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15.12.2016 1
Ambulant erworbene
Pneumonie (CAP) –
Von der Prophylaxe zur
Therapie
MRE-Netzwerk Rhein-Main Frankfurt - 02. November 2016
Peter Walger Johanniter Krankenhaus
3 15.12.2016
Worüber reden wir ?
CAP ist nicht:
Nosokomiale Pneumonie (klar!), > 48h nach Aufnahme
Pneumonie bei Immunsuppression (egal ob ambulant oder
nosokomial erworben)
Pneumonie bei COPD (Infekt-exacerbiert)
CAP kann vorliegen
Bei Heimbewohneren (bettlägerig oder nicht)
Bei Aspiration (oder ohne)
Bei Komorbidität (außer COPD)
4 15.12.2016
Pneumonie-Triade
Pneumonie Ort des Erwerbs Immunstatus
Ambulant erworben
(community-
acquired pneumonia, ambulant
erworbene Pneumonie, CAP)
außerhalb des
Krankenhauses immunkompetent
Nosokomial erworben (hospital-
acquired pneumonia, HAP)
im Krankenhaus
(> 48 h nach
Krankenhausaufnahme)
immunkompetent
Unter Immunsuppression
(pneumonia in the
immunosuppressed host)
außerhalb des
Krankenhauses oder im
Krankenhaus erworben
Schwere
Immunsuppression
S3-LL CAP, AWMF Reg.-Nr. 082-001, S. Ewig et al. 2016
Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und Prävention – Update 2016
Diagnose der CAP
Respiratorische Symptome Fieber – Husten – Auswurf – Dyspnoe – Tachypnoe -
Schmerzen (atemabhängig) – „grippale“ Allgemeinsymptome – Verwirrtheit – Hypotonie -
Eitriges Sputum
Pathologischer Auskultationsbefund
Nachweis von Infiltraten im Rö-Thorax in 2 E (pulmonale Sonografie, CT-Thorax)
Schweregrad Bestimmung
6 15.12.2016
Patientenmerkmal CRB-65-
Punktwert
Mental Confusion
Neu aufgetretene Pneumonie-
assoziierte Desorientierung
1
Respiratory Rate
Spontane Atemfrequenz ≥ 30
Atemzüge/min
1
Blood Pressure
Blutdruck systolisch < 90 mm Hg oder
diastolisch ≤ 60 mm Hg
1
Alter ≥ 65 Jahre
nein oder ja 1
Risikoklasse 1: 0 Risikopunkte
Risikoklasse 2: 1 - 2 Risikopunkte
Risikoklasse 3: 3 - 4 Risikopunkte
oder Beatmung
bei Aufnahme
CRB-65
S3-LL CAP, AWMF Reg.-Nr. 082-001, S. Ewig et al. 2016
Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und Prävention – Update 2016
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2008-2010: 660.594 Patienten; Letalität n = 93.958 (14.0 %)
Pflegeheim ja/nein Bettlägerigkeit ja/nein
8 15.12.2016
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57
day after hospitalization
de
ath
ha
za
rd r
ate
CRB-65=0
CRB-65=1
CRB-65=2
CRB-65=3
CRB-65=4
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Ambulant erworbene Pneumonie
Erregerspektrum: die drei führenden
Erreger
1. Streptococcus pneumoniae
2. Streptococcus pneumoniae
3. Streptococcus pneumoniae
.
.
.
Alle Sonstigen
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Keine ätiologische Relevanz als
Pneumonie-Erreger
Corynebacterium spp.
Enterococcus spp.
Neisseria spp.
α-hämolysierende (vergrünende) Streptokokken
Koagulase-Negative Staphylokokken
Candida spp.
11 15.12.2016
Keine ätiologische Relevanz als
Pneumonie-Erreger
Corynebacterium spp.
Enterococcus spp.
Neisseria spp.
α-hämolysierende (vergrünende) Streptokokken
Koagulase-Negative Staphylokokken
Candida spp.
