ab kezelés a praxisban · 2019-07-03 · hogyan adunk ab-t a praxisban? biztos kézzel célzottan...

Antibiotikum kezelés a háziorvosi praxisban

Dr. Magyar Anna háziorvos

Dr. Prinz Gyula infektológus

Hogyan adunk AB-t a praxisban?

Biztos kézzel célzottan

ha a klinikai képből ismert a kórokozó (pl. tons. foll., erisypelas, impetigo, Lyme)

vagy ha van lehetőség bakteriológiai vizsgálatra (pl. cystitis)

Kevésbé biztos kézzel empirikusan, ha valószínűsíthető a kórokozó (pl. diverticulitis, bronchitis, pneumonia, cystitis)

Bizonytalanul/indokolatlanul? (pl. idős, polimorbid beteg magas lázzal)

IBS-s nőbeteg dysbacteriosisa

36 éves nőbeteg, évek óta IBS, gyakori hasfájás, haspuffadás, krónikus kismedencei fájdalom, derékfájás, fejfájás, szorongás. Számtalan negatív vizsgálati eredmény.

Tonsillitis follicularis miatt 3x1, majd 2x1MU fenoximetilpenicillin 10 napig

A kúra után 3-4 nappal haspuffadás, nyákos hasmenés, tenesmusok kezdődnek

Mikrobiológiai labor: Clostridium difficile AG és A/B toxin pozitív

CDC

3x500 mg metronidazolt adok egy hétig, majd probiotikumokat

A beteg javul, de hasfájás, haspuffadás, hyperperistaltica, napi 1-2 pépes széklet megmarad

Kontroll széklet: ismét CD AG és A/B toxin pozitív

4x125 vancomycin 8 napon átA beteg javul, de a régi IBS tünetek

megmaradnak

CDC

3-4 hét múlva lényegében panaszmentesen (csak a szokott IBS) újabb bact. kontroll

Ismét pozitív. Mit tegyek?

Kell-e kontroll, ha nincs már klinikai tünet?

Kell-e colonoscopia a dg-hoz?

Érdemes-e probioticumokat adni?

CDC

• A fenoxymetilpenicillinkevéssé hajlamosít C.difficilefertőzésre

• Az enyhe CDC kezelésére az alapellátásban a metronidazola legkönnyebben elérhető szer

• Egyre gyakrabban bizonyul viszont hatástalannak

CDC

• A CDC kezelése során a klinikum a döntő, nem kell törekedni a széklet negatívvá tételére

• A kiújuló panaszok esetén a vancomycin a helyes választás (4x125mg-nál nem kell több)

• A probiotikumok hatása kétséges, megelőzésre a Saccharomyces cerevisiaetartalmú probiotikumra vonatkozóan van nem túl meggyőző adat

CDC

• A sigmoidoscopia során látott álhártyás gyulladás lehet a klinikai képpel összevetve az egyetlen bizonyító erejű vizsgálat

• CDC is vezethet poszt-infekciózuscolitishez

Szoptatós anya recidiv mastitise

31 éves másodszor szült nő, 2 hónapos gyermekét szoptatja

Lázzal, hidegrázással járó mastitis miatt nőgyógyászától 2x1 g amoxycillint kapott, meggyógyult.

Egy hét után ismét mastitis, hidegrázás, 39 fokig terjedő láz, féloldali mellfájdalom

Adjak-e újra AB-t, ha adok, mit adjak?

Recidiv mastitis

• A szoptatós kismamák mastitiséneklegfontosabb kórokozója a S. aureus

• Az amoxicillin nem penicillináz stabil penicillin származék

• Sajnos nem áll rendelkezésre anti-staphylococcális penicillin

• A megoldás első generációs kefalosporin, így a cefprozil

40 éves nő recidiv cystitissel

Akut cystitis típusos tünetei miatt 3 g fosfomycin kezelést adok, 1 hét múlva kontroll, a vizelet tiszta

2 hét után ismét enyhébb akut cystitis, kezelés előtt bacteriológiai vizsgálatra küldöm:

Dg. Streptocococcus agalactiae

Ez-e a pathogen a kórokozó? Kezelendő-e? Mi a teendő?

