23522903 glomerulopatia cu leziuni minime
Post on 28-Nov-2015
38 Views
Preview:
TRANSCRIPT
GMP cu leziuni minimeGMP cu leziuni minimeProf. Dr. M. VoiculescuProf. Dr. M. Voiculescu
Centrul de Medicina Interna – Nefrologie Centrul de Medicina Interna – Nefrologie Institutul Clinic Fundeni Institutul Clinic Fundeni
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Definitie - -un grup de glomerulopatii cu aspect un grup de glomerulopatii cu aspect
microscopicmicroscopic optic aparent normal sau cu leziuni optic aparent normal sau cu leziuni
minore.minore.
3 sindroame anatomoclinice:1. GMP cu leziuni minimale (s. nefrotic cu leziuni
minimale; nefroza lipoida; b. podocitelor).
2. Glomeruloscleroza focal segmentala
3. GMP cu hipercelularitate mesangiala
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
1. GMP cu leziuni minimale
Definitie:- GMP cu leziuni minime caracterizata clinic prin s.
nefrotic
cu raspuns in majoritatea cazurilor favorbil la corticosteroizi.
Epidemiologie:- sexul: M > F 2 / 1
- varsta: 80 % < 6 ani (mediana = 2 - 4 ani):- 85 % din s. nefrotic al copilului
- 10 – 30 % din s. nefrotic al adultului
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Frecvent GMPLM in cadrul s. nefrotic
20%
<50%
96%
0
20
40
60
80
100
120
6 ani 10 ani 40 ani
Cauzele sindromului nefrotic (1)A ) Boli genetice
1. Sindrom nefrotic tipic> Tipul finlandez de s. nefrotic congenital> GSFSScleroza difuza mesangialaS. Denys - DrashDisplazia imuno-osoasa Schimke
2. Proteinurie cu / fara sindrom nefrotic> Sindrom unghie - rotula> Sindromul Alport
3. Sindroame multisistemice cu / fara sindrom nefrotic
Sindrom Gallway-MowatBoala Charcot-Marie-ToothSindrom JuneSindrom CockayneS. Laurence-Moon-Biedl-Bardet
4. Tulburari metabolice cu / fara sindrom nefrotic
> Sindrom Algille> Deficienta antitripsinei -1 > Boala FabryAcidemie glutaricaBoala cu depozite de glicogenSindrom HurlerTulburari lipoproteiceCitopatii mitocondrialeSiclemie
Glomerulopatia cu leziuni minime
Cauzele sindromului nefrotic (2)B) Sindrom nefrotic idiopatic
C) Sindrom nefrotic secundar 1. Infectii
Hepatite tip B, CHIV-1MalarieSifilisToxoplasmoza
2. Medicamente / droguriPenicilaminaAurAntiinflamatoare non-steroidienePamidronatInterferonMercurHeroinaLitiu
3. Tulburari alergice si imunologiceBoala CastelmanBoala KimuraIntepatura de albinaAlergeni alimentari
4. Asociat cu boli malignizateLimfomLeucemie
5. Hiperfiltrare glomerularaOligomeganefronieObezitate morbidaAdaptare la reductia nefronului
Glomerulopatia cu leziuni minime
Sindromul nefrotic la copii datorat tulburarilor genetice cu defect
podocitar. Gene Nume Locatie Tip
transmitere Boala renala
1. Sindrom nefrotic steroido-rezistent
NPSH1NPSH2FSGS1
FSGS2WT1
LMX1BSMARCAL1
NefrinaPodocina
- acetina-4 (ACT4)Necunoscut
Gena tumoralasupresoare Wilms
Proteina LIM - homoeodomeniu
SW1/SNF2-inrudit, asociat matrita, regulator acrina-dependent al cromatinului
subfamilie A- ca 1
19q13.11q25
19q13
11q21-2211q13
9q342q35
Recesiv Recesiv
Dominant
DominantDominant
DominantRecesiv
S. n. cong. finland GSFS1
GSFS1
GSFSS. Denys-Drash
cu scleroza mezangiala
difuzaS. Frasier cu
FSGSS. unghie –
rotula
2. Sindrom nefrotic steroido-responsiv
Necunoscuta NecunoscutNecunos-
cutaRecesiv SNLM
Glomerulopatia cu leziuni minime
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Examen morfologic
- Microscopie optica:- tipic glomerulii par normali- uneori ansele glomerulare au aspect rigid- celulele mezangiale apar hipertrofiate- mezangiumul poate fi largit- celulele tubulare contin picaturi citoplasmatice
hialine
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Examen morfologic
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Examen morfologic
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Examen morfologic
- Imunohistologie:- coloratiile raman de obicei negative- in 20-30% din cazuri sunt prezente depozite IgM
si IgG (depozitele IgA si C3 caracterizeaza GMP Berger)
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Imunofluorescenta
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Examen morfologic
- Microscopie electronica
- evidentiaza modificarile caracteristice- piciorusele si fanta de filtrare dispar- podocitele sunt hipertrofiate si au un numar crescut
