mikrobiologische Diagnostik der CAP

Bei allen wegen einer mittelschweren bis schweren Pneumonie hospitalisierten Patienten soll eine Erregerdiagnostik erfolgen:

Mindestens zwei Blutkulturpärchen

Urin-Antigentest auf Legionellen

Adäquates Sputum, das innerhalb von 2 - 4 Stunden für Gramfärbung und Kultur verarbeitet werden soll. Ist dies nicht möglich, soll eine Sputumuntersuchung unterlassen werden Optional Urin-Antigentest auf Pneumokokken

Influenza-NAT bei epidemiologischen Hinweisen S3-LL CAP, AWMF Reg.-Nr. 082-001, S. Ewig et al. 2016

Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und Prävention – Update 2016

13 15.12.2016

Besondere Erreger – diagnostische

Verfahren und Anamnese

Erreger Typische Anamnese Verfahren

Bakterien

Mycoplasma

pneumoniae

junger Patient, ambulant, manchmal

Ausbrüche, epidemiologische Situation

NAT *

Serologie (IgM)

Legionella

pneumophila

epidemiologische Situation,

Reisen mit Hotelaufenthalt

Urinantigen

NAT

Chlamydophila

psittaci

Tierkontakt (Papageien, Sittiche, Tauben) NAT

Serologie

Coxiella

burnetii

epidemiologische Situation, Tier-Kontakte

(Schaf, Ziege)

NAT

Serologie

Burkholderia

pseudomallei

Reisen nach Südostasien (Melioidose) Kultur

S3-LL CAP, AWMF Reg.-Nr. 082-001, S. Ewig et al. 2016

Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und Prävention – Update 2016

14 15.12.2016

Legionella pneumophila

16 15.12.2016

Früherkennung von CAP-

Ausbrüchen?

Verschiedene Beispiele der vergangenen Jahre haben gezeigt, dass mit Häufungen von ambulant erworbenen Pneumonien gerechnet werden muss. 2013 Legionella pneumophila in Warstein,

2010 Legionella pneumophila in Ulm.

2007 bis 2010 trat in den Niederlanden der größte bisher beschriebene Ausbruch mit Coxiella burnetii auf (Q-Fieber)

Zur Erkennung von Epidemien ist eine erhöhte Wachsamkeit gegenüber Häufungen von Pneumonien notwendig

Legionellen !

17 15.12.2016

Schweregradklasse Primärtherapie Alternativtherapie

Leichte Pneumonie

ohne Komorbidität

(orale Therapie)

Amoxicillin Moxifloxacin,

Levofloxacin

Clarithromycin,

Azithromycin

Doxycyclin

Leichte Pneumonie

mit Komorbidität (orale Therapie)

-chronische Herzinsuffizienz

-ZNS-Erkrankungen mit

Schluckstörungen

-Schwere COPD,

Bronchiektasen

-Bettlägerigkeit, PEG

Amoxicillin/Clavulansäure Moxifloxacin,

Levofloxacin

Mittelschwere

Pneumonie (in der Regel Sequenztherapie)

Amoxicillin/Clav.

Ampicillin/Sulbact.

Cefuroxim

Ceftriaxon

Cefotaxim

+/-Makrolid für 3 Tage

+/-Makrolid für 3 Tage

+/-Makrolid für 3 Tage

+/-Makrolid für 3 Tage

+/-Makrolid für 3 Tage

Moxifloxacin,

Levofloxacin

Schwere Pneumonie (Beginn immer i.v.,

Sequenztherapie prinzipiell

möglich)

Piperacillin/

Tazobactam Ceftriaxon

Cefotaxim

jeweils

+ Makrolid für 3 Tage

Moxifloxacin,

Levofloxacin

(Monotherapie nicht

bei septischem

Schock)

oral

oral

iv

iv

18 15.12.2016

Crit Care Med 2014; 42: 420-432

19 15.12.2016

Therapie bei Pneumokokken-Nachweis

Therapie mit Penicillin

Bei bakteriämischer Pneumokokken-Pneumonie Penicillin G intravenös Für die Deeskalation und gezielte Therapie bakteriämischer

Pneumokokken-Pneumonien mit Penicillin wurde eine Reduktion der Krankenhaussterblichkeit beschrieben

Bei kausalem Erregernachweis sollte eine Deeskalation bzw. Fokussierung der antimikrobiellen Therapie angestrebt werden

20 15.12.2016

Wieviel MRE bei der

Ambulant erworbenen Pneumonie ?

