16 kasim 2011 yoğun bakımda ağrı nedenleri, değerlendirme ve yeni yaklaşımlar 09.50 10.20...

Yoğun Bakımda Ağrı Nedenleri, Değerlendirme ve Yeni Yaklaşımlar

DOÇ. DR. AYLA YAVAGATA HYO

8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

“Ağrı, bazen ölümden daha korkunç bir durumdur.”

Albert Schweitzer

8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

“Popüler görüşün aksine, bizim (sağlık personeli) hasta bakımındaki esas görevimiz yaşamları kurtarmak değil (ki bu temelde imkansızdır), ağrıyı ve acı çekmeyi hafifletmektir.”

Marino PL. The ICU Book, 2009, sf. 885.

8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

“Hastanenin hiçbir yeri yoğun bakım ünitelerindeki hastaların çektiği ağrı ve acıyla kıyaslanamaz.”

Marino PL. The ICU Book, 2009, sf. 885.

8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

Tüm dünyada sürekli ağrı………………. % 8-32 (WHO, 2007)

Yaşlılarda her gün ağrı deneyimleme… % 49.9 (Tanrıverdi ve ark., 2009)

Ülkemizde genel ağrı prevalansı……… % 63.7 (Erdine ve ark., 2001)

Hastanedeki hastalarda sürekli ağrı … % 54-71(Salomon et al, 2002; Strohbuecker et al, 2005)

Yoğun bakımda ağrı prevalansı*

Dinlenmede Hareketle Prosedürel

Cerrahi YB………………..%9-51 …………….%37-81………..%34-87

Dahili YB …………………%11-49……………%29-74………..%29-51

8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

*Çalışma sonuçları farklılık göstermektedir.

YOĞUN BAKIMDA AĞRI ŞİDDETİ

• Hastaların yarısından fazlası orta ve üzeri şiddette

• Yaklaşık %20’si şiddetli

Son 24 saatte yaşadıkları ağrı şiddeti*

*Puntillo et al, Pain Manag Nurs. 2005:34;3;54-59.

Yoğun bakım ortamı

•Karmaşık

•Alışık olunmayan

•Korkutucu

•Kapalı

•İzole

•Tıbbi işlemler

•Yabancı insanlar

8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

BİR YOĞUN BAKIM STRESÖRÜ OLARAK AĞRI AĞRI

Novaes et al. Intensive Care Med (1999) 25: 1421-1426.

Stress and Health 27: e36–e47 (2011)

8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

YB hastalarının çoğu rutin olarak analjezik

aldığı halde, YBÜ’nden taburcu olan hastaların

%50’sinden fazlası AĞRI’yı “YOĞUN BAKIM

ÜNİTESİNDE YAŞADIKLARI EN KÖTÜ

DENEYİM” olarak hatırlamaktadırlar.*

YOĞUN BAKIMDA HASTA DENEYİMLERİ

*Hamill et al. Crit Care Clin: 1999;15:35-54.

8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

AĞRI

“Vücudun belli bölgesinden kaynaklanan, doku

harabiyetine bağlı olan ya da olmayan, kişinin geçmişteki

deneyimleriyle de ilgili, hoş olmayan emosyonel bir

duyum ve davranış şekli”

Erdine S.: Ağrının tarihçesi, S. Erdine (Ed), Ağrı, İstanbul, 1. Baskı, Alemdar Ofset, 2000; s.3-11.

8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

Ağrı

• Ağrılı uyarana karşı hastanın/bireyin ifade ettiği duygu-durum ve algıdır.

Mc Caffery M., Robinson E. S.: (2002); Pain. Here’ s how you respond, Nursing, 32(10): 37-4.

Bu tanımın öğeleri?

Bireysel

Sübjektif

8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

Ağrı Sempatik hiperaktivite

Kalbin iş yükünde artma

Oksijen tüketiminde artma

Taşikardi

Diyastol süresinde azalma

Miyokard O2 sunumunda azalma

Koroner vazokonstriksiyon

Anginal ağrı, Miyokard iskemisi, Mİ

Anksiyete ve katekolamin artışı

Kardiyovasküler sistem üzerine etkisi

Soliman HM ; Sedative And Analgesic practice in the ICU; The results of an european survey;BR J Anaesth 2001 ;87:186-92

HipoksemiHipoksemi

AĞRI

Ventilasyonu kısıtlar (takipne)

CO2 artar Solunum iş yükü artar

O2 ihtiyacı artar

Öksürüğü kısıtlar

(sekresyon artışı)

Pnömoni

Abse Sepsis Ampiyem

Solunum sist. Üz.etkisi Soliman HM ; Sedative And Analgesic practice in the ICU; The results of an european survey;BR J Anaesth 2001 ;87:186-92

