agyhalál és donorgondozás -...
Post on 12-Aug-2019
217 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Agyhalál és donorgondozás
Ökrös Ilona
CME, 2013.
A szervre várók érdeke
a szervre várók tömege nő
életmentő lehet máj, szív esetén
minél korábbi szervhez jutás krónikus esetben is
pl. minél tovább van dializálva a beteg tx előtt, annál
rövidebb a graft túlélése
gyermekeknél pre-emptív tx
mentális, testi fejlődés
psychés hatások
Szervhez jutás lehetőségei - 2012
élő donor
limitált: vese, tüdő-szegment, máj-szegment
halott (cadaver) donáció
”dobogó szívű” halott
– HBD, agyhalott
„nem dobogó szívű” halott
– non-heart beating donor (NHBD)
Heart beating halott - agyhalott
az intrakraniális nyomás kezelhetetlen fokozódása
következtében a kisagyi tonsillák a foramen
magnumba benyomulnak
beékelődés, agytörzsi beékelődés
az agytörzs kompressziója következtében a
vegetatív központok működése megszűnik
Következmény
légzésleállás
vegetatív instabilitás (vegetatív vihar)
az agyidegek működésének kiesése
hormon - hiányok
hátsó lebeny – ADH diabetes insipidus (60%)
elülső lebeny – release-hormonok
pajzsmirigy-, növekedési hormonok, ACTH
Az utóbbi idők változásai
Új jogszabály
Agyhalál megállapítás
- gyógyszerhatás
- kompatibilis neurológiai- és egyéb tünetek
- nem minden agyhalott állapot egyforma
Donorgondozás
Csatlakozás az Eurotranszplanthoz
Új jogszabály
12/2012 (VIII.6.) EMMI rendelet
Az agyhalálmegállapítás pontosítása
Módosított jegyzőkönyv
Az agyhalál megállapítása - változatlan
Az agyhalál megállapítása klinikai diagnózis!
Három pilléren nyugszik
1. Nincs kizáró körülmény
2. Az agyműködés teljes hiányának bizonyítása
3. A hiányzó agyműködés irreverzibilitásának bizonyítása
- megfigyelési idővel, mely alatt az agyhalál tünetei
folyamatosan fennálltak
- a megfigyelési idő kiváltható egyes műszeres vizsgálatokkal
ismételt TCD
négyér angiográfia
„Mérgezések, gyógyszerhatás által okozott kóma kizárható”
mérgezések:
a „célszervet” nem lehet transzplantálni, de a többit igen
csak az idegrendszeri vizsgálatot befolyásoló szerek képeznek
kizáró okot, és csak az akut szakban
Kizáró körülmények
a neurológiai megítélés szempontjából
azon méreg és gyógyszer
olyan dózisban történt alkalmazása jöhet számításba
melynek a központi idegrendszerre nézve deprimáló hatása a
vizsgálat időpontjában valószínűsíthető.
analgoszedáció és antikonvulzió gyógyszerei
Gyógyszerek
opiátok- és benzodiazepinek
barbiturát
antikonvulzív szerek
A tudományos ismeretek a gyógyszerek farmakokinetikájáról és agyi
koncentrációjáról agyhalott állapotban szegényesek.
Az orvosi megítélés nem megkerülhető.
Mi a teendő?
1. Az agytörzsi beékelődés szimpato-adrenalis jeleinek észlelése után az analgo-szedativumok reziduális hatásának megítélése.
Szempontok:
kórlefolyás
a gyógyszer dózisa szignifikáns-e?
testsúlykg-hoz képest
szedációs vagy hypnotikus dózis
ennél is nagyobb, esetleg nem szokásos dózis
beadástól eltelt idő
- tartós terápia v.
- egyszeri adag közvetlenül beékelődés előtt
Mi a teendő?
