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Amenorrea
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Introducción
La amenorrea es la ausencia temporal o permanen
de menstruación en la mujer Prevalencia de amenorrea patologica es de 3 - 4%
mujeres de edad fertil.
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Tipos de amenorrea
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Amenorrea fisiologica
El embarazo:
Es la causa más frecuente de amenorrea en una mujer enedad fértil.
En la menopausia. Debido a una insuficiencia ovárica.
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Amenorrea fisiológica
En la lactancia:
Duración variable debido a un aumento de la liberación dprolactina y a una disminución en la producción oliberación de gonadotrofinas.
Antes de la pubertad:
Antes de la menarquia, hecho que ocurre
entre los 10-14 años en la mayoría de lasmujeres.
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Amenorrea primaria
Ausencia de la primera menstruación a los 14 años
asociada a la falta de crecimiento o de desarrollo dlos caracteres sexuales secundarios.
Ausencia de la primera menstruación a los 16 añoscon independencia de que presenten un crecimien
y un desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios normales.
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Amenorrea secundaria
Consiste en el cese de la menstruación una vez
establecida. El criterio más comúnmente aceptado por la mayo
de autores es la ausencia de menstruación durantetiempo equivalente al intervalo de al menos tresciclos
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Amenorrea primaria
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Anomalias genitales
a) Disgenesia gonadal. Consiste en la defectuosa formación de los ovarios, sustituid
por dos cintillas fibrosas con ausencia de folículos ováricos
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Disgenesia Gondal
Sx de Turner: Tienen cariotipos 45 X0, 46 XX, y mosaicos. Presentan talla
baja y frecuentes malformaciones extragenitales: plieguecervical (pterigion colli), cubitus valgus, alteraciones renalecardíacas (coartación aórtica) los cariotipos 45 X0, presentahigromas quísticos, visibles en la ecografía desde el primertrimestre.
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Disgenesia Gonadal
Sx Swyer: Es una disgenesia gonadal pura, sin malformaciones ni
enanismo. El cariotipo es 46 XY. El cromosoma Y no seexpresa, por lo que funciona como un 45 X0(gonadoblastoma).
http://www.ispub.com/ispub/ijpa/volume_7_number_2_15/dysgerminoma_arising_in_swyer_syndrome/swyer-fig2.jpghttp://www.ispub.com/ispub/ijpa/volume_7_number_2_15/dysgerminoma_arising_in_swyer_syndrome/swyer-fig1.jpg
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Disgenesia Gonadal
Disgenesia gonadal mixta. Poseen fenotipo femenino, con una gónada rudimentaria a
lado y un testículo en otro. Puede haber masculinizaciónparcial de los genitales. Suelen tener características somáticsimilares al Turner, 45X0-46 XY
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Sx de Rokitansky.
Alteración en la permeabilización de los conductos de Mülle
El fenotipo es femenino normal. Los ovarios son normales. útero es rudimentario y no está canalizado. Hay agenesia delos 2/3 superiores de vagina, Se asocian a malformacionesrenales o urinarias.
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Himen imperforado.
El acúmulo menstrual retenido puede producir dolorabdominal. Cura con la incisión y evacuación del contenido
vaginal.
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Defectos Anatomicos
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Pseudohermafroditismo Masculino
Feminización testicular, síndrome de Morris o
pseudohemarfroditismo masculino. El cariotipo es masculino: 46 XY. Los testículos están bien
conformados, aunque suelen ser intraabdominales,(disgerminoma).
.
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Pseudohermafroditismo Femenino
Hiperplasia suprarrenal congénita,
síndrome adrenogenital opseudohermafroditismo femenino:Cariotipo : 46 XX.
Hay una elevación de andrógenos porhiperproducción suprarrenal, lo cual produce
virilización de los genitales.
El déficit mas frecuente es el de 21-hidroxilasaDéficit de 17α-hidroxilasa, 11β- hidroxilasa y 3β-ol-deshidrogenasa
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Anomalias Mullerianas
Agenesia de vagina. Es poco frecuente. Se detecta
la exploración.
