amenorrÉia fonte unifesp
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UNIFESP
GUIAS DE MEDICINAAMBULATORIAL E HOSPITALAR
UNIFESP jESCOLA PAULISTA DE MEDICII~A
Edmund Chada Baracat
Geraldo Rodrigues de lima
editor da série
NESTOR SCHOR
~Manole
Amenorréia
Amenmréia é a falta de menstruação no menacme. Podc-seclassificZlr em fisiológicZl e patológicZl. A amenorréia fisiológicaocorre em determinados períodos dZlvidZl, durZlnte ZIgravidez,
lactação ou sob certos tratamentos hormonais, por exemplo a
yseud()grZlvidez. A pZltológicZlclassificZl-se em primária e secundáriZl.
A ZlmenorréiZl primáriZl instZllZl-seem pacientes que, naqueleperíodo, deveriam_ estar menstnli11a5, mas não estão. Sabe-se
que a menarca ocorre entre lO__e_lL!:_anos,ocasionalmente maistarde. Em determinados casos, quando a menarca ainda nãoaconteceu e a púbere já ultrapassou a idade média de aparecimento, torna-se difícil distinguir a menarca atrasada ou tardiada Zlmenorréia primária.
A amenorréia secundária pode surgir repentinamente, embora com mais freqüência se instale após períodos de oligohipoespaniomenorréia, de duração variável. Esta última dis-
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função menstrual quase sempre é determinada pelas mesmas causas daamenorréia. Por esse motivo, ela deve ser investiga da dentro da mesmafilosofia semiótica.
Finalmente, é preciso reconhecer as chamadas falsas amenorréias oucriptomenorréias (menstruação oculta). Nesse caso não se comprova o fluxo
menstrual, pois 12rocessos obstrutivos da genitália impedem sua exteriorização. Entre eles estão fatores congênitos e adquiridos. Os fatores congênitosincluem o hímen imperfurado, os septos vaginais transversais e a agenesiado colo do útero. Quanto às causas adquiridas, descrevem-se sinéquiasendometriais, cervicais e vaginais pós-operatórias e obstrução cervical pós
cauterização ou após cirurgias, por exemplo, conização.A amenorréia é apenas um sintoma. Há várias entidades clínicas respon
sáveis por essa afecção. Portanto, não basta diagnosticá-Ia sem procurarestabelecer sua causa; obrigatória a investigação clínica para descobrir ofator ou os fatores etiológicos em questão, o que é igualmente relevantepara se obter êxito terapêutico.
A prevalência da amenorréia primária é baixa: varia de 0,3 a 0,5% dasmulheres púberes. Já a da amenorréia secundária é de aproximadamente5% nos Estados Unidos. Mundialmente, não há evidências sólidas que
indiquem maior incidência em determinado grupo étnico ou regional. (emtudo, fatores ambientais, nutricionais e comportamentais podem estar relacionados à amenorréia, bem como ao aparecimento de doenças sistêmicasecrônicas.
Éa ausência de menstruações após os 14 anos de idade em mulheres semo desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, ou a ausência de
menstruações em mulheres após os 16 anos de idade, independentementeda presença ou não dos caracteres sexuais secundários.
f.tio;ogia
As principais causas de amenorréia primaria. são: agenesia mÜlleriana,anormalidades do sistema de drenagem do fluxo menstrual (síndrome deMayer-Rokintansky-Kuster-Hauser e outras anomalias mÜllerianas), disgenesias gonadais, pseudo- hermafroditismo feminino ou masculino, hermafroditismo verdadeiro, alterações centrais, como a síndrome de Kallmann(associada com anosmia), hipogonadismo hipogonadotrópico, craniofaringioma, síndrome da sela túrcica vazia, traumatismos cranioencefálicos e asíndrome da obesidade com imaturidade sexual (Síndrome de FrÓelich).
