analgesia en cuidados intensivos
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ANALGESIA EN CUIDADOS INTENSIVOS
30-70% DE LOS PACIENTES EN UCI PRESENTAN DOLOR DURANTE SU ESTANCIA
REFERIDO EN MÁS DE LA MITAD DE LOS CASOS COMO MODERADO A SEVERO
“ LOS PACIENTES QUE SON DADOS DE ALTA
DE LA UCI RECUERDAN EL
DOLOR COMO SU PEOR EXPERIENCIA
“ El dolor que mejor
se soporta es el dolorajeno”
Renè Leriche ( 1875-1955)
TUBO OT - SONDAS
ASPIRACION VIA AEREA
PROCEDIMIENTOS
MOVILIZACION - TERAPIA FISICA
DOLOR EN EL PACIENTE EN ESTADO CRITICO
Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult Crit Care Med 2002
Trombosis venosa profunda Trombosis venosa profunda
Atelectasias - Sobreinfección pulmonar Atelectasias - Sobreinfección pulmonar
Consumo de oxígeno - IAM Consumo de oxígeno - IAM
Ileo Ileo
Aumento del catabolismo Aumento del catabolismo
Inmunosupresión Inmunosupresión
Síndromes de dolor crónico Síndromes de dolor crónico
Morbi - Mortalidad Morbi - Mortalidad
SL Spencer. Effect of Postoperative Analgesia on Major Postoperative Complications: A Systematic Update of the Evidence. Anesth Analg 2007
DOLOR EN EL PACIENTE EN ESTADO CRITICO
Sleep in the Intensive Care Unit Pharmacotherapy 2005
EL DOLOR
DEBE SER EVALUADO REGULARMENTE Y DOCUMENTADO
PACIENTE INCONSCIENTE TAQUICARDIA - HTA – DESADAPTACION VM MOVIMIENTOS - EXPRESION FACIAL - POSTURA SUDORACION - LAGRIMAS
Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult Crit Care Med 2002
OPIOIDES ANALGESICOS DE ELECCION
FARMACOS RECOMENDADOS IV MORFINA , FENTANIL , HIDROMORFONA
SI REQUIERE RAPIDO INICIO DE ACCION FENTANIL 30 SEGUNDOS
PARA MANEJO INTERMITENTE
MORFINA – HIDROMORFONA
Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult Crit Care Med 2002
LA MORFINA
ES EL ANALGESICO DE ELECCION
EN PACIENTES CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA
EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
EL FENTANILO ES EL ANALGESICO DE ELECCION
EN PACIENTES INESTABLES HEMODINAMICAMENTE
Freid, E.: Sedation management and role of restraints in the intensive care unit.Critical Care Refresher Course, 2001; 97-107
LIBERA HISTAMINA
HIPOTENSION
BRONCOESPASMO
MORFINA 6 GLUCURONIDO TITULAR IRC FALLA HEPATICA ANCIANOS
MORFINA
ACCP Critical Care Board Review 2008
5 minutos efecto pico 20 minutos duración 4 horas
TITULACION RAPIDA 0.05 mg/kg/dosis 3 mg cada 10 minutos hasta control
0.3 mg/kg/ día 18 mg 3 mg cada 4 horas
INFUSION 2 - 4 mg/hora 0.07 mg/kg/h ( 0.5 )
1 % 10mg/cc 3 % 30 mg/cc
TOLERANCIA
MORFINA
ACCP Critical Care Board Review 2008Consenso sedación, analgesia y relajación neuromuscular en cuidado intensivo. Acta colombiana de Cuidado Intensivo 2007
5 VECES MAS POTENTE QUE LA MORFINA
ESTABILIDAD HEMODINAMICA NO LIBERA HISTAMINA
< SEDACION < NAUSEA Y VOMITO
UTIL EN FALLA RENAL NO METABOLITOS
inicio acción 5 minutos
1. 5 mg cada 4 horas
dosis 0.03 mg/kg/ dosis infusión: 0.5 mg/ hora 8 mcg/kg/hora
HIDROMORFONA
ACCP Critical Care Board Review 2008
Amp 2 mg
Consenso sedación, analgesia y relajación neuromuscular en cuidado intensivo. Acta colombiana de Cuidado Intensivo 2007
100 VECES MAS POTENTE QUE LA MORFINA
ESTABILIDAD HEMODINAMICA
NO AFECTA EL INOTROPISMO CARDIACO
LA FARMACOCINETICA NO SE ALTERA EN PRESENCIA DE DISFUNCION HEPATICA O RENAL
ADMINISTRACION RAPIDA BRADICARDIA Y TORAX LEÑOSO
FENTANIL
ACCP Critical Care Board Review 2008
25 – 100 mcg CADA 5 - 15 MINUTOS 0.4 – 1.5 mcg/kg
SI EL DOLOR NO ES CONTROLADO INFUSION 50 mcg/hora 0.7 MCG/KG/HORA
> 25 MC/HORA CADA HORA ( 10 mcg/kg/hora)
FENTANIL
Guidelines for Sedation and Analgesia During Mechanical Ventilation General Overview. J Trauma. 2007
Consenso sedación, analgesia y relajación neuromuscular en cuidado intensivo. Acta colombiana de Cuidado Intensivo 2007
INICIO DE ACCIÓN (1 ½ MINUTO) ELIMINACIÓN MENOR A 10 MINUTOS ESTERASAS PLASMÁTICAS EXTUBACION MAS RAPIDA
INDEPENDIENTE DURACIÓN DE LA INFUSIÓN Ó DE LA DOSIS Fx DE LOS ÓRGANOS (HÍGADO, RIÑÓN)
ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
NO TOLERANCIA
DOSIS : 800 mcg/ hora 0.1-0.2 MCG/KG/MIN
REMIFENTANIL
ACUMULACIÓN NORMEPERIDINA VM: 30H
CONVULSIONES
ANTICOLINÉRGICAS TAQUICARDIA
NO EN INSUFICIENCIA RENAL
MEPERIDINA
Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult Crit Care Med 2002
PCA ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE
CIRUGIA MAYOR TORACICA O ABDOMINAL
CONTROL MAS ADECUADO DEL DOLOR
MANTENIMIENTO CONCENTRACION ANALGESICA DE ACUERDO A LOS REQUERIMIENTOS
DOSIS TOTALES MENORES
MENOS EFECTOS SECUNDARIOS
EXCLUSION ALTERACION CONCIENCIA
DEPENDENCIA FISICA
< DOSIS 20% DE LA DOSIS DIARIA
ROTAR EL OPIOIDE ANTES DE LA SUSPENSION
SUSPENSION ABRUPTA – RAPIDA REDUCCION DE LA DOSIS
EXPOSICION 7 DIAS
AGITACION TAQUICARDIA TAQUIPNEA NAUSEA VOMITO
EFECTOS SECUNDARIOS
OPIOFOBIAbarrera al control adecuado del dolor
agudo
falta de formación de los profesionales
de la salud
EN PACIENTES HOSPITALIZADOS NO ADICCION
COMBATIR LA OPIOFOBIA
FALLA RENAL
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
FUNCION INHIBICION PLAQUETARIA
TENSION ARTERIAL
EXACERBACION FALLA CARDIACA
AINES
SEDACION EN LA UCI“ seudo analgesia “
SSARSSAR
INDICACIONES DE SEDACION EN UCI
INDICACIONES DE SEDACION EN UCI
1. Agitación
2. Exploraciones y técnicas invasivas
3. Facilitar el cuidado del paciente
4. Adaptación al ventilador
5. Amnesia paciente BNM
1. Agitación
2. Exploraciones y técnicas invasivas
3. Facilitar el cuidado del paciente
4. Adaptación al ventilador
5. Amnesia paciente BNM
BK Gehlbach. Sedation in the intensive care unit Curr Opin Crit Care 2002
Medicamento ideal UCI
ansiolisis analgesia hipnosis amnesia
.
Nivel de sedación adecuado
Acumulación
Nivel de sedación adecuado
Acumulación
FORMAS DE ADMINISTRACIONFORMAS DE ADMINISTRACION
INFUSION CONTINUAINFUSION CONTINUA
Sobre sedación vs no adecuada
Tiempo de enfermería
Sobre sedación vs no adecuada
Tiempo de enfermería
BOLOS INTERMITENTESBOLOS INTERMITENTES
BK Gehlbach. Sedation in the intensive care unit Curr Opin Crit Care 2002
SEDACION RAPIDA PACIENTE AGITADO
MIDAZOLAM
INFUSION CONTINUA
LORAZEPAM
CUAL ES LA BDZ DE ELECCION EN LA UCI?
ANSIOLITICO
AMNESIA ANTEROGRADA
SIN ANALGESIA
ANTICONVULSIVANTE
INICIO DE ACCION 2 MINUTOS
Vm: 2H - > 12 h
MIDAZOLAMMIDAZOLAM
Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult Crit Care Med 2002
EFECTOS PROLONGADOS
ANCIANO - OBESOS
ENF. HEPATICA - RENAL
ACUMULACION METABOLITO
ALFA - HIDROXIMIDAZOLAM
TOLERANCIA – DEPENDENCIA FISICA
MIDAZOLAMMIDAZOLAM
Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult Crit Care Med 2002
ES RECOMENDADO SOLAMENTE PARA
USO A CORTO PLAZO
• > 48 – 72 HORAS
PROLONGA EXTUBACION
DESPERTAR NO PREDECIBLE
Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult Crit Care Med 2002
MIDAZOLAMMIDAZOLAM
AGITACION AGUDA
2 mg – 5 mg cada 5 – 15 min
0.03 – 0.08 mg/kg
infusión 8 mg/hora 0.05 – 0.2 mg/kg/ hora
Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult Crit Care Med 2002
MIDAZOLAMMIDAZOLAM
DESPUÉS DE INFUSIONES PROLONGADAS DE MIDAZOLAM
SE RECOMIENDA EL CAMBIO A LORACEPAM .
VO TB 2 MG CADA 12 HORAS
DESPUÉS DE LA 2 DOSIS DE LORACEPAM
REDUCIR UN 50% DE LA DOSIS DEL MIDAZOLAM
< 50% TRAS CADA DOSIS POR VÍA ORAL
MIDAZOLAM LORAZEPAMMIDAZOLAM LORAZEPAM
HIPNOTICO
ANSIOLISIS
AMNESIA NO ANALGESÌA
NO EN PACIENTE INESTABLE
PROPOFOL
Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult Crit Care Med 2002
1 – 2 MIN 15 MIN
RAPIDO DESPERTAR
EVALUACION NEUROLOGICA SERIADA
< PIC
2 mg/h 5-75 µg/Kg/min amp 10mg/cc
MONITORIZAR TRIGLICERIDOS
1 KCAL X CC
QUE SEDANTE HAY QUE ESCOGER PARA PACIENTES QUE NECESITAN VIGILANCIA NEUROLOGICA?
Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult Crit Care Med 2002
Hipotensión en pacientes hipovolémico
Pancreatitis
Síndrome de infusión de propofol M:80%
acidosis metabólica
arritmias
colapso cardiovascular
falla renal
PROPOFOL
Adverse Events Associated with Sedatives, Analgesics, and Other Drugs That Provide Patient Comfort in the Intensive Care UnitPharmacotherapy 2005
modelo en ratas
uso de dexmedetomidina midazolam
suprime la generación de mediadores
proinflamatorios
< mortalidad
Immunosedation:
a consideration for sepsis
Immunosedation:
a consideration for sepsis Maclaren R . Crit Care 2009
DEXMEDETOMIDINA
HIPOTENSION, BRADICARDIA DOSIS DEPENDIENTE
HIPERTENSION
ALFA 2 AGONISTA
PROPIEDADES ANALGESICAS, ANSIOLITICAS
MINIMA DEPRESION RESPIRATORIA < DURACION DE LA VENTILACION MECANICA
< EFECTOS EN LA FUNCION COGNITIVA REDUCE LA INCIDENCIA DE DELIRIO
Dexmedetomidine Curr Opin Crit CareAltering intensive care sedation paradigms to improve patient outcomes Crit Care Clin 2009
DEXMEDETOMIDINA
FDA : INFUSION CONTINUA POR < 24 HORAS
Dosis de carga 1 mcg/Kg en 10 minutos
Infusión 12 mcg/h 0.2-0.7 mcg/Kg/hora
Amp 200 mcg
RAMSAY NIVELES DE SEDACION RAMSAY NIVELES DE SEDACION
1. ANSIOSO AGITADO INQUIETO
3. RESPONDE A ORDENES
4. RESPUESTA RAPIDA A ESTIMULOS
5. RESPUESTA LENTA A ESTIMULOS
2. ORIENTADO TRANQUILO COOPERADOR
6. SIN RESPUESTA
DORMIDO
DESPIERTO
BK Gehlbach. Sedation in the intensive care unit Curr Opin Crit Care 2002
NIVELES DE SEDACION ENTRE 2 Y 4
CUALES SON LOS NIVELES DE SEDACION ADECUADOS EN EL PACIENTE CON VENTILACION MECANICA ?
Consenso sedación, analgesia y relajación neuromuscular en cuidado intensivo. Acta colombiana de Cuidado Intensivo 2007
Hipertensión endocraneal
Tétanos
Aspiración traqueal
Ventilación totalmente controlada
EN QUE PACIENTES USAMOS SEDACION PROFUNDARAMSAY 5 – 6 ?
Consenso sedación, analgesia y relajación neuromuscular en cuidado intensivo. Acta colombiana de Cuidado Intensivo 2007
2004 45
BIS: Análisis biespectral
100
0
40
80
60
20
Despierto
Sedación
Silencio cortical
EVALUE DIARIAMENTE LA META
TITULE LA TERAPIA PARA MANTENERLA
DOSIS SI > 1 SEMANA A DOSIS ALTAS
CONSIDERE EL DESPERTAR DIARIO
MONITORICE SIGNOS DE SUPRESION
PAUTAS
NO ADMINISTRAR NINGUN FCO DE FORMA INMEDIATA
Consenso sedación, analgesia y relajación neuromuscular en cuidado intensivo. Acta colombiana de Cuidado Intensivo 2007
Considerarse problemas amenazantes de la vida:
HipoxiaHipercapnia
Reacción adversa a fármacosSind. de retiro (abstinencia)
Retención urinaria Método ventilatorio inadecuado
DELIRIO
SSARSSAR
EVALUACION DEL DELIRIO
EVALUACION DEL DELIRIO
Método para la Evaluación de la Confusión ó CAM
EVALUACION DEL DELIRIO
EVALUACION DEL DELIRIO
FALTA DE ATENCION
EVALUACION DEL DELIRIO
EVALUACION DEL DELIRIO
FALTA DE ATENCION
EVALUACION DEL DELIRIO
EVALUACION DEL DELIRIO
EVALUACION DEL DELIRIO
EVALUACION DEL DELIRIO
HIPERACTIVO (30%): AGITACIÓN - AGRESIVIDAD
HIPOACTIVO (24%): LETARGIA - APATÍA
> MORTALIDAD DETERIORO COGNITIVO A LARGO PLAZO
UNA M EJOR VALORACION DEL DELIR IO CONLLEVA M EJORES RESULTADOS EN LOS SUPERVIV IENTES DE LA
UCI
UNA MEJOR VALORACION DEL DELIRIO CONLLEVA MEJORES RESULTADOS EN LOS SUPERVIVIENTES DE LA
UCI
Gunther The cognitive consequences or critical illness: practical recommendations for screenin and assessment. Crit Care Clinic 2007
LAS BENZODIACEPINAS - OPIOIDES
INCREMENTAN ENTRE 3 Y 11 VECES EL RIESGO DE
DESARROLLAR DELIRIO
LAS INTERVENCIONES GENERALES :
A) ADECUADA SEDACIÓN
B) TRAQUEOSTOMÍA TEMPRANA
REDUCE LA NECESIDAD DE SEDACIÓN
MEJORA LA CAPACIDAD DE COMUNICACIÓN
C) ADECUADO MANEJO DEL DOLOR
M ANEJO DEL DELIR IO
MANEJO DEL DELIRIO
Gunther The cognitive consequences or critical illness: practical recommendations for screenin and assessment. Crit Care Clinic 2007
HALOPERIDOL AMP 5 MG
2 - 10 MG CADA 30 MINUTOS
DUPLICANDO LA DOSIS PREVIA MIENTRAS LA AGITACION PERSISTA
25% DE LA DOSIS DE CARGA CADA 6 HORAS
MONITORIZAR CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS
PROLONGACION DEL QT - TAQUICARDIA VENTRICULAR
SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO
MANEJO DEL DELIRIO
MANEJO DEL DELIRIO
Gunther The cognitive consequences or critical illness: practical recommendations for screenin and assessment. Crit Care Clinic 2007
LEVOPROMAZINA 25 MG ANTICOLINERGICO HIPOTENSION - ARRITMIAS NO RECOMENDADA
OLANZAPINA antisicóticos atípicos 10 mg día
M ANEJO DEL DELIR IO
MANEJO DEL DELIRIO
M ANEJO DEL DELIR IO
MANEJO DEL DELIRIO
M ANEJO DEL DELIR IO
MANEJO DEL DELIRIO
S.A.R
RELAJACION EN UCI
FACILITAR LA VENTILACION MECANICA SDRA
ESTATUS ASMATICO
RECOMENDACIÓNSOLAMENTE CUANDO OTRAS MEDIDAS NO HAN SIDO EFECTIVAS
CONTROL HIPERTENSION ENDOCRANEANA
REDUCCION DEL CONSUMO DE OXIGENO
ESTATUS EPILEPTICO - TETANOS
INDICACIONES
Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient Crit Care Med 2002
SIEMPRE
TITULAR LA MINIMA DOSIS
TAQUIFILAXIA CAMBIAR RM
BIS 60 - 80
MONITOREO DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Monitoring of neuromuscular blocking Med Intensiva 2008
