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Administración de fármacos por vía subcutánea:
una alternativa segura en cuidados paliativos pediátricos,
en manos de un equipo interdisciplinar.
Isabel García López Beatriz Garcia Palop
Lourdes Chocarro González
ÍNDICE DEL TALLER
A ver que sabes…
Introducción a la vía subcutánea
- Lourdes Chocarro González. Enfermera de la Cuidados Paliativos Pediátricos
- Beatriz García Palop. Farmacéutica. Hospital Vall D´Hebron
Fármacos y mezclas frecuentemente utilizadas
- Isabel García López. Farmacéutica. Hospital Infantil Niño Jesús
- Beatriz García Palop
Casos clínicos
- Lourdes Chocarro González
- Isabel García López
A ver que has aprendido
Perfil del paciente con necesidades paliativas y portador de vía subcutánea
Tratamiento activo Todas las esferas de la vida
Enfermedad incurable Supone atender al paciente (niño) como persona aceptar la
irreversibilidad y la posibilidad de muerte sin privarle de lo que necesita para estar bien.
Iniciarse con el diagnóstico de la enfermedad y continúan durante toda la vida del niño (independientemente de que reciban
tratamiento específico para su enfermedad) y se mantienen durante el proceso de duelo (apoyo a la familia)
Equipo interdisciplinar
El CUIDADO
cobra su
máxima expresión
Tratamiento activo para control de síntomas.
No alargamos ni acortamos…
EPIDEMIOLOGÍA
Number of deaths 33455
< 1 year 16864 (50%)
2-19 years 16591 (50%)
< 1 month 11022 (65%)
2-12 months 5842 (35%)
Predictable cause of death
9549 (87%)
Acute cause of death
1473 (13%)
Predictable cause of death
3811 (65%)
Acute cause of death
2031 (35%)
Predictable cause of death
6902 (41%)
Acute cause of death
9689 (59%)
Mortalidad en España en menores de 20 años 2002-2011
Tavera A., Martino R.
Fallecidos por
causa predecible
60%
Obtenido de “Cuidados Paliativos
Pediátricos en el Sistema Nacional de
Salud. Criterios de Atención. 2014”
Número de defunciones
< 1 año
16864 (50%)
2-19 años
< 1 mes
11022 (65%)
2-12 meses
5842 (35%)
Fallecidos por
causa predecible
Fallecidos por
causa predecible
Fallecidos sin
causa predecible
Fallecidos sin
causa predecible
Fallecidos sin
causa predecible
Fallecidos por
causa predecible
Cada año en España entre 5000 y 7000 niños padecen enfermedades que limitan
y/o amenazan sus vidas. De ellos entre 930 y 1500 fallecen por este tipo de condiciones.
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Enfermedades
limitantes en las
que la muerte
prematura es
inevitable pero
precedidas de
periodos de
tratamiento
intensivo para
prolongar la vida
(Fibrosis
quística).
Indicaciones de Cuidados Paliativos en Pediatría
Situaciones de
riesgo para la
vida para las
cuales el tto.
curativo puede
ser viable,
pero también
puede fracasar.
(Cáncer- 35%)
Enfermedades
progresivas sin
curación que pueden
prolongarse durante
años (Enfermedades
neurodegenerativas)
Enfermedades
irreversibles pero
no progresivas
que requieren
cuidados complejos
y tienen
complicaciones que
pueden llevar a la
muerte prematura
(Parálisis
cerebral).
Fuente: Categorías EAPC (Grupo IMPaCCT)
75% niños con patologías neurológicas 25%niños con cáncer (UICPP- Marid)
Estar en casa
Ofrecer seguridad y
confort
Educación sanitaria
Padres largo recorrido
Cuando la persona
no sabe , no quiere, no puede…
Escuela cuidadores niños con
necesidades paliativas
Que quieren y que necesitan…..
¿Cómo atendemos?: Esquema de actuación
Identificar de
problemas
1ª fase
Identificar de
necesidades
2ª fase 3ª fase
Establecer los
objetivos
terapéuticos
4ª fase
Definir el
plan
terapéutico
Anamnesis
Exploración física
¿Qué es lo que más te preocupa?
¿En qué te puedo ayudar?
