7 neumonía asociada a la ventilación mecánica 2008
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Neumonía asociada a la Ventilación Mecánica
(NAVM)
Dr. Mauricio Ruiz
Sección Enfermedades Respiratorias
Hospital Clínico U. De Chile
NAVM: Definición
• Neumonía que se diagnostica pasadas las 48–72 horas de ventilación mecánica
Chastre J., et al Am J Respir Crit Care Med 2002
• Precoz si ocurre los primeros 4 días de ingreso a UCI. En caso contrario se denomina tardía.
Pingleton SK., Chest 1992
Impacto de la NAVM
• 24% a 76% de los pacientes en VM.
• Incidencia: 1% por día de VM con un peak al 5º día. Más frecuente aún si hay SDRA.
• Mortalidad atribuible de 20 a 30%.
• Prolonga entre 7 a 10 días la estancia en UCI en los sobrevivientes.
NAVM: Prevención
Kollef et al. Crit Care Med 2004;32:1396-05
Leone et al Intensive Care Med 2005;31:64-70
Profilaxis para la ulcera de stress
Cook et al N Engl J Med 1998;338:791-7
Markowicz et al Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1942-48
Evitar intubación
VENTAJAS VMNI
Shorr et al Chest 2005;128:583S-591S
Descontaminación digestiva selectiva
• Efectivamente disminuye la incidencia de NAVMDDS Completa vs placebo: 16% vs 36%DDS Tópica vs placebo: 18% vs 28%
• No disminuye la mortalidad en UCIDDS completa vs placebo: 24% vs 30%DDS parcial vs placebo: 26% vs 26%
En : No se recomienda el uso rutinario de DDS. No hay claridad sobre selección bacteriana, posible beneficio en termino de costo
Clorexhidina en prevención de la NAVM
Chlebicki et al. Crit Care Med 2007;35:595-02
Lavado de Manos
Winston et al Infection Control and Hospital Epidemiology 2004;25:1015-6
Alcohol-Gel
Vallés et al Intensive Care Med 2004;30:1768-75
Medidas para prevenir la colonización
• Posición semisentado
• Diámetro de SNG o SNY
• Alimentación gástrica vs enteral
• Preferir intubación orotraqueal
• Preferir sondas orodigestivas
Sucralfato vs bloqueadores H2
• Recomendado.• No influye.• Posible menor incidencia de
NAVM con enteral.• Reduce reservorio sinusal
• Reduce reservorio sinusal
• Recomendado en pacientes de bajo riesgo de HDA.
Leone et al Intensive Care Med 2005;31:64-70
Interrupción diaria de la sedación en pacientes ventilados
Kress et al N Engl J Med 2000;342:1471
Marelich et al Chest 2000;118;459
Protocolo de destete
VMNI en pacientes EPOC ventilados
Nava et al Ann Intern Med 1998;128:721
Ferrer et al Am J Respir Crit Care Med 2003;168:70
VMNI como método de destete
Posición semisentada
Draculovic et al The Lancet 1999;354:1851-58
Aspiración continua de secreciones subglóticas
•Reducción de la incidencia de NAVM (Precoz)
•No ha demostrado un impacto En la mortalidad
•Suele taparse
•Vaciar el condensado periódicamente y antes de reposicionar al paciente•Jamás dejar el circuito por sobre la cabecera del paciente•Los intercambiadores de calor y humedad no son superior a los humidificadores en prevención de NAVM. No usarlos en hemoptisis o secreciones respiratorias abundantes
Lacherade et al Am J respir Crit Care Med 2005;172:1276-1282
Manejo del ventilador y de sus dispositivos asociados
• Se recomienda efectuar DAN y/o esterilización de la vía respiratoria entre cada uso
• No hay ventajas en cambiar los circuitos de VM con una frecuencia mayor de una vez semanal
• Cambio de agua del humidificador con agua estéril cada 24 horas
• La aspiración de secreciones no debe hacerse rutinariamente
• No hay diferencias entre el uso de sondas de aspiración con circuito abierto o cerrado
• No es necesario el cambio cada 24 horas de las sondas de aspiración de circuito cerrado
Sistema de aspiración cerrada vs abierta
Jongerden et al. Crit Care Med 2007;35:260-70
Transfusión como factor de riesgo de NAVM
Shorr et al Crit Care Med 2004;32:666-674
Medidas recomendadas
• Lavado de manos cada vez que se entre en contacto con el paciente o ventilador
• Evitar el uso innecesario de antibióticos• Clorhexidine en cardioperados• Posición semisentada• Evitar intubación y acortar los periodos de VM• Drenar periódicamente el condensado de los
circuitos del ventilador
Babcock et al Chest 2004;125:2224-31
NAVM: Diagnóstico
• Infiltrado radiológico
Secreciones purulentas
Fiebre/hipotermia
Leucocitosis/leucopenia
Criterios clínicos de neumonía
Johanson et al Ann Intern Med 1972;77:701-6
• Parámetro:
Fiebre
Infiltrados radiológicos
Secreciones purulentas