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Quanto à etiologia gonadal, deve-se ressaltar a síndrome dos ovanos
resistentes, que cursa com quadro de hipogonadismo hipergonadotrópico.Das causas uterinas, sobressaem as adquiridas por infecções, irradiação erefratariedade endometrial. Além disso, as doenças granulomatosas e obipotireoidismo com hiperprolactinemia também podem ser causas deamenorréia. Outras causas referidas são: tumores produtores de androgênios, uso crônico de corticosteróide ou síndrome de Cushing. e doençassistêmicas.
Diagnóstico
Na anamnese de mulheres com amenorréia primária, deve-se coletardados sobre o desenvolvimento das mamas e dos caracteres sexuais
secundários, bem como do aparecimento de pêlos axilares e pubianos.Deve-se também questionar a paciente sobre a presença de nódulos nasregiões inguinais, que podem representar as gônadas de indivíduos com a
síndrome ele _~1~)~~i~ou feminização testicular. A avaliação do desenvolvimento pÔndero-estatural é importante, principalmente quando a suspeita éde disgene~ia gonadal. Deve-se ainda pesquisar os antecedentes prévios detraumas, cirurgias, quimioterapia ou radioterapia.
Em pacientes com anormalidades do sistema de drenagem do fluxo menstrual, deve-se verificar a ocorrência de dor pélvica periódica. Em muitoscasos, o diagnóstico de criptomenorréia é realizado na consulta de urgência,visto que a dor pode ser intensa.
Já no exame físico, devem ser observados o fenótipo e a presença decaracteres sexuais secundários, como o desenvolvimento de mamas e
pêlos pubianos, de acordo com os estágios de Tanner. A avaliação dosÓrgãos genitais, proGurando por anomalias dos genitais e presença denódulos nas regiões inguinocrurais, é importante para diagnosticar a etiologia da amenorréia. Ressalta-se ainda que a avaliação da estatura e daenvergadu ra, além da presença de estigmas turnerianos (cÚbito valgo,pterígeo colli, implantação baixa das orelhas, tórax em escudo, entre outros), s50 importantes para o diagnóstico de disgenesia gonadal. Deve-se
ainda procurar sinais de malformação do sistema de drenagem,. como hímen imperfurado.
Os eXJmes complementJres são essenciJis pJrJ diagnosticJr a etiologia,como cromatina sexual e cariótipo, quando se suspeita de anormalidades r'2diferenci<Jção sexu<Jl (disgenesi<Js gon<Jdais e pseudo-hermafroditas masculinos ou femininos). As dosagens de gonadotrofinas bipofisárias, principJImente do hormônio folículo-estimulante (FSH), podem ser Úteis no diagnóstico. QU<Jndo o quadro clínico é de hiperandrogenismo ou de virilização,JS dosJgens de testosterona total e livre, sulfato de deidroepiandrostenediona (S-DHEA) e l7-hidroxiprogesterona (17-0H-P) são essenciais para o
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diagnóstico de hiperplasia congênita da supra-renal ou de tumores ovarianosou da supra-renal.
Quando os valores das dosagens hormonais isoladas são limítrofes,podem-se aplicar os testes hormonais funcionais, como o da cortrosina ou omega:este. Em alguns casos, dosam-se o hormÔnio estimulante da tireóide(T5H) e os hormônios tireoidianos, principalmente o T4 livre. Os examespor imagem nos casos de amenorréia, em especial a ultra-sonografia e aressonância magnética, são de grande valia nas malformações mÜllerianas,na disgenesia gonadal e nas afecções da supra-renal. A ressonância magnética é útil na avaliação do sistema nervoso central, principalmente dasalterações da hipófise, como a síndrome da sela túrcica vazia.
É secundária quando após um período variável de tempo em que ocorreram fluxos normais ou anormais, a paciente passa a não mais menstrU<JLConsidera-se amenorréia secundária casos cujo período em que faltaram asmenstruações for igualou exceder, cronologicamente, 3 intervalos menstruais prévios ou 180 dias.
