7. perdarahan gastro intestinal

1

PERDARAHAN SALURAN PENCERNAAN & HEMOROID

Tavip Dwi Wahyuni, SKep, Ns, MKes

Vip/KMB/2011

2

Pendahuluan

• Perdarahan yang terjadi sejak dari rongga mulut s/d anus

• Gejala:– Hemoptoe– Hematemesis– Melena

• Asimtomatis hipovolemik syok DIE

3

Saluran Pencernaan

• Rongga mulut: trauma atau keganasan• Kerongkongan: trauma atau keganasan• Esophagus : varices esophagus• Lambung : ulkus ventrikuli atau keganasan• Usus halus : ulkus duodeni atau keganasan• Usus besar : divertikulum, polip, colitis kronis,

crohn’s disease, tumor/keganasan• Rectum : tumor/keganasan• Anus : hemorrhoid

4

Anatomi

5

What Are the Common Causes of Bleeding in the Digestive Tract?

• Esophagus

* inflammation (esophagitis) * enlarged veins (varices) * tear (Mallory-Weiss syndrome) * cancer

6

What Are the Common Causes of Bleeding in the Digestive Tract?

• Stomach

* ulcers * inflammation (gastritis) * cancer

• Small Intestine

* duodenal ulcer * inflammation (irritable bowel disease)

7

What Are the Common Causes of Bleeding in the Digestive Tract?

• Large Intestine and Rectum

* hemorrhoids * infections * inflammation (ulcerative colitis) * colorectal polyps * colorectal cancer * diverticular disease

8

Gejala

• Hemoptoe : batuk darah

• Hematemesis : muntah darah

• Melena : berak hitam

• Hematoszesia : berak darah segar

9

• Hematemesis : perdarahan saluran bag. atas

• Melena - tinja hitam : perdarahan saluran atas (ventrikulus atau duodenum) karena darah tercemar asam lambung,

• 200 gram darah WARNA HITAM

• Perdarahan sal cerna kronis anemia• Perdarahan akut hipovolemik syok

10

• Volume darah tubuh : 75 cc / kg BB• Kehilangan 20% volume darah akan

menyebabkan hipotensi, takikardi dan syok

• Biasanya tanpa keluhan nyeri• Perdarahan yg banyak – pasien panik & lemah

• Bila pemeriksaan klinis dan laboratoris belum menegakkan diagnosis – dilakukan endoscopy terutama untuk varises esophagus

11

Mortalitas

• Perdarahan dari duodenum : mortality rate 5%

• Perdarahan dari colon : mortality rate 10%

• Perdarahan varises esophagus mortality rate meningkat 50%

12

VARICES ESOPHAGUS

13

Portal Hypertension

• Obstruksi vena portal yang mengakibatkan cirhosis hepatis

• Terjadi thrombosis extrahepatic dan varices plexus oesophageus

• Bila plexus oesophageus pecah terjadi perdarahan intraventriculi yang menyebabkan

pasien muntah darah dan berak darah

14

15

Therapy Haematemesis

1. Tranfusi untuk mengatasi jangan sampai hipovolemic shock

2. Usahakan menghentikan perdarahan dengan coagulan

3. Bisa dicoba dengan pemasangan Sengstaken Blakemore tube

(NGT dengan balon pada ujung untuk menekan plexus oesophagei)

16

17

Penatalaksanaan

• Perdarahan yang hebat harus segera dihentikan dengan obat-obatan

• Pasang NGT untuk drainase darah dari lambung, warna merah segar bila masih perdarahan, hitam bila sudah berhenti

• Setelah bersih dapat dibilas• Tranfusi dengan FWB • Bedrest total dan awasi vital sign

18

Penatalaksanaan

• Tanda-tanda syok – atasi dgn infus cepat• Apabila perdarahan berasal dari selain

varises esophagus dilacak kemubgkinan lain, misal dari usus kecil atau besar

• Yang tersering perdarahan dari usus besar• Untuk memastikan dapat dilakukan Colon

in Loop

19

20

Penatalaksanaan

• Perdarahan yang hebat harus segera dihentikan dengan obat-obatan

• Pasang NGT untuk drainase darah dari lambung, warna merah segar bila masih perdarahan, hitam bila sudah berhenti

• Setelah bersih dapat dibilas• Tranfusi dengan FWB • Bedrest total dan awasi vital sign

21

Penatalaksanaan

• Bila hasil colon in loop tidak ada tanda-tanda keganasan, kemungkinan colitis ulseratif atau Crohn’s disease

• Bila upaya koservatif dengan obat-obatan gagal setelah diberikan 1000 cc, dipikirkan kemungkinan laparotomi

22

23

24

DEFINISI

• Diverticulum adalah herniasi dari tunica mucosa dan submucosa melalui celah yang lemah pada tunica muscularis, terutama di daerah tempat masuknya vasa darah sebagai locus minoris resistance.

