การเตรียมผู้ป่วย สู่การบ าบัด ... ·...

การเตรยมผปวยสการบ าบดทดแทนไต

นพ.สกานต บนนาค

งานโรคไต กลมงานอายรศาสตร

โรงพยาบาลราชวถ

ผลของไตวาย

จะเกดอาการทเกดจากการเสยหนาทตางๆของไต เชน เสยหนาทในการขบน า จะท าใหมปสสาวะออกนอยลง บวม

เหนอยหอบ นอนราบไมได

เสยหนาทในการขบของเสย เสยสมดลกรดดาง และเกลอแร ท าใหมอาการ เบออาหาร คลนไสอาเจยน เสอมสมรรถภาพทางเพศ คนตามผวหนง มภาวะเลอดออกงายหยดยาก มอาการกระตกของแขนขา ซม ชก หมดสต หวใจเตนผดจงหวะ หรอหวใจหยดเตน และเสยชวตได

เสยหนาทในการสรางฮอรโมน ท าใหเกดภาวะโลหตจาง และ กระดกบาง

ท าไมตองรบการบ าบดทดแทนไต

เมอผปวยเขาสระยะสดทายของโรคไตการรกษาแบบประคบประคองโดยการคมอาหารรวมกบยาเพยงอยางเดยว ไมสามารถท าใหผปวยด ารงชวตอยได จงจ าเปนตองรบการบ าบดทดแทนไต

การรกษาโดยการทดแทนการท างานของไต

การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

การลางไต (ฟอกเลอด)ทางชองทอง

การปลกถายไต

ฟอกเลอดหรอลางไตแลวจะชวยอะไรผปวยไดบาง ? อาการบวม หอบ เหนอย นอนราบไมได มกดขนอยางรวดเรว เหน

ไดภายใน 1 - 2 วน

แต อาการอนเกยวของกบระบบประสาท ไดแก มนงง สบสน ไมรสต กระตก รวมทงอาการของระบบทางเดนอาหาร ไดแก อาการคลนไส อาเจยน เบออาหารมกดขน แตอาจใชเวลาอก 3 - 4 วน จงสงเกตเหนไดอยางชดเจน

ความดนโลหตทสงอย กอน มกลดลงและควบคมไดดขน

แตการฟอกเลอดมไดมผลตอการสรางเมดเลอดโดยตรง ดงนน ผปวยอาจจ าเปน ตองไดรบการใหเลอด หรอฉดฮอรโมนเออรโธร-พอยอตน เพอกระตนไขกระดก ใหสรางเมดเลอดแดงใหมากขน

หลกการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

กลไกของการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

เลอด

น ายาลางฟอกกเลอด

ของเสย

เมดเลอด

ชนดของหลอดเลอดพเศษ1.การตดตอหลอดเลอด 2.การตอดวยหลอดเลอดเทยม 3.สายสวนหลอดเลอดด า

1 2 3

ระยะเวลารอ 2-3 เดอน 2-4 สปดาห ใชไดทนท

ปรมาณเลอดทดงออกมาฟอกได ++ +++ +

อายการใชงาน +++ ++ +

โอกาสตดเชอ + ++ +++

ผปวยควรเตรยมท าเสนเลอดดงกลาวไวลวงหนาตงแตยงไมเขาสระยะฟอกเลอด โดยเมอเสนเลอดพรอมใชงานแลวกยงไมจ าเปนตองเรมฟอกเลอดทนท

การตดตอเสนเลอดหรอใชหลอดเลอดเทยม ระยะยาวอาจเกดการโปงพองของเสนเลอด

โดยทวไปผปวยจะไดรบการฟอกเลอดครงละ 4 - 5 ชวโมง สปดาหละ 2 - 3 ครง

ตองท าทโรงพยาบาล หรอศนยไตเทยม โดยมพยาบาลและเจาหนาท ผเชยวชาญดานการฟอกเลอดเปนผดแล

PD catheter Transfer set

หลกการลางไตทางชองทอง

เปลยนถายน าวนละ 4-5 ครง สวนใหญแตละครงไมเกน 30 นาท

แตในรอบสดทายของวนซงมกท ากอนเขานอนจะทงคางไว 6-8

ชวโมงโดยไมจ าเปนตองตนมาเปลยนน ายากลางดก

ท าตอเนองทกวน

ผปวยจงสามารถท าการฟอกไตทางชองทองทบาน

มาพบแพทยเปนเปนระยะตามความเหมาะสม เชน 1-2 เดอนตอครง

หากท าใหถกตองตามขนตอนทไดรบการฝกสอนแลวโอกาสตดเชอเฉลยประมาณ 1-2 ปตอครงเทานน และสวนมากใชเพยงการเตมยาฆาเชอเขาไปในถงน ายากอนใสเขาไปในชองทองกสามารถรกษาการตดเชอใหหายได มเพยงสวนนอยทรนแรงถงขนตองนอนโรงพยาบาลหรอผาตดเอาสายออก