Secreciones purulentas / leucocitosis
• Sensibilidad / especificidad
55 / 58
78 / 42
83 / 33
70 / 45
Eficacia diagnóstica de los parámetros clínicos en Porcentajes (Según estudio histopatológico)
Fabregas et al. Am Rev Respir Dis 1993:147:A652
Necesidad de un Diagnóstico Microbiológico
• Confirma su diagnóstico • Permite ajustar o corregir el tratamiento
antibiótico empírico• Justifica retiro o acortamiento del tratamiento
antibiótico• Brinda la posibilidad de conocer la bacteriologia
local
Arancibia F., Ruiz M.Rev Chil Med Intensiva 2004;19:63-72
Técnicas diagnósticas microbiológicas
Métodos de diagnóstico microbiológico
• Técnicas invasivas:Vía broncoscópica:
- Cepillo protegido (CP)
- Lavado broncoalveolar (convencional/protegido) (LBA)
Punción Transtraqueal
Punción Transpulmonar
Biopsia pulmonar
• Técnicas no invasivasHemocultivo
CP o LBA a ciegas
Cultivo simple de aspirado endotraqueal
Cultivo cuantitativo de aspirado endotraqueal
Rendimiento diagnóstico de las técnicas microbiológicas
Técnica Sensibilidad (%) Especificidad (%) Punto de corte
CP-FBC 60-100 70 103
LBA-FBC 22-100 88 104
CCAET 71-82 83-89 106
LBA/ciegas 69 75 103
Criterios Johanson 69 75CP: cepillo protegido, LBA: lavado bronquioalveolar, CCAET: cultivo cuantitativo de aspirado endotraquealFBC: fibrobroncoscopia
Factores que influyen en el rendimiento de las técnicas diagnósticas
• Población estudiada• Ausencia de “Gold Standard”• Uso previo de antibióticos: 72 horas• Punto de corte utilizado• Muestra obtenida de área no afectada• Contaminación.
Efecto del uso previo de antibióticos
Antibióticos previos
NAVM
Antibióticos previos
Técnicadiagnóstica
VM
VMATB nuevos
ATB nuevos
J.F.Timsit. CHEST 1995;108:1036-40.
PROBLEMA: DISTRIBUCIÓN DE CULTIVOS POSITIVOS MEDIANTE TÉCNICA DE CEPILLO
PROTEGIDO
Aspecto multifocal de la NAVM
¿Cuál es el mejor enfoque diagnóstico ?
Estudio comparativo entre técnicas cuantitativas no invasivas vs invasivas
Duración de la VM y estancia en UCI
CCAET FBC/CP-LBA p
VM (días) 20 ± 24 19 ± 15 0.84
UCI (días) 21 ± 18 21 ± 11 0.90
Ruiz et al Am J Respir Crit Care Med 2000;162:119-25
Resultados Mortalidad en ambos grupos
CCAET FBC/CP-LBA p(n=39) (n=37)
Mortalidad cruda a 30 días 18/39 (46%) 14/37 (38%) 0.46
Atribuible a la NAVM 10/18 (56%) 10/14 (71%) 0.36
NAVM confirmada 10/23 (44%) 10/23 (44%) 1.0microbiológicamente
Tto ATB empíricopara NAVM
Adecuado 5/15 (33%) 6/13 (46%) 0.49inadecuado 5/8 (63%) 4/10 (40%) 0.63
Ruiz et al Am J Respir Crit Care Med 2000;162:119-25
Protocolo Invasivo v/s no invasivo cualitativo
Variable FBC + CP + LBA (204)
No invasivo cualitativo (209)
p
Mortalidad a los
14 días
33 (16%) 54 (26%) 0.022
Mortalidad a los
28 días
63 (31%) 81 (39%) 0.099
Días libres de
Antibióticos
11.5 ± 9 7.5 ± 7.6 < 0.001
Aislamiento de
Candida sp
23 (11%) 47 (22.5%) 0.0025
Fagon J-V., et al Ann Intern Med 2000
N Engl J Med 2006;355:2119-30
Diagnóstico de NAVM
Sospecha clínica de NAVM
CCAET
106 UFC/ml
Tto ATB empírico
103-106 UFC/ml< 103 UFC/ml
Baja probabilidad Alta probabilidad
Gibot et al N Engl J Med 2004;350:451-8
Gibot et al N Engl J Med 2004;350:451-8
Horonenko et al Chest 2007;132:58-63
NAVM: Tratamiento
NAVM según días de UCI
• Precoz:S. Aureus MS
S. Pneumoniae
H. Influenzae
Enterobacterias
• Tardía:
S. Aureus MR
P. Aeruginosa
Acinetobacter
BGN multiresistentes
Polimicrobianas
Microbiología de la NAVM precoz vs tardía
• Precoz (N:235)
P. Aeruginosa (25%)S. Aureus MS (18%)S. Aureus MR (18%)Enterobacter spp (10%)S. Maltophila (7%)H. Influenzae (6%)S. Pneumoniae (2%) Polimicrobiana (21%)
• Tardía (N:185)
P. Aeruginosa (38%)S. Aureus MS (11%)S. Aureus MR (21%)Enterobacter spp (10%)S. Maltophila (11%)H. Influenzae (3%)S. Pneumoniae (1%)Polimicrobiana (28%)
Ibrahim, et al CHEST 2000;117:1434
Ruiz et al. Rev Chil Infectol. 2007;24:131-136
Ruiz et al. Rev Chil Infectol. 2007;24:131-136
NAVM precoz y tardía vs BMR
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
NAVMp NAVMt
GMR %
P=0,05
Asociación entre antibiótico previo y germen multiresistente
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
ATB (-) ATB (+)
GMR %
P<0,001
Asociación entre antibiótico previo y tratamiento inadecuado
0
5
10
15
20
25
30
35
ATBp (-) ATBp(+)
Tto ATB Inadec
32,4%
p<0,001
Asociación entre mortalidad y germen multiresistente
0
5
10
15
20
25
No MR PMR
%
P<0,001
Factores de riesgo asociados a etiología específica.