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Anomalías Mullerianas
Clasificación modificada dela “American Fertility Society ”
Clase I: AGENESIA EHIPOPLASIA Clase II: ÚTERO UNICORNEClase IIII: ÚTERO DIDELFOClase IV: ÚTERO BICORNEClase V: ÚTERO SEPTADOClase VI: ÚTERO ARCUATOClase VII: secuelasexposición intraútero a DES(dietilbestrol)
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Causas centrales
a) Amenorrea psíquica: El estrés, el
internamiento, el miedoal embarazo o a lasexualidad puedenproducir amenorreastanto primarias como
secundarias,probablemente por laliberación de CRH, queinhibe la secreción degonadotropinas.
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Causas Centrales
b) Lesiones hipotálamo-hipofisarias. Tumores, traumatismos,
hematomas, infartos,granulomas, lesionan el ejehipotálamo-hipofisario e impidenel normal funcionamiento delciclo menstrual.
c) Pubertad tardíad) Hipogonadismo
hipogonadotrópico.
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Sindrome Kallman.Hereditaria
Ligada al cromosoma xOcurre una detención en el crecimientodel SNC desde las primeras semanas de
vida intrauterina, defecto de la líneamedia
Cursa con atrofia del bulbo olfatorio einfantilismo sexual
Las gonadotropinas están descendidas.
El cariotipo puede ser femenino omasculino
Degeneraciones neurogerminales.
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o Sx. Laurence-Moon-Bield.o Diabetes, retinitis pigmentosa
obesidad e hipogonadismo.o Sx. Alstrom.
o Retinitis pigmentaria, sordera,nefropatía e hipogonadismo.
Degeneraciones neurogerminales.
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Sx de Prader-Willi. Cursa con Hipotonía, Hipogonadismo,
Hipomentia y Obesidad (síndromeHHHO)..
Sx de Rabinowitz. Es un déficit aislado de FSH.
o Progeria. Cursa conprematura, cabello
cataratas, atrofia mtejido cutáneo. Llevfases tempranas de
Degeneraciones neurogerminales.
Amenorrea secundaria
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Amenorrea secundaria
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Origen uterino
o Sx de Asherman (sinequias
uterinas tras legrados).
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Insuficiencia ovárica
Falla Ovárica Prematura(FOP) o menopausia precoz.Consiste en un agotamientofolicular antes de los 40años, lo que provoca un
descenso de estrógenos y,por tanto, una elevación degonadotropinas.
Origen ovarico
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Tumores ováricos
o En tumores grandes se
puede producir unadestrucción total del tejidoovárico sano, por tanto, nose produce ovulación y desaparecen los ciclos
menstruales.
ANDOBLASTOMAS
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De origen hipotalámico
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De origen hipotalámico
a) Anorexia nerviosa.El 25% de las anoréxicasdesarrollan amenorrea antesde que haya ocurridopérdida importante de peso
b)Amenorrea deportiva.
Hasta la mitad de las mujer
practican ejercicio intenscompetitivo pueden preamenorrea. (disminución de pesporcentaje de grasa corporal, aude esteroides sexuales aumenandrógenos y prolactina, elevachormona del crecimiento, ACTH
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Sindrome de Sheehan:
o Amenorrea postparto por infarto
hipofisario (panhipopituitarismo).o Se caracteriza por una incapacidad
para la lactancia materna coninvolución de la glándula mamaria.Después aparece amenorrea(consecuencia de la anovulación) y la
pérdida del vello pubiano y axilar
De origen hipofisiario
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o Como GH ,TSH, gonadotropinas, y ACTH y adenomas nosecretores que no se manifiestan clínicamente hasta que no
alcanzan gran tamaño (macroadenomas).
De origen hipofisiarioTumores secretores de hormonas proteíca
De origen hipofisiario
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e o ge po s a oHipogonadismo hipogonadotropo
o Hiperprolactinemia:o tumorales (prolactinomas)
o no tumorales(traumatismos).
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Craneofaringioma
o el 60% de los casospresentan amenorrea porla comprensiónhipofisaria directa o delsistema vascular queconecta el hipotálamo a
la hipófisis.
