川崎病冠状动脉病变 的临床处理

川崎病冠状动脉病变川崎病冠状动脉病变的临床处理的临床处理

复旦大学附属儿科医院黄国英

gyhuang@shmu.edu.cn

2010 年 6 月 完成初稿，广泛征求意见2010 年 12 月 第一次修改、讨论（上

海）2011 年 5 月 第二稿征求意见2011 年 9 月 第二次修改、讨论2011 年 12 月 完成第三稿、研讨会

（上海）2012 年 3 月 完成第四稿2012 年 6 月 定稿（广州）2012 年 10 月 中华儿科杂志 发表

coronary arterial lesions

(CAL):

CA ectasia 18.6%~26.0%

CA aneurysm 3.1%~5.2%

KD has become the leading

cause of acquired heart

disease in children

(Hirata, 2002)

川崎病冠状动脉病变川崎病冠状动脉病变

Cardiac sequelae noted in 1970

Cardiac sequelae of KD in Shanghai, China

from 2003 through 2007 (n=1172)

182

50

42

16

11

4

990

1122

1130

1156

1161

1168

0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%

coronary dilation

coronary aneurysm

pericardial effusion

valvular lesions

left ventricularenlargement

cardiac dysfunction

Fin

din

gs b

y E

CH

O

Percentage (%)

existent

inexistent

15.5%

4.3%

3.6%

1.4%

0.9%

0.3%

(Xie LJ, et al, CJCP 2009)

冠状动脉瘤的大小分型冠状动脉瘤的大小分型

(Japanese Circulation Sciety Joint Research Group. Pediatr Int 2005)

病变类型 分型标准小型冠状动脉瘤

或冠状动脉扩张

冠状动脉扩张内径≤；

或年长儿（≥ 5岁）冠状动脉扩张内径小于正常 1.5倍

中型冠状动脉瘤 冠状动脉内径 > 且≤；

或年长儿（≥ 5岁）冠状动脉扩张内径为正常 >1.5~4

倍

巨大冠状动脉瘤 冠状动脉内径 >；

或年长儿（≥ 5岁）冠状动脉扩张内径大于正常 4倍

冠状动脉病变与川崎病的诊断冠状动脉病变与川崎病的诊断 临床表现1 、发热持续 5 天或以上2 、双侧结膜充血（无渗出物）3 、唇及口腔所见：口唇绛红、皲裂、杨梅舌、弥漫性充血4 、皮肤改变：多形性红斑、皮疹5 、肢体末端异常 6 、 颈部非化脓性淋巴结肿大，常为单侧， > 1.5 cm

诊断标准诊断标准（修订第 5 版，日本， 2002） ： ：－上述症状 －上述症状 5 5 项以上；项以上；－－ 4 4 项＋冠状动脉瘤或扩张，除外其它疾病项＋冠状动脉瘤或扩张，除外其它疾病

不完全川崎病（ incomplete KD ）（（ 11 ）） 66 项主要症状中只有项主要症状中只有 33 项，但在病程中超声心动图项，但在病程中超声心动图

或冠状动脉造影证明有冠状动脉瘤，多见于或冠状动脉造影证明有冠状动脉瘤，多见于 <6<6 个月的个月的婴儿或婴儿或 >8>8 岁的年长儿岁的年长儿

（（ 22 ）） 66 项主要症状中有项主要症状中有 44 项，但超声心动图可见项，但超声心动图可见

冠状动脉壁辉度增强冠状动脉壁辉度增强 参考项目：卡介苗接种处再现红斑；参考项目：卡介苗接种处再现红斑； BPCBPC 显著增多；显著增多；

CRPCRP 、、 ESRESR 明显增高；低蛋白血症或低钠血症明显增高；低蛋白血症或低钠血症

冠状动脉病变与川崎病的诊断冠状动脉病变与川崎病的诊断

川崎病冠状动脉病变的诊断川崎病冠状动脉病变的诊断①① EKGEKG ：： Resting, exercise and HolterResting, exercise and Holter

②② Chest X-rayChest X-ray ：： To observe cardiac shadow To observe cardiac shadow

(enlargement due to ischemia) and calcification (enlargement due to ischemia) and calcification

(giant aneurysm or stenotic lesions)(giant aneurysm or stenotic lesions)