( Sabiston, 1994 )

25

Definisi Divertikel Meckel

adalah ‘true intestinal diverticulum’, suatu kantong (pouch/diverticle) yang terletak sepanjang usus halus yang timbul secara kongenital

26

RULE OF TWODIVERTIKULUM MECKELI

• 2 2 feet from ileocaecal junction• 22 inches height• 22:1

27

Patofisiologi

Lokasi & ukuran1. bervariasi antara 15 sampai 100cm

(biasanya 45 s.d 60 cm) di sebelah proksimal valve ileocecal

2. panjang bervariasi antara 1 dan 15cm (rata-rata 4.1cm), dan kalibernya kurang lebih sebesar usus

akibat regresi yang kurang sempurna duktus omfalomesenterikus (duktus vitelinus) selama minggu kelima perkembangan janin

28

29

kolon sigmoid > 85 %kolon sebelah kanan > 15 %

Faktor yang menjelaskan terjadinya divertikulum :

a) penurunan kekuatan tahanan dinding ususb) Peningkatan tekanan intra luminal

Artaria, 2003

Epidemiologi

30

DiagnosisDiagnosis • Sebagian besar asimtomatik• Diagnosis pasti dilakukan saat

laparotomi. Kondisi seringkali akut sehingga operasi diperlukan dengan dasar emergency. Yang paling sering o.k kondisi obstruksi usus, kemudian perdarahan atau nyeri

• Perdarahan rektum dgn atau tanpa nyeri• Nyeri (tidak selalu ada), biasanya di RLQ

mirip appendicitis.

31

32

DiagnosisDiagnosis

Diverticulum MeckelDiverticulum Meckel, pada klinis dijumpai :

• asimtomatik, mungkin hanya dijumpai waktu otopsi.

• keluhan akibat komplikasi, pada < 5 % kasus, tersering pada anak < 10 tahun. Komplikasi tersering (50%) perdarahan usus.

Sabiston, 1994

33

Differential Diagnosis

• Appendicitis• Small bowel obstruction (SBO)

dengan penyebab lain• Sebab lain dari intestinal

bleeding

34

Komplikasi – Perdarahan ( 50% ) – Inflamasi / Diverticulitis ( 20% )– Perforasi– Obstruksi ileus / sumbatan mekanik, komplikasi sering

terjadi pada umur dewasa ( 25 %) terdiri atas: Invaginasi / intususepsi.

Volvulus; puntiran dari usus• Adhesi, karena inflamasi

– Fistula enteroumbilicalis – Abses umbilicalis karena adanya sinus umbilicalis

Wim de jong, 997

35

Komplikasi

36

Komplikasi :

• Inflamasi ; diverticulutis • Perforasi, bila masuk rongga peritonium

mengakibatkan general peritonitis, abses mesenterial.

• Perdarahan• Obstruksi ileum, terjadi adhesi dan volvulus.• Gangguan metabolik, diverticulosis akhirnya jadi

BLIND LOOP SYNDROME

Wim de Jong, 1997

37

Divertikulitis

38

Komplikasi

A. Perdarahan

A. Meckel's Divertikulitis (infeksi/peradangan)

B. Obstruksi usus , biasanya akibat intussusepsi atau volvulus

39

Tabel 1. Komplikasi Diverticulum Meckel2

Karakteristik* Jumlah % dari total % dari pasien asimtomatik

Lebih sering pada pria Rasio 3:2

Kejadian yang sering

Obstruksi usus halus 23 5.7 33.8

Inflamasi 21 5.2 30.9

Perdarahan GIT bawah

17 4.2 25.0

Fistula omfalomesenterika

3 0.75 4.4

Littre's hernia 8 2.0 11.8

Lain-lain 3 0.75 4.4

*Penelitian pada 402 pasien dengan Meckel's diverticulum. Dikutip dari Mackey WC, Dineen P. A fifty-year experience with Meckel's diverticulum. Surg Gynecol Obstet1983;156:56-64.

40

Manajemen Symptomatic Prompt surgical resection Asymptomatic incidental finding on other surgery Prophylactic resection recommended A Meckel's diverticulum that is causing discomfort, bleeding, or obstruction (dengan komplikasi) must be surgically removed. This procedure is very similar to an appendectomy.

41

Terapi:

• Diverticulectomi• reseksi segmental dan anastomase primer /

anastomoses end‑to end.• mengatasi gejala akibat komplikasi.

Sabiston, 1994

42

Prognosis

Setelah pembedahan biasanya sangat Setelah pembedahan biasanya sangat memuaskan. memuaskan.

Sumber perdarahan, nyeri, ataupun obstruksi Sumber perdarahan, nyeri, ataupun obstruksi diambil diambil gejala hilang. gejala hilang.

Divertikel Meckel tidak akan rekurenDivertikel Meckel tidak akan rekuren

43

KASUS

Seorang anak laki-laki berumur 9 tahun dibawa oleh orangtuanya ke Instalasi Rawat Darurat RS Dr Sardjito dengan keluhan nyeri perut disertai mual muntah dan demam yang dialami bersamaan sejak sehari sebelumnya. Pasien menyangkal adanya, diare, berak darah, ataupun keluhan buang air kecil, BAB terakhir 2 hari yang lalu.

