AmiloidozaAmiloidoza renală renală

DefiniţieDefiniţie Amiloidoza renală este o afecţiune Amiloidoza renală este o afecţiune

cronică, caracterizată prin depunerea cronică, caracterizată prin depunerea extracelulară (glomeruli, canaliculi, extracelulară (glomeruli, canaliculi, interstiţiu, capilare) de proteine interstiţiu, capilare) de proteine fibrilare insolubile- amiloid, ce duce fibrilare insolubile- amiloid, ce duce la afectarea funcţiilor renale şi IRC.la afectarea funcţiilor renale şi IRC.

IstoricIstoric Prima descriere- sec XVII Bone, Splina de sago la Prima descriere- sec XVII Bone, Splina de sago la

bolnav cu abces hepaticbolnav cu abces hepatic Mijlocul sec XIX Virhow foloseşte termenul Amiloid Mijlocul sec XIX Virhow foloseşte termenul Amiloid

(de la gr. Amyloid-amidon), socotind că substanţa (de la gr. Amyloid-amidon), socotind că substanţa determinată la biopsia ficatului este asemănătoare ca determinată la biopsia ficatului este asemănătoare ca structură cu amiloidul vegetal.Ulterior a fost structură cu amiloidul vegetal.Ulterior a fost demonstrată natura proteică, dar termenul s-a păstratdemonstrată natura proteică, dar termenul s-a păstrat

Anii 20 sec XX-Benhold propune colorarea Anii 20 sec XX-Benhold propune colorarea amiloidului cu roşu de Congoamiloidului cu roşu de Congo

1959 Kogen şi Kalchins cu ajutorul microscopiei 1959 Kogen şi Kalchins cu ajutorul microscopiei electronice determină structura fibrilară a amiloiduluielectronice determină structura fibrilară a amiloidului

Amiloidul este format din două Amiloidul este format din două structuri:structuri:

- Componentă fibrilară majoră Componentă fibrilară majoră (95%)(95%)

- Componentul P, identic pentru Componentul P, identic pentru toate tipurile de amiloid şi care toate tipurile de amiloid şi care circulă normal ca o proteină circulă normal ca o proteină serică solubilă (SAP)serică solubilă (SAP)

Examen microscopicExamen microscopic

Depozite de amiloid în Depozite de amiloid în mezangium, peretele mezangium, peretele capilarelor şi capilarelor şi arteriolelor,tubii renali arteriolelor,tubii renali şi canale colectoare.şi canale colectoare.

amiloid- material amorf, amiloid- material amorf, hialin, cu afinitate hialin, cu afinitate pentru roşu de Congo pentru roşu de Congo (testul histochimic (testul histochimic patognomonic)patognomonic)

Examen macroscopicExamen macroscopic

Rinichii măriţi în Rinichii măriţi în volum, la secţiune volum, la secţiune fermi, galbeni, fermi, galbeni, suprafaţa netedă. suprafaţa netedă.

În stadii avansate În stadii avansate cu IR, devin mici, cu IR, devin mici, granulari,granulari,

” ”rinichi ratatinaţi”rinichi ratatinaţi”

Clasificarea clinicăClasificarea clinică Amiloidoza primarăAmiloidoza primară

-idiopatică-idiopatică

-asociată cu mielom multiplu-asociată cu mielom multiplu Amiloidiza secundarăAmiloidiza secundară

-infecţii cronice-infecţii cronice

-boli ţesut conjunctiv, artrita reumatoidă-boli ţesut conjunctiv, artrita reumatoidă

-neoplasme-neoplasme Amiloidoza ereditarăAmiloidoza ereditară Amiloidoza senilăAmiloidoza senilă

Clasificarea structuralăClasificarea structurală

AL-amiloidozaAL-amiloidoza

În mielom multiplu, forme primare În mielom multiplu, forme primare idiopatice, B-limfoameidiopatice, B-limfoame

Precursorii amiloidului- lanţurile uşoare Precursorii amiloidului- lanţurile uşoare monoclonale (Bence-Jones) produse de monoclonale (Bence-Jones) produse de celule plasmaticecelule plasmatice

AA-amiloidozaAA-amiloidoza

Caracteristică formelor secundareCaracteristică formelor secundare

Amiloidoza primarăAmiloidoza primară

Amiloidoza primară- este o boală Amiloidoza primară- este o boală predominantă a bărbatului de peste 50 predominantă a bărbatului de peste 50 ani, de natură idiopatică şi se prezintă ca ani, de natură idiopatică şi se prezintă ca afectare a mai multor organe ( rinichi, afectare a mai multor organe ( rinichi, inimă, canalul carpian, ficatul, sistemul inimă, canalul carpian, ficatul, sistemul nervos, leziuni purpurice periferice).nervos, leziuni purpurice periferice).