SOP
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SOP
Síndrome de Stein-Leventhal Dentro del mism
podemos distinguir dos tipos: Tipo I. Muy raro; cursa con amenorrea secundaria de
instauración progresiva, después de largos períodos deoligomenorrea.
Tipo II. Mucho más frecuente; es un cuadro menor oincompleto, que suele cursar con oligomenorrea, síndrome
premestrual, disovulación e insuficiencia lútea.
Causa Farmacológica
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Causa Farmacológica
o Anovulatorios (AOC), fenotiazinas, reserpina,
digoxina, etc.
Otras Causas
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Otras Causas
o Enfermedades intercurrentes:o
Insuficiencia renal, diabetes.o Amenorreas psíquicas.
o Anorexia nerviosa, pseudociesis, estrés.
Causas Endocrinas
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Causas Endocrinas
o De origen suprarrenal o tiroideo.o
Tanto el exceso como el defecto de esteroides o de hormonatiroideas puede producir amenorrea.
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Diagnóstico
Historia clínica
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Historia clínica
Disfunción psicológica, estrés
AHF de anormalidades genéticas APP de importancia
AGO: menarca telarca pubarca, anormalidadesgenitales, infecciones, historia de qx o legrados,paridad FUR.
Uso de medicamentos o efectos adversos de losmismos
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Desde el punto de vista anatómico se tratará de ubicar eproblema en el hipotálamo, en la hipófisis, en el ovario, e
el endometrio o en la vagina.
Pruebas Hormonales
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Pruebas Hormonales
Descartar embarazo.
Determinación de Prolactina.- Si la paciente presenta galactorrea o
niveles de prolactina son >100 ng/ml, realiTAC o RMN de silla turca.
TSH
Prueba de deprivación progestacional
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Prueba de deprivación progestacional
Prueba de deprivación progestacional
Acetato deMedroxiprogesterona 10mg VO c/24 De 7 a 10 dias
Noretisterona 5mg VO c/24 De 7 a 10 dias
Progesterona 200mg IV c/24 Dosis única
Progesteronamicronizada 400mg VO c/24 De 7 a 10 dias
Progesteronamicronizada en gel
Intravaginal c/24h 6 aplicaciones
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o Ausencia de sangrado en la prueba de deprivacprogestacional:
oSangrado después de administrar estrógenos y
progestina en forma secuencial:• Determinación de FSH y LH:
oEstudios de imagen (TAC – RMN)
Prueba de estrogeno/progesterona
Estrogeno equino conjugado 1,25mg VO c/24h Por 21 dias
Estradiol 2mg VO c/24h Por 21 dias
Agente Progestacional 2mg VO c/24 Por 21 dias
FSH y LH
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FSH y LH
Etapa FSH LH
Mujer adulta nl 5-20 IU/L½ ciclo ↑ 2 v valor basal
5-20 IU/L½ ciclo ↑ 3 v valor basal
Hipogonadotrópica
prepuber
Disfunción hipofisis-hipotálamica
< 5 IU/L < 5 IU/L
Hipergonadotrópica
postmenopausica
falla ovárica
>20 IU/L > 40 IU/L
Estudio de la Amenorrea Primaria
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Estudio de la Amenorrea Primaria
Estudio de la Amenorrea Primaria
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Estudio de la Amenorrea Primaria
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Tratamiento
Tratamiento
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Depende las causas: Alteraciones tiroideas : Horm.tiroidea, yodo radioactivo o
fármacos antitiroideos. Hiperprolactinemia :suspensión de tratamiento que lo
produjo, Tx agonistas dopaminergicos (bromocriptina –cabergolina, cirugia).
Anovulación crónica SOP :inducir sangrado acetato demedroxiprogesterona como factor protector del endometrio
Cuando es producida por hiperplasia suprarrenal seadministra 0.5mg de dexametasona al dia (glucocorticoides
Tratamiento
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Anticonceptivos orales
Antiandrogenos: Espironolactona
Flutamida
Acetato de ciproterona
Inhibidores de la 5 alfa reductasa (finasteride)
Agonistas de GnRH