Tratamiento de síntomas
Prevención de complicaciones
Favorecer la vida familiar y
escolar
1º Medicación + otras
terapias
2º Capacitación del
cuidador
3º Anticipación
Ortiz San Román, L
CUIDADOS
• De piel y mucosas,
• Valoración del dolor
• autocuidados de actividades de la vida diaria, etc..
• Cuidados derivados del tratamiento médico
• Manejo de dispositivos específicos ( respiratorios, nutricionales, administración medicación parenteral ( sc, port-a-cath, IV) y bombas de infusion (elastómeros, PCA…), sondas NG y vesicales…
VÍA SUBCUTÁNEA
• No siempre es posible mantener la vía oral.
• Se usa para control de síntomas, para hidratación.
• No solo en situación de últimos días o de agonía…
SÍNTOMAS • Dolor
• Agitación
• Nauseas
• Vómitos
• Secreciones excesivas
• Convulsiones
• Disnea
• Tos
• Diarrea
• Hipertensión intracraneal
• Fiebre
• Sudoración (Fuente: SECPAL Uso de la vía subcutánea en CP. 2013)
MATERIAL
• Palomilla metálica 23 G ó 25G
• Catéter de infusión de poliuretano o teflon (Saf-T-Intima, de Vialon) 22ó 24G --- Flujo < 50ml/h
• Jeringas de 2ml
• Antiséptico
• Material de fijación: apósito transp.
• (Tegaderm®) y tiras adhesivas
• Bombas de infusión, infusor…
ZONAS Y MÉTODOS DE PUNCIÓN
Infraclavicular Tercio medio cara externa del brazo.(Deltoides brazo no dominante). Cara anterior abdomen (Hidratación)
Tercio medio cara externa muslo Escapular
MAXIMO CONFORT
□ Bolo. Hasta 2-3 ml
□ Infusión continua: Hipodermoclisis: 30 ml /h.
□ Infusión fármacos: Ritmos 2 ml/h
□ Volumen máximo en perfusión para hidratación SC: 1000-1500ml/24 h por cada vía
TÉCNICA DE PUNCIÓN
Explicar procedimiento.
Preparar material
Purgar palomilla e infusor. Tener cargada Bomba PCA.
Desinfección zona y pellizca un pliegue de tejido subcutáneo (si es posible)
Insertar la palomilla: No Metálicas NO Angulo de 45º ( según cantidad tejido celular subcutánea) Bisel hacia arriba palomillas vialón Bisel hacia abajo si palomilla metálica, para hipodermoclisis y en enfermos
caquécticos
Fijar palomilla apósito transparente (Tegaderm®)
Poner medicación
Vigilar palomilla diariamente.
EPS familia y cuidadores.
DURACIÓN DEL SITIO DE PUNCIÓN
• La duración varía entre un día y tres/cuatro semanas.
Algunos autores aconsejan un cambio de sitio semanal, otros
aconsejan cada dos-tres días.
• En los Hospices ingleses dejan la aguja periodos más largos.
• En el Hospital Niño Jesus de Madrid, no se cambia hasta que no
existen signos o síntomas de intolerancia local.
COMPLICACIONES
Los signos más frecuentes de toxicidad local son: • eritema • inflamación • dolor • fugas • salida por distonías graves • celulitis • no se ha observado ningún episodio de toxicidad local grave.
DISPOSITIVOS: SISTEMAS DE INFUSIÓN
Los sistemas de infusión son dispositivos utilizados para administrar la medicación de forma constante y continua.
ELASTOMÉRICOS ↓
mecanismo de balón
MECÁNICOS ↓
mecanismo de resorte o jeringa
ELECTRÓNICOS ↓
mecanismo peristáltico
* En cada imagen se muestra un ejemplo de sistema de infusión, existen más marcas y modelos disponibles.
BOMBAS PCA (Patient Controlled Analgesia)
• Bombas electrónicas con baterías (9v) • Expulsan la medicación con mov peristálticos • Permiten programar dosis y frecuencias de bolos.