Amiloidoza secundarăAmiloidoza secundarăEtiologia:Etiologia:

-mielom multiplu-mielom multiplu

-infecţii cronice- tbc, osteomielita-infecţii cronice- tbc, osteomielita

-afecţiuni supurative cronice-afecţiuni supurative cronice

-boli inflamatorii (artrita reumatoidă, psoriatică,-boli inflamatorii (artrita reumatoidă, psoriatică,

b. Crohn, colita ulceroasă nespecifică )b. Crohn, colita ulceroasă nespecifică )

-DZ II, insulinoma-DZ II, insulinoma

-neoplazii, limfoame, limfogranulomatoză-neoplazii, limfoame, limfogranulomatoză

Proteina precursoare este reprezentată de Proteina precursoare este reprezentată de apoSAA (aposerum associated amyloid), apoSAA (aposerum associated amyloid), o o αα-globulină ce se produce ca răspuns la -globulină ce se produce ca răspuns la inflamaţie şi după proprietăţile sale inflamaţie şi după proprietăţile sale funcţionale este asemănătoare cu proteina funcţionale este asemănătoare cu proteina C-reactivă. C-reactivă.

Amiloidoza eredo-familialăAmiloidoza eredo-familială

Se transmite:Se transmite: autosomal-dominant autosomal-dominant

- forma neuropatică - forma neuropatică

- forma nefropatică- forma nefropatică autosomal-recesiv autosomal-recesiv

febra mediteraneeană familialăfebra mediteraneeană familială

Precursorii amiloidului servesc diverse Precursorii amiloidului servesc diverse proteine- apolipoproteina A1, proteine- apolipoproteina A1, lizocimă, prealbumana transtiretina, lizocimă, prealbumana transtiretina, fibrinogen.fibrinogen.

Stadii clinice:Stadii clinice: I) Latent (asimptomatic)I) Latent (asimptomatic) -predomină manifestările bolii de bază-predomină manifestările bolii de bază -proteinurie tranzitorie, nesemnificativă, se intensifică -proteinurie tranzitorie, nesemnificativă, se intensifică

după efort fizic, infecţiidupă efort fizic, infecţii -uneori microhematurie, leucociturie minimă-uneori microhematurie, leucociturie minimă -disproteinemie stabilă (creşterea -disproteinemie stabilă (creşterea αα2- şi 2- şi γγ-globuline)-globuline) -creşterea VSH-creşterea VSH -funcţia renală intactă-funcţia renală intactă -lipsa edemelor şi a HTA-lipsa edemelor şi a HTA -biopsie-depuneri de amiloid pe parcursul membranei -biopsie-depuneri de amiloid pe parcursul membranei

capilare bazale, canaliculi, tubi colectori, scleroză în capilare bazale, canaliculi, tubi colectori, scleroză în focarfocar

-durează 3-5 ani-durează 3-5 ani

II) Proteinuric (albuminuric)II) Proteinuric (albuminuric)

-proteinurie la început tranzitorie, ulterior permanentă -proteinurie la început tranzitorie, ulterior permanentă (0,1-3 g/ 1l), albuminurie(0,1-3 g/ 1l), albuminurie

-cilindrurie, microhematurie (20 %), rar leucociturie-cilindrurie, microhematurie (20 %), rar leucociturie

-disproteinemie marcată cu hipoalbuminemie (pînă la -disproteinemie marcată cu hipoalbuminemie (pînă la 36%) şi hiperglobulinemie36%) şi hiperglobulinemie

-hiperfibrinogenemie-hiperfibrinogenemie

-↑-↑VSH marcat VSH marcat

-dezvoltarea anemiei-dezvoltarea anemiei

-amiloid în mezangiu, glomeruli. Apare scleroza şi -amiloid în mezangiu, glomeruli. Apare scleroza şi atrofia nefronilor, hiperemie, limfostazăatrofia nefronilor, hiperemie, limfostază

-durează 10-15 ani-durează 10-15 ani

III) Nefrotic (edematos)III) Nefrotic (edematos)-Sindromul nefrotic cu proteinurie masivă, hipo- şi -Sindromul nefrotic cu proteinurie masivă, hipo- şi

disproteinemie marcată, hipoalbuminemie, hiper-disproteinemie marcată, hipoalbuminemie, hiper-αα2- 2- şi şi γγ-globulinemie-globulinemie

-hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, -hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, hiper-hiper-ββ-lipoproteinemie-lipoproteinemie-edeme pronunţate, refractare la diuretice-edeme pronunţate, refractare la diuretice-anemie-anemie-hipotensiune arterială (afectarea suprarenalelor)-hipotensiune arterială (afectarea suprarenalelor)-hepato- splenomegalie (50%)-hepato- splenomegalie (50%)-afectarea tuturor compartimentelor renale, acleroză şi -afectarea tuturor compartimentelor renale, acleroză şi

atrofii în stratul medular, cel cortical intactatrofii în stratul medular, cel cortical intact-în st II şi III rinichii sunt măriţi, duri-în st II şi III rinichii sunt măriţi, duri-durata pînă la 6 ani-durata pînă la 6 ani

IV) Azotemic (terminal)IV) Azotemic (terminal) Corespunde clinicii IRC, cu uremie progresivă.Corespunde clinicii IRC, cu uremie progresivă. Ca particularitate este persistenţa sindromului Ca particularitate este persistenţa sindromului

nefrotic, hematuria se dezvoltă rar, sediment urinar nefrotic, hematuria se dezvoltă rar, sediment urinar săracsărac

Rinichii considerabil micşoraţi, “ratatinaţi”, cu Rinichii considerabil micşoraţi, “ratatinaţi”, cu cicatricecicatrice

Simptomatica extrarenală:Simptomatica extrarenală:-Musculară: slăbiciune-Musculară: slăbiciune marirea masei şi densităţii marirea masei şi densităţii

musculare prin depunere de amiloidmusculare prin depunere de amiloid-Cardiacă: IC progresivă refractară la -Cardiacă: IC progresivă refractară la

tratamenttratament aritmiiaritmii cardiomegaliecardiomegalie cardiomiopatie restrictivă prin cardiomiopatie restrictivă prin

îngroşarea pereţilorîngroşarea pereţilor

-TGI: macroglosie-TGI: macroglosie

disfagiedisfagie

diaree (depuneri de amiloid pe parcursul diaree (depuneri de amiloid pe parcursul fibrelor nervoase intestinale) fibrelor nervoase intestinale) sindromul malabsorbţiei sindromul malabsorbţiei

-Hepatică: hepatomegalie-Hepatică: hepatomegalie

colestază moderatăcolestază moderată

modificarea probelor funcţionalemodificarea probelor funcţionale

-Splenomegalie-Splenomegalie

-Respirator: răguşeală (depuneri de amiloid pe -Respirator: răguşeală (depuneri de amiloid pe coarde vocale)coarde vocale)

bronşita cronicăbronşita cronică

manifestări caracteristice alveolitei manifestări caracteristice alveolitei fibrozantefibrozante

modificări asemănătoare cu clinica modificări asemănătoare cu clinica neoplasmului (e necesară TC şi bronhografia neoplasmului (e necesară TC şi bronhografia pentru a exclude cancer pulmonar)pentru a exclude cancer pulmonar)

SN periferic şi vegetativ:SN periferic şi vegetativ:

polineuropatiepolineuropatie

hipotensiune arterială ortostaticăhipotensiune arterială ortostatică

impotenţăimpotenţă

sindromul canalului carpalsindromul canalului carpal

b. Altzheimerb. Altzheimer

-Hematologică: hipofibrinogenemie-Hematologică: hipofibrinogenemie

creşterea activităţii fibrinoliticecreşterea activităţii fibrinolitice

afectarea endoteliului afectarea endoteliului

capilarcapilar→manifestări hemoragice→manifestări hemoragice

Diagnostic diferencial:Diagnostic diferencial:

Glomerulonefrite cronice (primare sau Glomerulonefrite cronice (primare sau secundare)-absenţa HTA, sediment urinar secundare)-absenţa HTA, sediment urinar sărac, volumul rinichilor, electroforeza sărac, volumul rinichilor, electroforeza componenţilor proteinurieicomponenţilor proteinuriei

Mielom multiplu- anemia, VSH foarte mare, Mielom multiplu- anemia, VSH foarte mare, gamapatia monoclonală, plasmocitoza gamapatia monoclonală, plasmocitoza medulară, modificări osoasemedulară, modificări osoase

Orice proteinurie semnificativăOrice proteinurie semnificativă

Evoluţie, complicaţii, prognosticEvoluţie, complicaţii, prognosticAmiloidoza renală odată diagnosticată, are Amiloidoza renală odată diagnosticată, are

evoluţie spre insufucienţă renală progresivă. evoluţie spre insufucienţă renală progresivă. Evoluţia este determinată de tipul de Evoluţia este determinată de tipul de amiloidoză (primară, secundară), alte localizări amiloidoză (primară, secundară), alte localizări (cardiace, hepatice), gradul afectării (cardiace, hepatice), gradul afectării funcţionale renale. Media de supravieţuire funcţionale renale. Media de supravieţuire variază între 2-13 anivariază între 2-13 ani

Prognosticul este agravat de: ICC, fibroza Prognosticul este agravat de: ICC, fibroza interstiţială şi creatinina serică majorată.interstiţială şi creatinina serică majorată.