Antibióticos previos Enterococcus sp., MRSA, P. Aeruginosa, A. Baumonii, Klebsiella sp, S. Marcescens, Hongos
Ausencia de antibióticos MSSA, S. Pneumoniae, H. Influenzae.
EPOC MRSA, P. Aeruginosa
VM prolongada MRSA, P. Aeruginosa
Coma, TEC, Neurocirugía MSSA
Neumonía previa P. Aeruginosa
Terapia de desescalamiento en la NAVM
• Concepto:
Frente a la sospecha clínica de una NAVM, se toman cultivos cuantitativos de la vía aérea y se administra un tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro que cubra todos los gérmenes posibles. Ajustar de acuerdo a los hallazgos microbiológicos.
Factores de riesgo asociado a mortalidad en la NAVM
Variable Riesgo relativo
Progresión de la Insuficiencia
Respiratoria 11.9
Gravedad de la comorbilidad 8.8
Tratamiento antibiótico inadecuado
5.8
Tipo de Cirugía 3.4
Shock 2.8
Torres Am Rev Respir Dis 1990;142:523
Mortalidad asociada al tratamiento antibiótico inadecuado
Autor Tto. inadecuado
Tto.
adecuado
p
Luna 92.2% 37.5% <0.001
Rello 63% 41.5% 0.06
Kollef 60.8% 26.6% 0.001
Impacto del LBA en la mortalidad de la NAVM
Luna Chest 1997;111:676
Experiencia preliminar del uso reglado de antibióticos de amplio espectro
Variable ATB no reglados (n=50)
ATB reglado
(n=52)
p
Tto. ATB adecuado
48 % 94% < 0.001
Duración del Tto. ATB (días)
14.8 ± 8.1 8.6 ± 5.1 < 0.001
Mortalidad 21 (42%) 27 (52%) 0.1
Dias de UCI 23.1 ± 17.4 21.7 ± 12.9 0.1
Sobreinfección 12 (24%) 4 (8%) 0.03
Ibrahim et al Crit Care Med 2001;29:1109
Requisitos indispensables para aplicar la terapia de desescalamiento
• Conocer la bacteriología local
• Informes periódicos de sensibilidad antibiótica de las cepas aisladas en cada Hospital
• Esquemas antibióticos estandarizados. Considerar rotación antibiótica.
• Ante la sospecha de NAVM realizar cultivos cuantitativos. Considerar la tinción Gram y % de gérmenes intracelulares en el caso de realizar LBA.
• Inicio precoz del tratamiento antibiótico empírico
• Ajustar tratamiento según resultados microbiológicos. Considerar su suspensión en caso de duda y evolución clínica favorable.
• Tratamientos antibióticos abreviados ante la ausencia de bacilos Gram negativos no fermentadores.
• Mientras no exista un estudio randomizado multicéntrico no se puede realizar una recomendación definitiva
Tratamiento de la NAVM
• NAVM precoz sin tratamiento antibiótico previo:
Cefalosporina de 2ª o 3ª generación no antipseudomónica. Beta lactámico + Beta lactamasa. Fluorquinolona
• NAVM precoz con tratamiento antibiótico previo o NAVM tardía:
Cefalosporina de 3ª antipseudomónica, o carbapenem o cefalos porinas de 4ª + Aminoglucosido o ciprofloxacino. Considerar Vancomicina.
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
Probabilidaddesobrevida
Días post fibrobroncoscopia 60
Días de antibioterapia8 días
15 días
Probabilidad estimada de sobrevida
Chastre et al. JAMA 2003; 290: 2588
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