Εγκεφαλική αιμάτωση

Η ΧΡΗΣΗ ΤΗΣ ΟΞΥΜΕΤΡΙΑΣ ΤΟΥ ΣΦΑΓΙΤΙΔΙΚΟΥ ΒΟΛΒΟΥ ΠΑΡΑΛΛΗΛΑ ΜΕ ΤΗΝ ΦΑΣΜΑΤΟΣΚΟΠΙΑ ΣΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΗΣ ΑΟΡΤΗΣH EMΠΕΙΡΙΑ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ‘Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ’ 

Ανανιάδου Ο., Κουτσογιαννίδης Χ., Αμπατζίδου Φ., Μιχαήλ Ν., Αστέρη Θ., Δρόσος Γ.

Καρδιοθωρακοχειρουργική Κλινική Καρδιοαναισθησιολογικό ΤμήμαΓ.Ν. «Γ. Παπανικολάου», Θεσσαλονίκη

Εγκεφαλική αιμάτωση

• Ο εγκέφαλος (2% ΣΒ) προσλαμβάνει το 15% της καρδιακής παροχής και καταναλώνει το 15% - 20% του συνολικού οξυγόνου

• Ομοιοστασία νευρικών κυτ ↔ συνεχής παροχή οξυγόνου για κάλυψη ενεργειακών αναγκών

Εγκεφαλική αυτορρύθμιση και Ε/Κ

• Νορμοθερμική ή μέτρια υποθερμική Ε/Κ με σταθερή κατανάλωση οξυγόνου → α) μεταβολικές ανάγκες εγκεφ. ιστού β) εγκεφ. ροή σταθερή σε μεγάλο εύρος

διακυμάνσεων της πίεσης άρδευσης

• Τ◦C, pH, Hct ↔ σημαντική επίδραση σε εγκεφαλική αιμάτωση

Νευρολογικό monitoring στην καρδιοχειρουργική

Κλινικό Αρτηριακή πίεσηΚεντρική φλεβική πίεσηΚορεσμός αρτηριακού αίματοςΘερμοκρασίαΣυγκέντρωση αιμοσφαιρίνηςΜέγεθος κορών οφθαλμού

Παροχή υποστρώματοςΔιακρανιακό dopplerΦασματοσκοπίαΟξυμετρία σφαγιτιδικού βολβού

Εγκεφαλική δραστηριότηταΗλεκτροεγκεφαλογράφημαΑισθητικά-ακουστικά-κινητικά προκλητά δυναμικά

ΆλλαΔιοισοφάγειος υπερηχοκαρδιογραφίαΕπιαορτικό υπερηχογράφημα

Monitoring εγκεφαλικής λειτουργίας

• ΑΝΑΙΜΑΚΤΟNIRS (φασματοσκοπία πλησίον του υπέρυθρου τμήματος του φάσματος)Εκτίμηση περιοχικού κορεσμού Ηb (rSO2)σε εγκεφαλικό φλοιό

• ΑΙΜΑΤΗΡΟSjVO2 (οξυμετρία σφαγιτιδικού βολβού)Δείκτης σφαιρικής οξυγόνωσης και μεταβολικών απαιτήσεων εγκεφάλου

NIRS

• Δύο αισθητήρες σε αρ. και δε. μετωπιαία επιφάνεια • Μέσω των αισθητήρων εκπέμπεται ακτινοβολία

φωτονίων, που διαπερνά το κρανίο και τον εγκεφ.ιστό. Αφού διασπαρθεί στον εγκεφ.ιστό μέρος επιστρέφει και με την μέτρηση αυτού εκτιμάται η εγκεφ. οξυγόνωση

• Οι μεταβολές στις τιμές αποδίδουν την ισορροπία μεταξύ παροχής οξυγόνου και εγκεφ. κατανάλωσης

NIRS και Ε/Κ

• ↓ rSO2<50% ή >20% της βασικής τιμής αποτελούν ένδειξη έναρξης παρεμβάσεων με σκοπό