Es gibt keine Enterokokken- und auch keine Candida-Pneumonie
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Mikrobiologische Diagnostik der CAP
Bei allen wegen einer mittelschweren bis schweren Pneumonie hospitalisierten Patienten soll eine Erregerdiagnostik erfolgen:
Mindestens zwei Blutkulturpärchen
Urin-Antigentest auf Legionellen
Adäquates Sputum, das innerhalb von 2 - 4 Stunden für Gramfärbung und Kultur verarbeitet werden soll. Ist dies nicht möglich, soll eine Sputumuntersuchung unterlassen werden Optional Urin-Antigentest auf Pneumokokken
Influenza-NAT bei epidemiologischen Hinweisen S3-LL CAP, AWMF Reg.-Nr. 082-001, S. Ewig et al. 2016
Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und Prävention – Update 2016
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Besondere Erreger – diagnostische
Verfahren und Anamnese
Erreger Typische Anamnese Verfahren
Bakterien
Mycoplasma
pneumoniae
junger Patient, ambulant, manchmal
Ausbrüche, epidemiologische Situation
NAT *
Serologie (IgM)
Legionella
pneumophila
epidemiologische Situation,
Reisen mit Hotelaufenthalt
Urinantigen
NAT
Chlamydophila
psittaci
Tierkontakt (Papageien, Sittiche, Tauben) NAT
Serologie
Coxiella
burnetii
epidemiologische Situation, Tier-Kontakte
(Schaf, Ziege)
NAT
Serologie
Burkholderia
pseudomallei
Reisen nach Südostasien (Melioidose) Kultur
S3-LL CAP, AWMF Reg.-Nr. 082-001, S. Ewig et al. 2016
Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und Prävention – Update 2016
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Coxiella burnetii
16 15.12.2016
Früherkennung von CAP-
Ausbrüchen?
Verschiedene Beispiele der vergangenen Jahre haben gezeigt, dass mit Häufungen von ambulant erworbenen Pneumonien gerechnet werden muss. 2013 Legionella pneumophila in Warstein,
2010 Legionella pneumophila in Ulm.
2007 bis 2010 trat in den Niederlanden der größte bisher beschriebene Ausbruch mit Coxiella burnetii auf (Q-Fieber)
Zur Erkennung von Epidemien ist eine erhöhte Wachsamkeit gegenüber Häufungen von Pneumonien notwendig
Legionellen !
17 15.12.2016
Schweregradklasse Primärtherapie Alternativtherapie
Leichte Pneumonie
ohne Komorbidität
(orale Therapie)
Amoxicillin Moxifloxacin,
Levofloxacin
Clarithromycin,
Azithromycin
Doxycyclin
Leichte Pneumonie
mit Komorbidität (orale Therapie)
-chronische Herzinsuffizienz
-ZNS-Erkrankungen mit
Schluckstörungen
-Schwere COPD,
Bronchiektasen
-Bettlägerigkeit, PEG
Amoxicillin/Clavulansäure Moxifloxacin,
Levofloxacin
Mittelschwere
Pneumonie (in der Regel Sequenztherapie)
Amoxicillin/Clav.
Ampicillin/Sulbact.
Cefuroxim
Ceftriaxon
Cefotaxim
+/-Makrolid für 3 Tage
+/-Makrolid für 3 Tage
+/-Makrolid für 3 Tage
+/-Makrolid für 3 Tage
+/-Makrolid für 3 Tage
Moxifloxacin,
Levofloxacin
Schwere Pneumonie (Beginn immer i.v.,
Sequenztherapie prinzipiell
möglich)
Piperacillin/
Tazobactam Ceftriaxon
Cefotaxim
jeweils
+ Makrolid für 3 Tage
Moxifloxacin,
Levofloxacin
(Monotherapie nicht
bei septischem
Schock)
oral
oral
iv
iv
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Therapie bei Pneumokokken-Nachweis
Therapie mit Penicillin
Bei bakteriämischer Pneumokokken-Pneumonie Penicillin G intravenös Für die Deeskalation und gezielte Therapie bakteriämischer
Pneumokokken-Pneumonien mit Penicillin wurde eine Reduktion der Krankenhaussterblichkeit beschrieben
Bei kausalem Erregernachweis sollte eine Deeskalation bzw. Fokussierung der antimikrobiellen Therapie angestrebt werden
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E: Enterococcus spp. (VRE)
S: Staphylococcus aureus (MRSA)
C: Clostridium difficile
A: Acinetobacter baumannii
P: Pseudomonas aeruginosa
E: Enterobacteriaceae (u. a. E. coli und Klebsiella pneum.)
Clin Infect Dis 2009; 48: 1 - 12
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MRE bei CAP?
Multi-resistente Erreger, dazu gehören MRSA,
ESBL-Bildner und Pseudomonas aeruginosa,
sind bei der ambulant erworbener Pneumonie
sehr selten (< 1%).
Sie brauchen daher in der initialen kalkulierten
Therapie von Patienten mit ambulant
erworbener Pneumonie nur in
Ausnahmefällen erfasst zu werden.
Was sind die Ausnahmen?
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MRE - Risiko
Exposition Risikofaktor Modifizierende
Faktoren
Übertragung von
resistenten
Erregern
Stark: vorhergehende
Hospitalisation
Möglich: Dialyse,
Pflegeheim
Häufigkeit
Dauer
Setting (z. B. ICU)
Intervention (z. B.
invasive Beatmung)
Vorhergehende
antimikrobielle
Therapie
„Kollateralschäden“ der
antimikrobiellen
Therapie
Spektrum
Häufigkeit
Dosis und Dauer
Individuell prüfen !