③③ EchocardiographyEchocardiography ：： Resting, stress and othersResting, stress and others

④④ Radionuclide imagingRadionuclide imaging ：： Thallium-Thallium-

201201 、、 Technetium-99 and othersTechnetium-99 and others

⑤⑤ Cardiac catheterization and angiographyCardiac catheterization and angiography

⑥⑥ Other imaging methodsOther imaging methods ：： CT, PETCT, PET ，， MRI/MRAMRI/MRA

⑦⑦ Blood testBlood test ：： CK-MB and cTnT/cTnICK-MB and cTnT/cTnI

超声心动图检测异常标准超声心动图检测异常标准

日本卫生部冠状动脉扩张标准（ 1984 ） 5 岁以下冠状动脉内径 >3mm

或 5 岁以上冠状动脉内径 >4mm

冠状动脉某一节段的内径超过相邻节段内径的 1.5 倍

冠状动脉内径正常值冠状动脉内径正常值

冠状动脉主干 冠状动脉左前降支 右冠状动脉

均数 标准差 均数 标准差 均数 标准差

de Zorzi 1.688 ＋0.995BSA

0.420 1.186 ＋0.820BSA

0.356 1.503 ＋0.499BSA

0.378

Kurotobi 1.399BSA ＋1.219

0.37 1.276BSA ＋0.863

0.24 1.187BSA ＋0.871

0.23

Tan 男性

女性

0.981 ＋1.527BSA

0.203 NA NA 0.742 ＋1.431BSA

0.200

0.925 ＋1.585BSA

0.174 NA NA 0.696 ＋1.415BSA

0.173

根据体表面积校正的冠状动脉内径正常值回归公式

冠脉病变患儿冠脉储备下降冠脉病变患儿冠脉储备下降

15.012.09.06.03.00.0

age(y)

5.00

4.00

3.00

2.00

1.00

CFR

(PD

V)

对照组回归线

川崎病组

对照组

(Wu L, et al. CJEBP, 2008)

冠状动脉病变严重程度临床分级冠状动脉病变严重程度临床分级Ⅰ级 任何时期冠状动脉均无扩张

Ⅱ级 急性期暂时性扩张：冠状动脉仅有轻度扩张，并在病程 30天内恢复正常

Ⅲ 级 1 支或多支冠状动脉单个的小 -中等大小冠状动脉瘤

Ⅳ 级 巨大冠状动脉瘤；或一支冠状动脉内多个动脉瘤但无阻塞

Ⅴ级 冠状动脉造影显示有狭窄或阻塞

Va 不伴心肌缺血

Vb 伴心肌缺血

冠状动脉病变的转归冠状动脉病变的转归① Aneurysm shrinkage and regression: Observed in 32~50% of patients,

which occurred within 1~2 yr of illness

② Aneurysmal occlusion ： 16% of patients with medium-giant aneurysms

have embolization, in which 78% occurred within 2 yrs. 2/3 of them are

asymptomic but sudden death could happen

③ Recanalization (segmental stenosis) ： New vessels after occlusion is

seen in 14.8% of patients with CALs, in which 90% seen in RCA

④ Localized stenosis ： Seen in 4.7-12% ， which occurred more

commonly in LCA and its branches

⑤ Coronary arteries with no aneurysm formation ： but mild intimal

thickening may be seen in some patients

川崎病冠状动脉病变的防治川崎病冠状动脉病变的防治

IVIG administration to prevent CAL

Anticoagulant therapy

Interventional procedure

CABG

KD

400mg/(kg.d)*5d

lg/kg 单剂

1g/(kg.d)*2d※ 可能突然增加血液黏度， 增加血栓栓塞的风险 [7] ※IVIG 价格昂贵且药源有限

2g/kg 单剂

IVIGIVIG 最优剂量探索：最优剂量探索：

李永柏 (1999) 2g/k g 单次与 1g /k g 单次治疗 KD 效果无统计学意义杜忠东 (2006) 2g/kg 单次 优于 1g(kg.d)*2d

覃丽君 (2006) 2g/kg 单次与 1g/kg 单次治疗 KD 效果无显著差异 Sakata(2007) lg/kg 单次 与 2g/kg 单次预防冠脉瘤的作用无差异 谢利剑 (2010) 病程 5-10 天予 1g/kg.d×2d 效果最佳