2. Antidotum igen/nem?
Amennyiben antidotum lehetséges és rendelkezésre áll, alkalmazható
naloxon – valamennyi opiát és opioid
flumazenil – BDZ
de tudjunk arról, hogy
- az antidotumok hatástartama rövidebb, mint a gyógyszereké, ezért az
agyhalál kimondása előtt újabb antagonista dózis alkalmazása
kívánatos.
Mi a teendő?
3. Gyógyszerszint igen/nem?
amennyiben a gyógyszerszint meghatározható, az agyhalál
kimondható, ha a gyógyszer szintje a terápiás szint alatt van (Harvard)
sem a vérminta levétele, sem a vizsgálatok során nem állhat fenn
hypotermia
Mi a teendő?
4. Kivárási idő igen/nem?
amennyiben a beteg szignifikáns dózist kapott a beékelődés előtt és
gyógyszerszint nem meghatározható, vagy az adott intézményben a
meghatározásra laboratóriumi lehetőség nincs, az agyhalál diagnózisa
akkor mondható ki, ha
a félélet idő legalább 4x-es ideje letelt,és
nem kell számolni a gyógyszerek lebontásának
zavarával (vese-, májműködési zavar, jelentősebb interakciók okozta
eliminációs zavar)
- (egyesek 48 órát várnak, azt követően kiváltó vizsgálatot végeznek)
Agyhalál vizsgálatakor az agyidegek
vizsgálatát kell elvégezni!
Problémák:
pupilla
saját- és idegen reflexek
Vestibulo ocularis reflex
Vizsgálata kalorikus ingerléssel, vagy az ún. babaszem-tünet
kiváltásával történik
A kalorikus ingerlés jeges víz vagy klór etil alkalmazásával
történhet: az 50 ml jeges vizet 30 sec alatt, a klór etilt 5 sec alatt
kell a külső hallójáratba befecskendezni. Fiziológiásan egy perc
elteltével a szemtekéknek az ingerlés irányába történő lassú és
konjugált deviációja vizsgálható.
Hiányzik a reflex, ha a szemmozgás nem jelenik meg. A két
hallójárat ingerlése között legalább 15 percnek kell eltelnie. A belső
fül sérülése (pl. bázistörés) esetén az azonos oldali reflex nem
váltható ki, a vizsgálat ezen az oldalon nem értékelhető, de nem
zárja ki az agyhalált.
Vestibulo ocularis reflex
A babaszem-tünet kiváltásához a vízszinteshez képest 30°-kal
megemelt fejtartás mellett hirtelen mozdulattal a nyakat
oldalirányba kell fordítani. Fiziológiásan a szemgolyók az orbitán
belül elmozdulnak. Hiányzik a reflex, ha a bulbusok az orbitán belül
mozdulatlanul, passzívan követik a fej mozgását.
(Nyakcsigolyatörés, vagy a craniospinalis átmenet sérülése, vagy annak gyanúja esetén a babaszem-tünet vizsgálata nem végezhető el.)
Az apnoe-teszt kivitelezése
az artériás pCO2 szintet élettani, 38-42 mmHg-re kell beállítani.
a pCO2 szint normalizálódása után tíz percen keresztül 100%-os oxigén belélegeztetésével szöveti oxigéntelítettséget kell biztosítani. ezt követően a lélegeztető géptől elválasztott beteg intratrachealis tubusába vezetett
katéteren keresztül 6 liter/perc mennyiségben 100% oxigén áramoltatása mellett kell figyelni a spontán légző mozgás jelentkezését.
eközben ismételt vizsgálattal nyomon kell követni az artériás vér pCO2 szintjét.
ha 60 mmHg fölötti artériás pCO2 érték mellett sem jelentkezik légző mozgás, bizonyított a légzőközpont ingerelhetetlensége.
hyperkapniával járó kórelőzmény esetén a tesztet megelőző pCO2 szint a kiindulási érték.
Ha a tesztet megelőző pCO2 szinthez képest 20 Hgmm-rel megnövelt artériás pCO2 érték mellett sem jelentkezik légző mozgás, bizonyítottnak tekintendő a légzőközpont ingerelhetetlensége
.