Complicaţia clasică- tromboza de vena renală cu Complicaţia clasică- tromboza de vena renală cu instalarea IRAinstalarea IRA

Program de examinare:Program de examinare:

-AGS, AGU-AGS, AGU-proteinurie /24h-proteinurie /24h-Probe Zemniţki, Neciporenco-Probe Zemniţki, Neciporenco-ABS (proteinei generale şi fracţiilor -ABS (proteinei generale şi fracţiilor

proteice, uree, creatinină, seromucoid, proteice, uree, creatinină, seromucoid, a.sialici, fibrină, colesterol, TG, LP)a.sialici, fibrină, colesterol, TG, LP)

-Electroforeza şi imunoelectroforeza serică -Electroforeza şi imunoelectroforeza serică şi a urinei (determinarea paraproteinelor)şi a urinei (determinarea paraproteinelor)

-Biopsia ţesutului adipos subcutanat -Biopsia ţesutului adipos subcutanat (determinarea fibrilelor amiloidiene)(determinarea fibrilelor amiloidiene)

-ECG-ECG-Ro (alveolita fibrozantă)-Ro (alveolita fibrozantă)-Renografie cu radioizotopi şi scanarea -Renografie cu radioizotopi şi scanarea

renalărenală-USG renală-USG renală-Biopsia renală, a mucoasei gingivale -Biopsia renală, a mucoasei gingivale

şi a rectuluişi a rectului

TratamentTratament1 Tratamentul bolii de bază1 Tratamentul bolii de bază

2. 2. Tratamentul simptomatic a sindromului nefrotic Tratamentul simptomatic a sindromului nefrotic şi/sau IRC (şi/sau IRC (limitarea consumului se sare, diuretice , limitarea consumului se sare, diuretice , hipotensive, transfuzii de masă eritrocitară în anemii hipotensive, transfuzii de masă eritrocitară în anemii severe, corectarea tulburărilor electrolitice)severe, corectarea tulburărilor electrolitice)

3.3.Dieta: proteine Dieta: proteine — 60-70 — 60-70 g/24 h g/24 h (1 (1 gg / 1 / 1kg masa corpkg masa corp))

Evitarea produselor ce conţin cazeină: lapte, caşcaval, Evitarea produselor ce conţin cazeină: lapte, caşcaval, brînzeturibrînzeturi

Carnea de porc şi vită contraindicatăCarnea de porc şi vită contraindicată

Făinoase şi legume- binevoiteFăinoase şi legume- binevoite

4. 4. Colhicină Colhicină (blochează depunerea amiloidului)(blochează depunerea amiloidului)——începem cuîncepem cu1 1 mgmg//24 h24 h, , mărind pînă la 2 mg/ 24h mărind pînă la 2 mg/ 24h

5.5.UnitiolUnitiol——începem cu începem cu 3-5 3-5 ml solml sol 5%, 5%, treptat ajungem treptat ajungem la la 10 10 mlml//24 h24 h. . CuraCura — 30-40 — 30-40 zile, se repetă de 2-3 zile, se repetă de 2-3 ori/anori/an

6. 6. Dimetilsulfoxid (Dimetilsulfoxid (leagă grupările sulfhidrice proteice leagă grupările sulfhidrice proteice prevenind formarea fibrilelor amiloidului)prevenind formarea fibrilelor amiloidului)— — sol sol 1-1-5%5% cîte cîte 30-100 мл 30-100 мл

7. 7. DelagilDelagil ( stabilizează membranele lizosomale, inhibă ( stabilizează membranele lizosomale, inhibă unele enzime, sinteza mucopoliyaharidelor acide şi a unele enzime, sinteza mucopoliyaharidelor acide şi a acizilor nucleiciacizilor nucleici— 0,25 — 0,25 mgmg 2 2 ori/zi timp de ori/zi timp de 1-2 1-2 aniani

7. În formele primare : Melphalan + Prednisolon7. În formele primare : Melphalan + Prednisolon

8. Dializa8. Dializa

9. Transplant renal9. Transplant renal