[7] Baba R,Circulation,2005

存在争议

IVIGIVIG 治疗治疗 KDKD 的几种方案的几种方案

1682 KD pts from 50 hospitals in Shanghai included

From Jan. 1998 through Dec. 2007

Males 1064, Females 618

Age: (2.57±2.33) years, (2 months ~ 18.8 years)

Multicenter Study in Shanghai

Diagnostic criteria for KD: The 7th World Congress of Pediatric Kawasaki Disease (Hahone, Japan, 2002)

IVIG

剂量IVIG

时间窗

CAL

例数 n=318发生率(20.74%)

1g/kg×1 次

1 ～ 4d （ 43例） 7 16.28%*#

5 ～ 9d （ 140

例）21 15.00%*#

>9d （ 45例） 13 28.89%*#

2g/kg×1 次

1 ～ 4d （ 148

例）35 23.65%

5 ～ 9d （ 353

例）59 16.71%*#

>9d （ 77例） 33 42.86%*#

1g/kg×2 次

1 ～ 4d （ 98例） 19 19.39%*

5 ～ 9d （ 315

例）38 12.06%*#

>9d （ 71例） 25 35.21%*#

IVIG Administration: Shanghai DataIVIG Administration: Shanghai Data

IVIGIVIG 无反应型无反应型 KDKD

定义：发病 10d 内标准疗法治疗后 48h, 体温仍高于 38℃ ；或用药后 2周内（ 2 ～7d ）再次发热 ,并出现至少一项 KD 主要临床表现者

其他表述：耐药 KD 、 IVGG 非敏感型 KD

、 难治性 KD等

Wallace CA.Pediatrics,2000,105(6):E78 Brogan Arch Dis Child,2002,86(4):286-90

IVIGIVIG 无反应型无反应型 KDKD 的处理的处理

主要有以下几种方案： ①IVIG追加治疗：可再使用一剂 IVIG2g/kg ； ②肾上腺皮质激素治疗； ③免疫抑制剂：环孢霉素 A 、环磷酰胺治疗； ④其他：血浆置换、尿激酶，英夫利昔单抗。

冠状动脉病变的药物治疗冠状动脉病变的药物治疗

药物治疗目的 抑制血栓形成；

增加冠脉血流；

预防或解除冠脉痉挛；

降低心脏负担。

抗血小板药物抗血小板药物

药物名称 剂量 副作用 注意事项水杨酸（阿司匹林）（ Aspirin）

3-5mg/kg.day，一次服用，不超过

100mg

肝功能不全，胃肠道溃疡，Reye’s综合征

流感期间或打流感疫苗6 周内慎用或改用其它药物

氟比洛芬（氟布洛芬）(Froben)

3-5mg/kg.day，分三

次，仅用于有严重阿司匹林肝毒性病人

肝功能不全，胃肠道溃疡

作用优于布洛芬，不良反应较轻。可用布洛芬替代，剂量相同

双密达莫（潘生丁）(Persantin)

2-5mg/kg.day，分三

次

对严重冠脉狭窄病人可引起心绞痛；窃血现象

抗凝药抗凝药药物名称 剂量 副作用 注意事项华法令(Warfarin

)

0.05-0.12mg/kg.day，一

次服用； 3-7天起效剂量调整期间每周测 INR，稳定后每月测 1-2次

出血 调整 INR 1.5-2.5；如有出血应用VitK1中和

低分子肝素 <12个月婴儿：治疗： 3mg/kg.day，分

2 次预防： 1.5mg/kg.day, 分

2 次>12个月：治疗： 2mg/kg，分 2 次预防： 1mg/kg, 分 2 次

出血需皮下注射，且每天 2次

；但起效快；用于住院病人

调整抗因子Ⅹ a水平 0.5-1.0U/mL；

溶栓药溶栓药

药物 用药途径 剂量 备注

尿激酶 静脉注射 单剂： 4400U/kg ， 10 min 以上；持续输注： 4400U/ （ kg.h）

链激酶 静脉注射 单 剂 ： 1000-4000U/kg ， 30 min以上，持续输注：1000-1500U/ （ kg.h）

出血发生率低，但在既往 6 个月内有链球菌咽炎患儿谨

防过敏并发症

组织型纤溶酶原激活剂

静脉注射 单剂： 1.25 mg/kg ，持续输注： 0.1-0.5mg/ （ kg.h），6 h，然后重新评估

冠状动脉畅通率高 于链激酶

Guideline for Catheter Intervention in KD

Patients: Patients: Ischemic findings or potential risk for ischemic events.Ischemic findings or potential risk for ischemic events.(LAD lesion)(LAD lesion)

