AMENORREA Y HUA

Dr. Carlos E. Godines

A M E N O R R E A

DEFINICION: falta de menstruaciones en una mujer en edad sexual madura.

FISIOLOGICAS: embarazo, lactancia, menopausia.

CLASIFICACION DE LA AMENORREA: PRIMARIA SECUNDARIA

A M E N O R R E A AMENORREA PRIMARIA: falta de

menstruación en una paciente de 16 años y sin desarrollo de caracteres sexuales secundarios. O mujer de 18 años con desarrollo de los mismos y falta de reglas.

AMENORREA SECUNDARIA: falta de menstruación durante periodo superior a tres ciclos normales en una mujer con menstruaciones previas normales.

CLASIFICACION DE AMENORREA

AMENORREA

PRIMARIA SECUNDARIASECUNDARIA A ENFERMEDAD

SISTEMICA

CENTRAL

HIPOFISIARIA

GONADAL

CRIPTOMENORREA DEFECTOS DE

ORGANOS DIANA

HIPOTALAMICA

HIPOFISIARIA

DE CAUSA UTERINA

DE CAUSA OVARICA

AMENORREA PRIMARIA: CLASIFICACION ACORDE A SU

ORIGEN

1. CENTRAL2. HIPOFISIARIA3. GONADAL4. CRIPTOMENORREA O DEFECTO

DE ORGANOS DIANA

1. AMENORREAS PRIMARIAS DE ORIGEN CENTRAL

MECANISMO: falta de función del sistema productor de Gn-Rh.

ETIOLOGIA DE LA AMENORREA PRIMARIA CENTRAL:

a. POR AUSENCIA CONGENITA: Síndrome de Kallman (ausencia del cerebro olfatorio y de núcleos hipotalamicos productores de Gn-Rh).

b. POR DESTRUCCION DE DICHO SISTEMA: tumores, infecciones , cirugía, radioterapia, traumatismo, hemorragia.

…AMENORREAS PRIMARIAS DE ORIGEN CENTRAL

c. DISFUNCION POR ALTERACION DEL SISTEMA MODULADOR DE CENTROS SUPERIORES: anorexia nerviosa, estrés, ejercicio físico.

d. FALTA DE MADURACION DEL MISMO: pubertad tardía idiopática.

2. AMENORREAS PRIMARIAS DE ORIGEN HIPOFISIARIO

Grupo menos frecuente de las amenorreas primarias. MECANISMO: Ausencia de gonadotropinas, por:

Falta del aparato celular gonadotropo por destrucción, compresión, hemorragias, infarto o ausencia congénita.

Falta de llegada de señales hipotalámicas del Gn-Rh por sección del tallo hipofisiario por accidente, cirugía.

Enanismos hipofisiarios: ausencia de hormona de crecimiento mas ausencia de gonadotropinas, no desarrollo de caracteres sexuales secundarios y talla baja.

3. AMENORREAS PRIMARIAS POR ALTERACIONES GONADALES

GRUPO MAS FRECUENTE DE LAS AMENORREAS PRIMARIAS.

MECANISMO CAUSAL: ya sea por inexistencia de las gónadas, ausencia de elementos germinales, escasa dotación germinal o por defectos bioquímicos que impiden su función normal.

AGENESIA: Síndrome de Swyer. DISGENESIA: Síndrome de Turner. OVARIO HIPOPLASICO CON FALLO PRECOZ OVARIOS RESISTENTES A GONADOTROPINAS DEFECTOS ENZIMATICOS DE ESTEROIDOGENESIS

OVARICA.

4. CRIPTOMENORREAS O DEFECTO EN ORGANOS DIANA

AMENORREA CRIPTOGENETICA: cuando no existe el órgano diana (endometrio) o las vías de drenaje de la sangre menstrual están obstruídas o no existen, acumulándose la sangre.

AGENESIAS MULLERIANAS: Síndrome de Rokitansky-Kûster-Hauser

HIMEN IMPERFORADO DEFECTOS ENDOMETRIALES Y DE VIAS EXCRETORAS

ADQUIRIDOS: Síndrome de Netter. Legrado, químico o radioterapia.

SINDROME DE INSENSIBILIDAD PERIFERICA A ANDROGENOS: habito femenino, cariotipo 46XY. Testículos en hernia

DIAGNOSTICO DE AMENORREAS PRIMARIAS

RECUERDE INDIVIDUALIZAR EL CASO

ANAMNESIS Y EXPLORACION GENERAL. EXPLORACION GINECOLOGICA COMPLETA. DETERMINACION HORMONAL Y PRUEBAS ANALITICAS:

FSH, LH, prolactina y estradiol. TSH Y T4. ESTUDIO RADIOGRAFICO DE CRANEO Y DE SILLA

TURCA. ESTUDIO GENETICO: CARIOTIPO. LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA CON TOMA DE BIOPSIA. TEST DE RESERVA Y FUNCION HIPOFISIARIA. TEST DE

Gn-Rh 100 Ug. TEST de GRF y TRF.