de vacuole- MBG prezinta zone focale granulare si de ingrosare,
subtire saude rasucire
- in mesangium si subendotelial sunt przente depozite dense,
mici, fara material imunologic- lumenul capilar contine depozite de fibrina
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Microscopie electronica
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Microscopie electronica
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Microscopie electronica
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Microscopie electronica
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Microscopie electronica
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Microscopie electronica
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Variante histologice ultrastructurale
- Forma cu hipercelularitate mezangiala- peste 3 elemente celulare mezangiale- cresterea celulelor mezangiale cu 30%- raspunsul initial la cortizon: redus
- Forma cu depozite IgM- depozite mezangiale cu IgM - hematuie > proteinurie - rezistenta / dependenta fata de cortizon
- Forma cu depozite IgG, C1q si IgA- depozite mezangiale cu IgG si C1q- raspunsul la corttzon: bun dar tarziu - pognosticul: bun
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Patogenie (1)
1. Proteinuria este rezultatul pierderii barierei selective
electronegative anionice a MBG- studii de clearance fractionat cu macromolecule - studii de clearance fractionat cu macromolecule
incarcate incarcate
electric diferit au aratat ca:electric diferit au aratat ca:- proteinuria este selectiva: se pierd particole mici electro - proteinuria este selectiva: se pierd particole mici electro
+ si -+ si -
- este efectul pierderii barierei electrostatice negative- este efectul pierderii barierei electrostatice negative
- sita anionica este localizata in lamina rara EXT - sita anionica este localizata in lamina rara EXT podocitara > INTpodocitara > INT
- stratul polianionic este format din:- stratul polianionic este format din:- proteoglicani:- proteoglicani:
- contin: - contin: heparansulfatheparansulfat- sunt distrusi de:- sunt distrusi de: heparinaza, heparinaza,
puromicinapuromicina
- sialoproteinele contin - sialoproteinele contin ac. sialicac. sialic
- podocalyxina contine - podocalyxina contine ac.sialicac.sialic
Glomerulopatia cu leziuni minime
Diagrama structurii membranei bazale glomerulare
GMB
Celule epiteliale
PodociteCelule endoteliale
Retea de colagen
tip IV
Molecule de colagen
tip IV7s
Promotor
NC1
Dimer
Hexamer
Monomer 3(IV)NC1
Arhitectura porului de filtrare
xx
xxxxxx
xxxxxxx
Fanta interpodocitara
Membranaproces podocit
Por filtrare
Fibronectinã
Spacer
Nefrinã
Nefrinã
Modul IgMembrana
proces podocit
Punte bisulfidica
Proteina X
Glomerulopatia cu leziuni minime
Glomerulopatia cu leziuni minime
MODELUL SCHEMATIC AL DIAFRAGMEI PORULUI
110 Å
40 X 140 Å
390 Å
70 Å
110 Å
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Patogenie (2)
1. Pierderea stratului anionic este rezultatul actiunii mai
multor factori:- idiopatic
- ereditari
- castigati:- imunologici
- metabolici
- infectiosi
- medicamente
- factori fizici
1. Patogenia sindromului nefrotic idiopatic
1. Gene care confera susceptibilitate
HLAEtnicitateApolipoproteineParaoxonazeCitokine si receptoriFactor modificator de activare plachetar Altele
Celule T
-+
Factor inhibitor de permeabilitate
Factor circulator de permeabilitate
2. Gene de progresiune a bolii (MCNS FSGS)
Angiotensin convertaza Raspuns imunosupresivSusceptibilit proteinuricaSusceptibilitate scleroza
Proteinurie
Nefrina (proteina porului diafragmei)
Podocina (proteina membranei podocitare)
Citoschelet-actinin-4, CD2-AP
-4 integrina(molecula de adeziune
matriceala extracelulara) Proteina nuclearaProteinele membranei bazale
Glomerulopatia cu leziuni minime
The slit diaphragm of podocytes is a specialized cell junction with signaling properties
Signaling
NephrinNeph 1
Nephrin
Neph 1
Nephrin and Nephr1 are adhesion proteins of Ig superfamily
P
Signaling at the slit diaphragm
AKT cell survival
MAPK
transcriptional regulation
polarity signaling
CbI
endocytosisEndo
Syn
actin remodelingCort
TRP mechanosensation
