AMBULATORY ANESTHESIA / ONE -

DAY CARE ANESTHESIA / ANESTESI

UNTUK OPERASI RAWAT JALAN

DEFINISI

Anestesi pada pasien rawat jalan adalah

anestesi yang dilakukan pada pasien yang

berobat jalan ke rumah sakit untuk

pemeriksaan dan pengobatan, tetapi tidak

memerlukan rawat inap (boleh pulang).

PENDAHULUAN

Pertama kali diperkenalkan tahun 1909 oleh Dr.

James Nicoll di Glasgow dan Dr. Ralp Waters di

Iowa.

Tahun1969 Ford dan Reed mendirikan fasilitas

anestesi untuk operasi rawat jalan yang berdiri

sendiri.

Tahun 1994 60-66% operasi elektif di USA dilakukan

dengan rawat jalan.

Saat ini, sekitar 70% pembedahan di Amerika

Serikat telah dilakukan dengan bedah rawat jalan.

TUJUAN UTAMA BEDAH RAWAT

JALAN

• adalah terlaksananya prosedur pembedahan

yang lebih efektif dan lebih ekonomis

sehingga memberi keuntungan terhadap

pasien, rumah sakit serta pihak yang

membayar (third party pays (asuransi)).

KEUNTUNGAN

Pengurangan biaya secara bermakna

Efisiensi kamar operasi dan tempat tidur rumah

sakit

Meningkatkan kenyamanan pasien, mengurangi

gangguan stres dan emosi penderita

Fleksibilitas jadwal operasi

Mengurangi komplikasi paska operasi

Mengurangi kebutuhan pemeriksaan laboratorium

preoperatif

Mengurangi kebutuhan medikasi paska operasi

PENATALAKSANAAN

PREOPERATIF / PERSIAPAN

OPERASI

Dokter anestesi berperan penting pada

operasi rawat jalan

Pelaksanaan preoperatif yang baik,

memberikan hasil yang optimal bagi operasi

rawat jalan.

TUJUAN PREOPERATIF

Menilai status klinis, laboratorium,

konsultasi spesialis.

Informed consent

Pemberian informasi dan instruksi

perioperatif

MACAM OPERASI

Operasi yang simpel, pendek dengan perkiraan tidak

lebih dari 2 jam.

Minimal risiko setelah operasi.

Perlu dipertimbangkan bila : operasi besar,

perdarahan banyak, nyeri hebat paska operasi, waktu

operasi lama.

Minimal nyeri setelah operasi.

Tidak perlu perawatan dan immobilisai yang lama.

Dapat kembali dengan makan dan minum biasa

dengan cepat

CONTOH MACAM OPERASI

RAWAT JALAN

• Anak – anak : Herniotomi, sirkumsisi, hidrokel,

sitoskopi, miringotomi dengan memasukkan gromet

• Dewasa : kuretase, hiteroskopi, laparaskopi

ginekologi, laparaskopi diagnostik, laparakopi

sterilisasi, Fibroadenoma (FAM), lipoma, heniorapi,

haemoroidektomi, eksisi ganglion, carpal tunnel

release, manipulasi tertutup dan reduksi dari fraktur

atau dislokasi.

PEMILIHAN PASIEN

Pasien harus bersedia dan mampu mengikuti

semua instruksi anestesi dan bedah.

Jarak dengan rumah sakit tidak lebih 20 km dan

terjangkau.

Akses komunikasi telepon 24 jam

Usia semata bukan dasar menentukan bisa

tidaknya rawat jalan

Mempertimbangkan kombinasi faktor : kondisi

pasien, jenis operasi, tehnik anestesi,

kenyamanan ahli anestesi.

TIDAK MEMUNGKINKAN RAWAT

JALAN

Bayi dengan resiko tinggi

Anak-anak yang membutuhkan perawatan spesialistik preoperatif

Riwayat keluarga hipertermia maligna, hemofilia dan gangguan perdarahan

Airway sulit

ASA III atau IV yang tidak terkontrol dengan baik

Morbid obesity dengan penyakit sistemik lain

Tidak ada orang dewasa pendamping

Penderita menolak rawat jalan

Tidak bersedia mengikuti semua instruksi dokter\

Pasien dengan pendarahan banyak dan akan dilakukan operasi yang besar

Pasien dengan panas, batuk – pilek, nyeri telan.