KorkuÇaresizlik

Anksiyete

Stres

Uyku bozukluğu

AĞRI

YOĞUN BAKIMDA AĞRI ÇEMBERİYOĞUN BAKIMDA AĞRI ÇEMBERİ

8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

15

Kronik Ağrı

8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

YOĞUN BAKIMDA AĞRI NEDENLERİ-1

• Var olan hastalığı• Cerrahi • Travma

Beklenen Tedavi planlanan

PRİMER NEDENLER

8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

İnvaziv işlemler

Tedavi uygulamaları

Günlük bakım uygulamaları

Pozisyon kısıtlamaları

Hastanın vücudundaki malzemeler

Komplikasyonlar

Yetersiz farmakolojik tedavi

Olası /Tahmin edilen/

Tahmin edilemeyen

Tedavi planlanmayan

veya Yetersiz tedavi

planlanan

YOĞUN BAKIMDA AĞRI NEDENLERİ-2

8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

DİĞER NEDENLER

Prosedürel ağrı

• Endotrakeal aspirasyon• Göğüs tüpü/dren

çekilmesi • Öksürme• Mobilizasyon/pozisyon

değiştirme• Pozisyon değiştirmeme

AĞ

RI

8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

HEMODİNAMİK DALGALANMA

Yetersiz ağrı tedavisiYetersiz ağrı tedavisi

YOĞUN BAKIM SÜRESİNDE

ARTIŞ

8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

Yoğun bakımlar hastanelerin maliyeti en yüksek yerleridir.

Yoğun bakım bütçesinin Personel maliyeti %35-60 İlaç maliyeti % 10-23 Sedatif ve analjezikler % 1 - 3.5

Cheng ve ark,Critical Care Clin. 1995,11:1005-1019

YOĞUN BAKIM SÜRESİNİN UZAMASININ ETKİLERİ YOĞUN BAKIM SÜRESİNİN UZAMASININ ETKİLERİ YOĞUN BAKIM SÜRESİNİN UZAMASININ ETKİLERİ YOĞUN BAKIM SÜRESİNİN UZAMASININ ETKİLERİ

•Morbidite ve mortalitede artış

• Hasta ve yakınların memnuniyetinde azalma

• Maliyetlerde artış

8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

Son 30 yılda ağrı tedavisinde neler değişti?

İLAÇLAR

ANALJEZİKUYGULAMA YÖNTEMLERİ

KILAVUZLAR GELİŞTİRİLDİ

FARKINDALIK

ALGOLOJİMONİTORİZASYON

8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

AĞRIEKİPLERİ

AĞRI YÖNETİMİNDE İSTENEN BAŞARI ?

8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

AĞRI YÖNETİMİNDE ENGELLER

• Sağlık personeli kaynaklı– Bilgi yetersizliği– Yanlış inanışlar– Hatalı/yetersiz analjezik istemleri

• Hasta kaynaklı– Yanlış inanışlar– Bildirim eksikliği– Kişisel tutumlar

Bilgi yetersizliği

0

10

20

30

40

50

60

70

80

doktorlar hemşireler

3-B Sütun 1

“Diazepam analjezik midir?”

Yan

lış

ceva

p v

eren

leri

n %

si*

*Loper et al. Pain 1999;37-315

YOĞUN BAKIMDA AĞRI YÖNETİMİ

8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

Yoğun bakımda ağrı tedavisinin temel hedefleri

Temel insan hakkıdır Konforu sağlamak Hemodinamik stabilite Sempatik hiperaktivitenin

azaltılması Hastanın öksürme,nefes

alma ve kolay hareket etme gibi işlevlerine olanak sağlamak

Hastanın bilinç düzeyinin ve kooperasyonunun etkilenmemesi

8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

Geleneksel olarak ölçülen ve kaydedilen 4 vital bulguya (ateş, nabız, tansiyon ve solunum sayısı) ek olarak ağrı da 5. vital bulgu olarak kabul edilmeli, ölçülmeli ve kaydedilmelidir*.

İlk Basamak

Ateş Nabız AKB Solunum AĞRI

*Jacox A, Carr DB, Payne R, et al. Management of Cancer Pain. Clinical Practice Guideline No.9. AHCPR Publication No. 94-0592. Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research, U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, March 1994.

8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

Ağrı 5. vital bulgu olarak ağrı yönetiminde yeterli oldu mu?

8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

Ne yapmalı?Ne yapmalı?

• Bireysel değerlendirme (ağrı öyküsü)

• Ağrının ölçülmesi • Doğru ilaç uygulama (8 DOĞRU) • Ağrı tedavisine uygun ağrı değerlendirmesi

Basitçe hastaya sormak (iletişimi olan hastalarda)

8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

Ağrının Değerlendirilmesi Ağrının Değerlendirilmesi

Ağrı Öyküsü

Hastanın ağrısını ifade etme biçimi

Ağrının yeri ve lokalizasyonu

Ağrının şekli

Ağrının süresi

Artıran/azaltan etkenler

8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

Veriler mümkünse hastanın kendisinden alınmalı ve kaydedilmelidir.

Ağrının yerini ve diğer özelliklerini en iyi hastanın kendisi tanımlayabilir.

8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

33

• Tek boyutlu ölçekler– Vizuel Analogue Scale (VAS) –Görsel Kıyaslama

Ölçeği

– Sayısal ölçekler (NRS)

– Sözel Kategori Ölçeği (VRS)

• Çok boyutlu ölçekler– McGill Ağrı Anketi

– Yaşam Kalitesi Değerlendirmesi (Quality of Life)

• Tek boyutlu ölçekler– Vizuel Analogue Scale (VAS) –Görsel Kıyaslama

Ölçeği

– Sayısal ölçekler (NRS)

– Sözel Kategori Ölçeği (VRS)

• Çok boyutlu ölçekler– McGill Ağrı Anketi

– Yaşam Kalitesi Değerlendirmesi (Quality of Life)

Sık kullanılan ağrı ölçekleri

Ağrının ölçülmesiAğrının ölçülmesi

8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

Ağrı ölçekleri

GKÖ-VASGÖRSEL KIYASLAMA ÖLÇEĞİ

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10AĞRI YOK HİSSEDİLEBİLECEK

EN ŞİDDETLİ AĞRI

Ağrının ölçülmesiAğrının ölçülmesi

8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

Ağrı ölçekleri

0. Ağrı Yok

1. Hafif ağrı

2. Orta ağrı

3. Şiddetli ağrı

4. Çok Şiddetli ağrı

5. Dayanılmaz ağrı

SÖZEL KATEGORİ ÖLÇEĞİ SAYISAL ÖLÇEKLER

0-5

0-10

0-100

8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

İletişimi kısıtlı hastalarda ağrı ölçekleri

• Davranış ölçekleri;– Kullanımları kısıtlı,– İlaçlarla sağlanan sedasyon ve bilinçsiz

hastalarda güvenilirliği kanıtlanmamış– Kullanımları güç

Herr et al, Pain Management Nursing, 7(2):44-52 (2006)

Davranış ölçekleri

• Pain Assessment and Intervention Notation- PAIN

• The PACU Behavioral Pain Rating Scale –PACU-BPRS

• The Behavioral Pain Scale-BPS • The Critical Care Pain Observation Tool-

CPOT • The FLACC Scale

8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

İkinci basamak

• Ağrının nedeni/nedenlerinin belirlenmesi

Ağrı (akut) Koruyucu bir reflekstir

NE YAPILMALI?

• Nedene yönelik tedavi

• Farmakolojik ve nonfarmakolojik yaklaşımlar

• Prosedürel ağrıda işlemler öncesinde ağrı tedavisi

• Tekrar değerlendirme

FARMAKOLOJİK YÖNTEMLER

İLAÇLAR– NSAI– OPİOİDLER– KOMBİNE– ADJUVAN

YÖNTEMLER– Oral– Transdermal /SC– Aralıklı İM– Aralıklı/sürekli IV– Epidural/Spinal– HKA

8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

41

Yetersiz Ağrı

tedavisi

Yetersiz Ağrı

tedavisi

Analjezi

SedasyonSedasyon

Aralıklı IM uygulanan analjezik etkisi

HKA veya sürekli infüzyonla uygulanan analjezi etkisi

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

Etkili Farmakolojik Tedavi

• Hastanın bireysel yanıtına göre doz ayarlama

• Etkileri ve yan etkileri gözleme

• “Lüzumu halinde” isteminin kullanılmaması*

*Hemşireler gerekenden %60 daha az sıklıkta değerlendirme yapmışlar.

Hastalara önerilen dozun 1/3’ü uygulanmış.

SONUÇ: Yetersiz ağrı tedavisi, artan analjezik gereksinimi, hasta memnuniyetinde azalma

Herr et al. J Clin Pain 2004:200;5:341-350.

Nonfarmakolojik yöntemler

• Bilgi verme

• Soğuk-sıcak uygulamalar

• Pozisyon değiştirme

• Gevşeme teknikleri

• Masaj

• TENS

•Ağrı algısını azaltmak

•Analjezik gereksinimini azaltmak

HOLİSTİK ve HÜMANİSTİK YAKLAŞIM

8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

ÖNERİLER

• Güncel bilgiler/kılavuzlar eşliğinde ağrı eğitimi

• Lisans eğitim programlarının (müfredat) gözden geçirilmesi

• Ağrı ekibi kurulması

• EKİP İLE BİLGİ PAYLAŞIMI ve İLETİŞİM

8.ULUSAL DAHİLİ ve CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ, 16-20 KASIM 2011, ANKARA

TEŞEKKÜRLER