amkd langkah 4

AMKD LANGKAH 4 : HAZARD ANALISISIDENTIFIKASI TINDAKAN DAN OUTCOME

Mode Kegagalan : Tipe Evaluasi sebelum terjadinya kejadian yang potensialPotensi PenyebabkegawatanprobabilitasSkor

hazardPoint Tunggal KelemahanAdakah Kotrol/ Pengendalian? (kontrol/ Barier)Mudah Di deteksi?ProsesTipe Tindakan (Kontrol, menerima, mengeliminasi) atau menstop secara rasionalTindakanUkuran OutcomeYang Bertanggung jawab

2A(1) Pasien tidak sesuai dengan instruksi dokterCatOcc12NNYa

2A(1)

aPasien merupakanMiUn2YNYNo

2A(1)

bPerawat tidak mendengarkan dengan baikMiUn2NNo

2A(1)

cPerawat tidak melihat secara benar apa yg terdapat di gelangCaOc12NNYesKontrol1. Memberikan edukasi dan training kepada perawat2. Menanyakan kepada perawat u/ memverifikasi ulang semua informasi yang pentingRata-rata kesalahan identifikasi pasienDepartemen Perawat

2A(1)

dIdentitas di gelang tidak jelasCaRe4YNYNo

2B(1) Darah Tidak sesuai / tidak cocok dgn label di tubeCaFr16NNYes

2B(1)

aPerawat stuck dilabel yang salah :

1. Memberikan label yang salah pada tabung test

2. Memasang form darah yang salah

3. Menuliskan data yang salah pada labelCaFr16NNYesKontrol dan Eliminasi1. Memodifikasi SPO dari Transfusi darah

2. Mentraning ulang Perawat

3. Memverifikasi ulang data pasien berdasarkan gelang, form test darah dan persiapan label transfusi darah sesuai dengan PDA Rata-rata kesalahan label1. Departemen perawatan2. Komite Transfusi darah

3. Pusat informasi kesehatan

2B(1)bPerawat menaruh darah kedalam tube yang salahCaOc12NNYesKontrol dan ElminsaiSama DiatasSama Diatas

2C(1) Inspeksi materi yang tidak materialMoFr8NNYes




2C(1)aPerawat tidak memverifikasi ulang specimen dan terlepasnya label sebelum ke bank darahMoFr8NNYesEliminasi Kontrol1. Memodifikasi SPO dari transfuse darah (men cek ulang dan tanda)2. Mentraining ulang perawat 3. Memverifikasi specimen berdasarkan PDA sebelum ditransfer ke Bank DarahRata-rata kesalahan mengkoreksi data transfuse darah1. Bidang Keperawatan2. Komite Transfusi darah

3. Pusat Informasi kesehatan

2C(1)bPerawat tidak mengetahui bahwa permintaan form darah, form test darah dan specimen semuanya dalam keadaan baikMoRe2NNo

2C(1)

cSpesimen darah ilang saat sedang ditransferMiUn2NNo3.

2A(1)

dStaff inspeksi mengirimkan specimen tanpa mengkoreksi kembali kesalahan MiUn2NNo

3A(1) Staf inspeksi tidak mengkoreksi kembali dan memverifikasi informasi yang didapatCaFr16NNYEliminasi dan Kontrol1. Penggunaan dari PDA untuk mengscan bag darah, formulir transfusi darah, formulir pemebrian darah sebelum darah dikeluarkan.2. Memprint label untuk ditempel di kantong darahRata-rata ketidaksesuain pada specimen dan label1. Komite transfuse darah2. Bank Darah

3. Pusat kesehatan Informasi

4A(1) Perbincangan via telpon tentang darah tidak jelasMoFr8NNYes

4A(1)

aUnit tidak meng artikulasikan secara jelas mengenai informasi yang penting tentang pengeluaran darahMoFr8NNYesKontrol 1. Mengcancel , untuk mengorder darah via telpon2. Mengorder darah secara on-lineRata-rata kesalahan dam produksi darah1. Bank darah2. Bidang keperawatan

3. Pusat Kesehatan informasi




4A(1)

bStaf bank darah tidak konsentrasiMoFr8NNYesKontrolSama Seperti diatasRata-rata kesalahan dari laporan inspeksiSama seperti diatas

5(1) terlalu banyak menghabiskan waktu dalam transport darahMiFr4NNo

5C(1)

cTerlalu banyak menghabiskan waktu untuk elevatorMiFr4N5No

5C(1)

bStaff Perawat menghabiskan banyak waktu untuk transportasi MiFr4NNo

6A(1) Perawat tidak memverifikasi permintaan dokterMaOc9NNYes4.

6A(1)

aPerawat tidak mencek lagi permintaan dokterMaOc9NNYesControl1. Modifikasi SPO transfuse darah ( Double Check untuk order dokter)

2. Mentraining ulang perawatRata-rata kesalahan dalam memverifikasi order dokterBidang keperawatan

6A(1)

bPerawat terlalu lelah untuk mencek dataMaRe3NNo

6C(1) Mengkroscek identitas pasien tidak komplitOaFr16NNYes

6C(1)

aPerawat tidak mengikuti SPO ketika memverifikasi data transfuse darahOaFr16NNYesEliminasiKontrol1. Modifikasi SPO dari trasfusi darah2. Mentraining ulang perawat

3. Verifikasi label yang terdapat pada bag darah menggunakan PDARata-rata kesalahan transfusi darah1. Bidang keperawatan

2. Komite Trasfusi darah

3. Pusat informasi kesehata

amkd langkah 4

Documents