CAP

21 15.12.2016

E: Enterococcus spp. (VRE)

S: Staphylococcus aureus (MRSA)

C: Clostridium difficile

A: Acinetobacter baumannii

P: Pseudomonas aeruginosa

E: Enterobacteriaceae (u. a. E. coli und Klebsiella pneum.)

Clin Infect Dis 2009; 48: 1 - 12

22 15.12.2016

MRE bei CAP?

Multi-resistente Erreger, dazu gehören MRSA,

ESBL-Bildner und Pseudomonas aeruginosa,

sind bei der ambulant erworbener Pneumonie

sehr selten (< 1%).

Sie brauchen daher in der initialen kalkulierten

Therapie von Patienten mit ambulant

erworbener Pneumonie nur in

Ausnahmefällen erfasst zu werden.

Was sind die Ausnahmen?

23 15.12.2016

MRE - Risiko

Exposition Risikofaktor Modifizierende

Faktoren

Übertragung von

resistenten

Erregern

Stark: vorhergehende

Hospitalisation

Möglich: Dialyse,

Pflegeheim

Häufigkeit

Dauer

Setting (z. B. ICU)

Intervention (z. B.

invasive Beatmung)

Vorhergehende

antimikrobielle

Therapie

„Kollateralschäden“ der

antimikrobiellen

Therapie

Spektrum

Häufigkeit

Dosis und Dauer

Individuell prüfen !

S3-LL CAP, AWMF Reg.-Nr. 082-001, S. Ewig et al. 2016

Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und Prävention – Update 2016

24 15.12.2016

Therapiedauer

5 – 7 Tage Auch bei schwerer Pneumonie

Auch bei bakteriämischen Pneumonien

Bei Staph. aureus Pneumonie länger

Bei Legionellen 7 – 10 Tage kürzere Therapiezeiten möglich z. B. bei 750 mg Levofloxacin

Nach 2 Tagen klinischer Stabilisierung Kürzere Dauer möglich

25 15.12.2016

Orale Sequenztherapie der CAP

Geprüft und uneingeschränkt geeignet bei leichter bis mittelschwerer Pneumonie sind Moxifloxacin (400 mg pro Tag) und

Levofloxacin (500 bis 1000 mg pro Tag). Exzellente orale Bioverfügbarkeit (> 90%).

Doxycyclin (100-200 mg pro Tag)

Neuere Makrolide: Azithromycin (500 mg pro Tag, je nach Initialdosis) und Clarithromycin (2 x 500 mg pro Tag).

Clindamycin (3 x 600 mg pro Tag).

Amoxicillin (3 x 750-1000 mg pro Tag) Amoxicillin-Clavulansäure (3 x 625 mg oder 2-3 x 1000 mg pro Tag)

Sultamicillin: Datenlage bei Pneumonie im Erwachsenenalter unzureichend

26 15.12.2016

Rolle des PCT bei der CAP-Therapie

Eine PCT-gesteuerte antimikrobielle Therapie kann zu einer Verkürzung der Therapiedauer führen

Kein Unterschied hinsichtlich Therapieversagen bzw. Letalität.