Az utóbbi idők változásai
Új jogszabály
Agyhalál megállapítás
- gyógyszerhatás
- kompatibilis neurológiai- és egyéb tünetek
- nem minden agyhalott állapot egyforma
Donorgondozás
Csatlakozás az Eurotranszplanthoz
Pupilla-vizsgálat
Agyhalott állapotban a
pupillák centrálisak, kerekek
4-6 mm méretűek
direkt és consensuális fényreakció egyik oldalon sem váltható ki.
Kompatibilis az agyhalál fennállásával:
- ovális, szabálytalan alakú pupilla - előző betegség, m. ciliaris
gyengeség, műtét
- méret 9 mm-t is elérhet
A pupilla méretét befolyásoló
gyógyszerek
… de a fényreakció kiválthatóságát nem befolyásolják!
dopamin, extrém magas dózis
dilatált, fénymerev pupilla lehet (nem megerősített adat)
atropin szokásos iv. dózisa nem befolyásolja a fényreakciót
neuromuscularis blokkolók nincsenek hatással a méretre
(az irisben nincs nikotin receptor)
lokális szemészeti gyógyszerek vagy a cornea és bulbus sérülései
változó méretű pupillát eredményeznek, melyek areaktívak
lehetnek
A legtöbb problémát a szomatikus
reflexek okozzák
Saját reflexek, idegen reflexek
Előfordul, hogy a vegetatív vihartól kezdődőn folyamatosan fennállnak,
vagy később jelennek meg. Ritkán szűnnek meg.
Az agytörzsi beékelődést követően spinalis sokk léphet fel, ezért fordul
elő, hogy 2-20 óra múlva jelennek meg a spinalis reflexek
így a spinalis reflex megjelenése inkább megerősítő jelként értékelhető
Saját reflexek
Patella-, Achilles-, biceps-, triceps-, radius-, ulna-reflex
Variabilitás:
- nagy interindividuális különbségek
- 1-4 fajta spinalis reflex észlelhető
- a vizsgálat folyamán mindig ugyanúgy jelentkezik
dr. Bodnár Judit anyagából
Saját reflexek
Reflex Szegmentális lokalizáció
Glabella-reflex híd
Masseter-reflex Híd-trigeminus mag
Biceps-reflex C5-6
Triceps-reflex C6-7
Radius-reflex C5-6
Ulna reflex C7-8
Hasizom saját reflex Th6-L4
Patella reflex L4
Achilles-reflex S1
dr. Bodnár Judit anyagából
Babinski reflex kiváltása során a talp laterális felszínének ingerlése az
öregujj dorsalflexiója mellett a többi ujj dorsalflexióját is kiváltja,
gyakran társul hozzá a boka, térd és csípő hajlítása (triflexio)
„spinalis” Babinski reflex
Nyakhajlítás - hasizom kontrakció
Desinficiáló spray - hasizom kontrakció
dr. Bodnár Judit anyagából
Saját tapasztalatainkból
TCD - vizsgálat
Ugyanolyan erősítéssel, ugyanolyan szondával és ugyanolyan besugárzási mélységekben korábban áramlás volt detektálható
A klinikai tünetek észlelése után, 30 perc időközzel, 2 x kell vizsgálni, a két eredménynek egybehangzónak kell lennie
Ingaáramlást, spike-ot vagy az áramlás hiányát kell hogy detektálja mindkét vizsgálat
A vizsgálat un. „kiváltó vizsgálat”, tehát a a megfigyelési idő rövidíthető le
Az utóbbi idők változásai
Új jogszabály
Agyhalál megállapítás
- gyógyszerhatás
- kompatibilis neurológiai- és egyéb tünetek
- nem minden agyhalott állapot egyforma
Donorgondozás
Csatlakozás az Eurotranszplanthoz
Az intrakraniális történések okai
Elsődleges agyhalál
az agyat ért közvetlen, direkt sérülés
külső – trauma
belső – stroke, aneurysma ruptura, vérzések az
agyburkok között
Másodlagos agyhalál
az agy hypoxiás károsodása
újraélesztés
tartós hypotensio
önakasztás stb.
Agyhalál tünetei
Eszméletlenség
Az agyidegek működésének kiesése
Apnoe
Hypothalamus/hypophysis működésének kiesése
Diabetes insipidus
Pajzsmirigyhormonok-és steroidok releasing hormonok kiesése
hypothermia
SIRS
Vegetatív kiáramlás igen/nem
Az agytörzsi beékelődés típusai
Supra/transztentoriális
- laterális
- axiális
- dominál (hat) nak a középagy - felső-agytörzsi tünetek
- 90%-ban azonos, 10%-ban ellenoldali pupilla-tágulat
Infratentoriális – foraminális
- légzésleállás az első
- ha az ICP-t gyorsan csökkentjük, az agyállomány alulról is
herniálódhat a tentorium-résbe
Nem minden donor egyforma
Centrális transztentoriális beékelődés Uncalis és transztentoriális beékelődés
- Szupratentoriális -
Nem minden agyhalott állapot egyforma
a vegetatív vihar különböző lehet
lehetséges, hogy nincs vegetatív összeomlás
lehetséges, hogy nincs mindig előtte vagy egyidejűleg diabetes
insipidus
… de az agyhalál krucialis jelei mindig megvannak!
Az agyhalállal kompatibilis vegetatív
tünetek, jelek
izzadás, kipirulás, tachycardia
normotensio vasopresszor nélkül
diabetes insipidus hiánya (36%-ban hiányzik)
facialis remegés
Az utóbbi idők változásai
Új jogszabály
Agyhalál megállapítás
- gyógyszerhatás
- kompatibilis neurológiai- és egyéb tünetek
- nem minden agyhalott állapot egyforma
Donorgondozás
Csatlakozás az Eurotranszplanthoz
Lélegeztetés, gázcsere
Alapelv a tüdőprotektív lélegeztetés, kontrollált, volumen- vagy
nyomásvezérelt módszerrel, a célértékek betartásával:
6-8 ml/kg tidal volume (ideális testtömeg)
PEEP 5 víz cm, tüdő donor esetén 8-10 víz cm
PIP < 40 víz cm, tüdő donor esetén < 30 víz cm
légzésszám PaCO2 alapján, általában 10-16/min
PaO2 > 70 Hgmm, SatO2 > 92%, Pa/FiO2 300 Hgmm (FiO2 = 1,0)
PaCO2 40-45 Hgmm, pH 7,35-7,45
Lélegeztetés, gázcsere
FiO2 lehetőleg 0,4 legyen (esetleg 0,3 – 0,21)
a donor anyagcseréje, ezáltal az oxigén felhasználás és a CO2
produkció egyaránt csökken, a fölös mennyiségben lévő oxigénből
pedig könnyen képződik szabadgyök
deszaturálódás esetén keresni kell a hypoxia okait, és lehetőség szerint
szanálni kell azokat.