Lesions: Lesions: Significant, localized stenosis in single vessel.Significant, localized stenosis in single vessel. Methods: Methods: Balloon angioplasty; <5yrs from onset.Balloon angioplasty; <5yrs from onset.

Rotational ablation; >10yrs from onset (calcification)Rotational ablation; >10yrs from onset (calcification)Stent; >10yrs from onset.Stent; >10yrs from onset.

5-10yrs: balloon or rotational ablation depend on the lesions5-10yrs: balloon or rotational ablation depend on the lesions Not applicable: (may be indicated for bypass surgery) Not applicable: (may be indicated for bypass surgery)

Multi-vessels disease.Multi-vessels disease.LMT stenosis.LMT stenosis.Long,segmental stenosis.Long,segmental stenosis.Chronic total occlusion.Chronic total occlusion.Severe LV dysfunctionSevere LV dysfunction 　　　　　　　　　　　　

KD Research Committee,2001 (Chairman: H Kato)KD Research Committee,2001 (Chairman: H Kato)

Interventional Treatment - Japan Experiences: follow-up 4.4yrs(4m-8y)

Balloon angioplasty(PTCA): 10 pts.Balloon angioplasty(PTCA): 10 pts. age: 6.8age: 6.8±3.1 ±3.1 yrs old (4.1yrs from onset)yrs old (4.1yrs from onset) success rate: total 50% (<5yrs from onset: 80%)success rate: total 50% (<5yrs from onset: 80%) neo-aneurysm: 3pts. (30%)neo-aneurysm: 3pts. (30%) restenosis: 2pts. (20%)restenosis: 2pts. (20%)

Rotational ablation: 12 pts.Rotational ablation: 12 pts. age: 14.9age: 14.9±4.3 ±4.3 yrs old (13.1yrs from onset)yrs old (13.1yrs from onset) success rate: 11/12 (91 %)success rate: 11/12 (91 %) neo-aneurysm: 1 (8.3%)neo-aneurysm: 1 (8.3%) restenosis: 1 (9%)restenosis: 1 (9%)

Stent implantation: 7 pts.Stent implantation: 7 pts. age: 16.3age: 16.3±1.9 ±1.9 yrs old (13.3yrs from onset)yrs old (13.3yrs from onset) success rate: 6/7 (86 %)success rate: 6/7 (86 %) neo-aneurysm: 0neo-aneurysm: 0 restenosis: 1 (16%) restenosis: 1 (16%) Ishii, Kato et al: Circulation 2002Ishii, Kato et al: Circulation 2002

冠状动脉移植手术冠状动脉移植手术 CABG指证

左冠脉主干严重梗阻1 支以上主要冠脉严重梗阻左前降支近段严重梗阻侧枝血管处于危险状态

CABG条件要求拟通过移植血管灌注的心肌仍然具有活力拟搭桥的血管远端没有显著病变

冠状动脉移植手术预后冠状动脉移植手术预后• 冠状动脉损害需做搭桥手术者 1 ～ 2％• 报道 244例资料中，平均移植血管 1.8条，平均手术年龄 11 岁-12 岁以后接受手术者， 1 年、 5 年和 15 年其冠脉通畅率分别为 95％、 91％和 91％-12 岁以下接受手术者， 1 年、 5 年和 15 年其冠状动脉通畅率分别为 93％、 73％和 65％。

(Tsuda ， 2004)

• 术后死亡 15例（ 6 ％）• 围术期死亡仅 1 例，其余死亡大多发生于术后 1 年以上，有 9 例为猝死

• 左室射血分数（ LVEF ）低于 40％者 8例，术后死亡 6 例，占 75％

心功能状态明显影响心功能状态明显影响 CAGBCAGB 预后预后

(Tsuda ， 2004)

Six KD pts with severe CAL underwent CABG and aneurysm size-reducing repair

Clinically,2 had angina and 4 had heart failure All pts had ST-T changes in ECG

Experiences in Fudan ChildrenExperiences in Fudan Children’’ss

① ③②

④

Experiences in Fudan ChildrenExperiences in Fudan Children’’ss

Five pts had satisfactory immediate results, but

1 died soon after surgery

During f/u, LVEF gradually improved, but still

lower than healthy children.