Hólyaghurut

• A hólyaghurutok döntő többségét Escherichia coli és más bélbaktériumok okozzák

• Az alapellátásban, csakúgy mint a kórházban gondot okozhat a mintavétel

• Együtt kell törekedni az általános vizeletvizsgálat és tenyésztés eredményének értékelésére

Hólyaghurut

• A S. agalactiae izolálása a vizeletből a terhes nőknél jelentős információ

• A S. agalctieae penicillin érzékeny, kefalosporin érzékeny

37 éves nő recidiv cystitisekkel

Új beteg. Beszámol arról, hogy igen gyakran vannak cystitisei, Monural, Nitrofurantoin után gyógyul, de pár nap múlva ismét előjön.

Rákérdezésre kiderül, hogy szexuális életet követően lesz cystitise.

Postcoitalisan 1 tabl. Nitrofurantointajánlok.

Nem jó, mert új partnere van és átlag napi 3x szeretkeznek.

Ejha! Ilyenkor mi a teendő?

Hólyaghurut

• Az utolsó esemény után kellene bevenni az esemény utáni tablettát

• Nehéz jó tanácsot adni, hosszú távon a nitrofurantoin sem mellékhatás mentes, a quinolonok alkalmazásának határt szab a rezsztencia, a C. difficile

• Hiányzik a szóló trimethroprim a gyógyszerpalettáról

Tanuló nővér orra

Egészséges tanuló nővér.

Kardiológiai intenzív kórházi gyakorlat előtt orrváladék vizsgálat:

MRSA pozitív.

Mi a teendő? Szükséges-e eradikálni? Mivel és hogyan? Kontroll?

MRSA a krónikus belosztályról

45 éves nő, gyerekkora óta sinusitisek, Fess műtétek, orrpolypok. Szinte mindig náthás.

Édesanyját naponta látogatja a krónikus belosztályon, a mamának decubitusa van, folyamatosan lázas, váltott AB-okat kap.

A beteg orrváladékából a következő sinusitis során MRSA-t mutatnak ki. Célzottan 2x2 Sumetrolimotkap. Klinikailag javul, de az MRSA ottmarad. Teendő?

MRSA

• A beteg sinusitisét nem biztos, hogy MRSA okozta

• Az orrhordozást a beteg foglalkozása miatt célszerű eradikálni

• Első választásként mupirocin orrkenőcs alkalmazása javasolt öt napon át

• Ha a kezelés eredménytelen volt, jön szóba co-trimoxazol + rifampin öt napon át

MRSA

• A kezelés befejezését követően két nappal kell mintát venni az elülső orrkagylóból

• Ha mindkét stratégia eredménytelen volt, vagy már a kezelés megkezdése előtt tájékozódni kell, hogy nincs-e bőrfolyamata a betegnek

• Ebben az esetben még Octenisept vagy Prontoderm fürdetőszer és sampon használatával lehet próbálkozni

Inficiált térdprothesis

79 éves nyugdíjas táncosnő

Januárban térd TEP műtét.

A térde folyamatosan fáj, meleg, duzzadt. Jegeli és NSAID-t szed, az orthopedorvos nyugtatja.

Háziorvosi nyomásra térdízületi punkció történik nyáron.

Térdpunkció

Aug: S.epidermidis tenyészik ki.

2x1 Rifamed+2x1 Sumetrolimkezelést kap 2 hétig. Nem javul.

Szept: Újabb punctio: Kocurya roseatenyészik ki. 2x2 Sumetrolimotkap napi 1 Doxycyclinnel. Nem javul.

Okt: Debridement, betétcsere, lágyrész spacer beültetés.

Volt-e értelme az elhúzódó AB kezeléseknek?

TEP

• A térdízületi protézisek korai-késői ú.n. low-grade fertőzéseit az ízület fájdalmas duzzanata jellemzi, a láz és a magas CRP is hiányozhat

• A koag.neg staphylococcusok jellemző kórokozók

• A Kucurya rosea azonosan értékelendő

• Sajnos ilyen esetben elkerülhetetlen a sebészi revizió

TEP

• A punkciós minta interpretációja gyakran nehéz, hiszen az izolátumok a bőrflóra tagjai

• Az antimikróbás kezeléssel - még célzottan is - csak elodázni lehet a szükséges revíziót

• A perioperatív célzott intravénás kezelést követően kell elhúzódó orális kezelést választani

• Rifampin csak kombinációban adható!• A rifampin jelentőségét a biofilmmel járó

fertőzések adják

A nehéz háziorvosi döntésekben igen hasznos lenne,

ha kéznél lenne az infektológiai konzílium