Neurogen tüdőoedema
agytörzsi beékelődéskor kb. 80%-ban bekövetkezik
a Horowitz kvociens csökkenése szignifikáns (<0,001)
a tüdők minősége romlik – kezelés nélkül kb. 20%-ban lenne
átültethető a tüdő
Kezelés:
kacsdiuretikum: 20-80 mg
metilprednizolon 15 mg/kg beékelődés után, 12 óránként ismételve
ß2 stimuláló inhalációban
tüdőprotektív lélegeztetés
restrictiv folyadék – terápia (tüdő szempontjából a vasopresszor
indifferens)
a lehető legalacsonyabb FiO2
Folyadékpótlás
CVP Hgmm volumen/15-30 perc
5 1000 ml
6-8 500 ml
9-11 250 ml
12 nem szükséges
folyadék típusa: balanszírozott krisztalloid oldat, hypernatraemia
esetén 5%-os glukóz oldat
kolloidok: nincs egységes ajánlás
tüdődonáció esetén a kolloid talán előnyösebb, vese szempontjából kerülendő
úgy tűnik, HES 130/0,4 6% max. 10 ml/kg kumulatív adagja valamennyi szerv
szempontjából tolerálható, bár valószínűleg nagyobb adag sem kizáró tényező
Endocrin zavar
többnyire csak a diabetes insipidus okoz látványos tüneteket
az elülső lebeny hormonjainak kiesése perifériás hormonok hiányát
okozhatja
„hormoncsomag”
primer cél a vasopresszor igény csökkentése
esetleg javul a szervek minősége
Hormon szubsztitució indikációi
adekvát folyadék-, vasopresszor- és inotrop kezelés ellenére
instabil keringés
feltételezhető mellékvesekéreg elégtelenség
magas katekolamin igény
multiorgan donáció
„Hormoncsomag”
bolus folyamatos
Hidrokortizon 50 mg 4x50 mg
Arginin-vasopressin 1 NE 0,6-2,4 NE/óra
Trijódtironin 4,0 ug/kg 3,0 ug/óra
Insulin 10 NE skála szerint
Anyagcsere
beékelődés után hyperglikémia
az anyagcsere a későbbiekben csökken, romolhat a szervek minősége
Kezelés:
5%-os glukóz infúzió
inzulin „sliding scale” szerint, glukóz célérték 4,2-8,3 mmol/l
„hormoncsomag”
elhúzódó kondicionálás, máj, pancreas tervezett kivétele esetén 20
ml/óra dózisban enterális táplálás javasolt. Cél
a bakteriális transzlokáció csökkentése
a portális keringés fenntartása
Az agytörzsi beékelődés - agyhalál beállta után a cél a szervorientált
kezelés
tüdőnek nem jó a sok víz
vesének jó a víz
májnak nem jó a hypernatraemia
max. 150 mmol/l
Célzott kondicionálás
Legfontosabb: legyen perfúzió!
Célzott kondicionálás - tüdő
oxigenizáció PaO2/FiO2 PEEP 5 vízcm mellett
FiO2 1,0 értéken PaO2 > 300 Hgmm
FiO2 0,4 értéken PaO2 > 120 Hgmm
minimálisan pozitív folyadékegyenleg
inkább kolloidok, dózishatár és mellékhatások figyelembe
vételével
tüdőprotektív lélegeztetés
metilprednizolon 15 mg/kg 24 óránként
Az utóbbi idők változásai
Új jogszabály
Agyhalál megállapítás
- gyógyszerhatás
- kompatibilis neurológiai- és egyéb tünetek
- nem minden agyhalott állapot egyforma
Donorgondozás
Csatlakozás az Eurotranszplanthoz
Milyen változást hozott?
több szervet visznek el
marginális donorok
számítani kell arra, hogy hosszabb lesz a donorgondozási
idő
Nem tudjuk a kritériumokat
Mennyi donor kellene?
Sok – évente 170-200, de a donor mindig kevés
„Híd” - megoldások
- dialízis – vese
- lélegeztetés – tüdő
- intraaortikus ballonpumpa, mechanikus szívpumpa
- MARS – máj, max 1-2 hónap
Donorkritériumok
egyeztetés a donorgondozást végző osztályok
és a tx központok között
a donoralkalmasságról a végső szót a transzplantációs
központok mondják ki
Általános kontraindikációk
aktív TBC
HIV fertőzésre utaló
anamnesztikus, szerológiai vagy
egyéb jel
(i.v. droghasználó)
Creutzfeld - Jakobs betegség
HBsAg pozitivitás
anti-HCV pozitivitás
malignus betegség (kivétel
egyes primer agytumorok,
basalioma, in situ portio
carcinoma)
kötőszöveti betegség
agranulocytosis
aplasticus anaemia
haemophilia
Protokoll, frissítve 2013. március
top related