PI3 kinaseCD2AP ZO-1 Podocin Fyn
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Patogenie s. nefrotic secundar (3)
1. Participa mecanisme imunologice1. Participa mecanisme imunologice- alterarea numarului limfocitelor T- alterarea numarului limfocitelor T
- cresterea CD8- cresterea CD8
- scaderea CD4- scaderea CD4
- alterarea functiei limfocitelor T (supresia - alterarea functiei limfocitelor T (supresia blastogenezei)blastogenezei)
- alterarea functiei magrofagelor / monocitelor- alterarea functiei magrofagelor / monocitelor- scaderea IL -1- scaderea IL -1
- cresetrea tromboxanului A- cresetrea tromboxanului A22
- limfokinele- limfokinele- factor solubil supresor al raspunsului imun- factor solubil supresor al raspunsului imun
- cresc permeabilitatea MBG- cresc permeabilitatea MBG
- reduc stratul polianoic MBG- reduc stratul polianoic MBG
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Patogenie (4)
- factorul permeabilitatii vasculare (Sobel)- factorul permeabilitatii vasculare (Sobel)
- imunitate umorala- imunitate umorala- IgG - IgG - IgM - IgM - IgE - IgE - CIC - CIC - C1q - C1q
- relati cu sistemul HLA- relati cu sistemul HLA - HLA – B8- HLA – B8
- HLA – DR7; - DR8; B12- HLA – DR7; - DR8; B12
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Clinic:
- Edeme: periorbitale- Proteinurie masiva, > 3,5g/zi (>20g/zi)- Raport proteinurie / creatinina > 2 (normal <0,2)
- selectiva (IgG/transferina <0,2)- Hipolbuminemie severa < 2g%- Hipercolesterolemie- Microhematurie (13-16%)- HTA (6-14%)- Hipovolemie- Raspuns favorabil la corticosteroizi:
- 95% raspuns complect, dintre care:- fara recaderi = 16-20%- cu recaderi = 80-84% dintre care: recaderi rare 30%, frecvente 70%
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Evolutie:
- remisiune permanenta = 85%
- recaderi: 12%
- insuficienta renala: 3%
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Evolutie
100%100%
95% Raspund la 8 saptamani
(75% la 2 sapt., 25% la 8 sapt.)
5% Nu raspund
PBR10% Raspund sustinut
90% Recad
40% Recaderi rare
50% Recaderi frecvente
(2 la 6 luni)
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Diagnostic
- Proteinurie glomerulara selectiva izolata- Proteinurie glomerulara selectiva izolata- Varsta tanara (< 6ani)- Varsta tanara (< 6ani)- Sediment urinar sarac- Sediment urinar sarac- HTA rara- HTA rara- Insufucuenta renala rara- Insufucuenta renala rara
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Alte forme
2. Proteinurie izolata:2. Proteinurie izolata:- < 2g/zi; fara edeme si fara hipoalbuminemie- < 2g/zi; fara edeme si fara hipoalbuminemie
3. Hematurie pura:- micro sau macroscopica- micro sau macroscopica
- hematii dismorfice- hematii dismorfice
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Tratament
1. Tratamentul complicatiilor1. Tratamentul complicatiilor
s. nefrotics. nefrotic- malnutritia proteica- malnutritia proteica
- edemele- edemele
- hiperlipidemia- hiperlipidemia
- hipercoagulabilitatea- hipercoagulabilitatea
- infectiile- infectiile
- carentele de: Fe, Ca, vitamina D- carentele de: Fe, Ca, vitamina D
2. Tratamentul etiologic2. Tratamentul etiologic
3. Tratamentul patogenic3. Tratamentul patogenic- corticosteroizi:- corticosteroizi:
- 60 – 80 mg/M2/zi oral, 4 - 60 – 80 mg/M2/zi oral, 4 sapt. sapt.
urmate de 40mg/M2/zi oral, alte 4 urmate de 40mg/M2/zi oral, alte 4 sapt.sapt.
- raspund: copii = 90%, adulti - raspund: copii = 90%, adulti = =
60-90%60-90%
- Imunosupresive:- Imunosupresive:- pentru acei care recad, nu - pentru acei care recad, nu
raspund sau raman dependentiraspund sau raman dependenti
- Ciclofosfamida – Clorambucil - Ciclofosfamida – Clorambucil - -
CiclosporinaCiclosporina
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Etiologie:
1. Primitiv- majoritatea cazurilor
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Etiologie:
2. Secundar- medicamente
- saruri de aur- litium- diclofenac, piroxicam- antibiotice (rifampicina)- trimethadione- probenecid
- neoplazii- limfom Hodgkin si non-
Hodgkin- carcinom bronsic- carcinom pancreatic
- boli renale- nefroptia IgA (B. Berger)- DZ1 si 2
- boli diverse- HIV- stenoza arterei renale- alergiile la polen
top related