S3-LL CAP, AWMF Reg.-Nr. 082-001, S. Ewig et al. 2016
Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und Prävention – Update 2016
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Therapiedauer
5 – 7 Tage Auch bei schwerer Pneumonie
Auch bei bakteriämischen Pneumonien
Bei Staph. aureus Pneumonie länger
Bei Legionellen 7 – 10 Tage kürzere Therapiezeiten möglich z. B. bei 750 mg Levofloxacin
Nach 2 Tagen klinischer Stabilisierung Kürzere Dauer möglich
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Orale Sequenztherapie der CAP
Geprüft und uneingeschränkt geeignet bei leichter bis mittelschwerer Pneumonie sind Moxifloxacin (400 mg pro Tag) und
Levofloxacin (500 bis 1000 mg pro Tag). Exzellente orale Bioverfügbarkeit (> 90%).
Doxycyclin (100-200 mg pro Tag)
Neuere Makrolide: Azithromycin (500 mg pro Tag, je nach Initialdosis) und Clarithromycin (2 x 500 mg pro Tag).
Clindamycin (3 x 600 mg pro Tag).
Amoxicillin (3 x 750-1000 mg pro Tag) Amoxicillin-Clavulansäure (3 x 625 mg oder 2-3 x 1000 mg pro Tag)
Sultamicillin: Datenlage bei Pneumonie im Erwachsenenalter unzureichend
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Rolle des PCT bei der CAP-Therapie
Eine PCT-gesteuerte antimikrobielle Therapie kann zu einer Verkürzung der Therapiedauer führen
Kein Unterschied hinsichtlich Therapieversagen bzw. Letalität.
Problematisch: Vergleichsarm der „Standardtherapie“ hat keine definierte Standardtherapiedauer Ausmaß des Unterschieds zur Biomarker-gesteuerten Strategie sollte an Standarddauer von 7 Tagen gemessen werden nicht an der tatsächlichen, oftmals beträchtlich längeren Therapiedauer
S3-LL CAP, AWMF Reg.-Nr. 082-001, S. Ewig et al. 2016
Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und Prävention – Update 2016
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Rolle des PCT bei der CAP-Therapie
Im Vergleich zu 7 Tagen würde sich ein Unterschied von 1-1,5 Tagen zugunsten der PCT-gesteuerten Strategie ergeben.
Derartige Unterschiede wurden bisher kaum außerhalb der mit diesen Studien erfahrenen Zentren (ganz überwiegend in einer Schweizer Gruppe) reproduziert.
Die externe Validität der Ergebnisse scheint damit eingeschränkt.
S3-LL CAP, AWMF Reg.-Nr. 082-001, S. Ewig et al. 2016
Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und Prävention – Update 2016
1. Der Wirksamkeitsnachweis der PCV ist in einer großen, placebokontrollierten Studie eindeutig auch für Personen > 65 Jahre gegeben. 2. Er ist gegeben sowohl für IPD als auch für NB / NI CAP 3. Eine methodisch vergleichbare Evaluation für PSV gibt es nicht. 4. Einen eindeutigen Wirksamkeitsnachweis von PSV für NB / NI CAP gibt es nicht. 5. Trotz fehlendem head to head Vergleichs ist die Evidenz für eine Wirksamkeit von PCV höher als für PSV. 6. Die Reduktion der Serotypen durch die PCV7-Kinder-Impfung betrifft nicht in gleicher Weise nichtinvasive wie invasive Pneumokokken-Serotypen Coverage 61.5% (2002-06) and 59.7% (2007-11) in non-bacteremic pneumonia and 79% (for both periods) in bacteremic pneumonia, mainly due to an increase in pneumococcal serotypes 1, 3 and 7F during the second period. Pletz et al., Vaccine 2016; 34: 2342-2348
Prävention – Begründung der Impfempfehlung
Prävention – über das Impfen
hinaus
Aufgabe inhalativen Zigarettenrauchens
Überprüfung Indikation PPI / H2-Blocker
Überprüfung ZNS-wirksamer Medikamente
Überprüfung Indikation und Typ Inh CS
Keine Neuverordnung ACE-Hemmer
Keine Neuverordnung Statine
Diagnose und Therapie der Dysphagie
Alkohol, Ernährung, Mundhygiene
Antibiotic Stewardship:
Pathway oder Projekt ?