• ชวยลดขนตอนหรอชวยเปลยนถายน ายาในขณะทผปวยนอนหลบหรอ• ลดภาระของผดแลในกรณท ผปวยชวยเหลอตวเองไมได• มราคาแพงกวาอปกรณแบบทวไปทใชกนอยมาก• อาจไมเหมาะกบผทหลบยากตนงายเนองจากมการท างานของเครองขณะนอนหลบ

ลางไตทางชองทอง ฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

ประสทธภาพ เมอเทยบตอ 1 สปดาหแลวไมแตกตางกน

ขอหามทางการแพทย

•เยอบชองทองผดปกตหรอมพงผด•มการรวของผนงชองทองทไมอาจซอมแซมได•มภาวะทท าใหเสยงตอการตดเชอในชองทอง•มการตดเชอบรเวณผนงหนาทอง อวนมาก

•มระบบไหลเวยนโลหตไมคงท มโรคหวใจรนแรง•มภาวะหลอดเลอดแขงรนแรง•มภาวะเลอดออกงายหยดยากรนแรง

ลางไตทางชองทอง ฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

ขอจ ากดทางดานครอบครวและสงคม

•ผปวยหรอผชวยเหลอจะตองท าการเปลยนถายน ายาเอง •ตองจดสภาพแวดลอมในบานใหสะอาดเหมาะสม•สามารถก าหนดเวลาการเปลยนถายน ายาไดเอง•จะตองมสายออกมาทางหนาทอง•พงจะยนและท าใหเสยบคลก

•ผปวยจะตองเดนทางไปทศนยฟอกเลอด ซงบางครงอยไกล•ถาตองเดนทางไปทอนนานๆ ผปวยจะตองตดตอหาศนยฟอกเลอด•เสนเลอดทใชฟอกเลอดอาจจะเกดการโปงพอง

ลางไตทางชองทอง ฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

ความปลอดภย ถาผปวยไดรบการเลอกการรกษาใหเหมาะสมและปฏบตตามค าแนะน าอยางเครงครดแลว อตราการเจบปวยและอตราการเสยชวตของการรกษาทง 2 วธนไมแตกตางกน

ผลตอภาวะโภชนาการ

มการสญเสยโปรตนออกไปมากกวา

มการจ ากดน าและอาหารมากกวา

การปลกถายไตการบ าบดทดแทนไตทดทสด

เปรยบเทยบอตราตาย ระหวางผปวยทเขารบการปลกถายไตครงแรกกบผปวยทท าการฟอกเลอด

2.84

1.00

0.32

ความเสยงตอการเสยชวต

จ านวนวนหลงการปลกถาย106 183 365 548

เสยงมากกวา

เสยงนอยกวา

ภาวะแทรกซอนจากการผาตด

การตดเชอ

ปฏกรยาการปฏเสธอวยวะ

คณภาพชวต

ชนดของการปลกถายไต

O การปลกถายไตทไดรบบรจาคจากผ ปวยทมภาวะสมองตาย(cadaveric KT, deceased donor KT)

O การปลกถายไตทไดรบบรจาคจากผ ทมชวตปกต (living related KT)