TRATAMIENTO DE AMENORREAS PRIMARIAS

DEPENDERA DEL NIVEL DEL TRASTORNO Y DE SU ETIOLOGIA.

EN TRASTORNOS QUE CONLLEVAN LA AUSENCIA PERMANENTE DE FUNCION ENDOCRINA GONADAL SE ADMINISTRARA EXOGENAMENTE LAS HORMONAS CORRESPONDIENTES: S. de Kallman, Hipopituitarismo, Déficit gonadotropo primario, Disgenesias o ausencia de gónadas o defectos

enzimáticos.

AMENORREA SECUNDARIA: CLASIFICACION ACORDE A SU

ORIGEN

1. HIPOTALAMICA2. HIPOFISIARIA3. DE CAUSA OVARICA4. DE CAUSA UTERINA5. SECUNDARIA A ENFERMEDAD

SISTEMICA

1. AMENORREA SECUNDARIA DE CAUSA HIPOTALAMICA

SE PUEDEN AGRUPAR EN:a. CAUSAS ORGANICAS (TUMORES,

INFECCIONES O LESIONES)

b. CAUSAS FUNCIONALES (ESTIMULOS PSIQUICOS QUE ALTERAN LA LIBERACION DE GnRh.

ANOREXIA NERVIOSA, PSEUDOCIESIS, EXCESO DE EJERCICIO, LESION TUMORAL O INFECCION HIPOTALAMICA.

2. AMENORREA SECUNDARIA DE CAUSA HIPOFISIARIA

ADENOMAS HIPOFISARIOS: acromegalia, Síndrome de Cushing.

SINDROME DE SHEEHAN: panhipopituitarismo secundario a necrosis hipofisiaria por hipovolemia.

PROLACTINOMAS: tasa de prolactina sérica encima de 20 ng/ml

3. AMENORREA SECUNDARIA DE CAUSA OVARICA

POR DEFECTO DE FUNCION OVARICA: FRACASO OVARICO PREMATURO.

POR EXCESO DE FUNCION: TUMORES PRODUCTORES DE ESTEROIDES, ENFERMEDAD DE OVARIOS POLIQUISTICOS.

4. AMENORREA SECUNDARIA DE CAUSA UTERINA

DESTRUCCION DE LA MUCOSA ENDOMETRIAL POR AGENTES FISICOS (legrados, ablaciones, radiación).

AGENTES INFECCIOSOS: Tuberculosis.

AGENTES QUIMICOS: quinacrina.

5. AMENORREA SECUNDARIA A ENFERMEDAD SISTEMICA

Enfermedad consuntiva, neoplasias, infecciones crónicas, procesos auto inmunitarios graves.

Forma parte de numerosas endocrinopatías como el Síndrome de Cushing, la enfermedad de Addison hipotiroidismo y acromegalia.

DIAGNOSTICO DE AMENORREA SECUNDARIA

1. DETERMINACION DE FSH Y LH: elevadas implican fracaso ovárico; LH elevada con FSH normal orienta a SOPQ. AMBAS NORMALES orienta a amenorrea hipotalámica funcional.

2. DETERMINACION DE PROLACTINA: en casi un tercio estará elevada; hasta un 22% de SOPQ elevada. Complementarla con radiografía de silla turca.

3. DETERMINACION DE ESTEROIDES SEXUALES PLASMATICOS: Estradiol debajo de 50 pg/ml orienta a problema ovárico o hipotalámico.

DIAGNOSTICO DE AMENORREA SECUNDARIA

4. NIVELES DE TESTOSTERONA: POR ARRIBA DE 1-2 NG/ML ORIENTA A SOPQ. NIVELES MAS ALTOS HACEN SUPONER UN TUMOR OVARICO O SUPRARRENAL.

5. NIVELES SERICOS DE SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA: ES MARCADOR DE ACTIVIDAD SUPRARRENAL. AUMENTADO ORIENTA A S. CUSHING O TUMOR SUPRARRENAL.

DIAGNOSTICO DE AMENORREA SECUNDARIA6. DETERMINACION DE TSH Y T4 LIBRE.

7. ECOGRAFIA GINECOLOGICA: TUMORES OVARICOS, SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS, VALORACION ENDOMETRIAL.

