Нозокоміальні інфекції новонароджених у відділеннях...

Bremen

Berlin

Hamburg

Passau

Siegen

Mainz

Нозокоміальні інфекції новонароджених

привертають увагу громадськості у Німеччині

• Інфекційний контроль у відділенні

• Профілактика та лікування

інфекцій в кожному окремому

випадку

Два аспекти нозокоміальних інфекцій

у неонатології

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1983-90 1992-96

Doyle LW et al.: J Paediatr Child Health 1999

%

Berrington JE et al.: J Pediatr 2012

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1988-1994 1995-2001 2002-2208

Дихальна недостатність

Інфекція/НЕК

Питання нозокоміальних інфекцій стає актуальнішим у

неонатології

Основні причини внутрішньолікарняної смертності у немовлят з дуже

малою масою тіла при народженні

- Дані когорти року народження 2010 р. з німецької неонатальної мережі -

Stichtenoth G et al. Klin Päd.2012

Зниження РС, підвищення ПС

Van den Hoogen A et al. 2010

Пізні інфекції та пізня смертність недоношених

немовлят 1598 випадків смерті із 7861 ДНМТ (VLBW) (<1500 г) за період 32 міс.; 12 відділень

реанімації новонароджених (США)

Вік в день смерті

(дні)

Кількість Кількість випадків

смерті, спричинених

інфекцією

%

1-3 950 40 4,2

4-7 137 20 14,6

8-14 130 20 14,6

15-28 143 74 51,8

>29 220 88 40

Stoll BJ et al. J Pediatr. 1996

Iwashyna, T. J. et al. JAMA 2010;304:1787-1794.

Вплив сепсису на розумову та моторну функції осіб похилого віку

from Adams-Chapman I Seminars Perinat 2012 nach Stoll et al. 2004

За

хв

ор

юв

ан

ість

не

до

но

ше

ни

х д

ітей

Нозокоміальна інфекція (визначення) – це

локалізований чи системний стан, що 1) спричиняється

реакцією на присутність збудника (чи збудників) інфекції

або його токсину (токсинів), і 2) якого не було або який

не був у інкубаційному періоді

у момент госпіталізації

Garner JS et al.: 1996

Орієнтовно 25% ДНМТ мають принаймні одну

нозокоміальну інфекцію під час перебування у лікарні (Geffers et al. 2008)

Фактори ризику ПС у немовлят

• Погана гігієна

• Інвазивний моніторинг та інвазивні

маніпуляції

• Певні патогенні мікроорганізми

• Специфічна імунологічна ситуація немовлят

• Тривалий період перебування в лікарні

Зміни у неонатології –

догляд, орієнтований на родину

Бактеріальна контамінація іграшок у кювезах

Davies MW et al. Pediatrics 2000

19 немовлят

34 іграшок

86 мазків:

Усі іграшки були

контаміновані бактеріями у 4-

тижневий період

8 немовлят мали інфекцію

5 із них були інфіковані тим

самим мікроорганізмом, що

був на їхній іграшці

Harbarth S, et al.

Спалах Enterobacter cloacae пов’язаний із

недоукомплектацією кадрами,

переповненням відділення та

поганою гігієною.

Infect Control Hosp Epidemiol. 1999

Фактори ризику ПС у немовлят

• Погана гігієна

• Інвазивний моніторинг та інвазивні маніпуляції

• Певні патогенні мікроорганізми

• Специфічна імунологічна ситуація немовлят

• Тривалий період перебування в лікарні

Сукупні середні арифметичні показники інфекцій крові,

пов'язаних із ЦВК, у лікарнях, що звітують до системи

NNIS, з січня 1992 по червень 2001 рр.