ANAMNESA

• Riwayat penyakit dahulu (sesak napas, nyeri dada)

• Riwayat obat – obatan 3 bulan terakhir

• Riwayat allergi

• Sedang hamil

• Riwayat operasi sebelumnya

• Riwayat keluarga yang mengalami gangguan selama operasi

PEMERIKSAAN FISIK

Sama dengan pemeriksaan fisik untuk

penderita rawat inap

Bertujuan untuk evaluasi kondisi klinis

sekaligus skrining pasien

LABORATORIUM

Sebagian besar pusat pelayanan operasi rawat

jalan dalam memilih pemeriksaan laboratorium

mempertimbangkan :

- prosedur operasi

- usia penderita

- kondisi klinis

- riwayat obat-obatan yang digunakan

- regulasi lokal

Pembedahan minor pasien berusia 1-40 tahun tidak

memerlukan pemeriksaan laboratorium.

Pemeriksaan Hb dan PCV dilakukan untuk operasi

yang banyak berdarah, pasien dengan resiko

anemia, pasien dengan riwayat anemia,,, penyakit

jantung kongenital, pasien dengan penyakit kronis,

wanita sedang menstruasi.

Pemeriksaan lain tergantung komorbid (kondis

pasien) yang ditemukan.

LABORATORIUM

Pemeriksaan faal hemostasis diperlukan bila :

- riwayat gangguan pembekuan darah

- riwayat penggunaan obat anti pembekuan darah

- penyakit hati

- status nutrisi jelek

LABORATORIUM

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Foto thoraks hanya diindikasikan untuk pasien

dengan riwayat penyakit paru atau ditemukan

gejala penyakit paru aktif.

Bukan indikasi absolut : usia ekstrim, perokok,

COPD yang stabil, penyakit jantung stabil,

penderita ISPA yang membaik.

PEMERIKSAAN ECG

Indikasi :

Pria berusia lebih dari 40 tahun

Wanita berusia lebih dari 50 tahun

Pasien dengan kelainan sistemik kardiovaskular

PERSIAPAN PENDERITA

Waktu kedatangan pasien

Pakaian yang boleh dan tidak boleh dikenakan

Harus datang bersama seorang pengantar dewasa

yang bertanggung jawab sampai penderita pulang

Instruksi Puasa preoperatif (puasa 8 jam)

Obat – obatan harus diminum (kecuali Aspirin,

diuretik dan warfarin)

Instruksi pada waktu pulang

PENATALAKSANAAN

INTRAOPERATIF

• Meliputi :

- Premedikasi

- Tehnik anestesi

PREMEDIKASI

• Tujuan premedikasi : sedasi, analgesia, ansiolisis, vagolisis dan amnesia

• Biasanya diberikan kalau diperlukan

• Egbert et al: 35% pasien pembedahan tidak mengalami kecemasan preoperatif. Prosentase meningkat menjadi 65% dengan kunjungan preoperatif dokter anestesi.

PREMEDIKASI

• Anxiolytics (memakai Midazolam) Benzodiazepin adalah

obat yang paling sering digunakan untuk menurunkan

kecemasan dan memberikan sedasi untuk pasien bedah

rawat jalan.Diberikan 1 – 2 mg intravena

• Keuntungan

Amnesia anterograde

Mual muntah minimal

Depresi respirasi dan kardiovaskular minimal

Kerugian

Gejala ekstrapiramidal

Hipotensi

Respos pasien bervariasi

Tanpa analgesia

PREMEDIKASI

• Profilaksis Aspirasi

• Digunakan pada pasien yang mempunyai risiko tinggi

aspirasi pada paru, seperti diabetik gastroparesis, exstreme

anxyety.

