желудочковые нарушения ритма (final version)

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ

НЦССХ им. А. Н. БакулеваОтделение хирургического

лечения нарушений ритма сердца

Москва 2015г.

Топчян А. Г.

“ On-the-Spot”

Evaluate the Rhythm →

Heart Rate < 40 bpm Sinus Node

Dysfunction AV block

Heart Rate>100 bpm Narrow QRS SVT Wide QRS VT SVT with Aberrancy

Evaluate the ST Segment →

ST Segment Elevation Myocardial

infarction Pericarditis Bundle Branch Block Hyperkalemia Coronary Artery

Spasm LV Aneurysm Normal Variant

ST Segment depression Ischemia LV Hypertrophy Myocardial Infarction Bundle Branch Block Digoxin

Evaluate the T wave→ T wave inversion QT interval

Evaluate the QRS → Positive in V1 Right Bundle Branch

Block RV Hypertrophy Dextrocardia Accessory Pathway PosteriorMI Duchenne Normal Variant

Negative in V1Wide Left Bundle Branch Block Accessory Pathway RV pacingQ waves and AxisQRS size

2

ПОЧЕМУ ЭТО ВАЖНО??? Внезапная сердечная смерть (ВСС)-

моментальная смерть или смерть, наступившая в течение часа с момента возникновения острых изменений в клиническом статусе пациента(1). ВСС является результатом фибрилляции желудочков, ЖТ, асистолии или электромеханической диссоциации.

В мире от ВСС ежегодно умирает около 7.000.000 чел.(2)

ИБС ответственна за ВСС в более чем 80% случаев в экономически развитых странах(3).

3

Structural heart disease in cardiac arrest survivors.

Deo R , and Albert C M Circulation. 2012;125:620-637

Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.4

Тахикардия с узкими

QRS комплексам

и

Тахикардия с широкими

QRS комплексам

и

Тахикардия – ЧСС >100уд/мин

5

Тахикардия с узкими QRS комплексами

Синусовая тахикардия

Предсердные тахикардии

Трепетание предсердий(ТП)

Фибриляция предсердий(ФП)

АВ риэнтри реципрокная тахикардия(АВРТ)АВ узловая реципрокная тахикардия(АВУРТ)

6

Тахикардия с узкими QRS комплексами( ширина QRS комплекса <120мс)

7

Тахикардия с широкими QRS

комплексами

8

Тахикардия с широкими QRS комплексами

Желудочковая тахикардия (80%)Наджелудочковая тахикардия с аберрацией проведения(15-20%)Блокады ножек п.ГисаФункциональные блокады ножек п.Гиса (ЧСС-зависимие блокады) Преэкзитация желудочков Антидромная АВ реципрокная тахикардия (1-6%)Желудочковая стимуляцияААТПрепараты IA и IC классовАмиодарон

Электролитные нарушения- гиперкалемия

9

Тахикардия с широкими QRS комплексами( ширина QRS комплекса >120мс)

10

Электрокардиографические критерии дифференциальной диагностики

тахикардии с широкими QRS комплексами:

ЖТ vs НЖТ с аберрацией

11

ЖТ vs НЖТ С АБЕРРАЦИЕЙ: СООТНОШЕНИЕ ПРЕДСЕРДНЫХ И

ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АКТИВАЦИЙ

Диссоциация зубцов P с комплексами QRS

Сливные комплексы QRS Захваченные комплексы

QRS A/V <1

12

ЖТ vs НЖТ С АБЕРРАЦИЕЙ:ДЛИТЕЛЬНОСТЬ КОМПЛЕКСА QRS, ЭОС,

Длительность комплекса QRS>160мс с паттерном блокады ЛНПГ>140мс с паттерном блокады ПНПГШирина комплекса QRS при тахикардии < ширина комплекса на синусовом ритмеОсь QRSОтклонение оси >40 град.(на синусовом ритме и тахикардии)Right superior( northwest) axis (-90 to ±180 град.)Отклонение оси сердца влево с БПНПГОтклонение оси сердца вправо с БЛНПГ

13

Отрицательная конкордантность

Положительная конкордантность

Wagner (2001) Marriotts Practical Electrocardiography 10th Ed.

ЖТ vs НЖТ С АБЕРРАЦИЕЙ: КОНКОРДАНТНОСТЬ КОМПЛЕКСА QRS В

ПРЕКОРДИАЛЬНЫХ ОТВЕДЕНИЯХ

14

Classical ‘Wellens’ criteria favouring VT in patients without AAD.1,12 One hundred VTs (68 ischaemic, 18 idiopathic, and 14 miscellaneous)and 100 SVTs with aberrant conduction were included in the comparison.

15

Rabbit ear sign

16

17

АЛГОРИТМЫ ЭКГ ДИАГНОСТИКИ ТАХИКАРДИИ

С ШИРОКИМИ КОМПЛЕКСАМИ QRS

18

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТАХИКАРДИИ С ШИРОКИМИ QRS КОМПЛЕКСАМИ

19

КРИТЕРИИ БРУГАДЫ

20

21

Velocity ratio between initial and terminal 40 ms ofthe QRS complex. Example of the use of Vi/Vt in lead aVR: (A)in the initial 40 ms, the voltage of the QRS complex is difficultto measure because of the notch, but it is ,0.2 mV. (B) in the terminal 40 ms, the voltage is 0.3 mV. Vi (0.2)/Vt (0.3) <1,suggesting slower initial forces and thus ventricular tachycardia.A ratio >1 suggests SVT (Vereckei et al).

22

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ТАХИКАРДИИ С ШИРОКИМИ QRS КОМПЛЕКСАМИ:ЖТ vs НЖТ С ПРЕЭКЗИТАЦИЕЙ

23

24

Некоронарогенные желудочковые

нарушения ритма

25

“Некоронарогенные желудочковые аритмии”(ЖА)- собирательный термин, обьединяющий нарушения ритма, анатомически исходящие из разветвлений пучка Гиса, волокон Пуркинье и сократительного миокарда желудочков, не ассоциированные с ишемической болезнью сердца.

26

Классификация ЖЭС по B.Lown и M.Wolf(1971)

Класс(градация)

Признак желудочковой

экстрасистолии

0 Отсутствие ЖЭС

Iмономорфные ЖЭС менее 30 в час

IIМономорфные ЖЭС более 30 в час

III Полиморфные ЖЭС

IVa Мономорфные парные ЖЭС

IVb Групповые ЖЭС(>3)

V Ранние ЖЭС типа R/T

Классификация ЖЭС по M.Ryan в модификации W.McKenna(1975г)

0 Отсутствие ЖЭС

Iмономорфные ЖЭС менее 30 в час

IIМономорфные ЖЭС более 30 в час

IIIa Полиморфная ЖЭС

IIIb Мономорфная парная ЖЭС

IV Полиморфная парная ЖЭС

V Групповая ЖЭС(>3)27

КЛАССИФИКАЦИЯ ЖТ (ZIPES ET AL)А. По морфологии тахикардииМономорфная ЖТПолиморфная ЖТTorsades de PointesДвунаправленная ЖТТрепетание желудочковФибрилляция желудочков

Б.По длительности тахикардииУстойчивая ЖТНеустойчивая ЖТНепрерывно-рецидивирующая ЖТ

В. Классификация по морфологии комплекса QRS в отведении V1

Паттерн БЛНПГ- (-) QRS в V1( QS, rS, qrs)Паттерн БПНПГ- (+) QRS в V1 (qR, R, RS)

28

13% 11%

6%

3%

5%10%

52%

Наиболее частые причины некоронарогенных ЖА

Кардиомипатии

Миокардиты

ВПС и ППС

пролапс МК

АДПЖ

Ионные каналопатии

Идиопатические

29

АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НЕКОРОНАРОГЕННЫХ ЖА, ОСНОВАННАЯ НА ЛОКАЛИЗАЦИИ АРИТМОГЕННОГО ОЧАГА

49.50%

23.40%

16.20%

5.40%

0.90% 0.90% 0.90% 0.90% 0.90%

ВОПЖ

ВОЛЖ

Разветвления п.Гиса

Верхушка ПЖ

ПОПЖ(под ЗС ТК)

ПОПЖ(ствол п.Гиса)

Передняя МЖП, базалный сегмент(интрамур.)

ПОЛЖ(под ЗС МК)

ПОЛЖ(ср.МЖП)

Задне-бок.стенка ЛЖ,базальный сегмент

А. Ш. Ревишвили, М. В.Носкова, Ф. Г. Рзаев, Е. А. АртюхинаНеизвазивная топическая диагностика некоронарогенных желудочковых аритмий

30

КЛАССИФИКАЦИЯ ИДИОПАТИЧЕСКОЙ МОНОМОРФНОЙ ЖТ

31

Аденозин-чувствительная ЖТ( outflow tract tachycardia)Верапамил-чувствительная ЖТ

Пропранолол-чувствительная ЖТ

АДЕНОЗИН-ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ЖТ (OUTFLOW

TRACT TACHYCARDIA)

32

17.00%

13.30%

18.70%

ВОПЖ

передняя стенкапередне-септальная обл.перегородка

11.60%

2.70%

3.60%

5.40%

ВОЛЖ

ЛСВПСВНСВВОЛЖ(эпикардиально, в проекции ПМЖВ)

33

34

35

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЛОКАЛИЗАЦИИ АРИТМОГЕННОГО ОЧАГА В ВОПЖ ЖЭ из передней стенки ВОПЖ

36

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЛОКАЛИЗАЦИИ АРИТМОГЕННОГО ОЧАГА В ВОПЖ ЖЭ из передне-перегородочной

стенки ВОПЖ

37

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЛОКАЛИЗАЦИИ АРИТМОГЕННОГО ОЧАГА В ВОПЖ ЖЭ из перегородки ВОПЖ

38

199

11 44

8 3

Локализация аритмогенного

очагаВОПЖВОЛЖКорень аортыЭпикард ЛЖЛА

Yamada et al. Idiopathic Ventricular Arhythmias Originating From the Aortic Root.Heart Rhythm 2008;2:139-47

2414

51

Корень Ао

ЛСВПСВЛСВ-ПСВНСВ

39

40

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЛОКАЛИЗАЦИИ АРИТМОГЕННОГО ОЧАГА В ВОЛЖ

41

ВЕРАПАМИЛ-ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ (ФАСЦИКУЛЯРНАЯ ) ЖТ

42

43

Зона медленного проведения с декрементными свойствами

Верапамил-чувствительность

Изолированность из миокарда желудочков

44

Паттерн БПНПГ + паттерн блокады передней ветви ЛНПГ5-10% случаев паттерн БПНПГ + блокада задней ветви ЛНПГ

Длительность QRS комплекса ≤140 мсДлительность RS 60-80 мс

BUNDLE BRANCH REENTRANT VT

45

Анатомически большой круг риентри (дилатация желудочков)Нарушения проводимости по ГПС ( поражения ГПС)

ЭКГ

46

47

ВЕДЕНИЕ

РЧА( ПНПГ/ ЛНПГ) Имплантация КВД(+ ААТ) Вторичная профилактика ВСС Имплантация ЭКС

48

ИНТЕРФАСЦИКУЛЯРНАЯ ТАХИКАРДИЯ

49

АРИТМОГЕННАЯ ДИСПЛАЗИЯ ПЖ

Генетически детерминированная кардиомипатия( болезнь сердечных десмосомов).

Характеризуется: прогрессирующейся заменой

миокарда ПЖ фиброзно-жировой тканью

ЖА( 23-100%) Важный этиологический фактор ВСС

у атлетов( особенно на севере Италии-22%)

50

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫЙ ПОДХОД ДИАГНОСТИКИ АДПЖ

51

52

ЭКГ КАРТИНА ПРИ АДПЖ

53

Наличие эпсилон-волн- признак задержки активации ПЖИнверсия зубца T в правых грудных птведениях(V1-V3 ) >12л при отсутствии БПНПГ

Длительность QRS комплекса >110 мс в правых грудных птведениях (V1-V3 )∑длительность QRS V1+V2+V3 / ∑длительность QRS V4+V5+V6 ≥2При наличии БПНПГ – париетальная блокада (селективное удлинение QRS комплекса в V1-V3 при сравнении с V6 (>25ms))

Наличие эпсилон-волн - признак активации ПЖ с задержкой

54

9/17/2012 51

Hugh Calkins M.DARVD.com

9/17/2012 50

Hugh Calkins M.DARVD.com

ВЕДЕНИЕ

ААТ- ББ, соталол, амиодарон Имплантация КВД Первичная профилактика ВСС Вторичная профилактика ВСС РЧА?

57

T

Holter ECG Recording in LQTS Patient with Syncope

LQTS ECG PATTERNS

Circ 1992;85[Suppl I]:I140-I144

СИНДРОМ БРУГАДА

62

63

Спасибо за внимание.

64