ขอแตกตางระหวางการปลกถายไตทง 2 ชนดจากผปวยทมภาวะสมองตาย จากผทมชวตปกต

เปนไตทไมสมบรณ 100% เปนไตทสมบรณเกอบ 100%

ไมสามารถคาดเดาไดแนนอนวาตองรอนานเทาใด

ระยะเวลาการรอคอยไมนาน

ความเขากนของเนอเยอนอยกวา ความเขากนของเนอเยอดกวา

เทคนคการตดตอไตงายกวา เทคนคการตดตอยากกวา

อายการใชงานสนกวา อายการใชงานนานกวา

ผบรจาคไมมความเสยง ผบรจาคมความเสยงอยบาง

หมเลอดและเนอเยอเขากนได

หมเลอดผรบ หมเลอดผบรจาค

A A,O

B B,O

AB A, B, AB, O

O O

ไตจากผบรจาคทมชวต

การประเมนความพรอมผรบไต

ไตจากผบรจาคทเสยชวตจากภาวะสมองตาย

ประเมนความพรอมผบรจาค

แพทยวนจฉยภาวะสมองตายของผปวย

ท าการขอบรจาคไตจากญาตสายตรงของผปวย

แจงไปยงกาชาดเพอตรวจความเขากนของเนอเยอ

ผรบไตสมครเขาโครงการเปลยนไตกบกาชาดและสงเลอดใหกาชาดทกเดอน เพอใชตรวจความเขากนของเนอเยอ และตรวจการตดเชอ

กาชาดท าการแจกจายไตใหแกผรบทเหมาะสม

ตรวจความเขากนของเนอเยอ

ผรบไต (recipient)ผบรจาคไต (donor) ผบรจาคไต (donor)

ท าการปลกถายไต

กรรมการพจารณาการปลกถายไต

เกณฑการใหคะแนนของกาชาด

• ความเขากนของหมเลอด และ เนอเยอ• โอกาสทจะมคนบรจาคไตทเขาไดกบผ ปวย• ระยะเวลาการรอ• เดก

สาเหตทพบบอยทท าใหระยะเวลารอคอยนาน

ผ ปวยมการสรางภมตานทานตอเนอเยอของคนในประชากร (PRA สง)◦ เคยไดรบเลอดบอยๆ◦ เคยตงครรภหลายครง◦ เคยไดรบการปลกถายอวยวะมากอน

การประเมนผรบไต สาเหตของไตวาย

บางโรคกลบเปนซ าหลงเปลยนไตและเปนสาเหตท าใหสญเสยไตทเปลยนได

โรคประจ าตว

โรคทไมควรผาตดปลกถายไต ; ผปวยโรคมะเรงทโรคหายขาดมา < 2-5 ป, ผปวยโรคปอด , โรคตบและโรคหวใจรนแรง , ผปวยทมการตดเชออยในรางกาย , ผปวย HIV , ผปวยทมความผดปกตทางกายวภาคของทางเดนปสสาวะ

อาย ยงไมมเกณฑทแนนอน

สภาพรางกายทวไป และสภาพจตใจ

เศรษฐฐานะ

ความสามารถในการปฏบตตวไดตามแผนการรกษา

การประเมนผบรจาคไตทมชวต

ผทไมควรบรจาคไต

◦ อาย <18 ปหรอ > 60 ป

◦ เบาหวาน, ความดนโลหตสง, โรคปอด, โรคหวใจ, โรคตบ,

และโรคทางอายรกรรมทรนแรง

◦ ผปวยมะเรง

◦ ผปวยไวรสตบอกเสบ B,C และ HIV

◦ ผปวยจตเวช

◦ อวนมากๆ

◦ มความผดปกตของไตหรอทางเดนปสสาวะ

ขอดและความเสยงของผบรจาคไตทมชวต ขอด

◦ ไมมขอดดานสขภาพตอผบรจาค

◦ ขอดตอดานจตใจระหวางผบรจาคกบผรบเนองจากเปนการใหทยงใหญ ผปวยหลายคนรสกเหมอนมชวตใหม ท าใหความสมพนธระหวางกนเหนยวแนนยงขน และท าใหตวผบรจาคภมใจ

ขอดและความเสยงของผบรจาคไตทมชวต ความเสยง

◦ การผาตดน าไตออก มโอกาสเสยชวตประมาณ 3 ใน 10,000(เทยบเทากบการผาตดคลอดบตร) และมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนใกลเคยงการผาตดทวไป

◦ โอกาสเกดไตวายภายใน 15 ปหลงบรจาคไต ประมาณรอยละ 2-3 เปรยบเทยบกบคนสขภาพดเทากนทไมไดบรจาคไตประมาณรอยละ 0.1-0.7

◦ ท าใหผบรจาคไมมไตส ารอง หากเกดการสญเสยไตจากอบตเหต หรอ มะเรงเปนตน

การผาตดปลกถายไต