Problematisch: Vergleichsarm der „Standardtherapie“ hat keine definierte Standardtherapiedauer Ausmaß des Unterschieds zur Biomarker-gesteuerten Strategie sollte an Standarddauer von 7 Tagen gemessen werden nicht an der tatsächlichen, oftmals beträchtlich längeren Therapiedauer

S3-LL CAP, AWMF Reg.-Nr. 082-001, S. Ewig et al. 2016

Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und Prävention – Update 2016

27 15.12.2016

Rolle des PCT bei der CAP-Therapie

Im Vergleich zu 7 Tagen würde sich ein Unterschied von 1-1,5 Tagen zugunsten der PCT-gesteuerten Strategie ergeben.

Derartige Unterschiede wurden bisher kaum außerhalb der mit diesen Studien erfahrenen Zentren (ganz überwiegend in einer Schweizer Gruppe) reproduziert.

Die externe Validität der Ergebnisse scheint damit eingeschränkt.

S3-LL CAP, AWMF Reg.-Nr. 082-001, S. Ewig et al. 2016

Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und Prävention – Update 2016

Prävention

CAPITA-Studie

1. Der Wirksamkeitsnachweis der PCV ist in einer großen, placebokontrollierten Studie eindeutig auch für Personen > 65 Jahre gegeben. 2. Er ist gegeben sowohl für IPD als auch für NB / NI CAP 3. Eine methodisch vergleichbare Evaluation für PSV gibt es nicht. 4. Einen eindeutigen Wirksamkeitsnachweis von PSV für NB / NI CAP gibt es nicht. 5. Trotz fehlendem head to head Vergleichs ist die Evidenz für eine Wirksamkeit von PCV höher als für PSV. 6. Die Reduktion der Serotypen durch die PCV7-Kinder-Impfung betrifft nicht in gleicher Weise nichtinvasive wie invasive Pneumokokken-Serotypen Coverage 61.5% (2002-06) and 59.7% (2007-11) in non-bacteremic pneumonia and 79% (for both periods) in bacteremic pneumonia, mainly due to an increase in pneumococcal serotypes 1, 3 and 7F during the second period. Pletz et al., Vaccine 2016; 34: 2342-2348

Prävention – Begründung der Impfempfehlung

Prävention – über das Impfen

hinaus

Aufgabe inhalativen Zigarettenrauchens

Überprüfung Indikation PPI / H2-Blocker

Überprüfung ZNS-wirksamer Medikamente

Überprüfung Indikation und Typ Inh CS

Keine Neuverordnung ACE-Hemmer

Keine Neuverordnung Statine

Diagnose und Therapie der Dysphagie

Alkohol, Ernährung, Mundhygiene

Antibiotic Stewardship:

Pathway oder Projekt ?

Pathway: direktives Therapiekonzept,

verbunden mit Qualitätssicherung, auch

außerhalb der infektiologischen

Gesichtspunkte

Projekt: gezielte Intervention zur Erzielung

eines gewünschten Effekts

ABS: Elemente eines Pathway

Initiale und kontinuierliche Therapiezielbestimmung

Schweregradbestimmung (Pneumonie, Komorbidität)

Set an Diagnostik (laborchemisch, mikrobiologisch, radiologisch)

Definierte Optionen der initialen antimikrobiellen Therapie

Definition der Wendepunkte innerhalb der Therapie Therapieansprechen,

Deeskalation/Fokussierung

Vorgehen bei Therapieversagen

Therapiedauer

Entlassungsmanagement, Nachsorge

ABS-Thema Nr. 1: Diagnostik

Wurden bei Patienten mit

Schweregardkriterien

2 x 2 Blutkulturen abgenommen ?

Wieviele koagulasenegative Staphylokokken ?

Antigentest auf Legionella ?

ABS-Thema 2:

Initiale antimikrobielle Therapie

Kalkulierte oder gezielte antimikrobielle

Therapie ?

Antimikrobielle Therapie gemäß den drei

Schweregraden ?

ß-Laktam als Therapie der Wahl bzw.

Begründung für Abweichung ?

ß-Laktam plus Makrolid bei schweren

Pneumonien ?

ABS-Thema Nr.3:

Deeskalation / Fokussierung

Penicillin G bei sicherem Nachweis von Streptococcus pneumoniae ?

