5 omylŮ v indikaci k chir. - nemocnice hořovice · 2018-03-28 · • park kt, tsai r, perez f,...

5 OMYLŮ V INDIKACI K CHIR.

LÉČBĚ ULCERÓZNÍ KOLITIDY

Z. Šerclová, Nemocnice Hořovice

• Terminologie:

• ECCO- Klasifikace aktivity IBD (ISZ):

• Remise- lehká- středně těžká kolitida -

• Akutní těžká kolitida

• (Fulminantní kolitida- historický název-

těžká ataka v 1. roce od Dg… zpravidla infaustní)

• AGA (– Clinical Practice Guidelines 2010)

• Autní těžká kolitida Fulminatní kolitida

• Toxické megakolon

•

? Těžká akutní kolitida ?DG

Počet stolic ≥ 6 stolic/den s příměsí krve

+ alespoň 1 příznak Tělesná teplota ˃ 37,8 ˚C

Tachykardie ˃ 90/min.

Hemoglobin < 105 g/l

ESR ˃ 30 mm/h (CRP ˃

30mg/l)

Klasifikace těžké kolitidy: adaptováno podle Truelove Witts

Progrese:

zvýšení frekvence stolic na více než 10,

krvácení, anémie, vyžadující transfuzi a dilatace tračníku

Toxické megakolon (5%):

teplota nad 38,6 ºC, ≥120 pulzů /min., leukocytóza ≥ 10,5 x 109/l, anémie;

+ dehydratace, mentální změny, iontová dysbalance a hypotenze

Zástava peristaltiky

Těžká akutní kolitida

• Hospitalizace

• Intenzivní léčba + sledování zkušeným gastroenterologem

a chirurgem

• Včasná indikace k operaci

Travisova kritéria- Oxfordské skóre

Frekvence stolic ˃ 8/den

Nebo

Frekvence stolic

A

CRP

˃ 3/den

˃ 45 mg/l

Predikce kolektomie 3. den léčby kortikoidy 85% riziko kolektomie do 9 měsíců při jejich splnění

HO skóre (Edinburg)

Příznak BodyPrůměrná frekvence stolic (první 3 dny)

< 4

4 ≤ 6

6 ≤ 9

˃ 9

0

1

2

4

Dilatace tračníku ano

ne

4

0

Hpoalbuminémie < 30g/l (1.den) 1

Predikce selhání konzervativní léčby: nízké riziko – skóre 0-1 (11% selhání konzervativní léčby); střední riziko- skóre 2-3 (43% selhání konzervativní léčby); vysoké riziko- skóre ≥ 4 (85% riziko selhání konzervativní léčby)

• Elektivní x Akutní operace

13% mortalita vs 1% (elektivní)

Vysoce signifikantně vyšší morbidita

Kdy indikovat k operaci ?

• Safe the colon ???

• Včasná indikace k operaci

? Elektivní indikace k operaci ?

• Vleklý zánět nedostatečně kontrolovaný konzervativní

léčbou

• Riziko zhoubného nádoru

Retrospektivní analýza USA50 tis pp s pokročilou UC

(hospitalizace pro UC, 2 x KS,Imunosupresiva)

Pokračování v konzervativní léčběx elektivní operace

Dysplazie- UC tračníku

Indikace ke kolektomii• High- grade dysplazie

• Mnohočetné low-grade dysplazie

• Dlouhotrvající onemocnění, které není kontrolováno konzervativní

léčbou

• Nemožnost endoskopického sledování a histopatologického

sledování

• Endoskopicky neprostupná stenóza tračníku

PSC + LGD

Sledovaný pacient s UC by neměl dospět ke KRCA

• Více komplikací• Více ileostomiíí• 3x více recidiv• Významně nižší

5 leté přežití

Chirurgická léčba Ca a IBD

Diagnostika Ca či HGD je nutná před operací

• Lokalizace

• Origo

• Rozsah, TMN

Jiná operační taktika

Jaká operace pro UC ?