8. OTROS: LAPAROSCOPIA HISTEROSALPINGOGRAFIA RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

TRATAMIENTO DE AMENORREAS SECUNDARIAS

INDIVIDUALIZAR EL CASO. UNA VEZ ESTABLECIDO EL

ORIGEN, EL TRATAMIENTO SERA ORIENTADO A ESTE.

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

DE ACUERDO A SU ETIOLOGIA SE SUELE DIVIDIR EN DOS CATEGORIAS PRINCIPALES:

1. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL DE CAUSA ORGANICA

2. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL DE CAUSA DISFUNCIONAL

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL (HUD)

DEFINICION: aquella hemorragia que proviene del utero sin que exista embarazo, y en ausencia de patologia organica comprobable.

Habitualmente cursa con patologia ovarica y ausencia de ovulacion.

CARACTERISTICAS NORMALES DEL PATRON

MENSTRUAL

CANTIDAD: 50-150 GRAMOS (PROMEDIO 60-80 GRAMOS)

DURACION: 2-7 DIAS (PROMEDIO 3-4 DIAS)

INTERVALO: 21-35 DIAS (PROMEDIO 28-30)

ASPECTO DE LA SANGRE: ROJO OSCURO INCOAGULABLE

NOMENCLATURA DE LAS ALTERACIONES MENSTRUALES

(FIGO)

1. ALTERACIONES EN CANTIDAD, DURACION O AMBAS

HIPERMENORREA (MENORRAGIA) HIPOMENORREA

2. ALTERACIONES EN LA FRECUENCIA POLIMENORREA OLIGOMENORREA

3. HEMORRAGIAS SOBREAÑADIDAS ADICIONALES INTERCALARES

4. HEMORRAGIAS IRREGULARES MENOMETRORRAGIAS (PERSISTENTES) ATAXIA MENSTRUAL (DISCONTINUAS)

MECANISMO DE PRODUCCION DE LAS HEMORRAGIAS

UTERINAS1. DEPRIVACION HORMONAL: el

endometrio previamente transformado por estrógenos y progesterona deja de recibir el estimulo hormonal, ocurre posteriormente su descamación.

2. MECANISMO DE DISRUPCION: hay una proliferación anormal del endometrio, sin descamación total secundaria a la caída hormonal. Hay desarrollo asincrónico de estroma y vasos, con descamación parcial.

…MECANISMO DE PRODUCCION DE LAS HEMORRAGIAS

UTERINAS

3. FALLO FUNCIONAL EN EL SISTEMA HEMOSTATICO:

FALTA DE FIBRINOLISINA FISIOLOGICA EN EL ENDOMETRIO, PROVOCANDO COAGULOS CON PRODUCTOS DE DESINTEGRACION DE FIBRINA.

EXCESO DE ACTIVIDAD FIBRINOLITICA LOCAL QUE CONDUCE A MENSTRUACIONES PROLONGADAS??

ETIOPATOGENIA DE LA HUD

I. HUD CON ANOVULACION:1. SON LAS MAS FRECUENTES DEL

TOTAL DE HUD.2. PUBERTAD Y MENOPAUSIA3. ESTIMULACION CONSTANTE DEL

ENDOMETRIO POR ESTROGENOS SIN COMPENSACION SECRETORA DE LA PROGESTERONA.

4. NO ES HIPERESTRONISMO5. CRECIMIENTO EXCESIVO GLANDULAR

SIN ADECUADO SOPORTE DE TEJIDO CONJUNTIVO.

…ETIOPATOGENIA DE HUD ANOVULATORIA

5. LA IMAGEN TIPICA HISTOLOGICA ES HIPERPLASIA ENDOMETRIAL CON NUMEROSAS GLANDULAS EN FASE PROLIFERATIVA, ABUNDANTES MITOSIS Y PSEUDOPOLIESTRATIFICACION CELULAR, CON ESCASO TEJIDO CONJUNTIVO.

6. EL CUADRO EXTREMO ES LA HIPERPLASIA GLANDULAR QUISTICA. ASPECTO DE “QUESO GRUYERE”

II. ETIOPATOGENIA HUD OVULATORIA

CONSTITUYEN MENOS DEL 15% DEL TOTAL DE HUD.

SON LAS MAS FRECUENTES EN EL GRUPO DE MUJERES DE EDAD FERTIL

EL DEFECTO PUEDE RESIDIR EN LA FASE FOLICULAR, LUTEA O AMBAS (LO USUAL).