• Varios modos de perfusion – Perfusion continua – Perfusión intermitente – Dosis activada por paciente(PDA) – Ritmo circadiano
• Débito continuo : 0-20 ml/h – - Dosis PCA : 0-6 ml a intervalos det. – - Bolus programados: max 20 ml
• Alarmas • Tiene clave de seguridad (impide modif. Datos) • Registra los bolos
– que el paciente se ha suministrado – Y los que ha intentado suministrarse no programados
1- PARAR/INICIAR 2- MOVERSE POR LA PANTALLA 3-4 SUBIR Y BAJAR EN LAS OPCIONES 5- SELECCIONAR
¿CÓMO FUNCIONA?
Colocar la medicación en el casset
SE PURGA EL SISTEMA
4. Limpiar con la toallita desinfectante la conexión.
5. Abrir la pinza del catéter e infundir el suero.
6. Conectar la alargadera a la vía.
7. Encender la bomba e iniciar perfusión
• Descripción:
- funcionamiento: sistema que ejerce una presión constante sobre un reservorio que contiene el líquido a infundir y cuya velocidad de flujo está controlada por un capilar calibrado que existe en el tubo de infusión
- uso: administración de medicamentos de forma autónoma (ambulatorio)
- principio físico: ley de Pouseuille
SISTEMAS ELASTOMÉRICOS O INFUSORES
Q: Velocidad de flujo ΔP: Diferencia de presión en ambos lados del restrictor de flujo (P1-P2) D: Diámetro interno del restrictor de flujo L: Longitud del restrictor de flujo V: Viscosidad de la solución (tipo de solución y temperatura)
Rodilla Calvelo, F. Panorama Actual Med 2013; 37 (365): 696 - 701
• Características: Válvula unidireccional de llenado del infusor
Reservorio elástico (poliisopreno,
caucho o silicona)
Tubo no acodable de PVC para conexión con el catéter del paciente
Restrictor de flujo
Carcasa externa transparente (acetato de
celulosa o polietileno)
Indicadores
Conexión luer-lock
Pinza Filtro
Bomba elastomérica IN Fusor® (Baxter Elastomeric. /35/17-0007.)
• Precisión: ± 15% - diluyente - temperatura - lugar de colocación - variaciones en el llenado - condiciones almacenaje
- compresión externa - rotura espontánea - sistemas de acceso
Skryabina E, Dunn T. Am J Health-Syst Pharm 2006; 63: 1260-8
LIAprim Infusion pumps® (Mediprim GmbH).
• Configuración:
AUTOFUSER® (Cardiva)
MYFUSER®/ VESSEL FUSER® (Palex Medical)
INFUSOR® (Baxter)
SUREFUSER® (Vygon/ Nipro)
ACCUFUSER® (Grifols/ Woo Young)
DOSI FUSER® (Leventon)
• Ejemplos. Algunos proveedores:
Grupo de Productos Sanitarios de la SEFH. Sistemas de infusión elastoméricos: administración continua de 5-fluorouracilo.
Grupo de Productos Sanitarios de la SEFH.
https://gruposdetrabajo.sefh.es/gps/images/stories/publicaciones/Fungibles__infusores2006_FORMA
TO_GPS.pdf
Elastoméricos Mecánicos y electrónicos
Reservorio Poliisopreno (o silicona) Bolsa de plástico cloruro de polivinilo Protector de plástico de polipropileno
Capacidad 48 – 500 ml 50 ml, 100 ml, 250 ml
Ventajas
• Sencillos, ligeros, silenciosos • Rápido check de infusión correcta • Desechables • Mínimo tiempo de entrenamiento • Higiene corporal
• Abanico de posibilidades clínicas: cambios dosis, bolo predeterminado • Precisión • Control histórico
Inconvenientes
• Muchas posibilidades implican gestionar muchas referencias • Superficie de etiquetado • Dificultad llenado
• Disponibilidad • Fuente de energía externa • Revisiones periódicas • Tiempo de entrenamiento • Errores de programación
SISTEMAS DE INFUSIÓN: comparativa
George Carro, MS, et al. http://www.omnimedicalsupply.com/Northshore_Dosi-Fuser_Study.pdf
Bolo
Puntual
Pautado
Continua
Bombas jeringa y peristálticas
(Hospitalario)
Elastómeros (1,5,7 días. Colaboración)
PCA Programar rimo y rescates
autoadministrados
FORMAS DE ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA
BOLO SUBCUTÁNEO • De forma puntual (control síntomas)
• De forma periódica
– Volumen recomendado del bolo subcutáneo: 1-2 -3ml
– No es necesario diluir la medicación en suero
– Si administramos varias fármacos: lavar con SF 0,9% entre ellos.
