Опыт эндоваскулярного лечения реноваскулярной...

Опыт эндоваскулярного Опыт эндоваскулярного лечения реноваскулярной лечения реноваскулярной

гипертензиигипертензииЧернышев С.Д., Шерстобитов В.Е., Кардапольцев Л.В., Чернышев С.Д., Шерстобитов В.Е., Кардапольцев Л.В.,

Киселев Н.С., Кочмашев И.В., Фоминых А.Н.Киселев Н.С., Кочмашев И.В., Фоминых А.Н.

Свердловский областной центр сердца и сосудов имени Свердловский областной центр сердца и сосудов имени М.С.Савичевского М.С.Савичевского

ГУЗ «СОКБ№1» г.ЕкатеринбургГУЗ «СОКБ№1» г.Екатеринбург

Актуальность Актуальность

Реноваскулярная гипертензия Реноваскулярная гипертензия встречается: встречается: 1%-15% всех случаев АГ1%-15% всех случаев АГ20% случаев резистентной АГ20% случаев резистентной АГ30% всех случаев 30% всех случаев быстропрогрессирующей или быстропрогрессирующей или злокачественной АГзлокачественной АГ

ЭтиологияЭтиология

Вазоренальная гипертония возникает Вазоренальная гипертония возникает при стенозах почечных артерий более при стенозах почечных артерий более чем на 50%чем на 50%АТЕРОСКЛЕРОЗ – более 85% всех АТЕРОСКЛЕРОЗ – более 85% всех случаев случаев Чаще у мужчин Чаще у мужчин Обычно поражается устье и Обычно поражается устье и проксимальная треть почечной артериипроксимальная треть почечной артерии

Прогноз заболеванияПрогноз заболеванияЗа двухлетний период За двухлетний период прогрессирование степени стеноза прогрессирование степени стеноза наблюдается в 40% случаев, окклюзия наблюдается в 40% случаев, окклюзия до 11%.до 11%.

Dean R.H., Keffer R.W., Smith B.M. et al. Arch. Surg. – 1981.

Прогноз заболеванияПрогноз заболевания

По данным кагортного исследования По данным кагортного исследования 3987 пациентов, подвергнутых 3987 пациентов, подвергнутых коронарной и почечной ангиографии, у коронарной и почечной ангиографии, у 5% были найдены стенозы более 75%, 5% были найдены стенозы более 75%, а 4-х летняя выживаемость в этой а 4-х летняя выживаемость в этой группе - 57%. В группе без стенозов группе - 57%. В группе без стенозов почечных артерий - 89%.почечных артерий - 89%.

Conlon PJ et al. Kidney International; 2001

Виды леченияВиды лечения

Консервативная терапия без эффекта Консервативная терапия без эффекта и, как правило, не предотвращает и, как правило, не предотвращает ухудшение почечной функцииухудшение почечной функции

Хирургическое лечение (летальность 2-Хирургическое лечение (летальность 2-7%)7%)

Эндоваскулярное лечение (успех 98-Эндоваскулярное лечение (успех 98-100%, проходимость артерии в 100%, проходимость артерии в отдаленном периоде 85-90%)отдаленном периоде 85-90%)

Henry M. et al // J. Endovasc. Surg. – 1999.

МатериалМатериал

440101 пациент, пациент, 442442 стента (1999 – 200 стента (1999 – 20099 г.) г.)пол: 271 мужчина, 130 женщин.пол: 271 мужчина, 130 женщин.возраст: от 39 до 82 летвозраст: от 39 до 82 летдвухсторонние стенозы – 89 пациентов двухсторонние стенозы – 89 пациентов окклюзия – 2 окклюзия – 2 стенозы сегментарных ветвей – 4стенозы сегментарных ветвей – 4гипертензия от 6 месяцев до 11 летгипертензия от 6 месяцев до 11 летАД от 160 до 190 мм рт.ст., в среднем 182 АД от 160 до 190 мм рт.ст., в среднем 182 ±± 21 мм рт. ст.21 мм рт. ст.

ДиагностикаДиагностика

Дуплексное ультразвуковое Дуплексное ультразвуковое сканированиесканирование

Спиральная компьютерная томографияСпиральная компьютерная томография

Ангиография (золотой стандарт)Ангиография (золотой стандарт)

2-2-х сторонние стенозых сторонние стенозы

Высокая окклюзия аорты, Высокая окклюзия аорты, билатеральный стеноз ПАбилатеральный стеноз ПА

Медикаментозная подготовка к Медикаментозная подготовка к эндоваскулярным эндоваскулярным вмешательствамвмешательствам

Тиклид 250мг – 4 суток или Плавикс Тиклид 250мг – 4 суток или Плавикс 75мг – 4 суток75мг – 4 сутокАспирин 100 – 4 сутокАспирин 100 – 4 суток

Медикаментозная терапия до 3 месяцев Медикаментозная терапия до 3 месяцев после процедуры. после процедуры.