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EtiologiaA causa da amenorréia secundária pode estar situada no sistema nervoso
central, na hipófise, no ovário, no Útero e no trato genital inferior.Quando presente no sistema nervoso central, a amenorréia pode ser cau
sada por lesão tumoral ou infiltrativa no hipotálamo ou ser de origempsicogênica, como anorexia nervosa, pseudociese, amenorréia pós-pílula,l1iperprolactinemia funcional e anovulação crônica, além de poder aparecerapós longos períodos de exercício físico intenso (amenorréia da atleta).Entre as de origem hipofisária assinalam-se a síndrome da sela tÚrcica vazia(congênita ou após cirurgia, irradiação ou tratamento medicamentoso), anecrose da glândula (síndrome de 5heehan), tumores funcionantes e secretores de hormônios protéicos (GH, T5H, ACTH, PRL) e não-funcionantes,além dos craniofaringiomas. Já com relação às causas ovarianas, as principais são: síndrome dos ovários policísticos, falência ovariana prematura,síndrome do corpo IÚteo persistente e tumores oyarianos produtores ele··androgênios. Entre as causas uterinas, deve-se mencionar a síndrome deAsherman e a endometritc tuberculosa. O uso de substâncias cáusticas na
vagina ou no úte~o, como método abortivo ou de esterilização, pode sertambém causa de amenorréia. Além dessas, cirurgias prévias e radioterapiano trato genital podem também levar a amenorréia.
Há ainda os chamados fatores xenotópicos ou extragenitais, como alterações da tireóide e da supra-renal, diabetes mellitlls e iatrogênica (hormonal).Não se deve esquecer da forma tardia de defeito de síntese da supra-renal e
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das causas não-endócrinas, como moléstias consuptivas, hepatopatias, cardiopatias, nefropatias, processos infecciosos crônicos, queimaduras, quimioterapia antiblástica, radioterapia, choque elétrico e desnutrição.
Diagnóstico
Na investigação das amenorréias secundárias, deve-se pesquisar o uso de---medicamentos e drogas e antecedentes de abortamento ou de sangramento
intenso pós-parto em que foi necessária a realização de curetagem uterina.Inquirir também sobre a presença de secreção mamária espontânea fora doperíodo de gestação e amamentação. Além disso, a presença de sintomasclimatéricos precoces, como fogachos, podem fazer parte do quadro de falência ovariana precoce.
Ainda na anamnese, deve-se indagar sobre o desenvolvimento das características sexuais secundárias e de sinais de hiperandrogenismo, e avaliar a
história menstrual. Podem auxiliar no diagnóstico o conhecimento de antecedentes de tratamento cirÚrgico, quimioterápico e radioterápico; o usoprévio de substâncias cáusticas na vagina ou no útero e o registro de doenças crônicas, como a tuberculose.
No exame físico, deve-se aferir o peso e a estatura da paciente para o cálculo do ínÓice de massa corpórea, pois a obesidade mórbida ou o emagrecimento excessivo ligado à anorexia nervosa podem ser causas de amenorréia.Em geral, deve-se procurar estrias, acne, pilificação que aparecem em especial na síndrome dos ovários policísticos, na síndrome de Cushing e na formatardia da hiperplasia congênita na supra-renal. Ressalta-se que, em geral, ossinais de virilização com presença de alopecia, alteração da voz e pilificaçãoexcessiva estão associados a tumores ovarianos ou de supra-renal.
No exame ginecológico específico, deve-se realizar a expressão mamáriapara avaliar a presenç~ de descarga láctea. Além disso, o grau de trofismo davulva, da vagina e do Útero, e o volume dos ovários são importantes paraestabelecer a causa da amenorréia. A comprovação de permeabilidade davagina pelo exame especular e da passagem do histerômetro pelo colo doÚtero também s50 Úteis na avaliaç50 da amenorréia.
Em muitos casos de amenorréia, principalmente naqueles com poucasintomatologia, a dosagem hormonal é essencial. logo, deve-se efetuar asdosagens séricas de beta-hCG (em paciente sexualmente ativa), prolactina(PRl), FSH, hormônio luteinizante (lH), TSH, hormônios tireoidianos,glicemia de jejum e hemograma completo.