είτε ↑παροχής του οξυγόνου στον εγκέφαλο είτε ↓κατανάλωσης

• rSO2<40% για περισσότερο από 10 min αποτελεί ισχυρό προγνωστικό δείκτη για εμφάνιση νευροψυχιατρικών διαταραχών μετεγχειρητικά

SjVO2• Σε κάθε σφαγιτιδικό βολβό - αίμα και από τα δύο

ημισφαίρια του εγκεφάλου (70% σύστοιχα και 30% αντίστοιχα)

• Δεξιά επικρατούσα πλευρά - ανάστροφος καθετηριασμός δεξιάς έσω σφαγίτιδας - επιβεβαίωση θέσης με πλάγια Α/α αυχένα - σύνδεση με μονάδα ελέγχου - συνεχής καταγραφή ή δειγματοληψίες

SjVO2αντανακλά την ισορροπία μεταξύ της παροχής/κατανάλωσης οξυγόνου από τον εγκέφαλο Παράγοντες που επηρεάζουν το SjvO2• CBF εγκεφαλική ροή• CMRO2 εγκεφαλικός μεταβολισμός• CaO2 περιεκτικότητα αρτηρ. αίματος σε Ο2• συγκέντρωση της Hb

Τιμές SjVO2• κφ 55% έως 70% • 50% έως 54% ενδεικτικό επικείμενης ισχαιμίας • < 50% παθολογικό που χρήζει θεραπευτικής

παρέμβασης με στόχο την ↑ παροχής Ο2 ή την ↓ των απαιτήσεων !!!!! αντανακλά την μεταβολή της σφαιρικής οξυγόνωσης του εγκεφάλου, ενώ μια περιοχική μεταβολή της οξυγόνωσης δε θα γίνει αντιληπτή εκτός κι αν είναι σημαντικής έντασης ώστε να επηρεάσει τον κορεσμό σε οξυγόνο

SjVO2 και Ε/Κ• Χρήση σε καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις με Ε/Κ

ως έμμεσος δείκτης της σχέσης προσφοράς – κατανάλωσης οξυγόνου στον εγκέφαλο

• Εγκ υποάρδευση Εγκ ισχαιμία (μείωση ή διακοπή ροής) SjVO2 εγκ μεταβολισμός• Εγκ υπεραιμία εγκ ροή SjVO2

Μείωση του SjvO2

↑ κατανάλωση Ο2• Stress• Πόνος• Υπερθερμία• «Ελαφρά» αναισθησία↓ παροχή Ο2 • ↑ICP ↓CPP• Εκσεσημασμένη υποκαπνία• Αγγειόσπασμος• ↓CaO2 (αναιμία, υποξία)• ↓ καρδιακής παροχής• Σήψη• Παθολογικές Hb

Αύξηση του SjvO2

↓ κατανάλωση Ο2• Καταστολή• Υποθερμία• Σήψη• Έμφρακτο του εγκεφάλου• Κώμα - Εγκεφαλικός θάνατος↑ παροχή Ο2 • ↓ICP ↑CPP• Υπερκαπνία• Συστηματική υπέρταση• Φαρμακευτική αγγειοδιαστολή• Αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες• Υπεροξυγοναιμία

Μεταβολές κατά την διάρκεια της Ε/Κ

• ΜΑΠ στην είσοδο Ε/Κ – πτώση NIRS – SjVO2• Νορμοθερμική Ε/Κ πιο επικίνδυνη λόγω

κατανάλωσης οξυγόνου• Επαναθέρμανση σε υποθερμική Ε/Κ πιο

επικίνδυνη για εγκεφαλική υποάρδευση (ΜΑΠ>60mmHg)

• κίνδυνος σε διαβητικούς και με προεγχειρητικά έμφρακτα

• NIRS πιο ευαίσθητο σε flow συγκριτικά με SjVO2

Σκοπός της μελέτης

• Έγκαιρη ανίχνευση της διεγχειρητικής εγκεφαλικής δυσλειτουργίας ή και ισχαιμίας σε επεμβάσεις στην ανιούσα αορτή με την χρήση αορτικού και ανώνυμου cannulation

• Σύγκριση διακυμάνσεων rSO2 και SjVO2 στα διάφορα στάδια της επέμβασης

ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΑΝΙΟΥΣΑ ΑΟΡΤΗ

Επιλογή cannulation site-perfusion-αορτικό-ανωνύμου (με μόσχευμα)

INVOSΚαταγραφή σε χρονικές στιγμές

SjVO2Καταγραφή σε χρονικές στιγμές

και συνεχής καταγραφή

Πρωτόκολλο της μελέτης • 6 περιστατικά με αορτικό cannulation (4 Bental, 1

ευθύ μόσχευμα, 1 ευθύ+AVR)• 9 περιστατικά με ανώνυμο cannulation (με

παρεμβολή μοσχεύματος) και SACP (6 Bental, 2 ευθύ μόσχευμα, 1 ευθύ+CABG)

ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ

• CI, MAP, IJP, PCO2, T◦ urine, SVO2, SjVO2, flow, INVOS L-R, CPB time, Ao X-clamp time, Glu, Lac

Πρωτόκολλο της μελέτης • Χρονικές στιγμές καταγραφήςΠριν την έναρξη Ε/ΚΈναρξη Ε/ΚX-clamp28 ή 32 ◦CΣταθερή υποθερμία 28 ή 32 ◦CClamp κεφαλικών αγγείων (στην ομάδα ανωνύμου)Άρση clampΕπαναθέρμανσηΠρό του τέλους Ε/Κ10 min μετά το τέλος της Ε/ΚΤέλος επέμβασης

Πρωτόκολλο μελέτης Ε/Κ

• Moderate hypothermia 28◦C σε IA cannulation• Mild hypothermia 32◦C σε Ao cannulation• a stat management• Hct 25-30% σε Ε/Κ• ΜΑΠ 55-65mmHg • Flow 2.4 l/min/m²• 20 ml/Kg/min όταν clamp κεφαλικά• Glu 160-200 mg/dl

Aποτελέσματα NIRS

Aortic Innominate

Timepoints

ProCPB

On CPB

32 Rewarm End ProCPB

On CPB

28 Clamp κεφ

Rewarm End

L/R L/R L/R L/R L/R L/R L/R L/R L/R L/R L/R

1o 7174

6563

5054

5358

6463

5252

4544

4040

4854

4749

5152

2o 7976

6669

5963

6065

6868

7171

5965

5659

5863

6368

6974

Aποτελέσματα SjVO2

Aortic Innominate

Timepoints

ProCPB

On CPB

32 Rewarm End ProCPB

On CPB

28 Clamp κεφ

Rewarm End

1o 70 65 66 70 69 70 62 67 75 67 72

2o 73 65 71 65 67 71 60 68 75 70 73

T

1 2 3 4 5 6 7 8 9 100

1020304050607080

INVOS L

INVOS R

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 110

20

40

60

80

100

INVOS LINVOS R

ΑΡΡΕΝ, 39 ετών BENTAL mech 23 - innominate cannulation

Aποτελέσματα

• Πρόδρομα αποτελέσματα• Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές στις

μεταβολές του SjVO2 και του rSO2 άμφω σε καμιά χρονική στιγμή και με τους δύο τύπους cannulation

Συμπέρασμα

• Δεν βρέθηκε καμία διαφορά στις διακυμάνσεις των τιμών των δεικτών εγκεφαλικής αιμάτωσης και με τους δύο τύπους cannulation.

• Φαίνεται ότι το cannulation ανωνύμου αποτελεί μια ασφαλή τεχνική όσο αφορά την εγκεφαλική αιμάτωση στις καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις αντικατάστασης ανιούσας αορτής.

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ!