amfe recien nacido sano

II JORNADAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE11 al 14 de Abril de 2011, Calahorra( La Rioja)

AMFE RECIEN AMFE RECIEN NACIDO SANONACIDO SANO

Sylvia VaqueroSylvia VaqueroAna I .FernándezAna I .Fernández

Maite LlorenteMaite Llorente


RECIEN NACIDO SANORECIEN NACIDO SANO• CUIDADOS DESDE EL NACIMIENTORECOMENDACIONES BASADAS EN PRUEBAS Y BUENAS

PRÁCTICAS. (Ministerio de sanidad y política social)

Este documento tiene como objetivo tratar de ayudar a los profesionales a identificar lo que se consideran buenas prácticas y qué pruebas hay para recomendar ciertas actuaciones en relación con el cuidado y la atención al recién nacido.


• Nuestro objetivo es que el binomio madre-hijo no se separe, que exista una formación del personal adecuada y que el grado de estrés y dolor del recién nacido sea mínimo.

• De la mejora necesaria de actuaciones en relación al cuidado y atención del recién nacido, surge la idea de la importancia de monitorizar y gestionar el área de seguridad del recién nacido


FICHA DMAICFICHA DMAIC ÁREA: RN SANOÁREA: RN SANO

1. Identificación digital de la cuna

2. Identificación digital de la pulsera.

3. Formación del personal periódica

4. Validación de la Regla oro en la administración de fármacos: Medicación correcta, Dosis correcta, paciente correcto, vía correcta, hora correcta.

5. Creación de protocolos / EPS

6. Reducir la rotación de personal.

7. Colocación de dispositivos termorreguladores.

8. Pase conjunto de visita entre profesionales (Pediatras enfermeras)

9. Fomentar la lactancia maternal con charlas a los profesionales.

10. Aplicar técnicas analgésicas no farmacológicas: sacarosa al 20% 2´ antes, succión al pecho , succión no nutritiva, maniobras de contención

1. Cuantificar la magnitud del problema a través de la definición y gestión de un INDICADOR DE CALIDAD CLAVE.

Tasa de errores de identificación

Nº de errores de identificación/ nº RN x100

• Reuniones trimestrales.• Monitorización de indicadores.• Comparación con los objetivos.• Identificación y priorización de oportunidades de mejora

I. DEFINIR IV. ACCIONES DE MEJORA A IMPLEMENTAR

II. MEDIR:

1. Actuar ante los factores de riesgo a los que están expuestos RN Sanos.

2. Requerimientos de los clientes

- Seguridad en la atención recibida

3. Objetivos:

- 0% de errores de identificación del RN

- < 2 % de errores de dosificación de fármacos

- < 10% de lactancia artificial al alta.

4. Equipo de trabajo:

Ana I Fernandez, Maite Llorente, Sylvia Vaquero

5. Fijar límites del proyecto:

-Desde que el RN es atendido en paritorio al alta.

6.Diagrama de proceso.

V. CONTROL Y EVALUACIÓN DE MEDIDAS

III ANALIZAR VI. ESTIMACIÓN COSTES ASOCIADOS

1-AMFE


• 1. Actuar ante los factores de riesgo a los que están expuestos RN Sanos.• 2. Requerimientos de los clientes• - Seguridad en la atención recibida• 3. Objetivos:• - 0% de errores de identificación del RN• - < 2 % de errores de dosificación de fármacos• - < 10% de lactancia artificial al alta.• 4. Equipo de trabajo:• • Ana I Fernandez, Maite Llorente, Sylvia Vaquero

• 5. Fijar límites del proyecto:• -Desde que el RN es atendido en paritorio al alta.• 6.Diagrama de proceso.

I. DEFINIR


Madre en paritorio

Registro Doc Identificación:-Pulseras M/RN

-Documento Sanitario Infantil

Nacimiento del niño:Colocación inmediata encima de la

madre

Clampaje Cordón Umbilical:

Llanto espontáneo Apnea

Retraso Clampaje Clampaje inmediato

Vinculo materno Infantil:en paritorio

Inicio Lactancia Materna

Acogida en planta

Administración de medicaciónVit K –

Eritromicina

Baño, somatometria al día siguiente.Preparación de biberones si precisa.

Pase visita

OEA Y Cribados neonatales

ALTA


• Cuantificar la magnitud del problema a través de la definición y gestión de un INDICADOR DE CALIDAD CLAVE.

• Tasa de errores de identificación • Nº de errores de identificación/ nº RN x100

II. MEDIR:


AMFE

III ANALIZAR


• Identificación digital de la cuna• Identificación digital de la pulsera.• Validación de la Regla oro en la administración de fármacos:

Medicación correcta, Dosis correcta, Paciente correcto, Vía correcta, Hora correcta. (MDPVH)

• Creación de protocolos / EPS• Formación del personal periódica• Reducir la rotación de personal.• Colocación de dispositivos termorreguladores.• Pase conjunto de visita entre profesionales (Pediatra- enfermera)• Fomentar la lactancia maternal con charlas a los profesionales y

EPS a los padres.• Aplicar técnicas analgésicas no farmacológicas: sacarosa al 20%

2´ antes, succión al pecho , succión no nutritiva, maniobras de contención

IV. ACCIONES DE MEJORA A IMPLEMENTAR


Madre en paritorio




madre






Acogida en planta


Eritromicina

Baño, somatometria al día siguiente.Preparación biberones si precisa

Pase visita


ALTA


Madre en paritorio




madre






Acogida en planta


Eritromicina

Baño, somatometria al día siguiente.Preparación biberones si precisa

Pase visita


ALTA

ERROR IDENTIFICACIÓNIDENTIFICACIÓN INFORMATIZADA

DIGILALIZADA

SEPARACIÓN NO INDICADA MADRE

CREACIÓN DE PROTOCOLOS

CLAMPAJE INCORRECTOFORMACIÓN DE COLOCACIÓN

REVISIÓN DE CLAMPAJE PLANTA

SEPARACIÓN NO INDICADA MADRE

APOYO A LA LACTANCIA MATERNASISTEMATIZACIÓN DE VALORACIÓN DEL

RNInformación Descoordinada

Separación no indicada madre

Clampaje incorrecto

Creación de protocolos.Revisión clampaje por protocolo.

Despliegue importancia LM

ERROR MEDICACIÓNMALA PRAXIS

Regla oro: MPVHUtilización de técnicas analgésicas no

farmacológicas

MALA PRAXISERROR DE DENTIFICACION

Descoordinación información

MALA PRAXIS

Instalación termorreguladorIdentificación digital cunas

Pase visita conjunto pediatra/DUE

Utilización de técnicas analgésicas no farmacológicas

Pase visita conjuntoRevisión Documento Sanitario Infantil


• Reuniones trimestrales.• Monitorización de indicadores.• Comparación con los objetivos.• Identificación y priorización de

oportunidades de mejora

V. CONTROL Y EVALUACIÓN DE MEDIDAS


El desarrollo afectivo es base del desarrollo físico, social y cognitivo del niño/a, y este se inicia en las primeras horas de vida, inmediatamente al parto. Elaborar estrategias encaminadas a no interferir en el proceso natural del nacimiento y garantizar su seguridad durante su estancia en el hospital es la base de nuestro trabajo


MUCHAS GRACIAS

amfe recien nacido sano

Health & Medicine