…HUD OVULATORIA ACORTAMIENTO FASE FOLICULAR:

SIN ALTERACION DE LA FASE LUTEA: CICLOS CORTOS CON MENSTRUACION NORMAL

CON INSUFICIENCIA DEL CUERPO LUTEO: FASE FOLICULAR EXCESIVAMENTE CORTA CON PREPARACION INSUFICIENTE DEL ENDOMETRIO Y MAL DESARROLLO DE RECEPTORES DE PROGESTERONA.

…HUD OVULATORIA ALARGAMIENTO DE LA FASE

FOLICULAR: SUPERIOR A 30 DIAS PUEDE PROVOCAR EXCESIVA PROLIFERACION ENDOMETRIAL Y SE DESCAMA POR DISRUPCION.

TRASTORNO EN LOS RECEPTORES HORMONALES: HABRA RESPUESTA Y MADURACION ENDOMETRIAL IRREGULAR. SE MANIFIESTA COMO HIPERMENORREA O HEMORRAGIAS POSMENSTRUALES.

…HUD OVULATORIA ALTERACION EXCLUSIVA DEL CUERPO

LUTEO: TRASTORNO POR DEFECTO: INSUFICIENCIA

DEL CUERPO LUTEO. ACORTAMIENTO DEL CICLO Y MANCHADO PREMENSTRUAL (2-3 DIAS PREVIOS)

TRASTORNO POR EXCESO: ENFERMEDAD DE HALBAN O PERSISTENCIA DEL CUERPO LUTEO. RARO. NO HAY PROGRESION COMPLETA DEL CUERPO LUTEO GENERANDO DESCAMACION IRREGULAR CON HEMORRAGIA MENSTRUAL MUY PROLONGADA.

CLINICA DE LAS HUD

PUEDEN AGRUPARSE CRONOLOGICAMENTE EN 3 GRUPOS:

1. HUD PUBERALES2. HUD PREMENOPAUSICAS3. HUD EN LA MADUREZ SEXUAL

HUD PUBERALES

20% DE LAS NIÑAS TIENEN TRASTORNOS MENSTRUALES

LO MAS FRECUENTE ES OLIGOMENORREA.

4-5% ADOLECEN POLIMENORREAS O MENOMETRORRAGIAS

HUD PREMENOPAUSICAS HACIA LOS 40 AÑOS ACORTAMIENTO DE

LOS CICLOS EL 75% DE MUJERES TIENEN

ALTERACIONES EN EL PATRON MENSTRUAL PREVIO A LA MENOPAUSIA

PATRON TIPICO ES DE UNA MUJER DE 40-50 AÑOS, CON SOBREPESO, QUE LUEGO DE AMENORREA DE 4-6 SEMANAS PRESENTA UNA FUERTE HEMORRAGIA (“METROPATIA HEMORRAGICA”). HIPERPLASIA GLANDULAR QUISTICA.

HUD EN LA MADUREZ SEXUAL

PUEDE PRESENTARSE EL CUADRO DE “METROPATIA HEMORRAGICA” DESCRITO PREVIAMENTE

FRECUENTEMENTE SON CUADROS ESPORADICOS

PERSISTENCIAS FOLICULARES ACICLICAS QUISTES FUNCIONALES OVARICOS ALTERACIONES DEL CUERPO LUTEO HIPERTECOSIS OVARICA POSTERIOR A PARTO O ABORTO.

DIAGNOSTICO

PARA QUE SEA ADECUADO SE NECESITA:

1. VERIFICAR QUE EL SANGRADO SEA DE ORIGEN UTERINO

2. QUE SEA UNA ALTERACION FUNCIONAL (DESCARTAR POLIPOS, ENDOMETRIOSIS, MIOMAS, ETC.)

…DIAGNOSTICO CLINICO:

HISTORIA CLINICA EXPLORACION GINECOLOGICA

DE LABORATORIO: HEMOGRAMA COMPLETO PRUEBAS DE COAGULACION DETERMINACIONES HORMONALES

(GONADOTROPINAS, ESTRADIOL Y PROGESTERONA SERICAS)

…DIAGNOSTICO DE GABINETE:

ECOGRAFIA: DESCARTAR GESTACION. DATOS SOBRE ESTADO OVARICO, GROSOR ENDOMETRIAL, ANOMALIAS UTERINNAS O TUMORACIONES.

BIOPSIA ENDOMETRIAL: PROPORCIONA DIAGNOSTICO DEFINITIVO. POR LEGRADO O ASPIRACION (AMBAS ENTRE EL DIA 18-23 DEL CICLO)

HISTEROSCOPIA: PERMITE DIAGNOSTICO DE PATOLOGIAS INTRAUTERINAS Y TOMA BIOPSIA.

CITOLOGIA ENDOMETRIAL: POR CEPILLADO O LAVADO A CHORRO.