O´Grady NP et al. Pediatrics 2002

100 µm

100 µm Geffers C et al. J Hosp Infect. 2008

Інфекції, асоційовані з виробами медичного призначення – не

лише центральні венозні, а й периферійні венозні катетери

Фактори ризику ПС у немовлят

• Погана гігієна

• Інвазивний моніторинг та інвазивні маніпуляції

• Певні патогенні мікроорганізми

• Специфічна імунологічна ситуація немовлят

• Тривалий період перебування в лікарні

Studie 2Studie 1

Спектр патогенів у нозокоміальних

інфекціях у відділенні реанімації

новонароджених

Study 1: Nambiar S, Singh N; Pediatr Infect Dis J 2002

Study 2: Robles Garcia MG et al.; Ann Esp Pediatr. 2002

Study 3: Frankfurt experience during a 4 years period (71 positive blood cultures)

Дослідження 1 Дослідження 2 Дослідження 3

Грам-

негативні

Грам-

позитивні Гриби

Смертність в залежності від

патогенного мікроорганізму Мікроорганізм Смертність

1

Смертність

2

Усі грам-

позитивні

11.2 % 10.6%

Усі грам-

негативні

36.2 % 21.3 %

Усі гриби 31.8 % 28.8 %

1) Stoll BJ et al.: Pediatrics 2002

2) Smith PB et al. Early Human Develop 2012

• Enterobacter cloacae (10%; Chen2009)

• Acinetobacter spp. (30% Touati 2009/37,5% Al Jarousha 2009)

• Serratia marcescens (14%; Arslan 2009)

• Cronobacter (Enterobacter sakazakii)

(27%: Friedemann 2009)

Проблема мультирезистентних

збудників

• ESBL Беталактамази розширеного спектру

• MRSA

Метициллін-резистентний золотистий стафілокок

„Бактерії ESBL ймовірно як заносяться, так і

поширюються у відділенні реанімації” (Benenson S et al.

Neonatology 2012)

Dubois V et al.J Antimicrob Chemother 2010

Тривалість колонізації ESBL після виписки з

лікарні

Метициллін-резистентний золотистий

стафілокок

-MRSA-

ПС, спричинений золотистим стафілококом,

трапляється рідко (3,7%)

ПС, спричинений MRSA, трапляється

іще рідше (1 %)

Але

Смертність від обох висока (≈ 25 %)

Передача MRSA

Gray JW, Suviste J J Hosp Infect 2013

• Недоношені діти, інфіковані HCMV, в основному

симптомів не виявляють (Hamprecht et al. Lancet 2001).

• До 14 % недоношених дітей, інфікованих HCMV у

лікарні, мають тяжку клінічну симптоматику, схожу на

сепсис (Kurath et al. Clin Microbiol Inf 2010).

• Один малюк помер (Hamele et al. Pediatr Infect Dis J 2010).

• Частота передачі з грудним молоком висока (Wakabayashi

et al. Am J Perinatol 2012).

Цитомегаловірус людини (HCMV)

27

(Kurath et al. Clin Microbiol Inf 2010;16:1172-8).

HCMV – найближчі наслідки

28

Kurath et al. Clin Microbiol Inf 2010;16:1172-8

HCMV – найближчі наслідки

Фактори ризику ПС у немовлят

• Погана гігієна

• Інвазивний моніторинг та інвазивні маніпуляції

• Певні патогенні мікроорганізми

• Специфічна імунологічна ситуація немовлят

• Тривалий період перебування в лікарні

Порівняння кількості лейкоцитів у недоношених, доношених

новонароджених та у дорослих осіб

Sharma AA et al. Clinical Immunology 2012

Sharma AA et al. Clinical Immunology 2012

Зміни, що відбуваються в імунній системі людини на початку життя

Класифікація нозокоміальних інфекцій

Інфекція Коментар Профілактика

Первинно ендогенна Власна патогенна флора організму стає

джерелом інфекції внаслідок імунологічних

змін

часткова

Вторинно ендогенна Власна патогенна флора організму

потрапляє у кровоплин або до порожнин

організму внаслідок проведення

маніпуляцій, застосування пристроїв та

приладів

часткова

Екзогенна Патогенні мікроорганізми потрапляють

контактно-побутовим шляхом або через

довкілля

Зазвичай можлива

mod. Gastmeier P et al. Dtsch Med Wochenschr 2010;