Ангиопластика, стентированиеАнгиопластика, стентирование

Локализация стеноза – устье, ствол ПАЛокализация стеноза – устье, ствол ПА

Ангиопластика, стентирование во всех Ангиопластика, стентирование во всех случаяхслучаях

Стенты – баллонрасширяемыеСтенты – баллонрасширяемые

В двух случаях реканализация В двух случаях реканализация окклюзии почечной артерииокклюзии почечной артерии

Реканализация ПАРеканализация ПА

90% стеноз устья ППА (переход 90% стеноз устья ППА (переход культи аорты в ППА)культи аорты в ППА)

Стент Стент Palmaz 6-18Palmaz 6-18

РезультатыРезультаты

Успех процедуры 98%Успех процедуры 98%

Оптимальный ангиографический Оптимальный ангиографический результат достигнут у 389 (из 401) результат достигнут у 389 (из 401) больныхбольных

У 9 – субоптимальный результат У 9 – субоптимальный результат (остаточный стеноз (остаточный стеноз >30%)>30%)

У 3 пациентов – процедура не удаласьУ 3 пациентов – процедура не удалась

РезультатыРезультаты

В ранний послеоперационный период В ранний послеоперационный период АД в среднем снизилось с 182 АД в среднем снизилось с 182 ±± 21 мм 21 мм рт. ст. до 151 рт. ст. до 151 ±± 12 мм рт. ст. у 352 (88%) 12 мм рт. ст. у 352 (88%) пациентовпациентов

В дальнейшем у 203 (50.5%) пациентов В дальнейшем у 203 (50.5%) пациентов АД стабилизировалось на фоне АД стабилизировалось на фоне поддерживающей медикаментозной поддерживающей медикаментозной терапии.терапии.

РезультатыРезультаты

Отдаленные результаты отслежены у 162 Отдаленные результаты отслежены у 162 пациентовпациентовРестеноз Рестеноз > > 50% у 13 (5%)50% у 13 (5%)Повторно 11 вмешательств ( в 2 Повторно 11 вмешательств ( в 2 случаях пациенты отказались от случаях пациенты отказались от дальнейшего лечения)дальнейшего лечения)В 3 случаях повторное стентированиеВ 3 случаях повторное стентированиеВ 8 случаях – ангиопластика в стенте с В 8 случаях – ангиопластика в стенте с оптимальным результатомоптимальным результатом

ОсложненияОсложнения

Пульсирующая гематома у 6 пациентовПульсирующая гематома у 6 пациентовРазрыв почечной артерии 2 случаях Разрыв почечной артерии 2 случаях (операция завершилась установкой стент-(операция завершилась установкой стент-графтов с закрытием перфорации)графтов с закрытием перфорации)В одном случае перфорация почки В одном случае перфорация почки коронарным проводником 0,014коронарным проводником 0,014”” с с последующей тотальной субкапсулярной последующей тотальной субкапсулярной гематомой с последующей нефрэктомией (на гематомой с последующей нефрэктомией (на фоне коагулопатии)фоне коагулопатии)Дислокация стента с баллона у 1 пациентаДислокация стента с баллона у 1 пациента

Артериография левой почечной Артериография левой почечной артерии (субтотальный стеноз)артерии (субтотальный стеноз)

Результат после предилятацииРезультат после предилятации

Через 3 минуты после прекращения Через 3 минуты после прекращения процедуры - резкие боли в поясничной процедуры - резкие боли в поясничной областиобласти

Контрольная ангиография - обильное Контрольная ангиография - обильное паравазальное поступление паравазальное поступление контрастированной крови через разрыв контрастированной крови через разрыв стенки почечной артерии.стенки почечной артерии.

РазрывРазрыв

Тактика леченияТактика лечения

Обтурация артерии раздутым Обтурация артерии раздутым баллонным катетером для остановки баллонным катетером для остановки кровотечениякровотечения

Имплантация графт-стента по месту Имплантация графт-стента по месту разрыва.разрыва.

Имплантация графт-стентаИмплантация графт-стента

Результат после Результат после имплантации графт-стентаимплантации графт-стента

Стент в устье интродьюсераСтент в устье интродьюсера

ВыводыВыводы

Ангиопластика со стентированием Ангиопластика со стентированием почечных артерий при реноваскулярной почечных артерий при реноваскулярной гипертензии является эффективным и гипертензии является эффективным и безопасным методом лечениябезопасным методом лечения