One boy recurred typical KD at 6 months after

CABG, w/o aggravation of CA assessed by

ECHO

KDKD 患者冠脉搭桥手术患者冠脉搭桥手术

5 岁，男孩反复心绞痛LCA 广泛闭塞左室前壁心肌梗死术前 CFR ＝ 1.35

术后 CFR ＝ 1.92

根据冠状动脉病变严重程根据冠状动脉病变严重程度分级的随访建议度分级的随访建议

冠状动脉病变分级

药物治疗 随访时间 随访内容 运动指导

Ⅰ级Ⅱ级

病程 3 个月后停阿司匹林

临床随访 5 年。随访时间为病程30 d 、 60 d 、 6 个月、 1年和 5 年

超声心动图、静息 12导心电图；必要时胸片。最后一次随访建议做运动心电图。

限制活动 6-8周

Ⅲ 级小 -中等大小的冠状动脉瘤

小剂量阿司匹林至少持续到动脉瘤消退；中型动脉瘤需加用另一种抗血小板药物

终身随访。随访时间为病程30 d 、 60 d 、 6 个月、 1年；之后每年进行随访，并给予心血管风险评估和指导；大于 10岁患者每 2 年行负荷试验或心肌灌注显像

超声心动图、 12 导心电图，必要时胸片及MDCT；根据情况选择性进行Holter、负荷试验或心肌灌注显像；如无创性检查提示心肌缺血，可行冠状动脉造影

＜ 11 岁患儿，限制活动 6-8周；11-20 岁患者，依据每 2 年的负荷试验或心肌灌注显像指导运动；对服用抗血小板药物的患者避免冲撞性运动

冠状动脉病变分级

药物治疗 随访时间 随访内容 运动指导

Ⅳ 级巨大冠状动脉瘤；或单支冠状动脉有多个动脉瘤

长期服小剂量阿司匹林联合华法令或低分子肝素

终身随访。随访时间为病程30d 、 60d 、6 个月、 1 年；之后每 6 个月随访并给予心血管风险评估和指导；每年行负荷试验或心肌灌注显像检查；对育龄期女性，建议生殖指导

①12导心电图、超声心动图、胸片、 Holter 、负荷试验、心肌灌注显像；可选择正电子发射断层成像或MRI辅助判断心肌缺血和心功能情况。②病程 6-12个月或更早（急性期后）可进行初次冠状动脉造影；以后可选择 MDCT 和 MRCA;

如有心肌缺血征象，可行冠状动脉造影。

③某些情况下如不典型心绞痛，不能做负荷试验等，可选择冠状动脉造影

避免竞争性或冲撞性运动；依据每年的负荷试验或心肌灌注评估来推荐其体力活动

冠状动脉病变分级 药物治疗 随访时间 随访内容 运动指导

Va级冠状动脉造影显示有狭窄或阻塞不伴心肌缺血

小剂量阿司匹林联合华法令或低分子肝素；为预防缺血性发作和心功能不全，可同时应用 β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂

同Ⅳ级 同Ⅳ级 同Ⅳ级

Vb级冠状动脉造影显示有狭窄或阻塞伴心肌缺血

药物治疗同 Va；根据治疗指证选择旁路移植或导管介入等治疗措施

同Ⅳ级，但随访计划因人而定，根据病情在不同随访时间选择不同检查

同Ⅳ级 限制运动

川崎病是儿童后天性心脏病的主要原因 冠状动脉病变是影响川崎病预后的主要因素 川崎病合并冠状动脉病变必须引起足够重视 川崎病合并冠状动脉病变已经有良好的诊治方法 建立行之有效的冠状动脉病变诊断／治疗／管理方案至关重要

结 语结 语

Children’s Hospital of Fudan UniversityShanghai, China