• Obat yang digunakan

*Nonparticulate antasida (30 cc per oral) sebelum operasi

*H2 Reseptor antagonis (ranitidin)150 mg peroral malam dan

50 mg iv sebelum operasi

*Metochlorpamide 10 mg IV.Berguna untuk mempercepat

pengosongan lambung pada pasien diabetic gastroparesis

PREMEDIKASI

• OPIOID (Fentanyl) digunakan prabedah untuk menimbulkan

efek sedasi, mengendalikan hipertensi selama intubasi, dan

untuk menurunkan nyeri setelah operasi

• Keuntungan

Analgesia

Induksi lebih halus

Menurunkan kebutuhan anestesi

Tersedia reversal / anti dotum

• Kerugian

Depresi pernafasan

Hipotensi ortostatis

Mual-muntah

PREMEDIKASI

• Anticholinergik

Keuntungan

Vagolytic

Antisiaologue

Kerugian

Takikardia

Tenggorokan kering

Mulut kering

TEHNIK ANESTESI

- Anestesi umum

- Anestesi regional

- Anestesi lokal

- Monitored anesthesia care (MAC

Prinsip pemilihan anestesi :

• Memadai untuk tindakan operasi yang direncanakan

• Mulai kerja obat cepat

• Efek samping minimal

• Pemulihan cepat

PEMILIHAN TEHNIK

TERGANTUNG :

• Biaya

• Kebutuhan pembedahan

• Usia penderita dan ASA

• Pengaruh terhadap fungsi kardiopulmonal

• Durasi kerja obat anestesi

• Kebutuhan perawatan paska operasi

• Tehnik pilihan pasien

Teknik anestesi yang optimal pada

bedah rawat jalan harus memenuhi

kriteria:

• Menciptakan kondisi pembedahan yang prima.

• Mulai kerja dan Pemulihan yang cepat (rapid

recovery).

• Proteksi jalan nafas terjamin

• Tidak ada efek samping pascabedah.

• Kepuasan pasien, meliputi

Analgesia dan amnesia intraoperatif

Mual, muntah dan nyeri paska operasi minimal

(Alertness,Ambulation,Analgesia dan Alimentation)

INDUKSI ANESTESI

• Propofol

Propofol menjadi drug of choice pada anestesi

bedah rawat jalan

Hal ini dikarenakan durasi cepat, insiden muntah

setelah operasi berkurang, memiliki klirens

metabolik yang cepat.

• Sevoflurane

dengan sifat tidak iritatif terhadap saluran napas

dan solubility yang rendah dapat digunakan

sebagai induksi inhalasi yang cepat dan aman.

General anesthesia

• Sekitar 70% operasi rawat jalan dilakukan dengan

anestesi umum.

• Operasi rawat jalan bukan kontraindikasi intubasi.

• LMA sebagai alternatif intubasi.

• Maintenance anesthesia bisa menggunakan

inhalasi maupun TIVA.

• Biasanya untuk inhalasi dipakai sevoflurane,

desflurane dan isoflurane

• TIVA yang dipakai Propofol

• Analgesik dapat dipakai Fentanyl

Regional anesthesia

• Dibandingkan anestesi umum, perubahan fisiologis

lebih sedikit.

• Tehnik yang bisa digunakan :

- Brachialis block

- Paravertebral block

- Popliteal / Ankle bock

- Subarachnoid block

- Peridural block

• Bisa dikombinasi dengan anestesi umum.

Komplikasi Regional anestesi

• Subarachnoid block dan epidural

Postdural Puncture Headache (PDPH)

Transient Radicular Irritation

Retensi urine

Monitored anesthesia care

• Dilakukan injeksi anestesi lokal, disertai pemberian

sedasi dan analgesia.

• Selama operasi dilakukan monitoring seperti anestesi

umum.

• Pasien bisa dipulangkan lebih cepat.

• Kepuasan pasien dengan teknik MAC juga

berhubungan dengan efektifitas terhadap

pengendalian nyeri dan tidak adanya efek samping

pascabedah yang umum terjadi pada teknik anestesi

spinal atau anestesi umum.

MONITORING

Selama anestesi yang harus diawasi

• Pernafasan : Tanda-tanda sumbatan jalan nafas :

nafas berbunyi, retraksi otot dada nafas, Tanda -

tanda depresi pernafasan

• Kardiovaskular : Hipertensi, hipotensi, syok, aritmia,

takikardia, tanda-tanda henti jantung.

• Warna : Sianosis, pucat.