– Puede aparecer episodios de toxicidad aguda de corta duración
– Adiestramiento de la familia
– Debe realizarse con técnica aséptica.
– No es necesario heparinizar.
TIPO FÁRMACO
VOLUMEN
PERFUSIÓN CONTÍNUA SUBCUTÁNEA
Fármaco(s): permitido administrar por vía subcutánea
Combinación/mezcla: compatibilidad entre los componentes
Tipo de diluyente
Cálculo de la concentración
Estabilidad físico-química del principio activo
Necesidades del paciente (dosis)
Volumen a infundir que me permite la vía subcutánea (2 ml/h)
Estabilidad de la perfusión (importancia en domicilio)
Condiciones de almacenamiento (fotoprotección etc.)
PERFUSIÓN CONTÍNUA SUBCUTÁNEA
Felipe: pesa 30 kg DM: estatus epiléptico Vía: SC Perfusión continua: 0,2 mg/kg/h 6 mg/h XX ml/h (ritmo de infusión) Bolos: 0,3 mg/kg/dosis (9 mg/dosis) MDZ ampollas: 5 mg/ml
ELABORAR LA PERFUSIÓN: Tipo de diluyente: SSF 0,9% Concentración MDZ en perfusión Estabilidad a Tª ambiente
1mg/ml 100 mg MDZ hasta VF= 100 ml SSF
Ritmo a infundir: 6 ml/h Bolo: 9 ml/dosis
3 mg/ml 300 mg MDZ hasta VF= 100 ml SSF
Ritmo a infundir: 2 ml/h Bolo infundir: 3ml/dosis
PERFUSIÓN CONTÍNUA SUBCUTÁNEA
Felipe: pesa 30 kg DM: estatus epiléptico Vía: SC Perfusión continua: 0,2 mg/kg/h 6 mg/h 2 ml/h (ritmo de infusión) Bolos: 0,3 mg/kg/dosis (9 mg/dosis) MDZ ampollas: 5 mg/ml
300 mg MDZ hasta un VF= 100 ml SSF (Conc: 3 mg/ml) Dura: ≈ 2 días
750 mg MDZ hasta un VF= 250 ml SSF (Conc: 3 mg/ml) Dura: ≈ 5 días
X 2,5
↑ 0,5 mg/kg/h 15 mg/h 5 ml/h
MDZ PURO SUBCUTÁNEO (Conc: 5 mg/ml) Ritmo 3 ml/h
Fármacos apropiados para uso SC: CARACTERÍSTICAS
• Hidrosolubles.
• Baja viscosidad
• pH neutro . Soluciones isotónicas. Evitar pH extremos
• Poco irritantes
FÁRMACOS INDICADOS FÁRMACOS CONTRAINDICADOS
Morfina (FT) Metadona (FT)
Butilescopolamina (FT) Midazolam Ketamina
Haloperidol Fenobarbital Furosemida
Levetiracetam Fentanilo
Petidina (FT) Oxicodona (FT) Tramadol (FT)
Metoclopramida Levomepromazina
Clonazepam Dexametasona
Ketorolaco Calcitonina (FT)
Diazepam Clorazepato dipotasico
Baclofeno Clorpromazina
Metamizol Paracetamol
Valproico Dopamina Lidocaína
Cloruro potásico
ANTIBIÓTICOS
Ampicilina Cefepime
Ceftriaxona Ertapenen
Teicoplanina Tobramcina
Fuente: Matoses et al. Administración medicamentos vía sc en CP. Farm Hosp. 2015;39(2):71-79 Uso de la vía subcutánea en Cuidados Paliativos. Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). 2013
Evidencia disponible: fuentes bibliográficas
Bases de datos de fármacos
Guías específicas de la vía Subcutánea / CPP
Artículos
EXISTE MUY POCO EVIDENCIA PUBLICADA
SOBRE EL USO DE LA VÍA SUBCUTÁNEA
EN PEDIATRÍA
39
Evidencia disponible: guías específicas
40
Evidencia disponible: bases de datos
41
BASES DE DATOS: Micromedex® Lexicomp® Stabilis®
Evidencia disponible: libros (estabilidades)
42
Evidencia disponible: artículos
43
MEZCLAS DE FÁRMACOS
• Recomendaciones:
‒ Diluyente: SF (más fisiológico) vs. API (menor riesgo precipitación)
‒ Número de medicamentos: 3
‒ Compatibilidad y estabilidad de la mezcla: pH similar ≈ compatibles medicamentos básicos ≠ soluciones ácidas
consultar evidencia disponible: datos cuali- y cuantitativos
inspeccionar mezcla: turbidez, cambios en el color, aparición de cristales, etc..