TRATAMIENTO

LOS OBJETIVOS QUE PERSIGUE SON:1. DETENER LA HEMORRAGIA2. ESTABLECER PROFILAXIS DE RECIDIVAS3. CORREGIR EL TRASTORNO CONCRETO4. TRATAMIENTO PRIMORDIALMENTE

MEDICO. SI ESTE FRACASA SE OFRECERA MANEJO QUIRURGICO.

…TRATAMIENTO MEDICO DE LA HEMORRAGIA

ESTROGENOS CONJUGADOS EQUINOS VIA ENDOVENOSA. DOSIS 25 MG CADA 6 HORAS POR 24 HORAS. CAPACIDAD DE REGENERACION RAPIDA

DEL ENDOMETRIO FAVORECEN AGREGACION

PLAQUETARIA REDUCEN PERMEABILIDAD CAPILAR

…TRATAMIENTO MEDICO DE LA HEMORRAGIA

VALERIANATO DE ESTRADIOL VIA INTRAMUSCULAR. DOSIS 10 MG. CADA 12 HORAS. INCONVENIENTE: A DOSIS ALTAS DE

ESTROGENOS PUEDEN SOBREVENIR NAUSEAS, VOMITOS, CEFALEAS.

LA HEMORRAGIA POR DEPRIVACION PUEDE MERMARSE CON EL USO DE UN GESTAGENO VIA ORAL POR 10 DIAS.

…TRATAMIENTO MEDICO DE LA HEMORRAGIA

GESTAGENOS: MEDROXIPROGESTERONA 5 MG. VIA ORAL 3

VECES AL DIA, HASTA EL CESE DEL SANGRADO ACETATO DE MEGESTROL 10 MG. VIA ORAL 3

VECES AL DIA, HASTA EL CESE DEL SANGRADO NORETISTERONA 10 MG. VIA ORAL 2 VECES AL

DIA, HASTA EL CESE DEL SANGRADO.

LUEGO SE CONTINUA CON 10 MG. DIARIOS POR 10 O 12 DIAS MAS.

…TRATAMIENTO MEDICO DE LA HEMORRAGIA

ASOCIACIONES ESTROGESTAGENAS: PILDORAS ACOS UNA CADA 6 HORAS

POR 5 DIAS MAXIMO, AL CESAR EL SANGRADO SE PROLONGARA 48 H.

PREPARADOS DE ACETATO DE NORETISTERONA 2MG. Y 0.01 MG DE ETINIL ESTRADIOL 3 VECES AL DIA POR 10 DIAS. VIA ORAL.

PROFILAXIS DE RECIDIVA

VIGILAR EL SANGRADO POR DEPRIVACION.

SE SUGIEREN ANOVULADORES TRATAMIENTO SECUENCIAL DE

ESTROGENOS Y PROGESTERONA. O SOLO GESTAGENOS EN LA

SEGUNDA MITAD DEL CICLO.

…TRATAMIENTO MEDICO EN CASO DE NO TENER CLARO UNA

ALTERACION HORMONAL, SE HA DADO TERAPIA CON ANTIFIBRINOLITICOS: ACIDO AMINOCAPROICO LOS 3 PRIMEROS

DIAS DE REGLA A DOSIS DE 18 GRAMOS DIA.

ANTIPROSTAGLANDINICOS TERAPIA CON DANAZOL O ANALOGOS

DE GnRH.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

INDICACIONES: FRACASO DE TRATAMIENTO MEDICO PACIENTE MAYOR DE 40 AÑOS MUJER CON PARIDAD COMPLETA FALTA TIEMPO PARA LA MENOPAUSIA HIPERPLASIA DE ALTO GRADO

…TRATAMIENTO QUIRURGICO

ABLACION ENDOMETRIAL PREPARACION CON ANALOGOS GnRH CON RESECTOSCOPIO ELECTRICO LASER (Nd YAG) VENTAJAS: AMBULATORIO, POCOS EFECTOS

SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES (PERFORACION UTERINA, LESION GRANDES VASOS)

10% FRACASOS; 50-60% REGLAS NORMALES O ESCASAS; 30-35% AMENORREA.

…TRATAMIENTO QUIRURGICO

HISTERECTOMIA EN FRACASO O CONTRAINDICACION

DEL TRATAMIENTO HORMONAL Y DE LA ABLACION ENDOMETRIAL.

PUEDE HACERSE VIA VAGINAL, LAPAROSCOPICA.

BIBLIOGRAFIA:

•TRATADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA. J.A. USANDIZAGA Y P. DE LA FUENTE.

• TRATADO DE GINECOLOGIA. MISHELL