مستند سازی اطلاعات پزشکی
Post on 12-Jan-2016
54 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
مستند سازی اطالعات مستند سازی اطالعات پزشکیپزشکی
مستند سازی اطالعات مستند سازی اطالعات پزشکیپزشکی
احمد عزيزي
عضو هيئت علمي دانشكده عضو هيئت علمي دانشكده پيراپزشكيپيراپزشكي
دانشگاه علوم پزشكي جندي شاپور دانشگاه علوم پزشكي جندي شاپور اهوازاهواز
Azizi_a@hotmail.comAzizi_a@hotmail.com
ها در پزشكيداده گيريهاي ع!!!ددي، نقلي، مت!!!ني، ان!!!دازهه(((اي داده
س!يگناله!اي ثبت شده، تر!سيمي و عكسبرداري.
توس(ط بيم(ار، مانن(د، توص(يف بيم(اري فعلينقلي ه(اي دادهه((ا تار(يخچ((ه (ف((اميلي و ب(ررس((ي سيس((تمهاي ب((دن. اين داده
D ب(ه (ص(ورت ش(فاهي جمع( آوري (ش(ده (و ب(ه ص(ورت متن عمو(م(اگ(ر(دد. عبارته(اي ك(املي ك(ه ب(ه د(ر پرون(ده پزش(كي (ثبت مي(
ص(ورت( اس(تان(دارد عاميان(ه جهت برق(را(ري ار(تب(اط بين ك(ادر اس(ت. مت(نيه(اي اي از داد(هرود، نم(ونهپ(زش(ك(ي ب(ه ك(ار (مي
مانن(((د(، تس(((تها(ي آزمايش(((گاه و عالئم ع(((دد(يه(((اي داده(حي((اتي)درج((ه ح((رارت و( نبض((. ن((وا(ر قلب مث((ا(ل ش((ناخته
(اس(((ت.( رس(((م (تص(((وير س(اده از(ع(الئ(م (ثب(((تياي از( ش(((دهاس((((((ت(، كردهمش((((((اهد(ه(پزش((((((ك ه(نج((((((ا(ري( ك((((((ه(ن(ا(
.( استترسيمي(هاي ازدادهك(اربردي
گزارشات پزشکی
شرح حال Medical History معاینات بدنی Physical Examination سیر بیماری Progress Notes عم(ل ج(راحی
Operation Reportتشخیص(یPathology, Radiography,… Report دستورات Physician Order خالصه پروندهSummary مشاورهConsultation بیهوش(ی
Anesthesia
گزارش شرح حال ش(کایت اص(لی بیم(ار Chief Complaint
(CC) تاریخچ(ه بیم(اری فع(ل History of Present Illness تاریخچ(ه گذش(ته بیم(ار Past Medical
Historyتاریخچ(ه خ(انوادگی Family
History تاریخچ(ه اجتم(اعی Social
Historyتاریخچ(ه ش(غلی Occupational
History م(رور سیس(تمهای ب(دن Review of
System ی(ا در م(وارد خ(اص از کس(ی ک(ه بتوان(د بیم(ار ب(ا مص(احبهاین گ(زارش بای(د ازطری(ق
(ثبت شود(.منبع (شرح ح(الحقایق( را( (به خوب(ی (بی(ا(ن کند (ا(خذ (ش(ود. (د(ر (صور(ت با(ی(د ( پزش(ک شرح ح(ال مس(تند ش(ده توس(ط دانش(جویان پزش(کی می بایس(ت توس(ط
)متخصص( تأیید شود.معالج
شکایت اصلی دلیل مراجعه به پزشک را از زبان بیمار به
وسیله بیان نشانه، مشکل،وضعیت و ... شرح می
دهد.
:تاریخچه فعلیموضع دارای مشکل
Location
مشخصه نشانه یا درد)سوزش( Quality
یا به 10 تا 1درجه نشانه یا درد با مقیاس Severityصورت شدید، مدوام
مدت وجود نشانه یا درد Duration
هنگام پیداش نشانه یا درد)صبح، قبل از غذا( Timing
شرایط همراه با نشانه یا درد Context
عوامل مؤثر بر نشانه یا درد)کاهش یا شدت( Modifying factor
مرور سیستم های بدن از طریق پرسش سئواالتی از بیمار انجام می گیرد.
گزارش معاینات بدنی
o تظاهر عمومی بیمار General Appearance
o عالئم حی(اتی Vital Sings
o داده ه(ای آزمایش(گاهی Laboratory Data
o یافت(ه ه(ای مثبتPositive Findings
o )تش(خیص اولی(ه )اف(تراقیImpression
o ط(رح درم(ان Plan
مش!اهده، لمس، دق و معاین!ات ب!دنی ک!ه ممکن اس!ت از طری!ق !دارن!د.عینی انجام شود، جنبه! سم!ع
گزارش سیر بیماری
oشرح مسیر و جریان بیماری یا بهبودی
o پاسخ بیمار به درمان
oبیان وضعیت بیمار هنگام ترخیص
روشهای ثبت سیر بیماری
مبتنی بر وضعیت•
مشکل • بر POMR (Problem Orientedمبتنی
Method)
روشهای ثبت سیر بیماریoمبتنی بر وضعیت
وض(عیت هنگ(ام پ(ذیرش
Admit Note
وضعیت هنگام درمانFollow-up / Treatment Note / Daily Note
)وض(عیت هنگ(ام ت(رخیص )نه(ایی
Final Noteoمبتنی برمشکل
SOAP Subjective Objective Assessment Plan of treatment
مستند سازی اصطالحات پزشکی
اختصارات و واژه های غیر عدم استفاده از • به ویژه در تشخیص نهایی، اقدامات، علل استاندارد
خارجی حوادث و علل فوت.در موارد خاص در اولین بار استفاده از اختصارات، –
آن نیز باید ذکر گردد.گسترده از اختصارات تهیه لیستیدر یک مرکز درمانی می بایست –
و پس از تأیید در اختیار همه استفاده کنند گان قرار گیرد.
عدم استفاده از اصطالحاتی که در بر گیرنده نام یک • و به جای آن از اصطالحات (Eponym)شخص است
آناتومیک و یا اقدامات استفاده شود.Thompson operation
Cleft lip
Correction of lymph edema
top related