SECPAL. Uso de la vía subcutánea en cuidados paliativos. 2013
• Más sobre compatibilidad:
Stabforum®. Baxter https://www.stabforum.com/ Pharmaceutical report on chemical and physical stability of
drugs commonly used with CADD® infusion pumps. Smiths Medical
Dickman et al. BMC Palliative Care (2017) 16:22
• Uso frecuente:
• Uso frecuente:
MONO FÁRMACO MEZCLA BINARIA MEZCLA TERNARIA
Morfina Haloperidol Midazolam
Morfina Butilescopolamina
Morfina Midazolam
Ketamina Midazolam
Midazolam
Haloperidol
Butilescopolamina
Experiencia en el Hospital Infantil Universitario Niño Jesús
The Association of Paediatric Palliative Medicine Master Formulary (4th ed.). 2017
• Uso frecuente:
ESTANDARIZACIÓN DE LAS CONCENTRACIONES
• Aproximadamente el 60% de los pacientes en fase final de vida será candidato al uso de la vía parenteral.
National Institute for Health and Care Excellence. End of life care for infants, children and young people with life-limiting conditions: planning and management. 2016
• Riesgo potencial de problemas relacionados con la medicación: destacan incompatibilidades físico-químicas, contaminación bacteriana o errores de medicación prescripción (errores en la dosis) y en la preparación/ administración de medicamentos
American Society of Health-System Pharmacists. Am J Health Syst Pharm. 2017 Apr 1;74(7):458-459. Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Boletín de recomendaciones para la prevención de errores de medicación: prevención de errores de medicación en pacientes pediátricos.
• Creación de un entorno menos complejo, más consistente y más seguro tanto para el paciente para el profesional sanitario.
Direcció General de Planificació en Salut del Departament de Salut. Model organitzatiu d’atenció integral a la població infantil i juvenil amb necessitats pal·liatives i en situació de final de la vida.
Rashed et al. BMC Anesthesiology (2019) 19:26
• Experiencia King’s College London
MEDICAMENTO < 6 Kg ≥ 6 < 11 Kg ≥ 11 < 20 Kg ≥ 20 < 30 Kg ≥ 30 Kg
Morfina diluida (MO dil) / SF 100 µg/ml 200 µg/ml 400 µg/ml 800 µg/ml 1200 µg/ml
Morfina (MO)/ SF 400 µg/ml 800 µg/ml 1600 µg/ml 2400 µg/ml 4000 µg/ml
Fentanilo/ SF 20 µg/ml 40 µg/ml 50 µg/ml 50 µg/ml 50 µg/ml
Midazolam (MI)/ SF 1000 µg/ml 2500 µg/ml 5000 µg/ml 5000 µg/ml 5000 µg/ml
Morfina + Haloperidol
(MO +HA)/ SG5%
MO 400 µg/ml
HA 20 µg/ml
MO 800 µg/ml
HA 40 µg/ml
MO 1600 µg/ml
HA 80 µg/ml
MO 2400 µg/ml
HA 120 µg/ml
MO 4000 µg/ml
HA 200 µg/ml
Circuito de trabajo Servicio de Farmacia – Unidad de Atención al Paciente Paliativo Pediátrico (UAPP)
Vías de administración, velocidad de infusión: 0,1* – 500 ml/h**
* Reservorio subcutáneo: 0,5 ml/h; ** Vía subcutánea: 5 ml/h
Biblioteca de medicamentos
Garcia-Palop et al. 63 Congreso SEFH (2018)
Prescripción Validación
farmacéutica Elaboración
Dispensación por adelantado
• Experiencia Hospital Infantil Vall d’Hebron
Nuestra experiencia practica con la vía subcutánea: peculiaridades
Paciente DM Motivo de SC Observaciones
Varón 13 años (Otto)
Glioma alto grado Control del dolor Varias vías , de 1 en 1. Dolor neuropático que no permite tolerar la entrada de medicación SC.