Фактори ризику ПС у немовлят

• Погана гігієна

• Інвазивний моніторинг та інвазивні маніпуляції

• Певні патогенні мікроорганізми

• Специфічна імунологічна ситуація немовлят

• Тривалий період перебування в лікарні

“Неонатальна проблема” тривалого

перебування у лікарні

Benenson S et al. Neonatology 2013

Лікування

Інфекційний контроль

• Дезінфекція рук

• Рукавички/фартухи, спецодяг

• Окреме перебування пацієнта

• Групування

Скрінінг /Епіднагляд

Виявлення нозокоміальних патогенних

мікроорганізмів у лікарні

Bomers MK et al. BMJ 2012;345:e7396

Мета скрінінгу • Знати, які патогенні мікроорганізми присутні у

відділенні

– Окреме перебування пацієнтів

– Групування

– Виявлення джерела інфекції

• У випадку клінічного сепсису слід знати асоційовані

патогенні мікроорганізми; це допоможе підібрати

антибіотики

– Нечітке прогностичне значення колонізації глотки (Evans ME et al.:

JAMA 1988),

але

– Відповідність колонізації ШКТ подальшому розвитку сепсису (Smith A et al.: Pediatr Infect Dis 2010).

Можливі джерела нозокоміальної інфекції у

відділенні реанімації новонароджених -Ціла низка-

Порошкове молоко Simmons et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1989

Інфузія глюкози Lalitha et al. J Hosp Infect 1999

Молоковідсмоктувач Donowitz et Rev Infect Dis 1981

Інфузія в/в MMWR MMWR 1998

Вода для купання Vochem et al. EJM 2001

Клінічний термометр Donkers et al. Ned Tijdschr Geneeskd 2001

Датчик АТ Ransjo et al. Acta Anaestesiol Scand 1992

Водяна баня для СЗП Muyldermanns et al. J Hosp Infect 1998

Контур апарату ШВЛ Gray et al. J Hosp Infect 1999

Зволожувачі повітря Schlösser et al. Infection 1990

Дезінфекція Reiss et al. Lancet 2000

Мигдалева олійка Gras-Le Guen C J Perinatol. 2007

Лікування

Час – це життя!

Мікроорганізм Кількість

випадків

смерті

Час смерті в залежності від отримання

результатів культури крові,

n (%)

Дні 1–3 Дні 4–7 >7 днів

Грам-

негативний 93 66 (71%) 5 (5%) 22 (24%)

Грам-позитив.

CONS 55 10 (18%) 4 (7%) 41 (75%)

Інший грам-

позитивний

46 19 (41%) 8 (17%) 19 (41%)

Гриби 48 23 (48%) 12 (25%) 13 (27%)

Stoll BJ et al.: Pediatrics 2002

Негайне лікування сепсису, спричиненого

грам-негативною флорою, вкрай необхідне

Клінічні ознаки пізнього сепсису у недоношених

немовлят

Респіраторна симптоматика

Апное/ Брадикардія/ Задишково-

ціанотичні напади

Посилена дихальна підтримка

Підвищена потреба у кисні

Диспное

Циркуляторна симптоматика

Час наповнення капілярів > 2 с.

Блідість/ сірий колір шкіри

Тахікардія

Загальна симптоматика

Мінливість температури тіла

Летаргічний стан

Гіпертермія

Харчова нестерпність

Дратівливість

Гіпотермія

Фактори ризику

Вік гестації

Маса тіла при народженні

Männl. Geschlecht

ЦВК за останню добу

Маса тіла при захворюванні

Вік при захворюванні

ШВЛ

Bekhof J et al. Eur J Pediatr 2012

Brierley J et al.: Crit Care Med. 2009 Feb;37(2):666-88

Профілактика неонатального сепсису?

Варіанти Пояснення

Г-КСФ Немає значного підвищення показника

виживання без інфекції через 4 тижні після

лікування Kuhn P et al.: J Pediatr 2009

Ig в/в Зниження частоти епізодів сепсису на 3%,

але показник смертності не знижується OhlssonA, Lacy JB Cochrane Database Syst Rev 2004

Флюконазол Найбільше корисний у відділенні реанімації

з високою частотою інвазивного кандидозу Shane AL, Stoll BJ: Amer J Perinatol 2013

Ванкоміцин Зниження частоти нозокоміального сепсису і

інфекцій, пов'язаних із застосуванням

катетеру; ризик резистентності Craft AP et al.: The Cochrane Library, Issue 3, 2002

Пробіотики Зниження НЕК, не впливають на сепсис Mihatsch W A et al.:Clin Nutr 2012 ; 31 : 6 – 15