A tomografia axial computadorizada e a ressonância magnética sãoimportantes nos quadros de adenoma de hipófise. Já a histerossalpingografia, histero-sonografia ou histeroscopia são utilizadas quando se suspeitade sinéqlliJs llterinJs. A ultra-soJ1ograIiJ pélvicJ e da sllprJ-renJI podemauxiliar na procura da causa da amenorréia.
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Em alguns casos, é necessário utilizar recursos propedêuticos mais singelos, como a administração de hormônios, para localizar a causa da amenorréia nos diversos setores do aparelho reprodutivo. Assim, recomenda-se aseguinte metodologia na investigação da amenorréia primária e secundária:
Tempo nº 1Administrar substâncias progestacionais puras (sem estrogênio): acetato
de medroxiprogesterona VO, 10 mg/dia, durante 5 a 10 dias, segundo oteste provocativo por progestagênios. Podem-se observar dois tipos derespostas: após 2 a 7 dias surge (resposta positiva) ou não (negativa) o fluxoendometrial por deprivação progestacional.
1. Se a resposta for positiva, pressupõe-se que:• não há obstrução da drenagem do fluxo (amenorréia verdadeira);• a cavidade do útero está livre;
• o endométrio é responsável pela ação hormonal;• há estrogênios circulantes, pois só há descamação endometrial por
deprivação progesterônica se o endométrio for prévia e adequadamente sensibilizado ou trabalhado pelos estrogênios (proliferação).Com isso, aparecem receptores de progesterona;
• há, pelo menos, certo funcionamento gonadal; entretanto, não háprocesso ovulatório do qual resulte a síntese de progesterona e ocatamênio.
2. Se a resposta ao teste da progesterona for negativo, as seguintes hipóteses podem ser feitas:• obstrução das vias de drenagem (amenorréia oculta);• ausência de útero;
• útero presente com cavidade ocupada (gestação);• inexistência de endométrio ou ausência de receptores de estrogênio;
portanto, não há resposta à progesterona;• ausência de prévia e ou concomitante atividade estrogênica.
Uma vez afastadas as primeiras possibilidades pelo exame minucioso dagenitália e por outros procedimentos (histerometria, histerografia, ultra-sonografia, histero-sonografia e histeroscopia), prosse~ue-se com o Tempo n'1. 2.
Tempo nº 2
Administrar estrogênios em dose eficiente e por tempo adequado paraproliferar o endométrio: 1,25 a 2,5 mg de estrogênios cO~1jugados eqÜinos/dia, por 20 dias. Associar progestagênios (nas mesmas doses utilizadasno Tempo nº 1) nos 7 ou 10 últimos dias de tratamento. Dois tipos derespostas podem acontecer: positiva, quando ocorrer fluxo menstrual, e ne-
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gativa, quando após 2 a 10 dias não houver qualquer evidência de descamação do endométrio. A resposta negativa confirma as possibilidades listadas no Tempo nQ 1, com exceção do Último item de 2). Se a resposta forpositiva, conclui-se que não existe estrogênios circulantes nestas mulheres,pelo menos em teores necessários para proliferar o endométrio. Essa resposta impliGl sediar a causa da amenorréia no setor ovárico ou central (córtexcerebral, hipotálamo e hipófise) do aparelho reprodutor.
Como se sabe, as disfunções ovarianas podem ser primárias ou secundárias. Na prim6ria, perante estímulos gonadotróficos normais, as gÔnadasnão se manifestam. Na secundária, os ovários podem estar absolutamentenormais, mas a disfunção se prende à falta de estímulo apropriado (alteração central). Para resolver esta dúvida, procede-se ao Tempo nQ 3.