Varón 5 años (Youseff)
Niemann-Pick Disnea y dolor visceral
Induración en muy poco tiempo (en 24-48 horas). Celulitis + infección. Hubo que canalizar un Meadline.
Varón 13 años (Soufian)
Ceroidolipofuscinosis Irritabilidad + crisis Induración en poco tiempo. Hubo que canalizar un Meadline.
Mujer 15 años (Manal)
PCI- Kernicterus
Irritabilidad y dolor La espasticidad doblaba la aguja y la expulsaba. PICC
Varón 9 años (Diego Isamel)
PCI Hipodermoclisis 25 ml/h. Dos muslos
Paciente DM Motivo de SC Observaciones
Varón 12años (Jorge)
PCI- Hipoxia Dolor La espasticidad doblaba la aguja. PICC
Varón 9 años (Mario)
PCI- Hipoxia
Distonía Vía SC en abdomen al otro lado de GT. Ojo con la información.
Varón 9 años (Kilian)
Encefalopatía epiléptica
Dolor Le duro mas de un mes. Administración solo en bolos
Varón 11 años (Hugo)
Mucopolisacaridosis Dolor + irritabilidad Le duro mas de un mes. Administración solo en bolos
Nuestra experiencia practica con la vía subcutánea: peculiaridades
BIBLIOGRAFIA
ARTÍCULOS:
• Dickman et al. Identification of drug combinations administered by continuous subcutaneous infusion that require analysis for compatibility and stabilityBMC Palliative Care (2017) 16:22.
• Thomas T, Barclay S. Continuous subcutaneous infusion in palliative care: a review of current practice. Int J Palliat Nurs. 2015 Feb;21(2):60, 62-4
• Bartz L, Klein C, Seifert A, Herget I, Ostgathe C(1), Stiel S. Subcutaneous administration of drugs in palliative care: results of a systematic observational study. J Pain Symptom Manage. 2014 Oct;48(4):540-7.
• Sutherland AE, Curtin J, Bradley V, Bush O, Presswood M, Hedges V, Naessens K.Subcutaneous levetiracetam for the management of seizures at the end of life. BMJ Support Palliat Care. 2018 Jun;8(2):129-135
• Dominguez Álvarez R, Calderón Carrasco J, García Colchero F, Postigo Mota S, Alburquerque Medina E. Pharmacological treatment in palliative care. drug administration route, continuous subcutaneous infusion, adverse side effects,
symptom management. Rev Enferm. 2015 Jan;38(1):54-8, 61-5.
• Carmen Matoses Chirivella, Francisco José Rodríguez Lucena, Gregorio Sanz Tamargo, Ana Cristina Murcia López, María
Morante Hernández y Andrés Navarro Ruiz. Administración de medicamentos por vía subcutánea en cuidados paliativos. Farm Hosp. 2015;39(2):71-79
• Negro S, Azuara ML, Sánchez Y, Reyes R, Barcia E. Physical compatibility and in vivo evaluation of drug mixtures for subcutaneous infusion to cancer patients in palliative care. Support Care Cancer (2002) 10:65-70.
BIBLIOGRAFIA
GUÍAS:
• SECPAL. Uso de la vía subcutánea en Cuidados paliativos. 2013.
• Ministerio de sanidad y consumo. Guía de practica clínica en el SNS. Guía de practica clínica sobre cuidados palaitivos.2008.
• Ruiz Márquez MP. Guía clínica. Uso y recomendaciones de la vía subcutánea en CP. Observatorio regional de cuidados paliativos de Extremadura. 2010
• Paliex. Seguridad del paciente en CP. Uso seguro de los medicamentos en domicilio. Junta de Extremadura. 2019 https://www.pallcare.info/
• Guía de uso del Catéter Subcutáneo en Cuidados Paliativos. Escuela de Medicina. Universidad José Matías Delgado. 2016
GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN
Lourdes Chocarro González (lourdes.chocarro@salud.madrid.org)
Beatriz García Palop (b.garcia.palop@gmail.com)
Isabel García López (iglopez@salud.madrid.org)
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