4 ESTIMULOS COMPARAR AMPLITUD DE LA RTAS
RTA DEL MUSCULO A ESTIMULACION DE 1 NERVIO MOTOR
RECOMENDADO: NERVIO CUBITAL ADUCTOR PULGAR
FACIAL EDEMA Tª PIEL
MONITOREO DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Monitoring of neuromuscular blocking Med Intensiva 2008
REALIZAR CADA 6 HORAS INTENSIDAD 50 MA GEL
Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient Crit Care Med 2002
PARALISIS DIAFRAGMATICA 90% 1 - 2
GUIA PARA USO DEL TOF 4 ESTIMULOS COMPARAR AMPLITUD DE LA RTAS
RESPUESTA MOTORAS
% BLOQUEO DE RECEPTORES
EFECTO INFUSION
NINGUNA RESPUESTA
100% PARAR LA INFUSION
SIEMPRE MONITOREO TOF META : 1 – 2 CONTRACCIONES < 60%
NO ALTERA LA FUNCION CARDIOVASCULAR NO LIBERA HISTAMINA
METABOLITO ACTIVO 3 OH VECURONIO
NO EN INSUFICIENCIA RENAL NO EN DISFUNCION HEPATICA
3 mg/hora0.8 – 1 MCG/KG/MIN 10 MG
VECURONIO
Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient Crit Care Med 2002
METABOLIZACION VIA DE HOFFMAN HIDRÓLISIS ESTER
NO LIBERA HISTAMINA
ELIMINACION ORGANO INDEPENDIENTE
NO ACUMULACION
5 mg/hora1.5 – 3 MCG/KG/MIN 2mg/cc.
CISATRACURIO
Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient Crit Care Med 2002
INDICACION PARA USO DE RNM
ESTA EL PACIENTE SEDADO ADECUADAMENTE ?
OPTIMIZAR SEDACION Y ANALGESIA
DISFUNCION HEPATICA O RENAL?
USAR CISATRACURIO
Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient Crit Care Med 2002
AMINOGLUCOSIDOSVANCOMICINA
BENZODIACEPINASFENTANIL - MORFINA
RNMRNM
ACIDOSIS HIPOTERMIA HIPOKALEMIA
BLOQUEANTES CANALES DE CALCIOBETABLOQUEADORESDIURETICOS NITROGLICERINA
POTENCIAN LA ACCION DE LOS RELAJANTES MUSCULARES
Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient Crit Care Med 2002
DEBILIDAD PROLONGADA
Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient Crit Care Med 2002
EVITE CORTICOIDES
PACIENTE DESPIERTO Y PARALIZADO
DESCONEXION DEL VENTILADOR
RIESGO DE DESACONDICIONAMIENTO FISICO
INJURIA DE N. PERIFERICO – ABRASION CORNEAL
DEBILIDAD MUSCULAR PROLONGADA MIOSITIS OSIFICANTE ULCERAS
COMPLICACIONES EN UCI
Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient Crit Care Med 2002
RECUPERACION PROLONGADA RECUPERACION DEL PREDICHO X PARAMETROS FCOLOGICOS X ACUMULACION
MIOPATIA CUADRIPLEJICA AGUDA PARESIA, MIONECROSIS, HIPORREFLEXIA MEDIR CPK
IMPORTANTE DIFERENCIAR
Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient Crit Care Med 2002
SOLO ESTRICTAMENTE INDICADO
SEDACION ANALGESIA
MONITORIZAR
PROTECCION EXTREMIDADES, CAMBIOS POSTURAL
LUBRICACION OJOS
PROFILAXIS ANTITROMBOTICA
EVITAR EL USO DE CORTICOIDES
PARA NO OLVIDAR
Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient Crit Care Med 2002
ANALGESIA
TRATAR AGRESIVAMENTE EL DOLOR
CALIFIQUE EL DOLOR
FENTANIL PTE INESTABLE SOLICITE LA PCA CLINICA DE DOLOR
NO AINES
CONCLUSIONES
“atención al detalle”
CONCLUSIONES
SEDACION RAPIDA DEL PACIENTE
AGITADO MIDAZOLAM
S. SUPRESION > DE 7 DIAS GRADUAL DE LA
DOSIS
DELIRIO HALOPERIDOL “atención al detalle”
CONCLUSIONES
RELAJACION
CUANDO TODAS LAS OTRAS MEDIDAS NO HAN TENIDO ÉXITO
NO CORTICOIDES “atención al detalle”
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