Tempo nº 3
Recorrem-se a duas modalidades de procedimentos. Podem-se administrar gonadotrofinas exógenas (FSH + LH) e observar a resposta ovariana mediante o dosamento dos estrogênios e mediante as modificações do mucocervical, do endométrio e das células esfoliadas da vagina. Eventualmente,quando a resposta é positiva, pode haver perda sanguínea. A outra modalidade é mais simples, porém exige maiores recursos laboratoriais; determinao teor de gonadotrofinas circulantes (FSH e LH). O achado de taxas elevadas
sugere insuficiência funcional dos ovários; ao contrário, valores baixos sãoconiventes com disfunção hipotálamo-hipofisária. Para esta última, é Df?·
cessário saber qual o compartimento defeituoso. Para tanto, procede-se aoTempo nQ 4.
Tempo nº Lj.
Administram-se os fatores de liberação hipotalâmica (GnRH) ou o seuanálogo agonista (a-GnRH). De qualquer forma, se após a administração deGnRH ou de a-GnRH surgirem sinais de estímulo gonadal, a anormalidadepode estar no sistema corticolímbico-hipotalâmico e não na hipófise; casocontrário, o problema se restringe exclusivamente à hipófise. A administração de GnRH ou a-GnRH determina rápida liberação de LH e de FSH.
A administração de insulina faz aumentar, em razão da hipoglicemia, ohormônio de crescimento, o ACTH (também o cortisol), a prolactina ete.Assim, é possível praticar um teste dinâmico e integral de reserva dasfunções hipofisárias, ou seja, o megateste, que é Útil para diferenciar o comprometimento corticolímbico-hipotalâmico do hipofisário.
Essa normatização propedêutica permite conhecer perfeitamente onde se
situam as possíveis causas de amenorréia entre os diversos setores do aparelho reprodutor. Depois, mediante métodos mais precisos, consegue-se melhor caracterizá-Ias.
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o tratamento pode ser específico ou inespecífico, quando não se diagnostica a causa. O tratamento é inespecífico quando a amenorréia, em geralsecundária, não tem qualquer diagnóstico de base e portanto a paciente precisa ser medicada. Assim, recomenda-se a administração cíclica de estrogênios e progestagênios, e apoio psicológico à paciente.
Quando a causa é anatômica, o tratamento geralmente é cirÚrgico. Noscasos de defeitos no sistema de drenagem do fluxo menstrual (amenorréia
oculta, criptomenorréia, pseudo-amenorréia ou falsa amenorréia), o tratamento deve ser a correção cirÚrgica do trajeto: himenotomia. ressecção desepto vaginal transversal, neovagina, dilatação vaginal, lise de sinéquias vaginais ou desobstrução do canal do colo do Útero.
Nos casos de agenesia mülleriana (síndrome de Mayer-RokitanskyKüster-Hauser) pode-se realizar também a neovagina por técnicas nãocruentas (método de Frank), cruentas (métodos dc Davidov ou dc McJndoc)ou por dilatação vaginal. Contudo, nos casos de agenesia uterina não hátratamento. Nas sinéquinas uterinas (síndrome de Ashennan), o tratamcn
to, associado à hormonioterapia (reposição estroprogestativa), é a dilataçãocervical com lise das sinéquias por vídeo-histeroscopia c colocação de DIU.
Já nas causas ovarianas, como nas anovulações crônicas, caso a pacientedeseje a gravidez, recomenda-se induzir a ovulação. Caso contrário, pode-seempregar a hormonioterapia estroprogestativa. Nas disgenesias gonadais,independente do cariótipo, deve-se administrar hormônios com a finalidade
de desenvolver os caracteres sexuais secundários em um esquema que seassemelhe ao da hormoniologia da puberdade, isto é, inicialmente doses
mais elevadas de estrogênios conjugados eqüinos (2,5 mg/dia) ou de valerato deestradiol (2 a 4 mg/dia) continuamente. Todavia, após 3 a 6 meses,dependendo do desenvolvimento das mamas e dos pêlos pubianos, passa-sea administrar estrogênios e progestagênios ciclicamente para que hajadescamação endometrial regular. Nas disgenesias gonadais, com a presençado cromossomo Y impõe-se a exérese das gônadas. Alguns autores recomendam a exérese de todas as gônadas independentemente do cariótipo,em razão do elevado potencial de malignização.