• Suhu : hipotermia, hipertemia

• Balans cairan

PENATALAKSANAAN PASKA

OPERASI

Di ruang pulih sadar (RR) :

• Monitor vital sign (A-B-C-D-E) / Airway –

Breathing – Circulation – Disability -

Environment

• Evaluasi komplikasi anestesi dan pembedahan

• Discharge

PEMULIHAN

• Pemulihan adalah suatu proses yang secara

tradisional dibagi atas 3 bagian yang saling tumpang

tindih yaitu early recovery, intermediate recovery, dan

late recovery.

• Early recovery dimulai dari dihentikannya obat

anestesi supaya pasien bangun, kembalinya refleks

proteksi jalan napas, dan dimulainya aktifitas motorik.

Intermediate recovery bila sudah mencapai kriteria

untuk dapat dipulangkan ke rumah.

• Late recovery mulai dari dipulangkan sampai pulihnya

fungsi fisiologis ke keadaan seperti sebelum

pembedahan.

KRITERIA PASIEN PULANG

• Pasien sadar baik dan orientasi terhadap orang, tempat

dan waktu baik

• Respirasi baik

• Tanda – tanda vital baik

• Pasien dapat mobilisasi dan memakai pakaian dan

berjalan dengan baik sesuai umur

• Pasien nyaman dan relatif bebas nyeri

• Pasien tidak muntah dan dehidrasi dan dapat minum air

serta minum obat

• Pendarahan dan drain minimal di tempat operasi

• Risiko retensi urine harus dihilangkan

PASKA ANESTESI

REGIONAL

• Mendapatkan perhatian yang sama dengan

anestesia umum

• Perlu evaluasi transient radicular irritation dan

post dural puncture headache

• Sebelum pulang, fungsi motor dan sensoris

telah kembali dan blok simpatis telah hilang.

PEMULANGAN (DISCHARGE)

• Program bedah rawat jalan yang sukses

tergantung pada pemulangan pasien yang tepat

waktu setelah anestesi.

• Beberapa kriteria yang telah dibuat untuk

menentukan kesiapan pasien untuk

dipulangkan seperti Guidelines for Safe

Discharge After Ambulatory Surgery dan

PADSS (Post Anesthesia Disharge Scoring

System).

NILAI MEMULANGKAN

PASIEN DENGAN PADSS

KOMPLIKASI RAWAT JALAN

• Dari 38.958 pasien rawat jalan didapatkan angka

mortalitas dalam 30 hari paska operasi sebesar

1:11.273

• 2,7% pasien menghubungi dokter karena nyeri paska operasi.

• 35% penderita rawat jalan mengalami PONV saat di rumah, terutama pasien dengan riwayat PONV, wanita paska operasi kandungan, riwayat motion sickness, anak-anak paska operasi strabismus.

KOMPLIKASI RAWAT JALAN

• Pengelolaan Nyeri

Menggunakan NSAID yang poten (seperti

diklofenak, ketorolak)

Obat analgetik non steroid oral yang lebih

murah (seperti ibuprofen, naproxen)

Teknik analgesi non farmakologi seperti

elektroanalgesia (transcutaneus electrical

nerve stimulation/TENS), akupunktur,

serta percutaneus neuromodulation

therapy juga dapat dipergunakan

KOMPLIKASI RAWAT JALAN

• PONV (Post Operative Nausea and Vomiting)

• 5-hydroxytryptamine (5-HT3) antagonist (seperti

ondansetron, granisetron,)

• Steroid (seperti deksametason)

• Butyrophenones (droperidol, haloperidol)

• Antihistamin (dimenhidrinat)

• Penggunaan antiemetik profilaksis non farmakologi

(akupunktur, transcutaneous electrical nerve

stimulation) juga memperlihatkan hasil yang efektif

dalam pengelolaan PONV.

PESANAN PULANG SETELAH

OPERASI

• Pesanan setelah operasi diberikan dalam bentuk tertulis

dan diberikan nomor darurat rumah sakit

• Penderita didampingi orang dewasa paling tidak satu

malam operasi

• Analgesia diberikan per-oral

• Aktivitas yang tidak boleh dikerjakan selama 24 jam

setelah operasi

– Menyetir kendaraan

– Operator mesin pabrik

– Mengambil keputusan penting (Transaksi bisnis)

– Minum Alkohol