Umsetzen von intravenös auf orale antimikrobielle Therapie ?

Absetzen des Makrolids an Tag 4 ?

ABS-Thema Nr.4:

Therapiedauer

Maximal 7 Tage

Bei gutem Ansprechen 5 Tage

40 15.12.2016

ABS-Aufgaben beim CAP-Management

Indikation: viraler oder bakterieller Infekt

Pneumonietriade

Auswahl der AB-Therapie nach S3-LL:

Schweregrade + Risikofaktoren

Mikrobiologie: Blutkulturen, Urin-Tests

Deeskalation und ggf. gezielte Therapie nach

Erregersicherung (Fokussierung)

Beginn, Dauer, Ende

41 15.12.2016 Danke für Ihre Aufmerksamkeit

44 15.12.2016

Neue S3-CAP Leitlinie

Wesentliche Änderungen gegenüber 2009 Neues Konzept CAP als heterogene Erkrankung

- häufig leichtgradig

- häufig terminales Ereignis

- aber auch Notfall

- mit Spätletalität

Diagnostik Nuancen

Therapie Einteilung erhalten

in jedem Schweregrad definierte Erreger möglich

MRE als Sonderfall Kombinationstherapie ß-Laktam/Makrolid unverändert

keine Empfehlung für Steroide

Prävention Empfehlung für konjugierten Pneumokokken-Impfstoff

Empfehlungen für Nachsorge

Palliativtherapie Empfehlungen zur Durchführung Ewig 2015

45 15.12.2016

Mikrobiologische Diagnostik der CAP (2)

Urinantigentest auf Pneumokokken kann

Molekulare Detektionsverfahren d.h. sogenannte Multiplextests auf alle Erreger routinemäßig nicht

PCR auf Influenza A/B bei epidemiologischen Hinweisen (Saison, Epidemie und Pandemie) sollte

S3-LL CAP, AWMF Reg.-Nr. 082-001, S. Ewig et al. 2016

Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und Prävention – Update 2016

52 15.12.2016

53 15.12.2016

Mycobacterium tuberculosis

Kulturell nach 3 Wochen

54 15.12.2016

Erreger von CAP

Häufige und

mögliche Erreger Seltene Erreger Keine Erreger

-Streptococcus

pneumoniae

-Haemophilus

influenzae

-Staphylococcus

aureus

-Enterobakterien

-(E. coli,

K. pneumoniae,

Proteus mirabilis)

-Pseudomonas

aeruginosa

-vergrünend wachsende

Streptokokken

-Staphylococcus epidermidis

und andere koagulase-

negative Staphylokokken

-Enterokokken

-Corynebakterien

-Neisserien (außer (sehr

selten) N. meningitidis)

-Haemophilus spp. (außer H.

influenzae)

-Candida spp.

S3-LL CAP, AWMF Reg.-Nr. 082-001, S. Ewig et al. 2016

Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und Prävention – Update 2016

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Gezielte Therapie - Fokussierung

Fokussierung auf nachgewiesene Erreger: Bessere Wirksamkeit

Geringerer Selektionsdruck oder Resistenzinduktion

Reduktion der unerwünschten Wirkungen bzw. Therapietoxizität

Geringere Kosten, z. B. durch Einsparung von Kombinationstherapien

15.12.2016 58

Die neue S3-CAP-

Leitlinie 2016

Verabschiedet am 21. 01. 2016

AWMF Reg.-Nr. 082-001

59 15.12.2016

Anti-inflammatorische Effekte der Makrolide

Meijvis et al., J Intern Med 2012

63 15.12.2016

CAP: Schwerpunkte

von Antibiotic Stewardship (ABS)

Aufmerksamkeit für Faktoren, die eine andere Therapie als eine Standardtherapie erfordern

Penicillin vor anderen Optionen

Kombination (ß-Laktam/BLI/Makrolid) bei Patienten mit Schweregradkriterien

Deeskalation

Therapiedauer nicht länger als 7 Tage