AMBULATORIO DIDATICOFernanda Valerio R1

Carolina Figueiredo R1

Carla Bastos R2

IDENTIFICAÇÃO M.A.P.S, 51 anos, feminina, natural e

procedente de Mairipora-SP, casada, 2 filhos,ex-lavradora (desempregada), analfabeta, branca.

HISTORIA Informantes: a paciente e esposo

Queixa e duracao: dificuldade para andar ha 3 anos

HISTORIA HMA: Ha 3 anos, apos o falecimento da mãe, iniciou

sintomas depressivos como choro fácil, tristeza, anedonia, sonolência diurna excessiva e dificuldade para dormir a noite. Associado a depressão, apresentava queixa de tontura constante, pior quando baixava ou movimentava a cabeça, porem persistia quando deitada ou fechava os olhos, associada a zumbido nos ouvidos. Evoluiu com piora do quadro e dificuldade progressiva para andar a partir de junho de 2008, com piora ha 1 ano, quando paciente passou a não deambular mais. No periodo, apresenta tambem disfagia progressiva, pior para solidos.

Desde o inicio do quadro depressivo apresenta diminuição do tom de voz e dificuldade de articulação, também com piora progressiva.

Refere formigamento do corpo do pescoço para baixo.

ANTECEDENTES PESSOAIS Nega cirurgias ou internações previas. Refere “paralisia” aos 4 anos de idade,

com duracao de cerca de 3 meses. 5ª filha de prole de 5, nega

complicacoes gestacionais, perinatais ou pos natais. Nao sabe referir alteracoes DNPM.

Antecedentes gestacionais: IIG, IIPn, 0A

HABITOS E VICIOS Tabagista cerca de 5 cigarros por dia, de

fumo de corda Ex-etilista, cessou ha 20 anos. Nega uso de substancias ilicitas

ANTECEDENTES FAMILIARES Mae apresentou quadro semelhante que

se iniciou com dificuldade para andar, falar e disfagia progressiva, que a restringiu ao leito e progrediu com alteração de memória e de reconhecimento. Quadro com duração 5 anos ate o óbito.

Pai faleceu câncer laringe Irmãos faleceram por volta dos 40 anos

por causas externas e complicacoes pelo uso abusivo de alcool. Unico irmao vivo tem cerca de 80 anos, higido.

EXAME FISICO GERAL BEG, CHAAAE, FR 24 ipm ACV: ACV em 2t, bcnf, sem sopros AR: MV+em AHT, com roncos difusos e

Estertores subcrepitantes base direita. ABD: globoso, flácido,sem VMG. Pele: teleangiectasias em ambos MMSS PA deitada: 125X85mmHg FC 74 bpm PA em pe 3 minutos: 110x75 FC 85 bpm Presença Baqueteamento digital

EXAME NEUROLÓGICO Alerta, responsivo, humor depressivo e colaboracao

variavel MEEM: 15/30: perde pontos orientacao temporal(mes e

ano), orientacao espacial (estado e rua proxima), nao faz calculos ou soletra palavras, evocacao somente 1 palavra, perde 1 ponto comando, nao le e nao escreve, nao copia desenho

o Vigilancia adequadao Digit span direto: 5 inverso: 0o Go NO Go: adequadoo Praxias: preservadaso Bateria Breve:PV:10 Minc: 5, MIm1 7, MI2 5, MT6, R10o Fluência Verbal: Semântica 15 animais, 13 itens da

feira, fonêmica nao e possivel realizar pelo analfabetismo

EXAME NEUROLÓGICO Equilíbrio:

Estatico: assume ortostase com muita dificuldade, somente com apoio bilateral e base muito alargada. Não foi possível avaliar tandem. Tendência a queda para trás, de olhos fechados e abertos, inclusive quando esta sentada

Dinâmico: só deambula com apoio bilateral, também com muita dificuldade, mantendo base alargada e bastante instabilidade. Dificuldade evidente em iniciar a marcha e mudar a direção do movimento

EXAME NEUROLOGICO FGV global, sem queda as manobras deficitárias. Reflexos profundos: exaltados simetricamente em MMSS,

com Hoffman e Tromner presentes. Reflexo tricipital pendular bilateralmente. ROT Presentes e simétricos em MMII. Cutaneoplantar em flexão bilateralmente. Axiais da face presentes.

Coordenação: dismetria e decomposição de movimentos em MMSS. Disdiadococinesia. Instabilidade axial. Dismetria em MMII.Tendencia a queda para tras ao ficar sentada. Manobra do Rechaco presente bilateralmente. Dissinergia tronco-membros nas manobras de Babinski.

Sensibilidade: superficial preservada (incluindo temperatura). Palestesia e artrestesia preservadas.

Presença de Alodinea em MMSS duvidosa. Relato de parestesia do pescoco para baixo.

EXAME NEUROLÓGICO NNCC: I: sem alteraçõesII: AV: OE=OD= 20/30. CV: aparentemente preservados.

FO: sem alteraçõesIII/IV/VI: motricidade ocular extrínseca preservada,

pupilas isocoricas, reflexo fotomotor direto e consensual preservados. Seguimento horizontal sacadico, com nistagmo horizontal bilateral. Sacadas aparentemente preservadas, que suscitam nistagmos.

V: Sensibilidade e motricidade preservadas.VII:Mimica facial preservadaVIII: VOR alterado bilateralmente, com nistagmo

evidente.XI/X: nauseoso presente bilateralmenteXI: sem alterações XII trofismo e motricidade língua normais

DIAGNÓSTICOS Sindromico:Cerebelar global, cognitivo,

sensitivo Topográfico:Cerebelo Nosologico: Auto imune/ Inflamatório/

Paraeo/ Metabólico (hipotireoidismo, dc celiaca)/ Infeccioso??????(prionico)/ Neoplásico (meningioma fossa post, hemangioblastoma)/ DEGENERATIVO/ Toxico/ Congenito (Sd Chiari)

Etiologico: