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1 INTRODUÇÃO
O Brasil é um país marcado pela desigualdade social e econômica. Esta realidade é uma das
explicações sobre o controle da fertilidade. O que se vê é a distância entre o desejo pessoal e
consumo, ocorrendo assim uso de métodos contraceptivos e consequentemente famílias cada
vez menores. Isso não é resultado de uma efetiva política de controle de crescimento
populacional, sendo, infelizmente, o aborto e a esterilização os responsáveis pelo controle da
família, ou seja, pelo controle populacional.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde, cerca de 50% das gestações não são
planejadas e 25% não são desejadas. Como resultado, 150.000 abortos são induzidos
diariamente, cerca de 53 milhões a cada ano. Um terço desses abortos são realizados em
condições inseguras, o que resulta num quadro 135 a 275 mortes por dia, correspondendo a
20% dos óbitos maternos que ocorrem por ano no mundo. Um número maior sofre sérias
complicações podendo ter conseqüências graves para a saúde.Sob a perspectiva da saúde,
abortamento é a interrupção da gravidez até a 20ª ou 22ª semana de gestação, e com produto
da concepção pesando menos que 500g. Aborto é o produto da concepção eliminado pelo
abortamento (IPAS, 2008).
O abortamento é considerado inseguro quando praticado em condições precárias e
inadequadas, por pessoal com insuficiente habilitação, ou ambas as condições. Nesses casos,
o abortamento relaciona-se com taxas elevadas de mortalidade, com cerca de 13% das mortes
relacionadas maternas. Também acarreta condições de morbidade que, muitas vezes,
comprometem a saúde reprodutiva da mulher. Por outro lado, se realizado em ambiente
apropriado, com técnica adequada, e com profissionais de saúde capacitados, o abortamento
induzido é procedimento considerado seguro, com riscos muito pequenos se comparado com
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outros procedimentos médicos. Para garantir o abortamento seguro para as mulheres em
situação de gravidez decorrente de violência sexual, que assim o solicitem, é necessário que
existam suprimentos e equipamentos adequados, aplicação de técnicas corretas e capacitação
dos(as) profissionais de saúde (IPAS, 2008).
É um problema de Saúde Pública no Brasil que atinge, principalmente, as pessoas de baixa
classe econômica e social e tem que ser tratado com seriedade e de maneira efetiva e
providencial. É um tema polêmico, pois envolve diversos fatores, como a própria lei,
religiões, crenças, opiniões, entre outros.
A legislação brasileira só permite o aborto dito terapêutico, praticado para salvar a vida
materna, ou quando a concepção ocorreu a partir de estupro, sendo exigida, nesse último caso,
uma autorização judicial, segundo a lei nº 2848. Devido à morosidade da justiça brasileira,
quase sempre a intervenção não acontece em tempo hábil (MARTINS et al, 1991: FONSECA
et al, 1996).
Um dos principais métodos utilizados para a prática do aborto clandestino é o uso do
Misoprostol, comercializado com o nome de Cytotec ®. Essa droga é um análogo sintético
das prostaglandinas E1, ácidos graxos polinsaturados, que aumenta o tônus uterino,
favorecendo o aumento de contrações. É contra indicado durante a gravidez, uma vez que
pode causar abortos por meio do aumento dessa contratilidade uterina, havendo o risco de
hemorragias intensas ou até a ruptura do útero, expondo a mulher a graves infecções ou até a
morte (COELHO, 1998; GOODMAN; GILMAN, 2003).
Além de seu uso no tratamento do abortamento incompleto, o misoprostol tem sido utilizado
em um conjunto de indicações relacionadas à saúde reprodutiva que podem ser agrupadas em
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três amplas categorias: trabalho de parto, parto e pós-parto, esvaziamento do útero após a
perda gestacional, e abortamento induzido.
O uso do Misoprostol no Brasil é restrito a hospitais e maternidades, pois é um agente
eficiente para amadurecimento cervical e indução de parto, mas está aprovado pelo Food and
Drug Administration (FDA) para o uso na prevenção da lesão da mucosa causada por
antiinflamatórios não-esteiróides (AINES), pois inibe a produção do ácido gástrico por meio
da ligação ao receptor EP3 nas células parietais. Essa ligação resulta na inibição da
adenilciclase e na diminuição dos níveis de AMP cíclico intracelular (ARAUJO et al, 1999;
GOODMAN, GILMAN, 2003).
Mesmo com uso restrito a hospitais e maternidades, o misoprostol é encontrado facilmente em
drogarias, feiras livres e na Internet, comercializado sem receita e sem restrições.
Tendo em vista a grande quantidade de abortos clandestinos, com o uso do misoprostol, que
ocorrem no Brasil, é necessário uma maior quantidade de estudos, demonstrando o cuidado
necessário para o uso dessa droga, pois pode causar inúmeros danos à saúde, necessitando de
providências de profissionais e órgãos de saúde para redução desses riscos.
O crescente número de usuários de internet desencadeou um aumento na busca dos serviços
de farmácias virtuais brasileiras. O controle sanitário e o comércio de medicamentos nas
farmácias virtuais brasileiras não estão regulamentados. Para que essa regulamentação seja
efetivada, é imprescindível a presença do farmacêutico, como responsável técnico pelas
farmácias virtuais e pelas informações sobre medicamentos fornecidas por esses sites e
qualificado atendimento aos pacientes.
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A presença do profissional farmacêutico é importante em todos os processos que envolvem o
Misoprostol, desde a sua produção, até a sua dispensação, informando a população sobre a
maneira correta de administração e os perigos que o envolve se for utilizado de maneira
incorreta.
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2 OBJETIVOS
2. 1 OBJETIVO GERAL
Discutir o emprego indiscriminado do Misoprostol como abortivo, enfocando aspectos
farmacológicos.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Avaliar os principais aspectos farmacológicos do misoprostol (mecanismo de ação, interações
medicamentosas e efeitos indesejáveis).
Enfatizar sobre a prática do aborto induzido no Brasil, destacando o uso indiscriminado do
misoprostol como abortivo, os perigos que o envolve e as conseqüências trazidas por essa
prática.
Destacar a importância do farmacêutico na dispensação e controle do misoprostol.
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3 MATERIAIS E MÉTODOS
Foram revisados artigos publicados em revistas indexadas pelo Medline e Lilacs a partir de
1980, livros e sites referente ao tema proposto, o uso indiscriminado do misoprostol como
abortivo e, a temas relacionados..
A escolha da década de 1980 como referencia inicial para o estudo, decorre do fato de que o
aborto até esta década, na maioria das vezes, era cirúrgico. A partir daí começou a ser
utilizado, o aborto médico, medicamentoso ou farmacológico. Nesse caso, a interrupção da
gestação é feita mediante a administração de medicamentos. Portanto, foram feitas as análises
de antes do uso farmacológico até sua ampla utilização atualmente.
Foram considerados como estudos de avaliação, aqueles cujo objetivo era a abordagem do uso
do misoprostol como método farmacológico, o aborto ilegal e suas conseqüências. Uma
cuidadosa revisão foi feita para não ter dados contraditórios, por ser um tema amplamente
discutido, mas por outro lado se tratar de um estudo delicado. Foram levadas em conta as
limitações para interpretar os dados.
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4 REFERENCIAL TEÓRICO
4.1 O aborto no Brasil: Panorama Geral
Aborto é a interrupção da gravidez pela morte do feto ou embrião, junto com os anexos
ovulares. O feto expulso com menos de 0,5 kg ou 20 semanas de gestação é considerado
abortado. Pode ser espontâneo ou provocado. O aborto espontâneo é o aborto involuntario,
sendo a causa do primeiro trimestre distúrbios de origem genética. O aborto provocado é a
interrupção deliberada da gravidez,pela retirada do feto da cavidade uterina (WEBCIENCIA,
2008).
Tanto o aborto espontâneo, como o provocado, pode ser completo ou incompleto. O aborto é
completo quando a evacuação do conteúdo uterino é total, e é incompleto se a evacuação é
parcial, ficando no interior do útero restos ovulares e/ou membranas. O aborto terapêutico é
aquele que se realiza quando se considera que a gravidez afeta a saúde da mulher, e é aceito,
universalmente, como uma função do pessoal que atende à saúde da população. Até a década
de 1980, o aborto era sempre cirúrgico; um método invasivo realizado mediante instrumentos
que podem favorecer a infecção, desde a vagina ou do colo até a cavidade uterina. Os mais
utilizados são a dilatação e curetagem, e a dilatação com aspiração a vácuo. Tanto a aspiração
manual (AMIU), como a elétrica são métodos de eleição recomendados pela OMS (IPAS,
2008).
Mais recentemente, está sendo utilizado, com ampla aceitação, o aborto médico,
medicamentoso ou farmacológico. Nesse caso, a interrupção da gestação é feita mediante a
administração de medicamentos. O mais acessível na América Latina é o Misoprostol, por ter
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um baixo custo, não necessitar refrigeração e ser de fácil administração, o que facilita sua
utilização (IPAS, 2008).
O aborto induzido é uma prática muito comum no Brasil. Já no início da década de 70,
estimava-se uma ocorrência anual entre 600 mil e 3 milhões de abortos induzidos
(MARTINS, 1991). É um relevante problema de Saúde Pública, na medida em que é bastante
praticado pelas mulheres em contexto clandestino, com meios inseguros e por profissionais
despreparados (PERES; HEILBORN, 2006).
4.2 Aspectos legais do aborto no Brasil
De acordo com o Decreto-Lei n.º2848, de 7 de dezembro de 1940, art. 128, inciso II, do
Código Penal, dispõe que a interrupção da gravidez é considerada um crime contra a vida
passível de punição.O abortamento é permitido quando a gravidez resulta de estupro ou
quando existe risco de vida para a gestante . Constitui um direito da mulher, que tem
garantido, pela Constituição Federal e pelas Normas e Tratados Internacionais de Direitos
Humanos, o direito à integral assistência médica e à plena garantia de sua saúde sexual e
reprodutiva. Segundo o Código Penal, é imprescindível o consentimento por escrito da mulher
para a realização do abortamento em caso de violência sexual, que deve ser anexado ao
prontuário médico (IPAS, 2008).
Essa lei, no entanto, não se revelou capaz de impedir a ocorrência de aborto clandestino no
Brasil. Estima-se que, para cada nascimento ocorrido no País, haja um aborto provocado. Isto
corresponde a interrupção deliberada de, aproximadamente, três milhões de gestações, ou
10% dos abortos provocados em todo o mundo. Esta prática, indiscriminada e abusiva,
provocou o aumento na taxa de hospitalização entre essas mulheres e se constituiu no
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principal determinante da mortalidade materna no Brasil. Trata-se, portanto, de um dos mais
importantes problemas de saúde pública enfrentados pela mulher neste País (CESAR et al,
1997).
A partir do Parecer Consulta 23.480/98 do Conselho Regional de Medicina, de julho de 2000,
autorizou-se a utilização de drogas indutoras,como o misoprostol, do óbito fetal administradas
antes da indução do trabalho de parto. Neste novo contexto, a paciente é informada do
procedimento técnico para a interrupção, participando ativamente também do processo de
decisão (SETUBAL et al, 2001).
A legislação brasileira não permite à gestante a autonomia de optar pela interrupção imediata
de uma gravidez no caso do diagnóstico de qualquer malformação, pois prevê somente o
aborto em casos de estupro e risco de vida materno. Entretanto, a demanda dos casos
identificados de malformações fetais incompatíveis com a sobrevida neonatal tem
sensibilizado juristas de todo o país, criando jurisprudência ao autorizarem legalmente o
término das gestações assim caracterizadas (SETUBAL et al, 2001).
A indução do aborto no Brasil é, legalmente, permitida somente quando necessária para salvar
a vida da mulher ou quando a concepção ocorreu a partir de estupro. Neste último caso, dada
à exigência de autorização judicial, a morosidade habitual dos processos inviabiliza, quase
sempre, a intervenção em tempo hábil (MARTINS, 1991). Apesar da Lei, a indução do aborto
é amplamente praticada. Estimativas variadas apontam que entre 300.000 e 3,3 milhões de
abortos ilegais são feitos a cada ano no País (FONSECA, 1996).
As gestantes que buscam solução para uma gravidez indesejada e que têm recursos
disponíveis, submetem-se a procedimentos relativamente seguros em clínicas médicas
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privadas, como dilatação e curetagem. Já as que aumentam as estatísticas de mortalidade por
aborto, são aquelas cuja qualidade de vida já está marcadamente prejudicada pela dificuldade
de acesso a alimentação, educação e cuidados básicos de saúde e que recorrem a medidas de
alto risco ou se automedicam com drogas abortivas (LOUREIRO; VIEIRA, 2004).
Na ausência de uma oferta efetiva de meios contraceptivos no País, as políticas públicas em
relação à saúde reprodutiva deixam a desejar. A esterilização abusiva de mulheres cada vez
mais jovens, o uso de contraceptivos sem orientação médica e o aborto ilegal podem ser
considerados exemplos de modernidade perversa na reprodução humana, com efeitos nocivos
presumidos, mas ainda não investigados sobre a morbi-mortalidade feminina (LOUREIRO;
VIEIRA, 2004).
O aborto provocado é uma das principais causas de morbi-mortalidade materna em países
onde existem restrições legais do aborto, especialmente, quando são realizados por pessoal
não qualificado. As mulheres que não morrem podem ter complicações graves, como
hemorragia, septicemia, peritonite e choque. Outras, podem ter seqüelas físicas, como
problemas ginecológicos e infertilidade, assim como maior chance de complicações em
gestações subseqüentes (LOUREIRO; VIEIRA, 2004).
Apesar da permissividade legal, a implantação do primeiro serviço público para o
atendimento da interrupção voluntária da gravidez nos casos permitidos pela legislação
ocorreu quase cinqüenta anos depois da homologação da lei. O primeiro serviço do chamado
"aborto legal", nome pelo qual ficou conhecido esse tipo de atendimento, foi instituído através
da Portaria municipal nº. 692/89 no Hospital Municipal Dr. Arthur Ribeiro Saboya, em 24 de
abril de 1989 (CATOLICASONLINE, 2008).
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A regulamentação do serviço, em nível nacional, acabaria ocorrendo somente depois da
Resolução nº. 258 expedida pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS) em 06 de novembro de
1997, determinando ao Ministério da Saúde a regulamentação e a normatização do
atendimento ao aborto legal no Sistema Único de Saúde (SUS). No ano seguinte, o Ministro
da Saúde expediu a Norma Técnica que dispõe sobre a "Prevenção e tratamento dos agravos
resultantes da violência sexual contra mulheres e adolescentes". Esse instrumento passou a
ter eficácia jurídica plena para tratar do tema, como ato normativo do gestor federal do
Sistema Único de Saúde o que possibilitou a instalação de serviços de aborto legal em todo
território nacional (CATOLICASONLINE, 2008).
Nos últimos anos, o avanço ocorrido na implementação dos serviços de aborto legal tem sido
significativo, porém não suficiente para mudar a realidade da saúde sexual das mulheres que
dependem dos serviços públicos de saúde. Existem, atualmente, em todo território nacional
apenas 37 serviços que realizam o aborto legal. Os Estados de Roraima, Amapá, Tocantins,
Piauí e Mato Grosso ainda não têm nenhum serviço estruturado. Nas outras localidades, com
exceção de São Paulo e Rio Grande do Sul, os serviços existentes estão concentrados nas
capitais, revelando a completa ausência de assistência às mulheres que residem no interior,
segundo dados coletados até dezembro de 2004 (OLIVEIRA, 2007).
A punição jurídica que pode ser imputada à mulher brasileira que realiza o abortamento fora
dos permissivos legais traz como significado a existência de um impedimento real ao
exercício da sua autonomia como sujeito social. A existência desse controle social do corpo
feminino tem sido relatada como responsável pela morte de muitas mulheres. Segundo dados
do Ministério da Saúde (MS), as condições de ilegalidade em que são realizados os
abortamentos têm gerado cerca de oitocentas mil internações nos serviços de saúde e
provocado cerca de seis mil mortes maternas, anualmente. Segundo Oliveira (1994), essas
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questões colocam na pauta das reivindicações feministas ainda, como a dez anos atrás, o "...
planejamento familiar, assistência ao parto e pré-natal, diminuição da mortalidade materna
por omissão e falta de recursos hospitalares, que provocam mortes evitáveis, além de tantos
outros aspectos".
Dois elementos que integram argumentos de ordem religiosa, moral e biológica são
fundamentais para sustentar a posição da instituição religiosa: a sacralidade da vida humana e
a condição de pessoa do embrião. A condenação do aborto se encontra fundamentada em uma
proposição de fé, pois a vida humana tem caráter sagrado porque é um dom divino e a crença
na existência de uma pessoa humana desde a fecundação, como afirma magistério da Igreja,
torna o aborto um ato moralmente inaceitável e condenável. Um atentado contra a vida e
contra Deus, um pecado gravíssimo (CATOLICASONLINE, 2008).
É clara a necessidade de discutir o tema de forma a respeitar a opinião feminina e a resolver
os problemas implicados na gênese dessa demanda, uma vez que até mesmo os profissionais
de saúde já se mostraram incapacitados para a tomada de decisões apropriadas e para oferecer
orientação e assistência na escolha da melhor solução para as gestações indesejadas (LIMA,
2000).
A discussão atual em torno da proposta do Anteprojeto de Lei, que sugere alterar o Código
Penal com a possibilidade de legalidade do aborto quando da constatação de o feto apresentar
graves e irreversíveis anomalias físicas ou mentais, reforça o argumento de que a temática do
aborto tem muito a ser discutida entre os principais setores da sociedade brasileira,
permanecendo um grave problema de saúde publica.
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4.3 Aspectos negativos que influenciam no aborto
A Internet é considerada um instrumento fundamental para a divulgação de informações sobre
medicamentos, mas é fundamental garantir a qualidade da informação prestada e sua
validação. Segundo a Consulta Pública No 20/01, em seus requisitos mínimos sobre
autorização de funcionamento, as farmácias virtuais devem seguir a legislação vigente no
País, a Lei No 6.360/76, que concede às empresas autorização para comercializarem produtos
sujeitos ao controle sanitário. No entanto, esses requisitos legais não foram regulamentados
até o momento. Dessa forma, pode-se constatar a ausência dessa informação nos sites das
farmácias virtuais (GONDIM; FALCAO, 2007).
A fiscalização dessas farmácias pelos órgãos sanitários deve ser mais eficiente, com aplicação
de penalidades severas, beneficiando a sociedade e as farmácias idôneas.
A OMS define a automedicação responsável como “a prática dos indivíduos em tratar seus
próprios sintomas e males menores com medicamentos aprovados e disponíveis sem a
prescrição médica e que são seguros e efetivos quando usados segundo as instruções”.
Quando praticada de uma forma consciente e responsável, a automedicação contribui para
uma economia substancial de tempo e dinheiro por parte da população, além de desonerar o
sistema público de saúde, que já se encontra bastante prejudicado no país.
As razões pelas quais as pessoas se automedicam são inúmeras. A propaganda desenfreada e
massiva de determinados medicamentos contrasta com as tímidas campanhas que tentam
esclarecer os perigos da automedicação. A dificuldade e o custo de se conseguir uma opinião
médica, a limitação do poder prescritivo, restrito a poucos profissionais de saúde, o desespero
e a angústia desencadeados por sintomas ou pela possibilidade de se adquirir uma doença,
informações sobre medicamentos obtidos à boca pequena, na internet ou em outros meios de
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comunicação, a falta de regulamentação e fiscalização daqueles que vendem e a falta de
programas educativos sobre os efeitos muitas vezes irreparáveis da automedicação, são alguns
dos motivos que levam as pessoas a utilizarem medicamento mais próximo
(AUTOMEDICAÇÃO, 2001).
Como o Misoprostol é encontrado facilmente em drogarias, feiras livres e na Internet,
comercializado sem receita e sem restrições fica à mercê da automedicação – que quer dizer
"medicar-se a si mesmo".
Em 2001, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) divulgou uma consulta pública
com o propósito de regulamentar o funcionamento dessas farmácias. No entanto, esse
funcionamento ainda não está regularizado, devido a intensos debates entre a ANVISA,
empresários das indústrias farmacêuticas, sociedade e Conselho Federal de Farmácia, órgão
que regulamenta a profissão farmacêutica. Segundo a Anvisa, o controle de vendas ilegais
pela internet é feito por meio de denúncias, mas até agora não existem registros de
reclamações de produtos abortivos. O próprio órgão, no entanto, reconhece que tem
dificuldades em fazer a fiscalização na rede (GONDIM; FALCAO, 2007).
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) retirou do ar vinte (20) diferentes
páginas da rede mundial de computadores que anunciavam a venda do medicamento Cytotec
®. Vale ressaltar que a indicação clínica dessa droga é para problemas gástricos, mas é
utilizado indevidamente como abortivo porque promove fortes contrações uterinas. “A
resolução da Diretoria Colegiada (RDC) da ANVISA, que trata do assunto, foi publicada no
Diário Oficial da União do dia 27 de março”. Essa comercialização ilegal do medicamento é
feita através de sites de relacionamento, páginas temáticas ou individuais (blogs) e em fóruns
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virtuais de discussão. Mostra assim, a ineficiência da vigilância sanitária de medicamentos em
nosso país (ANVISA, 2007).
4.4 Prostaglandinas: Importância clínica na gravidez
Em 1930, Kurzrok e Lieb, dois ginecologistas americanos, observaram que fatias de útero
humano sofriam relaxamento ou contração quando expostas a sêmen humano. Alguns anos
mais tarde, Goldblatt, na Inglaterra, e von Euler , na Suécia, descreveram, independemente,
as atividades contráteis da musculatura lisa e vasodepressoras do líquido seminal e das
glândulas reprodutoras acessórias.Von Euler identificou o material ativo como um ácido
lipossolúvel, ao qual deu o nome de prostaglandinas. Após alguns anos, se provou serem
ácidos carboxílicos insaturados de 20 carbonos com um anel de ciclopentano (GOODMAN;
GILMAN, 2003).
As prostaglandinas são lipídios constituídos por ácidos graxos modificados. Existem cerca de
20 compostos naturais, já encontrados nesta classe, e eles agem de maneira similar aos
hormônios. Um análogo é uma forma sintética de prostaglandina. Os receptores de
prostaglandina estão sempre presentes no tecido do miométrio. As prostaglandinas são
classificadas como da serie E e F são as mais importantes, das quais da serie E faz parte o
Misoprostol. Estas são mais seletivas para o útero e são superiores na atividade de
amadurecimento do colo uterino (KATZUNG, 2005).
Por meio da ligação do subtipo de receptor EP3, aumenta o tônus da musculatura lisa.Este
receptor se liga a proteína G, que se encontra na forma de trímero(αγβ),através da terceira alça
intracitoplasmatica. Há troca do GTP por GDP. Com a ligação ocorre mudança no
trímero,ocorrendo dissociação da subunidade α-GTP da subunidade γβ.Assim a subunidade α-
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GTP ativa a adenilato ciclase,que transforma ATP em AMPc.
O AMPc ativa PIP2 em IP3 e DAG. O DAG ativa proteínas quinases. O IP3 possue
receptores no reticulo endoplasmático, onde o Ca++ se liga com a calmodulina. A associação
troponina e tropomiosina C muda de conformação, fazendo com que a tropomiosina libere a
cabeça da actina para se deslisar sobre a miosina, ocorrendo assim a contração ou ativa a
proteína quinase de cadeia leve da miosina, liberando a cabeça da actina para deslizar com a
miosina ocorrendo assim contração (GOODMAN; GILMAN, 2003).
Embora reações adversas sejam comuns após o uso de doses de prostaglandinas indutoras de
abortos, a maioria não é grave. Distúrbios gastrintestinais incluem náuseas, vômitos e diarréia.
Febre transitória, retenção de fragmentos de placenta, sangramentos excessivo, diminuição da
pressão arterial diastólica e cefaléia também foram observados. Tendo em vista que as
prostaglandinas são, potencialmente, carcinogênicas, se a gravidez não for efetivamente
interrompida após seu uso, um outro método deve ser usado (CRAIG, 2005).
A ação das prostaglandinas como abortifacientes quando administradas no início da gravidez
já está comprovada. A ação abortiva das prostaglandinas pode ser inconstante, e com
freqüência, incompleta, podendo ser acompanhada de efeitos colaterias. Entretanto, parecem
ser úteis no aborto retido e na gestação molar e têm sido amplamente, utilizadas na indução de
aborto no segundo trimestre (GOODMAN; GILMAN, 2003).
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4.5 Misoprostol: Aspectos farmacológicos
O misoprostol (figura 1), comercializado com o nome de Cytotec ®, é um análogo da
prostaglandina E1 e vai inibir a produção do ácido gástrico por meio da ligação ao receptor
EP3 nas células parietais, sendo indicado para prevenção e tratamento de úlceras gástricas
(COELHO, 1998).
FIGURA 01. Estrutura Química do Misoprostol
Fonte: GOODMAN; GILMAN, 2003
O Misoprostol é prescrito para reduzir a chance de ocorrência de úlceras estomacais
relacionadas às drogas usadas para a dor das artrites, tratamento e prevenção de lesões
hemorrágicas e erosões induzidas por antiinflamatórias não esteroidais (AINEs). O efeito
colateral mais freqüente relatado do misoprostol é a diarréia, com ou sem dores e cólicas
abdominais, que ocorre em até 30% dos pacientes podendo causar exacerbações clínicas em
pacientes com doença intestinal inflamatória. O misoprostol está contra-indicado durante a
gravidez, uma vez que pode causar abortos por meio do aumento da contratilidade uterina
(GOODMAN; GILMAN, 2003).
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FIGURA 02. Estrutura e ação protetora do misoprostolFonte: Farmacologia Texto e Atlas, 4ª Edição Heinz Lullmann – Klaus Mohr
Atualmente, a comercialização do medicamento Cytotec® está proibida em farmácias de todo
o país, por determinação da Portaria 344/98 do Ministério da Saúde, que regulamenta a
distribuição de medicamentos sujeitos a controle especial. Sua utilização encontra-se restrita
ao âmbito hospitalar, sob supervisão da vigilância sanitária municipal. Mas, sua
comercialização ilegal, muito freqüente e facilitada, faz com que o Misoprostol seja um dos
recursos abortifaciente mais comumente utilizado (MOREIRA et al, 2001).
O misoprostol está sendo avaliado como um agente de maturação cervical. Estudos clínicos
mostram que o misoprostol é um agente efetivo tanto na maturação cervical quanto da
indução de parto. Ele parece ser tão efetivo quanto a dinoprostona (prostaglandina E2), e um
custo muito inferior (CRAIG, 2005).
Recentemente, a ampla utilização do misoprotol (Citotec®) como método abortivo em
algumas cidades brasileiras, ressuscitou a discussão sobre a legalização ou, pelo menos, a
discriminalização do aborto no Brasil. O tema é polêmico, controverso e cercado de
preconceitos. Envolve diversas áreas do conhecimento, desde os direitos da mulher até
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políticas governamentais, passando pela questão religiosa e socioeconômica. Logo, não houve
consenso e pouco,ou quase nada, se avançou nesse sentido (CESAR, 1997).
Este fármaco causa contrações dos músculos do útero, aumentando, assim, o sangramento, e
provocando a expulsão do conteúdo do útero. Sua capacidade de esvaziar o útero de forma
segura e eficaz após a perda gestacional, junto com sua grande disponibilidade e baixo custo,
torna o misoprostol uma opção conveniente para induzir aborto, em muitos países em
desenvolvimento. Além disso, como não há necessidade de equipamentos cirúrgicos ou
treinamento em procedimentos cirúrgicos, este medicamento pode ser administrado em vários
níveis de assistência do sistema de saúde e por diferentes tipos de profissionais (FONSECA,
1996).
O abortamento incompleto é particularmente comum em países onde não existem serviços de
abortamento seguros. A realidade do aborto e o ineficiente controle de medicamentos no
Brasil tornaram generalizado seu uso como método abortivo. O uso do Cytotec para induzir
aborto, é devido à facilidade de aceitação desse medicamento como abortifaciente
relacionando, entre outras coisas, à ambigüidade que ele permitia manter quanto à decisão de
abortar, não exigindo das mulheres nenhuma atitude tão explícita quanto procurar uma clínica
para fazer curetagem ou aspiração.
Apesar da inclusão do misoprostol na lista de medicamentos essenciais da OMS em 2005,
muitas mulheres estão usando-o sem sucesso, se automedicando, expondo o concepto a um
risco teratogênico. Um agente teratogênico é definido como qualquer substância, organismo,
agente físico ou estado de deficiência que, estando presente durante a vida embrionária ou
fetal, produz uma alteração na estrutura ou função da descendência. A ação de um agente
teratogênico sobre um embrião ou feto em desenvolvimento depende de diversos fatores, tais
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como: estágio de desenvolvimento do concepto, relação entre dose e efeito, genótipo materno-
fetal, mecanismo patogênico de cada agente (OPALEYE, 2006).
No caso do aborto incompleto, pode ocorrer efeito teratogênico da droga, assim classificada
pelo FDA (Food and Drug Administration)1, devido a sua potente ação uterotônica,
promovendo um déficit transitório na circulação fetal que, a depender da intensidade do
fenômeno vascular, do seu tempo de atuação e do momento de ocorrência, pode ocasionar um
grande espectro de anomalias congênitas (MOREIRA et al, 2001).
A Síndrome de Moebiüs constitui uma doença congênita caracterizada por paralisia dos
nervos facial e abducente, associada a malformações de membros .É uma doença rara, com
freqüência de, aproximadamente, 1:10.000 a 1:50.000. Outras malformações foram atribuídas
ao uso do misoprostol: artrogripose, hidrocefalia, holoprosencefalia e extrofia de bexiga.
Dentre as contra indicações do Misoprostol, destacam-se a Cesárea anterior , Cirurgia uterina
prévia, Paciente asmática, Uso concomitante com ocitocina e Placenta prévia .O que torna seu
uso indiscriminado mais sério.
Estudos sobre a eficácia do misoprostol para tratamento de úlcera gástrica, é a única
justificativa segura para a sua indicação em lugar de outros medicamentos é a prevenção da
erosão gástrica em pacientes de risco tratados com anti-inflamatórios não esteróides,
particularmente em idosos. Por este motivo, é comum a prescrição do misoprostol por
reumatologistas.
1 FDA <Food and Drug Administration> orgão governamental dos EUA que faz o controle dos alimentos (humano e animal), suplementos alimentares, medicamentos (humano e animal), cosméticos, equipamentos médicos, materiais biológicos e produtos derivados do sangue humano. Qualquer novo alimento, medicamento, suplemento alimentar, etc, é minuciosamente testado e estudado antes de ter a sua comercialiação aprovada.
27
5 DISCUSSÃO
Qualquer tentativa de se investigar o assunto deve lidar com o problema de se estar
perguntando às mulheres acerca de um tema delicado, sensível, com implicações múltiplas: o
aborto! Mais à superfície, pode-se pensar que as mulheres não queiram admitir a prática de
aborto por que isso infringe o código penal. Há outros fatores, que interferem na postura das
mulheres quanto a admitirem ou não a prática do aborto. Dentre eles, existem aspectos
psicológicos, morais, religiosos e culturais associados não só à decisão de se fazer um aborto,
mas também de como reagir e a falar ou não sobre ele (OSIS, 1996).
O Misoprostol é um novo análogo da prostaglandina E1 (PG E1) que começou a ser vendido
nas farmácias do Brasil e América Latina, desde o final da década de 1980 com o nome
comercial de Cytotec ®. Mesmo com a venda proibida em farmácias comunitárias, se tornou
um fármaco alvo de contrabando, falsificações, bastante utilizado pelo seu baixo custo,
termoestável e efetivo para provocar contrações uterinas. Seu uso inapropriado pode
ocasionar hiperestimulação e ruptura uterina, o que coloca em risca a vida da mãe e,
principalmente, do feto (IPAS, 2008).
A mortalidade por aborto serve como indicador da qualidade dos procedimentos abortivos,
um ponto importante num país onde tal prática é ilegal e, portanto, clandestinamente
realizada. Estima-se que as conseqüências do aborto arriscado sejam responsáveis por 13% do
total de óbitos maternos no mundo, quase todas ocorrendo em países em desenvolvimento
(LIMA, 2000).
Algumas mulheres podem deixam de mencionar a ocorrência de abortos prévios,
principalmente, se provocados, e de se mostrarem contrárias à legalização do aborto porque a
28
legislação não permite e a igreja condena. Há que se levar em conta essas limitações ao
interpretar dados. A tendência decrescente da mortalidade por aborto no Brasil é muito
próspera, apesar de vários dos fatores, possivelmente, implicados não indicarem,
necessariamente, uma situação de saúde melhor no país. Informações recentes da literatura
falam a favor de um aumento no número de procedimentos abortivos no Brasil nos últimos
anos. O uso de misoprostol, método químico, também pode ter contribuído para a queda na
mortalidade, por ser menos deletério e, potencialmente, menos perigoso, já que apresenta
menor risco de infecção, perfuração de órgãos e hemorragia do que os métodos mecânicos,
predominantemente, usados até pouco tempo atrás. Contudo, também o misoprostol está
associado a conseqüências danosas, como malformações congênitas e outros efeitos
indesejáveis.
Uma pesquisa realizada pelo Projeto Gravidez na Adolescência, GRAVAD, em Porto Alegre,
Salvador e Rio de Janeiro, demonstrou que o misoprostol, “outros remédios” e as clínicas são
os métodos abortivos mais utilizados por jovens de ambos os sexos, equivalendo a grande
parte do total de procedimentos abortivo. Os Resultados desta pesquisa estão destacados na
tabela a seguir.
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TABELA 1 - Tipos de experiências abortivas vivenciadas por jovens de 18 a 24 anos, de ambos os sexos, de Porto Alegre, Rio de Janeiro e Salvador, Brasil, em relação aos métodos mencionados para tentativa e realização
do aborto.
Experiências de aborto Métodos mencionadosClínica Misoprostol
e/ou remédio
Chás caseiros
injeção Não sabe Total
FemininoTipo de experiência de aborto Aborto 3 3 0 0 0 7Tentativa 0 3 6 1 0 10Total 3 6 6 1 0 16MasculinoTipo de experiência de abortoAborto 3 2 2 1 12 20Tentativa 1 2 2 1 0 6Total 4 4 4 2 12 26Fonte: Pesquisa GRAVAD, 20002.
Em Fortaleza – CE, Brasil, foi realizado, um estudo transversal com 15 mulheres, mães de
crianças com diagnóstico genético de Síndrome de Moebius, atendidas no Serviço de
Fonogenética do Hospital Infantil Albert Sabin, no Ambulatório de Genética do Hospital
César Cals e/ou no Setor de Genética do Ambulatório de Pediatria da Universidade Federal do
Ceará. Dentre as 15 mães entrevistadas, 10 relataram tentativa de aborto durante a gravidez,
ou seja, 67,7%, e o método farmacológico utilizado por todas elas foi a ingestão do Cytotec
®, número bastante significativo, que ressalta a inter-relação da Síndrome de Moebius com a
ação da droga (BARBOSA et al, 2003).
Barbosa e colaboradores em outro estudo brasileiro, apresentou a associação do uso do
misoprostol durante o período gestacional e a presença de malformações, onde foram
avaliadas 92 crianças. A maior ocorrência se concentrou na Síndrome de Moebius (31,2%),
seguida de redução de membros do tipo transversal (29,0%), microssomia (17,2%),
artrogripose (9,7%), microtia (9,7%), cistoporencefálico (2,1%) e hipodactilia-hipoglossia
(1,1%). O crescimento do número de casos da Síndrome de Moebius associados ao uso
2 Projeto GRAVAD (Gravidez na Adolescência: Estudos Multicêntricos sobre Jovem e Sexualidade e Reprodução no Brasil)
30
clandestino do misoprostol como abortivo revela as conseqüências dessa prática para o feto e
evidencia um importante problema social e de Saúde Pública. Tendo em vista a possibilidade
de prevenção da Síndrome de Moebius de origem ambiental pela não utilização do
misoprostol em práticas clandestinas de aborto, considera-se imprescindível a divulgação e o
esclarecimento popular da ação teratogênica desta substância (BARBOSA et al, 2003).
Ensaios clínicos realizados em países onde o aborto é legalizado mostraram que, quando
utilizado sob cuidadosa atenção médica (exame prévio da paciente, conta indicações e
aconselhamento, introdução dos comprimidos na vagina de modo apropriado,
acompanhamento dos resultados, repetição do uso quando necessário) o misoprostol pode ser
utilizado de maneira racional e também ter a sua eficácia abortiva otimizada. Mas mesmo
nessa situação, a percentagem de falhas pode ultrapassar os 10%, o que exigiria o emprego de
outro método para o esvaziamento uterino, dado que houve exposição do concepto ao
medicamento (COELHO, 1998).
Foram analisados 42 pacientes com seqüência de Möbius, atendidos na Associação de
Assistência à Criança Deficiente – Pernambuco (AACD-PE), entre 1999 e 2005. 25 (59,5%)
eram do gênero feminino e 17 (40,5%) do masculino. As idades variaram de oito meses a 16
anos, média de seis anos e um mês. Entre as mães, 25 (59,5%) usaram métodos abortivos,
utilizando misoprostol no primeiro trimestre de gestação, e 17 (40,5%) negaram essa conduta
(ALMEIDA, 2007).
Uma pesquisa realizada com médicos de hospitais públicos do Rio de Janeiro, por Giffin,
obteve como resultado que a maioria considerava o aborto um problema de saúde pública e
defendia sua liberação, entendida como forma de diminuir a morbi-mortalidade,
principalmente das mulheres mais pobres; 44% sugeriram a descriminalização do aborto em
31
casos em que a mulher não quer ter o filho e 45% no caso de suspeita ou comprovação de
malformação. A autora concluiu que, embora não participe da discussão pública em torno da
descriminalização, a categoria médica é a favor dela (LOUREIRO; VIEIRA, 2004).
César e colaboradores fizeram um estudo no Sul do País, onde participaram do estudo 1.456
mulheres em idade fértil (15 a 49 anos). Cerca de 15% eram adolescentes (15 a 19 anos), 60%
tinham entre 20 a 39 anos e o restante 40 anos ou mais de idade. Cinco por cento não eram
alfabetizadas; um quinto tinha até quatro anos de escolaridade e um terço possuía nove anos
ou mais de instrução. Cerca de 10% das mulheres apresentavam renda familiar inferior a um
salário mínimo mensal (SMM); um terço entre 1 a 2,9 SMM e, para o restante, a renda
familiar era igual ou superior a 3 SMM. Verificou-se, que cerca de 20% de todas as mulheres
já haviam tido pelo menos um aborto, um terço dos quais provocado. O misoprostol (Citotec)
sozinho foi responsável por um quarto destes abortos. Quando questionadas sobre a
legalização do aborto, em qualquer situação, 30% mostraram-se favoráveis a esta prática.
Entre essas mulheres, o principal motivo alegado foi a falta de recursos financeiros
necessários à garantia de uma qualidade de vida aceitável à criança (53%); 17% afirmaram
que reduziria a ocorrência de abortos clandestinos e, conseqüentemente, a morbimortalidade
materna; o restante, 14%, tinha na gravidez indesejada, no controle de natalidade e em outros
motivos a alegação de ser favorável à legalização do aborto (CESAR et al, 1997).
A ausência de dados abrangentes e confiáveis sobre o assunto deve-se ao fato de que, dadas as
restrições legais ao aborto provocado no Brasil, a pesquisa acerca dele é dificultada. Os dados
a que se tem acesso são, em sua maioria, resultados de pesquisas ou levantamentos feitos em
hospitais, especialmente nos que atendem à população de menor renda. Segundo estimativa
feita a partir da pesquisa de opinião sobre prática de aborto no Brasil (AGI, 1994), cerca de
32
40% das mulheres que fazem abortos neste País tem complicações e 30% chegam a ser
internadas por isso (OSIS et al, 1996).
Gondim e Falcão realizaram um estudo descritivo com 18 farmácias virtuais quanto aos
aspectos legais, acessibilidade, fontes de informação e propagandas de medicamentos.
Verificou-se que 15 não possuíam autorização de funcionamento da Agência Nacional de
Vigilância Sanitária; 17 não tinham o nome do farmacêutico responsável pelo funcionamento;
17 comercializavam medicamentos sem registro, especialmente fitoterápicos, e não
dispunham de informações sobre reações adversas a medicamentos e nem exibiam alertas e
recomendações sanitárias determinadas por essa Agência (GONDIM; FALCAO 2007).
Em um estudo feito em São Paulo por Barbosa e Arilha (1992) a respeito do uso do Cytotec
(misoprostol), por exemplo, observou-se que, especialmente entre as mulheres com menos de
20 anos, o acesso a esse medicamento facilitou a decisão de abortar. Primeiramente porque
elas disseram que não teriam abortado se tivessem que ir a uma clínica para isso, de forma
que o uso dessa substância tornou possível que o aborto acontecesse sem que tivesse sido
racionalmente planejado.
33
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O serviço público de saúde mesmo oferecendo um contraceptivo eficaz, não disponibiliza
orientações adequadas para a maior porção da população brasileira. Logo, cometem abortos
de maneiras absurdas e se automedicam. A ausência ou falta de divulgação de um programa
de planejamento familiar efetivo é o principal responsável pelos agravos à saúde da mulher no
País.
Poucos profissionais têm se engajado nos serviços de aborto legal. Apesar da legislação
favorável, a realização da interrupção da gravidez para muitos profissionais da medicina é um
procedimento além de suas possibilidades. Alegando motivos de objeção de consciência
religiosa esses servidores da saúde têm se furtado a prestar atendimento as mulheres. Essa
realidade denota ausência de implementação de políticas públicas que respondam as
necessidades da população e total falta de empenho político de alguns gestores da saúde.
Na maioria das farmácias comunitárias não é encontrado o profissional farmacêutico, o único
profissional responsável pela dispensação de medicamentos, facilitando o acesso da
população ao Misoprostol, comercializado como Cytotec. E até em inúmeras farmácias
comunitárias em que possui um farmacêutico, o medicamento de venda proibida é
encontrado, necessitando de uma conscientização profissional dos mesmos, já que trabalham
diretamente com a saúde da população.
No ato da dispensação devem ser fornecidas ao paciente as seguintes orientações: condições
de conservação e cuidados na recepção do produto, interações alimentares e medicamentosas,
modo de usar, posologia, duração do tratamento, via de administração e, quando for o caso, os
efeitos adversos bem como outras informações consideradas necessárias para a garantia da
34
efetividade do medicamento sendo dispensado. Portanto, muitas farmácias virtuais funcionam
de forma ilegal, por não apresentar responsabilização pela dispensação e pela assistência
farmacêutica.
Faz-se necessária uma fiscalização mais rígida, envolvendo desde as fronteiras, combatendo a
entrada ilegal do Misoprostol no Brasil, até a drogaria, onde esse medicamento está sendo
comercializado ilegalmente.
35
REFERÊNCIAS
Automedicação. Rev. Assoc. Med. Bras. , São Paulo, v. 47, n. 4, 2001 . Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302001000400001&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 18 de janeiro de 2014.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, 2007. Brasil. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/divulga/noticias/2006/240306_1.htm>. Acesso em: 07 de janeiro de 2014.
BRASIL. Católicas on-line, 2008, Brasil. Disponível em: <http://www.catolicasonline.org.br/ExibicaoNoticias.aspx?cod=127> Acesso em: 14 de dezembro de 2013.
BRASIL. IPAS, 2008, Brasil. Disponível em: <http://www.ipas.org.br/arquivos/nt_prevencao_violencia.pdf> Acesso em: 10 de dezembro de 2013.
ALMEIDA, Múcio Brandão Vaz de, et al. A incidência de anomalias ortopédicas em portadores da seqüência de Möbius e sua associação com o uso do misoprostol. Rev. Bras. de Ortopedia, Rio de Janeiro, 2007.
ARAUJO, Dimas Augusto Carvalho de, et al. Indução do Parto com Misoprostol: Comparação entre duas Doses. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 21, n. 9, 1999.
BARBOSA, Renata et al. Síndrome de Moebius relacionada ao uso do Misoprostol (Cytotec®) como abortivo. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 32, n. 2, 2003.
CESAR, Juraci A. et al . Opinião de mulheres sobre a legalização do aborto em município de porte médio no Sul do Brasil. Rev. Saúde Pública , São Paulo, v. 31, n. 6, 1997 .
CRAIG, Charles R.; STITZEL, Robert E.. Farmacologia moderna com aplicações clínicas. 6.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, c2005.
COELHO, Helena Lutéscia L.. Misoprostol: a solução não é tão simples. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 32, n. 4, 1998.
FONSECA, Walter, et al. Determinantes do aborto provocado entre mulheres admitidas em hospitais em localidade da região Nordeste do Brasil. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 30, n. 1, 1996.
FONSECA, Walter, et al. Características sócio-demográficas, reprodutivas e médicas de mulheres admitidas por aborto em hospital da Região Sul do Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 14, n. 2, 1998.
GONDIM, Ana Paula Soares; FALCAO, Cláudio Borges. Avaliação das farmácias virtuais brasileiras. Rev. Saúde Pública , São Paulo, v. 41, n. 2, 2007 .
36
GOODMAN, Louis Sanford,; GILMAN, Alfred Goodman. As bases farmacológicas da terapêutica. 10. ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, c2003.
KATZUNG, Bertram G.. Farmacologia: básica e clínica. 9. ed. Rio de Janeiro: c2005.
LIMA, Bruno Gil de Carvalho. Abortion-related mortality in Brazil: decrease and spatial inequality. Rev Panam Salud Publica , Washington, v. 7, n. 3, 2000 .
LOUREIRO, David Câmara; VIEIRA, Elisabeth Meloni. Aborto: conhecimento e opinião de médicos dos serviços de emergência de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, sobre aspectos éticos e legais. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 20, n. 3, 2004 .
MARTINS, Ignez Ramos, et al. Aborto induzido em mulheres de baixa renda: dimensão de um problema. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 7, n. 2, 1991.
MOREIRA, Lilia Maria de Azevedo, et al. Associação entre o Uso de Abortifacientes e Defeitos Congênitos. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 23, n. 8, 2001.
OLIVEIRA, Eleonora Menicucci de. Fórum: violência sexual e saúde. Introdução. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 23, n. 2, 2007 .
OPALEYE, Emérita Sátiro. Avaliação de riscos teratogênicos em gestações expostas ao misoprostol: um estudo de caso controle. Fortaleza, 2006.
OSIS, Maria José D. et al . Difficulties encountered in gathering information on illegal abortion of women population. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 30, n. 5, 1996.
PERES, Simone Ouvinha; HEILBORN, Maria Luiza. Cogitação e prática do aborto entre jovens em contexto de interdição legal: o avesso da gravidez na adolescência. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 22, n. 7, 2006.
SETUBAL, Maria Silvia Vellutini, et al. Interrupção legal em gestações de fetos com patologias letais: aspectos epidemiológicos e emocionais. São Paulo, 2001.
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