Na síndrome de feminização testicular, a condpta consiste na retirada dasgônadas (testículos) após o desenvolvimento dos caracteres sexuais secun
dários (após 18 ou 20 anos), pois a partir dessa faixa etária o risco de malignização dessas gônadas torna -se mais alto. Após a cirurgia, administram -se
eSlfogênios e progestagênios ciclicamente com a finalidade de corrigir a deficiência estrogênica causada pela ablação das gônadas. A vagina dessaspacientes, apesar de curta, permite o ato sexual e, com o tempo, alonga-se,com a própria prática sexual ou se necessário com o uso de moldes.
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Nas pacientes com ovário resistente, que pode cursar com amenorréiaprimária ou secundária, a terapêutica também consiste na administraçãocíclica de estrogênios e progestagênios para corrigir a amenorréia, e desenvolver e manter os caracteres sexuais secundários. Têm-se relatado casos de
retorno da menstruação com o uso de corticosteróides, após o uso deestrogênios e progestagênios ciclicamente, e também casos de gestação apósouso de gonadotrofinas (HMG seguido de hCG).
Nas amenorréias de origem hipofisária (síndrome de Sheehan) recomenda-se a terapia hormonal (supra-renal e ovário); no caso de desejo de nOV2gestação, a indução de ovulação. Já nos casos de adenomas hipofisários, otratamento pode ser medicamentoso (com drogas dopaminérgicas), cirÚrgico ou radioterLÍpico, dependendo do tamanho do adenoma. A síndrome dasela tÚrcica vazia deve ser tratada com terapia estroprogestativa e comantiprolactinêmicos. É possível empregar drogas indutoras de ovulação,desde que a paciente queira uma gestação. A mesma terapêutica deve seradministrada para as pacientes com hipogonadismo hipogonadotrófico(elln ucoidismo). Já nas com amenorréia hipotalâmica (neuronal ou disfuncional), além do tratamento hormonal, deve-se aplicar a psicoterapia. Omesmo esquema deve ser empregado em paciente com síndrome da obesidade com imaturidade sexual (síndrome de Frbelich), acrescentando-se ocontrole do peso e o tratamento do hirsutismo. Deve-se enfatizar que aslesões neoplásicas do hipotálamo e do sistema nervoso central necessitam detratamento cirÚrgico e, às vezes, de radioterapia. Em alguns casos, pode-seusar a hormonioterapia.
Na amenorréia pós-parto, é possível usar drogas antiprolactinêmicas ouaté mesmo a hormonioterapia estroprogestativa. Já na pós-pílula, a disfunção costuma ser a,utolimitada. No entanto, quando há pressa no retornoda funç,Jo hipotálamo-hipofisária, indica-se o citrato de clomifeno ou similares, as gOliadorelinas ou pequenas doses de estrogênios. Em alguns casos,quando há hiperprolactinemia associada, empregam-se drogas dopaminérgicas.
Já nos casos de amenorréia relacionada aos exercícios, a readequação daatividade :ísica e do peso corporal pode levar à normalização dos fluxosmenstruais. Nos casos não· responsivos, é possível induzir a ovulação ouempregar a hormonioterapia. As pacientes com síndrome dos ovários policísticos também são beneficiadas com o aumento de atividade física e com a
perda de peso.Na menopausa prematura, a terapêutica se assemelha à da fisiológica, ou
seja, administração cíclica de estrogênios e progestagênios, com os controlesnecessários. Nessas pacientes pode haver associação com doenças autoimunes, como tireoidite, doença de Addison, artrite reumatóide, miastenia
grave; por isso, há necessidade de avaliaç,Jo anual dessas mulheres. Tem sido
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relatado que algumas dessas pacientes com a terapêutica hormonal substitutiva podem engravidar espontaneamente; porém, é alto o índice de abortamento.
Nos casos de amenorréia de origem tireoidiana e supra-renal ou naspacientes diabéticas, recomenda-se o tratamento medicamentoso específicopara a correção da disfunção. Ressalta-se que o apoio psicolÓgico é fundamental para o êxito do tratamento.
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