44

Anak tampak kesakitan, lemah compos mentis. VS: TD: 110/60 mmHg, N: 100x/mnt,R:20x/mnt, t: 38,5oCSatus generalis dbnSt. Lokalis (abdomen)

I: distended (+), gambaran & gerakan usus (-)

P: pembesaran organ (-), NT (+)di sel lap. abdA: suara usus menurunP: hipertympani

Pemeriksaan colok dubur : tonus muskulus spingter ani dbn, mukosa licin, ampula kolaps, massa (-), NT (+) jam 9 – 1, lendir dan darah (-)

Pemeriksaan fisik :

45

• didapatkan peningkatan dari hitung lekosit 17.000/mm3

• pergeseran kiri (segmen 88%)• hasil pemeriksaan laboratorium yang lain

dalam batas normal.

Pemeriksaan laboratorium

46

TerapiTerapi

Diputuskan untuk dilakukan laparotomi eksplorasi dengan kecurigaan appendicitis grade IV-V.

Pada saat dilakukan laparotomi, dijumpai ganggren divertikel Meckel dengan volvulus ileum yang juga telah mengalami nekrosis.

47

Volvulus ileum yang terjadi sebesar 3600 searah jarum jam dengan segmen ileum yang mengalami nekrosis terletak kurang lebih 60 cm dari ileocecal junction sepanjang 30 cm, sedangkan divertikel Meckel terletak kurang lebih 75 cm dari ileocecal junction dengan panjang 8 cm.

Pada pasien ini dilakukan reseksi anastomose ileum end to end 5 cm dari jaringan nekrotik. Kondisi pasien pasca operasi setelah perawatan 7 hari baik.

48

DISKUSIDISKUSI

• Diagnosis Diverticulum Meckel yang asimptomatik sulit ditegakkan

• Kasus yang ditampilkan pada tulisan ini menunjukkan penemuan yang nonspesifik baik subyektif maupun obyektif sehingga terdapat perbedaan antara diagnosis preoperatif dan postperatif

49

Tanda subyektif dan obyektif saat pasien datang tampak sangat mirip dengan appendicitis grade IV-V.

diverticulum Meckel dengan komplikasi dapat menyerupai berbagai penyakit gastrointestinal, tu appendisitis.

gejala yang tampak dari komplikasi yang terjadi adalah volvulus ileum

volvulus ileum ( menyeb. ganggren baik pada Divertikel Meckel maupun segmen ileum) gejala obstruksi gejala peritonitis

50

KesimpulanKesimpulan

Divertikel Meckel seringkali asimptomatis sehingga pasien yang datang dengan keluhan abdomen yang tidak jelas harus dipertimbangkan adanya kemungkinan kelainan ini.

51

52

53

54

CROHN’S DISEASE

55

56

57

58

59

PERFORASI

• Riwayat nyeri ulu hati – curiga ulkus ventrikuli dengan perforasi

60

61

62

63

64

65

66

HEMORRHOIDHEMORRHOID

67

anatomy

68

Pendahuluan• Perdarahan dari anus kemungkinan berasal

dari fissure ani atau hemorrhoid• Hemorrhoid adalah varises atau pelebaran

vena/pleksus di anus• Pleksus ini terletak di submucosa sebelah

proksimal dari batas anus/rectum• Ada 3 pleksus hemorrhoidalis, yaitu:

1. Anterior kanan2. Posterior kanan3. Lateral kiri

69

70

71

72

4 Derajat Hemorrhoid Internal

• Derajat I : apabila hemorrhoid masih di dalam anus Bila untuk BAB keluar tp masuk sendiri

• Derajat II : apabila untuk BAB keluar, dapat masuk ketika didorong dengan jari

• Derajat III : bila keluar tidak dapat masuk kembali walaupun didorong secara manual

73

4 Derajat Hemorrhoid Internal

• Derajat IV : apabila keluar, terjepit di anus dan dengan rasa sakit yang luar biasa.

Hemorrhoid merah kehitaman dan dapat mengalami nekrosis

74

Grading Hemorrhoid

75

76

77

78

Terapi

79

80

81

82

Diferensial Diagnosis

• Fissura ani atau luka pada anus• Polip recti: papiloma pada anus

Papiloma ini bertangkai, saat BAB keluar, bila ruptur mengakibatkan perdarahan

Tumor ganas rectum: membuat rasa perut mual, BAB tidak puas, saat fese keras mengakibatkan erosi dan perdarahan

Diawali BAB dengan lendir darah

83

Penatalaksanaan

• Derajat I : medikamentosa anti radang, anti perdarahan dan antibiotik

• Derajat II : dimotivasi untuk hemorrhoidectomy

• Derajat III dan IV : op hemorrhoidectomy

84

Komplikasi

• On going bleeding yang tidak dapat dihentikan hipovolemik shock

• Incarcerated rasa sakit luar biasa, syok neurogenik atau sepsis

85