• Subtotální kolektomie

• Proktokolektomie

• ? Nový dvoudobý postup (modifikovaný)

• 1. doba SCE + Ileostomie

• 2. doba PKE + IPAA

Modifikovaný postup x klasický

• Délka hospital (17 vs 12 days, p < 0.001)

• Délka léčby (10.4 vs 5.7 months,p < 0.001)

• Více obstrukčních příhod, krvácení, SSI celkem

• Ale stejná fce pouche (F.Remzi 2018)

• SCE - 1. doba….. Křehký a kortikodependentní pacient

• IPAA – 1. doba……Pacient v dobré kondici

při BL …. Protektivní ileostomie

? KDE ? - V CENTRECH

Kennedy, ED. DCR 2006 (Kanada)

High volume surgeonsSignifikantně méně reoperacíSignifikantně méně selhání IPAA

SCE ?

• Kdekoliv?

• Nejlépe laparoskopicky

• Zachovat a ileocolica

• Dlouhý pahýl rektosigmatu- neotvírat pánev

Jaký přístup?Subtotální kolektomie laparoskopická x otevřená

• Rekonstrukce po SCE s Dg UC

• 67% po laparoskopické operaci – laparoskopická

rekonstrukce

• 16% po otevřené operaci - laparoskopická

rekonstrukce

Subtotal Colectomy in Severe Ulcerative and Crohn's Colitis: What Benefit Does the Laparoscopic Approach Confer?.Messenger, David; Mihailovic, Dana; MacRae, Helen; OConnor, Brenda; Victor, J; McLeod, RobinDiseases of the Colon & Rectum. 57(12):1349-1357, December 2014.

Léky a operace ???

• Kortikoidy pod 10mg prednisolonu/den

• BL

• Anti –tnf ? hladiny

• Vedolizumab pravd zvýšení kompl.

• BL se nevysazuje

- protektivní ileostomie

Důležitá je dobrá kondice nemocného

• 53% pacientů po IPAA by preferovalo operaci o 2 roky (2-

120měsíců) dříve

• 47% pacientů je spokojeno s termínem operace

• 0% pacientů by termín operace oddálilo

• Důvody:

• - 89% přijatelnější frekvence a kontrola stolice po operaci

• - 84% redukce krvácení

• - 68% úleva od bolestí

•

• Bez ohledu na pooperační komplikace nebo funkci pouche

• (Neumann PA, 2012)

Co chtějí nemocní ?

Kvalita života se zlepšuje nejvíce po 1 roce po IPAA

UC/FAP- proktokolektomie a IPAA zkalkulováno 8 pp /3 komplikovaní

Průměr nákladů v Kč za celou hospitalizaci 132 054 Kč 94 tis staplery

DRG je 130 000 Kč

Délka hospitalizace

průměr median

Hospit. (dny) 13 10

JIP (dny) 7 5

Náklady na IPAA

• Park KT, Tsai R, Perez F, Cipriano LE, Bass D, Garber AM. Cost-Effectiveness of Early

Colectomy With Ileal Pouch-Anal Anastamosis Versus Standard Medical Therapy in Severe

Ulcerative Colitis. Ann Surg. 2012 Jan 20.

• CONCLUSIONS:: Under the appropriate clinical settings, early colectomy with IPAA after

diagnosis of severe UC reduces health care expenditures and provides comparable quality

of life compared to exhaustive standard medical therapy.

Kterým omylům můžeme předejít ?

• Nepodceňovat dg akutní těžké kolitidy

• Útočná konzervativní léčba- včasná operace při progresi

• Včasná indikace k operaci u nemocných s vleklou-

konzervativně nedostatečně kontrolovanou UC

• Konsensus s pacientem o IPAA- je proces

• Karcinom u sledovaného pacienta by se neměl rozvinout