Pathway: direktives Therapiekonzept,
verbunden mit Qualitätssicherung, auch
außerhalb der infektiologischen
Gesichtspunkte
Projekt: gezielte Intervention zur Erzielung
eines gewünschten Effekts
ABS: Elemente eines Pathway
Initiale und kontinuierliche Therapiezielbestimmung
Schweregradbestimmung (Pneumonie, Komorbidität)
Set an Diagnostik (laborchemisch, mikrobiologisch, radiologisch)
Definierte Optionen der initialen antimikrobiellen Therapie
Definition der Wendepunkte innerhalb der Therapie Therapieansprechen,
Deeskalation/Fokussierung
Vorgehen bei Therapieversagen
Therapiedauer
Entlassungsmanagement, Nachsorge
ABS-Thema Nr. 1: Diagnostik
Wurden bei Patienten mit
Schweregardkriterien
2 x 2 Blutkulturen abgenommen ?
Wieviele koagulasenegative Staphylokokken ?
Antigentest auf Legionella ?
ABS-Thema 2:
Initiale antimikrobielle Therapie
Kalkulierte oder gezielte antimikrobielle
Therapie ?
Antimikrobielle Therapie gemäß den drei
Schweregraden ?
ß-Laktam als Therapie der Wahl bzw.
Begründung für Abweichung ?
ß-Laktam plus Makrolid bei schweren
Pneumonien ?
ABS-Thema Nr.3:
Deeskalation / Fokussierung
Penicillin G bei sicherem Nachweis von Streptococcus pneumoniae ?
Umsetzen von intravenös auf orale antimikrobielle Therapie ?
Absetzen des Makrolids an Tag 4 ?
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ABS-Aufgaben beim CAP-Management
Indikation: viraler oder bakterieller Infekt
Pneumonietriade
Auswahl der AB-Therapie nach S3-LL:
Schweregrade + Risikofaktoren
Mikrobiologie: Blutkulturen, Urin-Tests
Deeskalation und ggf. gezielte Therapie nach
Erregersicherung (Fokussierung)
Beginn, Dauer, Ende
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Neue S3-CAP Leitlinie
Wesentliche Änderungen gegenüber 2009 Neues Konzept CAP als heterogene Erkrankung
- häufig leichtgradig
- häufig terminales Ereignis
- aber auch Notfall
- mit Spätletalität
Diagnostik Nuancen
Therapie Einteilung erhalten
in jedem Schweregrad definierte Erreger möglich
MRE als Sonderfall Kombinationstherapie ß-Laktam/Makrolid unverändert
keine Empfehlung für Steroide
Prävention Empfehlung für konjugierten Pneumokokken-Impfstoff
Empfehlungen für Nachsorge
Palliativtherapie Empfehlungen zur Durchführung Ewig 2015
45 15.12.2016
Mikrobiologische Diagnostik der CAP (2)
Urinantigentest auf Pneumokokken kann
Molekulare Detektionsverfahren d.h. sogenannte Multiplextests auf alle Erreger routinemäßig nicht
PCR auf Influenza A/B bei epidemiologischen Hinweisen (Saison, Epidemie und Pandemie) sollte
S3-LL CAP, AWMF Reg.-Nr. 082-001, S. Ewig et al. 2016
Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und Prävention – Update 2016
54 15.12.2016
Erreger von CAP
Häufige und
mögliche Erreger Seltene Erreger Keine Erreger
-Streptococcus
pneumoniae
-Haemophilus
influenzae
-Staphylococcus
aureus
-Enterobakterien
-(E. coli,
K. pneumoniae,
Proteus mirabilis)
-Pseudomonas
aeruginosa
-vergrünend wachsende
Streptokokken
-Staphylococcus epidermidis
und andere koagulase-
negative Staphylokokken
-Enterokokken
-Corynebakterien
-Neisserien (außer (sehr
selten) N. meningitidis)
-Haemophilus spp. (außer H.
influenzae)
-Candida spp.
S3-LL CAP, AWMF Reg.-Nr. 082-001, S. Ewig et al. 2016
Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und Prävention – Update 2016
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Gezielte Therapie - Fokussierung
Fokussierung auf nachgewiesene Erreger: Bessere Wirksamkeit
Geringerer Selektionsdruck oder Resistenzinduktion
Reduktion der unerwünschten Wirkungen bzw. Therapietoxizität
Geringere Kosten, z. B. durch Einsparung von Kombinationstherapien
63 15.12.2016
CAP: Schwerpunkte
von Antibiotic Stewardship (ABS)
Aufmerksamkeit für Faktoren, die eine andere Therapie als eine Standardtherapie erfordern
Penicillin vor anderen Optionen
Kombination (ß-Laktam/BLI/Makrolid) bei Patienten mit Schweregradkriterien
Deeskalation
Therapiedauer nicht länger als 7 Tage